KAPITTEL 23
Antibiotikaresistens

Dette kapitlet er overordnet referanse for ulike terapi- eller profylaksekapitler, og har bl.a. som formål å understøtte gitte anbefalinger i de tilfