KAPITTEL 11
Genitalia
Indikasjon for behandling
- Alle pasienter med laboratoriebekreftet diagnose
- Fast partner til bekreftet M. genitalium
- Pasienter med bekreftet cervicitt/uretritt som ikke responderer på tetrasyklin
Behandling
Enkelte hevder at 5 dagers azitromycin-behandling er å foretrekke for å hindre resistens, fremfor behandling i 1 dag [19].
Ukomplisert Mycoplasma genitalium
Azitromycin po 500 mg dag 1, deretter 250 mg dag 2-5, alternativt 1 g x 1
Ved behandlingssvikt med azitromycin
Moksifloksacin po 400 mg x 1 i 7 dager
Ved U. urealyticum er klaritromycin 500 mg x 2 i 10 dager bedre enn doksysyklin og azitromycin [21].
Etiologi/epidemiologi
Chlamydia trachomatis påvises kun i om lag 1/3 av NGU/cervicitt tilfellene, og flere mikroorganismer er assosiert med NCNGU, hvorav Mycoplasma genitalium er den hyppigste. M. genitalium er en liten bakterie uten cellevegg, som ble identifisert i 1981 og assosieres med uretritt og cervicitt [11].
M. genitalium forekommer i opptil ca 20 % av NGU tilfeller i nasjonale og internasjonale studier [12-15]. Det er få populasjonsbaserte prevalens studier, men en norsk studie blant nordnorske høyskole studenter hadde 1 % M. genitalium og 4 % C. trachomatis [16]. Nilsen og medarbeidere påviste 2 % M. genitalium i prøvemateriale henvist for C trachomatis (10 %) diagnostikk [17]. M genitalium påvises oftere i eldre årsgrupper enn
C. trachomatis pasienter og en finner sjelden ko-infeksjon mellom de to bakterier. Kun enkelte klinikker og laboratorier utfører målrettet undersøkelse på M. genitalium selv om det nå er vist i flere studier at mikroorganismen har de samme patogene egenskaper som C. trachomatis for uretritt og cervicitt. Hvis M. genitalium ikke inngår i primærutredning ved NGU og cervicitt, bør det testes for M. genitalium når det foreligger funn/symptomer på uretritt og negativ C. trachomatis test. En nyere svensk studie underbygger viktigheten av å undersøke for M. genitalium ved abort-inngrep og PID [18]. M. genitalium er foreløpig ikke definert som en allmennfarlig smittsom sykdom, men smitteoppsporing og partnerbehandling anbefales.
Ureaplasma urealyticum er ikke vist å være obligat sykdomsfremkallende, og eneste indikasjon for prøvetaking er ved recidiverende NCNGU med negativ M. genitalium som ikke responderer tilfredsstillende på behandling. Patogenisiteten til andre mycoplasma og ureaplasma species er omdiskutert, men må vurderes ved tilfeller av persisterende eller tilbakevendende NGU. I studier blant NGU pasienter finner en ikke agens i opptil 30-40 % av tilfellene.
Resistensforhold
Resistens mot makrolider forekommer relativt hyppig, og det er derfor viktig med kontrollprøve 4-5 uker etter avsluttet behandling.
Klinikk
Symptomer som ved C. trachomatis. M. genitalium gir oftere symptomer enn genital klamydia.
Diagnostikk
M. genitalium påvises med NAT (ikke kommersialiserte tester) i tilsvarende prøvemateriale som klamydia (urin, vaginal – og anal prøver).
Komplikasjoner
Det foreligger få studier med komplikasjoner knyttet til ubehandlet M. genitalium, men en antar det er likt som ved klamydia.
Persisterende/residiverende NGU
Hvis doksysyklin er gitt primært, gis azitromycin. Ved vedvarende symptomer og positiv prøve, der resmitte er utelukket, gis moksifloxacin 400 mg x 1 i 7 dager. Ved mulig T. vaginalis gis tillegg av metronidazol 500 mg x 2 i 5 dager [7]. Ved U. urealyticum er klaritromycin 500 mg x 2 i 10 dager dager bedre enn doksysyklin/azitromycin [21].
Referanser
- Bignell C. 2009 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 453–457
- Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M. 2009 European Guideline on the Management of Male Non-gonococcal Urethritis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 458–464
- E Lanjouw, J M Ossewaarde, A Stary, F Boag and W I van der Meijden et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections International Journal of STD & AIDS 2010; 21: 729–737
- Folkehelseinstituttet: Gonoré og syfilis i Norge 2012. (Web: sist aksessert 16.06.2013).
- Hjelmevoll SO, Golparian D, Dedi L et al. Phenotypic and genotypic properties of Neisseria gonorrhoeae isolates in Norway in 2009: antimicrobial resistance warrants an immediate change in national management guidelines.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011, Sep 30.
- Bignell C, FitzGerald M and Guideline Development Group. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2011;22:541–547.
- Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010:17;59(RR-12):1-110
- de Vries HJC, Morré SA, White JA, Moi H. European guideline for the management of lymphogranuloma venereum, 2010. Int J STD AIDS 2010;21:533-536
- Geisler WM. Diagnosis and Management of uncomplicated C. trachomatis infections in adolescents and adults: Summary of evidence reviewed for the 2010 Center for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases treatment guidelines. CID 2011;53:S92-8
- Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens--a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2011;52(2):163-70
- Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011;24(3):498-514.
- Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M; IUSTI/WHO.2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2009;20(7):458-64.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in men with non-gonococcal urethritis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(23):2709-11.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic and asymptomatic non-gonococcal urethritis in men. Sex Transm Infect. 2009;85(1):15-8.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in women with lower genital tract inflammation. Sex Transm Infect. 2009;85(1):10-4.
- Jensen AJ, Kleveland CR, Moghaddam A et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2013:27(1):e91-96.
- Nilsen E, Vik E, Røed MA. Low prevalence of Mycoplasma genitalium in patients examined for Chlamydia trachomatis Tidsskr Nor Legeforen. 2011;131(22):2232-4.
- Bjartling C, Osser S, Persson K. The association between Mycoplasma genitalium and pelvic inflammatory disease after termination of pregnancy. BJOG 2010;117(3):361-4.
- Manhart L, Broad JM, Golden MR. Mycoplasma genitalium: Should we treat and how? Clin Infect Dis 2011;53(S3):S129-42.
- Unemo M, On Behalf Of The European Sti Guidelines Editorial Board. Euro Surveill. 2012 Nov 22;17(47)
- Skogen V, Upubliserte data
Indikasjon for behandling
Ved primær og sekundær syfilis, og tidlig og sen latent syfilis, samt neurosyfilis.
Behandling
Primær, sekundær og tidlig latent syfilis
Benzatinpenicillin im 2,4 millioner IE fordelt på 2 doser
Behandlingsvarighet: 1 dag
Én dose settes i hver nates.
Sen latent syfilis
Benzatinpenicillin im 2,4 millioner IE fordelt på 2 doser
Behandlingsvarighet: dag 1, dag 8 og dag 15
Én dose settes i hver nates.
Gravide
Behandles med benzatinpenicillin som ikke-gravide.
Primær-, sekundær og tidlig latent syfilis som diagnostiseres i tredje trimester kan gis to doser på dag 1 og 8.
Gravide som oppgir penicillinallergi skal testes og eventuelt bli desensibilisert. Det fins intet godt alternativ til penicillin under svangerskap.
Nevrosyfilis
Benzylpenicillin iv 3 g x 4(-6) daglig i 10-14 dager
Ved penicillin straksallergi (type 1)
Doksysyklin iv 100 mg x 2 i 2 uker
Ved tidlig sensyfilis og nevrosyfilis
Doksysyklin iv 100 mg x 2 i 4 uker
HIV-positive
Samme behandling som HIV-negative
Syfilis (også kalt Lues) er en systemisk sykdom som spredte seg raskt gjennom Europa fra 1500 tallet. Sykdommens form/presentasjon og forløp skiller seg klinisk fra ikke veneriske treponematoser (Yaws og Pinta), men de skilles ikke ved syfilis serologi.
Etiologi/epidemiologi
Syfilis forårsakes av spiroketen Treponema pallidum subspecies pallidum. Sykdommen kan overføres seksuelt eller ved mor-til barn smitte. Bortsett fra et betydelig oppbluss under 2. verdenskrig, ble syfilis, med introduksjonen av penicillin, sjelden i Norge utover 1900-tallet. Forekomsten har vært lav siden 1950-tallet men fra 1999 har det igjen vært en økning, primært i gruppen av menn som har sex med menn (MSM). Globalt er syfilis et vedvarende stort problem som også rammer gravide, foster og nyfødte. Norges obligatoriske testing av gravide, som ble innført i 1947, ble opphevet i 1995, men i praksis testes de fleste gravide i Norge fortsatt. I Danmark har man nå gjeninnført screening av alle gravide etter observerte tilfeller av kongenital syfilis.
Resistens
Det er ikke påvist resistens mot penicillin for T. pallidum. Imidlertid har man observert en økende resistens mot azitromycin [1].
Klinikk
Syfilis deles i ulike kliniske stadier i forhold til smittetidspunkt. Inkubasjonstid er ca. 3 uker (9-90 dager) før symptomdebut. Primær syfilis opptrer gjerne (men ikke alltid) med regionalt forstørrede, faste og uømme lymfeknuter og et uømt indurert sår (sjanker). Sekundærstadiet av syfilis ses hos ca. 50 % av de smittede og skyldes en systemisk spredning av spiroketen som gir et ikke-kløende palmo- og plantart utslett og/eller et generalisert morbilliformt utslett (roseola). Det kan også oppstå vortelignende utvekster i slimhinnene, såkalt flate kondylomer (condylomata lata) og disse er meget smittsomme. Tertiær syfilis utvikles hos ca. 30 % av de med ubehandlet infeksjon og kan manifestere seg med symptomer fra sentralnervesystemet, hjerte/karsystemet og som gummatøse sår. Latent syfilis er de asymptomatiske perioder før og mellom de tre stadier og deles i tidlig og sen latent syfilis. I litteraturen er det ulik definisjon angående tidsangivelse av tidlig latent syfilis enten innenfor første (ECDC) eller andre året (WHO) etter smitte [2,3].
Diagnostikk
Direkte (mørkefelts-) mikroskopi kan påvise spiroketen i prøvemateriale fra slimhinne- eller fuktige hudlesjoner. Bakterien lar seg ikke dyrke, men kan påvises ved nukleinsyre amplifikasjons test (NAT) (ikke kommersielt tilgjengelig). Serologien blir positiv 1-2 uker etter første tegn til primær sjanker. Serologiske undersøkelser baseres på treponemaspesifikke- og non-treponemaspesifikke (cardiolipin) antistoffer. De non-treponemaspesifikke antistoffer vil falle (minst 4 titertrinn) ved vellykket behandling, mens treponemaspesifikke antistoffer persisterer lenge etter behandling, ofte hele livet. Det er nødvendig å benytte seg av begge de serologiske tester ved diagnostikk, da det er begrensninger i tolkning ved kun å benytte en. Ved klinisk mistanke om neurosyfilis skal spinalpunksjon til ratio-bestemmelse utføres.
Komplikasjoner
Jarish-Herxheimers reaksjon kan opptre etter behandling og pasienter må informeres om symptomene. Viktig med tolkning av prøvesvar både ved diagnostikk og i oppfølging. Behandlingen skal derfor utføres i spesialisthelsetjenesten.
Referanser
- Katz KA, Klausner JD. Azithromycin resistance in Treponema pallidum. Curr Opin Infect Dis 2008 Feb;21(1):83-91.
- Kingston M, French P, Goh B et al. UK National Guidelines on the Management of Syphilis 2008 International Journal of STD & AIDS 2008;19:729–740.
- French P, Gomberg M, M Janier M et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS 2008;19:729–740
- Kingston M, McAuliffe F. Update on management of syphilis in pregnancy. BASHH CEG Statement August 2011. http://www.bashh.org/guidelines. (Web: sist aksessert 03.05.2013.)
- Canadian STI Guidelines – 2006 edition. (Web: sist aksessert 03.05.2013.)
Indikasjon for behandling
Antibiotika er nødvendig. Yngre kvinner uten barn med alvorlig bekkeninfeksjon (laparoskopiverifisert) bør hospitaliseres noen dager for å få intravenøs antibiotikabehandling samt ro [1]. Målet er å bevare fertiliteten. Spiral bør fjernes etter påbegynt antibiotikabehandling. Ved tuboovariale abscesser / pyosalpinx bør det vurderes ultralysveiledet drenasje i den akutte fasen. Antibiotikabehandlingen bør også dekke anaerober. Ved gjentatte infeksjonsepisoder, langvarige smertetilstander eller vedvarende abscesser er kirurgisk behandling nødvendig.
Behandling
Antibiotika med effekt på klamydia og anaerobe mikrober må velges [5-8].
Standardregime
Doksysyklin po 100 mg x 2 i minst 2 uker
+ Metronidazol po 400/500 mg x 2 i 1-2 uker
Ved hospitalisering gis intravenøst de første 24 timene, etterfulgt av peroral behandling.
Ved mistanke om gonoré
Ceftriakson im 500 mg x 1 som én dose
Ved påvist Mycoplasma genitalium
Moksifloksacin po 400 mg x 1 i 2 uker
Ved dårlig effekt av standardregimet
Ceftriakson im/iv 1 g x 1 i 2 uker
+ Metronidazol iv 1,5 g i første dose, deretter 1 g x 1 i 2 uker
Alternativt regime
Klindamycin iv 900 mg x 3
med overgang til
Klindamycin po 450 mg x 4 i til sammen 2 uker
+ Gentamicin iv 5 mg/kg x 1
Oppfølging etter behandling
Smitteoppsporing og behandling av partner er viktig hos alle som behandles for bekkeninfeksjon. Det kan gå lang tid før forhøyet CRP og ev. infiltrater forsvinner og det er ikke nødvendig å fortsette antibakteriell behandling til alt er normalisert. Dersom pasienten behandles ambulant, bør hun kontrolleres etter 4 dagers behandling og deretter etter 4 uker. Sengeleie anbefales ved smerter/feber, men er ellers av usikker verdi. Sykmelding etter behov. Kirurgi kan bli aktuelt ved persisterende bekkeninfiltrater, særlig hos kvinner over 40 år. Kontroll og behandling av partner viktig!
Øvre del av genitaltraktus er normalt steril. De fleste patogene mikrober passerer uterinhulen uten å gi symptomer, og infeksjonen oppdages først når egglederne Tilstanden opptrer hos seksuelt aktive kvinner i fertil alder, særlig hvis kvinnen selv eller partneren har risikoadferd. De fleste er under 25 år [1]. Sykehusinnleggelser grunnet bekkeninfeksjon har sunket betraktelig i Norge, men tilstanden representerer fortsatt den hyppigste, alvorlige infeksiøse sykdom hos yngre kvinner [2]. Tidlig diagnose og behandlingsstart er av avgjørende for å hindre senfølger som infertilitet, svangerskap utenfor livmoren og kroniske bekkensmerter [1].
Risikofaktorer for bekkeninfeksjon
- Hyppig partnerskifte. Risikoen øker med antall sexpartnere.
- Yngre alder: Tre av fire infiserte er under 25 år. Yngre kvinner har transmisjonssonen (overgangen mellom livmorhalsens sylinderepitel og skjedens plateepitel) åpen på portio vaginalis. Fordi klamydia kun infiserer sylinderepitel vil yngre kvinner være mest utsatt.
- Prevensjonsmetode. P-pillene synes å beskytte mot bekkeninfeksjon. Selv om p-pillebrukere har økt hyppighet av klamydia-cervicitt, får de en mild bekkeninfeksjon. Spiral innføringen kan medføre en lett økt risko i et par uker, men ikke selve bruken [3]. Kondom beskytter mot enhver seksuell overførbar infeksjon, mens de spermiedrepende nonoxynol-9 kremer eller vaginale tabletter inaktiverer de fleste patogene mikrober in vitro.
- Tidligere bekkeninfeksjon. En av fire kvinner som har gjennomgått bekkeninfeksjon vil påny utvikle sykdommen. Dette skyldes oftere en ny primærinfeksjon enn en oppblussing av en kronisk eller latent infeksjon. Seksualpartneren bør alltid behandles samtidig.
- Etter abortinngrep. Klamydiascreening av abortsøkende anbefales verden over. Utallige studier viser at profylakse i forbindelse med abortinngrep reduserer hyppigheten av bekkeninfeksjon. Screeening for M. genitalium diskuteres (henviser til uretritt/cervicitt kapittel).
Etiologi
Chlamydia trachomatis er den vanligste årsak til akutt bekkeninfeksjon (opp til 40 %), mens N gonorrhoeae og Mycoplasma-artene hominis og genitalium forekommer sjeldnere [1]. Bakteriell-vaginose-assosierte bakterier og luftveispatogene mikrober som Haemophilus influenzae kan også ha etiologisk betydning [2]. Ofte forekommer en polymikrobiell infeksjon.
Klinikk
Bekkeninfeksjonen debuterer snikende, med symptomer som oppstår under eller like etter menstruasjonen. Pasienten kan føle seg dårlig, med magesmerter kombinert med lett feber (under 38 grader), økt utflod og blødningsforstyrrelser. Smerter under høyre kostalbue kan tyde på perihepatitt. Kvinner med klamydiainfeksjon har ofte vag sykehistorie med nedre abdominalsmerter over lengre tid, av og til med symptomfrie perioder. Kvinner med gonoré-bekkeninfeksjon har et mer akutt sykdomsbilde med store smerter og høy feber. Klamydia forårsaker større skader på egglederne enn gonokokker fordi infeksjonen oppdages senere [4].
Diagnostikk
Å diagnostisere bekkeninfeksjon tidlig kan være vanskelig. Selv sent i forløpet kan diagnosen være usikker, og den bør da verifiseres ved laparoskopi, spesielt hos yngre kvinner uten barn og ved gjentatte episoder. Tidlig bekkeninfeksjon kan overses ved laparoskopi.
Differensialdiagnoser
Akutt appendisitt, pyelonefritt, extrauterint svangerskap, sprukket ovarialcyste. Hos eldre: divertikulitt komplisert med abscess.
Behandling
Aggressiv antibiotikaterapi ved minste mistanke om sepsis, sjokkbehandling, dessuten hurtig radikal fjerning av affisert vev [3,4,6]. Infeksjonen er en av de mest fryktede i obstetrikken. Infeksjonsleger bør konsulteres. God hygiene med hyppig håndvask er like viktig nå som før.
Standardregime
Benzylpencillin iv 3 g x 4 i 10-14 dager
+ Klindamycin iv 600 mg x 3-4 i 10-14 dager
+ Eventuelt gentamicin iv 5 mg/kg x 1
Ved penicillin straksallergi
Klindamycin iv 600 mg x 3-4 i 10-14 dager
+ Gentamicin iv 5 mg/kg x 1
Barselfeber kan skyldes flere forskjellige bakterier, hvorav gruppe A-streptokokker er den mest fryktede[1]. Det er 150 år siden Semmelweis påviste at den dødelige barselfeberen var en iatrogen infeksjon, hvor den fødende kvinnen ble smittet av helsepersonell som overførte mikrober fra den ene pasienten til den annen [2]. Håndvask og antiseptikk i fødeinstitusjonene førte til at frekvensen av barselfeber sank drastisk.
Klinikk
Det er fortsatt viktig å tenke på barselfeber hvis en barselkvinne får feber den første uken etter fødselen - ikke minst i dag hvor mødrene ligger bare at par dager på fødeavdelingene [1]. Gruppe A-streptokokkene utvikler endotoksiner, og med en så stor sårflate som finnes i uterus etter en fødsel kan infeksjonen raskt bli livstruende, med toksisk sjokksyndrom og gassutvikling i vevet. CRP stiger raskt [3,4]. Mor innsykner hurtig i en sjokkliknende tilstand med multiorgansvikt: koagulasjon- og nyre/lunge- svikt. Vanligvis kan pasienten ha milde endometrittsymptom først. Ved laparotomi ses ofte et dramatisk bilde med en oppsvulmet uterus med lokalt gangren og hemorragiske nekroser [5].
Gruppe A-streptokokker kan i tillegg til barselfeber forårsake alvorlig livstruende nekrotiserende fascitt, ofte i forbindelse med episiotomien.
Diagnostikk
Gruppe A streptokokker (GAS) kan fremkalle tonsilitt, av og til skarlagensfeber og brennkopper og rosen. Normal finnes GAS i halsen hos mindre enn 10% av befolkningen. Direkte påvisning av GAS fra blod, vev etc. stadfester diagnosen.
Referanser
- van Dillen J, Zwart J, Schutte J, van Roosmalen J. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis. 2010 Jun;23(3):249-54
- Sabbatani S. The Semmelweis reasoning and the puerperal fever. Infez Med. 2008 Mar;16(1):47-58.
- Maharaj D. Puerperal pyrexia: a review. Part I. Obstet Gynecol Surv. 2007. Jun;62(6):393-9.
- Maharaj D. Puerperal Pyrexia: a review. Part II. Obstet Gynecol Surv. 2007. Jun;62(6):400-6.
- Chhabra S, Kaipa A, Kakani A. Reduction in maternal mortality due to sepsis. J Obstet Gynaecol. 2005 Feb;25(2):140-2.
- Rosen I, Axelsson I, Eriksson BKG, Jacobsson B. : Grupp A streptokocker ( GAS ) 2007. (Web: sist aksessert 03.05.2013).
Indikasjon for behandling
- Alle laboratorieverifiserte tilfeller
- Pasienter hvor det er klinisk og anamnestisk mistanke
- Alle seksuelle kontakter til personer med gonoré uavhengig av symptomer eller dyrkningsresultat
Behandling
Merk: Ceftriakson kan kryssreagere med penicillin ved penicillin straksallergi. Vent eventuelt med behandling til resistenssvar foreligger og behandle med annet antibiotikum hvis mulig. Gravide behandles som ikke-gravide.
Ukjent resistensmønster
- Ceftriakson* im/iv 500 mg x 1
eller - Spektinomycin im 2 g x 1
Behandlingsvarighet: 1 dag
1 g ceftriakson blandes med 4 ml lidokain 10 mg/ml uten adrenalin. 2 ml trekkes opp for intramuskulær injeksjon.
*De siste internasjonale (IUSTI) retningslinjene anbefaler azitromycin po 2 g x 1 som DOTS i tillegg til ceftriakson iv/im 500 mg x 1.
Kjent resistensmønster
- Ceftriakson* im/iv 500 mg x 1
eller - Cefiksim po 400 mg x 1
eller - Spektinomycin im 2 g
eller - Ciprofloksacin po 500 mg x 1
eller - Amoksicillin + probenecid po 2 g + 1 g
Behandlingsvarighet: 1 dag
*De siste internasjonale (IUSTI) retningslinjene anbefaler azitromycin po 2 g x1 som DOTS i tillegg til ceftriakson iv/im 500 mg x 1.
Disseminert sykdom
Ceftriakson im/iv 1 g 1 i 7 dager
Etiologi/epidemiologi
Gonoré forårsakes av den gram negative diplokokken Neisseria gonorrhoeae. Den er nær beslektet med N. meningitidis som kan gi hjernehinnebetennelse og bakteriemi, begge er strengt human patogene. Primærinfeksjon forekommer på slimhinne til uretra, endocervix, rektum, farynks og konjunktiva (hos nyfødte i forbindelse med fødsel, sjelden hos voksne). Transmisjon forekommer ved direkte kontakt av infisert sekret fra slimhinne til en annen. Smitten kan en sjelden gang overføres indirekte ved fingre eller sexleketøy samt autoinokulasjon til konjunktiva.
Gonoré er et globalt problem. I Norge har det de siste 10 år vært diagnostisert rundt 240-300 tilfeller årlig, med unntak av 2010 med over 400 tilfeller og 2012 med 443 tilfeller, hvorav 392 var menn [4]. Heteroseksuelle menn smittes primært i utlandet (Asia) og menn som har sex med menn (MSM) i Norge. Kvinner er primært smittet i Norge av partner som er smittet utenlands. Siste års økning skyldes (i første rekke) endret diagnostikk, hvor introduksjon av en sensitiv nukleinsyre amplifikasjons test (NAT) er blitt tatt i bruk. Denne har særlig betydning knyttet til påvisning av bakterien i farynx og anus, hvor dyrkning har lav sensitivitet.
Resistensforhold
N. gonorrhoeae har en uttalt evne til å utvikle resistens. WHO anbefaler at antibiotika som benyttes til primær behandling av gonoré skal være effektivt i > 95 %. De eneste antibiotika som oppfyller dette krav i Norge i dag er tredje generasjon cefalosporiner og spektinomycin [5].
Klinikk
Halvparten av kvinner og ca 10% av menn har ingen symptomer ved gonoré i cervix eller uretra. De med symptomer har ofte gulgrønn farget utflod og svie ved vannlatning. Gonoré i hals og anus gir i mindre grad symptomer, men kan fremstå som sår hals/faryngitt og rektalsmerter/utflod. Disseminert sykdom forekommer hos under 1 % av tilfellene og kan arte seg som hudinfeksjon (pustler) eller artritt.
Diagnostikk
Gonoré kan diagnostiseres ved direkte mikroskopi, dyrkning eller NAT. Direkte mikroskopering av farget utstryk fra uretra har en høy sensitivitet (90-95 %) hos symptomatiske menn i forhold til asymptomatiske (50-75 %), men er betydelig lavere hos kvinner. Dyrkning er fremdeles gullstandard og gir mulighet for antibiotika resistensbestemmelse. NAT er mer sensitiv enn dyrkning. Spesifisiteten er god for de fleste tilgjengelige tester, men pga lav prevalens er det ikke anbefalt å benytte NAT til screening utenom i risikopopulasjoner for å unngå falske positive prøvesvar. Det foreligger ingen kommersielle NAT godkjent for prøver tatt fra anus og farynks.
Smitteoppsporing og oppfølging
Smitteoppsporing er pålagt, jf smittevernloven § 3-6. Alle partnere skal innkalles og behandles. Sikkert eksponerte partnere skal behandles umiddelbart, før resultatet av laboratorietest foreligger. Kontrollprøve tas 1 uke etter behandling ved dyrkning og 2 uker ved NAT (se Smitteoppsporing ved seksuelt overførbare infeksjoner) (Smittevernhåndboka: Folkehelseinstituttet).
Komplikasjoner
Kvinner kan få bekkeninfeksjon (endometritt og salpingitt) og menn epididymitt. Dette kan føre til uretrastrikturer og infertilitet hos menn og ektopisk graviditet, infertilitet og kronisk underlivssmerter hos kvinner. Gonoré kan opptre som disseminert sykdom (i hud og ledd og evt gi sepsis).
Referanser
- Bignell C. 2009 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 453–457
- Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M. 2009 European Guideline on the Management of Male Non-gonococcal Urethritis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 458–464
- E Lanjouw, J M Ossewaarde, A Stary, F Boag and W I van der Meijden et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections International Journal of STD & AIDS 2010; 21: 729–737
- Folkehelseinstituttet: Gonoré og syfilis i Norge 2012. (Web: sist aksessert 16.06.2013).
- Hjelmevoll SO, Golparian D, Dedi L et al. Phenotypic and genotypic properties of Neisseria gonorrhoeae isolates in Norway in 2009: antimicrobial resistance warrants an immediate change in national management guidelines.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011, Sep 30.
- Bignell C, FitzGerald M and Guideline Development Group. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2011;22:541–547.
- Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010:17;59(RR-12):1-110
- de Vries HJC, Morré SA, White JA, Moi H. European guideline for the management of lymphogranuloma venereum, 2010. Int J STD AIDS 2010;21:533-536
- Geisler WM. Diagnosis and Management of uncomplicated C. trachomatis infections in adolescents and adults: Summary of evidence reviewed for the 2010 Center for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases treatment guidelines. CID 2011;53:S92-8
- Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens--a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2011;52(2):163-70
- Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011;24(3):498-514.
- Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M; IUSTI/WHO.2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2009;20(7):458-64.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in men with non-gonococcal urethritis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(23):2709-11.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic and asymptomatic non-gonococcal urethritis in men. Sex Transm Infect. 2009;85(1):15-8.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in women with lower genital tract inflammation. Sex Transm Infect. 2009;85(1):10-4.
- Jensen AJ, Kleveland CR, Moghaddam A et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2013:27(1):e91-96.
- Nilsen E, Vik E, Røed MA. Low prevalence of Mycoplasma genitalium in patients examined for Chlamydia trachomatis Tidsskr Nor Legeforen. 2011;131(22):2232-4.
- Bjartling C, Osser S, Persson K. The association between Mycoplasma genitalium and pelvic inflammatory disease after termination of pregnancy. BJOG 2010;117(3):361-4.
- Manhart L, Broad JM, Golden MR. Mycoplasma genitalium: Should we treat and how? Clin Infect Dis 2011;53(S3):S129-42.
- Unemo M, On Behalf Of The European Sti Guidelines Editorial Board. Euro Surveill. 2012 Nov 22;17(47)
Indikasjon for behandling
- Alle pasienter med laboratoriebekreftet diagnose
- Alle pasienter med diagnostisert cervicitt/uretritt, enda ikke laboratorieverifisert
- Fast partner til bekreftet klamydia
Behandling
Ukomplisert klamydia
Doksysyklin po 100 mg x 2 i 7 dager
eller
Azitromycin po 1 g x 1 i 1 dag
Azitromycin bør unngås fordi det er resistensdrivende.
Klamydia hos gravide
Azitromycin po 1 g x 1 i 1 dag
eller
Amoksicillin po 500 mg x 3 i 7 dager
Hos gravide foretrekkes i dag azitromycin - alternativt amoksicillin - fremfor erytromycin. Se gravide og ammende.
Epididymitt
Doksysyklin po 100 mg x 2 i 10-14 dager
Ved mistanke om gonore må man legge om til ceftriakson.
Bekkeninfeksjon (PID)
NB! Ved pyoovarial abscess utføres ultralydveiledet drenasje.
Doksysyklin po 100 mg x 2
+ Metronidazol po 500 mg x 2
Behandlingsvarighet: 10-14 dager
Ved mistanke om gonore må en legge til ceftriakson. Ved påvirket allmenntilstand, se alvorlige infeksjoner i det lille bekken.
Konjunktivitt voksne
Doksysyklin po 100 mg x 2 i 14 dager
Rektal non LGV (ikke lymphogranuloma venereum)
Som ukomplisert klamydia
LGV (lymphogranuloma venereum)
Doksysyklin po 100 mg x 2 i 21 dager
Refusjon
Behandlingen er gratis, jf. forskrift om stønad til dekning av utgifter til viktige legemidler mv. (blåreseptforskriften) § 4. Egenandelen for konsultasjonen dekkes av trygden dersom klamydia er hovedproblemstillingen.
Reinfeksjon
For å redusere risikoen for reinfeksjon, anbefales pasienten å avstå fra samleie syv dager etter at behandlingen ble startet.
Etiologi/epidemiologi
Klamydia forårsakes av den obligate intracellulære bakterien Chlamydia trachomatis. Basert på yttermembran proteiner (MOMP) inndeles C. trachomatis i ulike serotyper. C. trachomatis serovars D-K forårsaker urogenitale infeksjoner, mens lymphogranloma venereum (LGV) forårsakes av serovars L1-L3 [8].
Smitteoverføring skjer ved direkte slimhinne kontakt mellom to individer hvor den ene er infisert. Klamydia smitter både ved vaginalt og analt samleie men svært sjelden ved oral sex. Transmisjonsraten mellom sex partnere kan være så høy som 75 %. Smitten kan også overføres indirekte ved fingre eller sexleketøy samt autoinokulasjon til konjunktiva. Inkubasjonstiden er noe usikker, men NAT bør avventes til ca 1 uke etter eksponering.
Klamydia er et stort problem globalt og den vanligste bakterielle seksuelt overførbare infeksjon i Norge med over 20 000 årlige tilfeller. Det har vært en jevn økning siden 90-tallet, men med en avflating i 2009 og 2010. Klamydia forekommer hyppigst blant seksuelt aktive kvinner under 25 år og menn under 30 år. Tross omfang og risiko for komplikasjoner er det ikke grunnlag for generell screening i aktuelle aldersgrupper, men det anbefales lett tilgjengelig tilbud og lav terskel for prøvetaking til aldersgruppen under 25-30 år.
Resistensforhold
Ingen kjent problematikk
Klinikk
Genital klamydia er asymptomatisk hos majoriteten av pasientene [9]. De vanligste symptomer hos menn er uretral kløe eller dysuri, utflod og balanitt. Kvinner kan i tillegg til utflod og dysuri ha postcoital -/ intermenstruell blødning og smerter i nedre del av abdomen. Rektale infeksjoner er oftest asymptomatiske.
Diagnostikk
C. trachomatis påvises med NAT fra urin eller slimhinne. For menn med første 5-10 ml urinporsjon, for kvinner med en selvtatt vaginalpinne eller cervix/vestibulumpinne tatt av lege ved spekulumundersøkelse. Anal pinneprøve tas på samme måte som fra vagina. Klamydia påvises sjelden etter oralsex og det er pr i dag ikke holdepunkter for prøvetaking fra farynks [9].
Smitteoppsporing og oppfølging
Smitteoppsporing er pålagt, jf smittevernloven § 3-6. Over halvparten av klamydiapositive pasienter har klamydiapositive partnere. Alle seksualpartnere skal innkalles til prøvetaking. Kontrollprøve er nødvendig dersom compliance kan være dårlig, symptomene vedvarer, der reinfeksjon er sannsynlig og hos gravide. Prøven tas 4-5 uker etter avsluttet behandling. Gravide med klamydia tidlig i svangerskapet bør testes på nytt i 3 trimester.
Komplikasjoner
I fravær av adekvat behandling antas det at 10-40% av infiserte kvinner vil få bekkeninfeksjon (PID) hvor en betydelig andel har milde og atypiske symptomer. Dette kan føre til infertilitet, ektopiske graviditet og kroniske smerter. Risikoen for PID øker for hver gjentatte infeksjon. Andre komplikasjoner er perihepatitt (Fitz-Hugh-Curtis syndrom), epididymitt, reaktiv artritt/Reiters syndrom (mer vanlig blant menn). Ved symptomgivende anal klamydiainfeksjon bør det testes for LGV serovars. Ved proktitt bør infeksjon med LGV serovars mistenkes og behandles. Det må også tas prøve for gonoré.
Referanser
- Bignell C. 2009 European (IUSTI/WHO) Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 453–457
- Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M. 2009 European Guideline on the Management of Male Non-gonococcal Urethritis. International Journal of STD & AIDS 2009; 20: 458–464
- E Lanjouw, J M Ossewaarde, A Stary, F Boag and W I van der Meijden et al. 2010 European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections International Journal of STD & AIDS 2010; 21: 729–737
- Folkehelseinstituttet: Gonoré og syfilis i Norge 2012. (Web: sist aksessert 16.06.2013).
- Hjelmevoll SO, Golparian D, Dedi L et al. Phenotypic and genotypic properties of Neisseria gonorrhoeae isolates in Norway in 2009: antimicrobial resistance warrants an immediate change in national management guidelines.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2011, Sep 30.
- Bignell C, FitzGerald M and Guideline Development Group. UK national guideline for the management of gonorrhoea in adults. International Journal of STD & AIDS 2011;22:541–547.
- Workowski KA, Berman S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010:17;59(RR-12):1-110
- de Vries HJC, Morré SA, White JA, Moi H. European guideline for the management of lymphogranuloma venereum, 2010. Int J STD AIDS 2010;21:533-536
- Geisler WM. Diagnosis and Management of uncomplicated C. trachomatis infections in adolescents and adults: Summary of evidence reviewed for the 2010 Center for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases treatment guidelines. CID 2011;53:S92-8
- Schwebke JR, Rompalo A, Taylor S et al. Re-evaluating the treatment of nongonococcal urethritis: emphasizing emerging pathogens--a randomized clinical trial. Clin Infect Dis 2011;52(2):163-70
- Taylor-Robinson D, Jensen JS. Mycoplasma genitalium: from Chrysalis to multicolored butterfly. Clin Microbiol Rev 2011;24(3):498-514.
- Shahmanesh M, Moi H, Lassau F, Janier M; IUSTI/WHO.2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS 2009;20(7):458-64.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in men with non-gonococcal urethritis. Tidsskr Nor Laegeforen. 2008;128(23):2709-11.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium is associated with symptomatic and asymptomatic non-gonococcal urethritis in men. Sex Transm Infect. 2009;85(1):15-8.
- Moi H, Reinton N, Moghaddam A. Mycoplasma genitalium in women with lower genital tract inflammation. Sex Transm Infect. 2009;85(1):10-4.
- Jensen AJ, Kleveland CR, Moghaddam A et al. J Eur Acad Dermatol Venerol 2013:27(1):e91-96.
- Nilsen E, Vik E, Røed MA. Low prevalence of Mycoplasma genitalium in patients examined for Chlamydia trachomatis Tidsskr Nor Legeforen. 2011;131(22):2232-4.
- Bjartling C, Osser S, Persson K. The association between Mycoplasma genitalium and pelvic inflammatory disease after termination of pregnancy. BJOG 2010;117(3):361-4.
- Manhart L, Broad JM, Golden MR. Mycoplasma genitalium: Should we treat and how? Clin Infect Dis 2011;53(S3):S129-42.
- Unemo M, On Behalf Of The European Sti Guidelines Editorial Board. Euro Surveill. 2012 Nov 22;17(47)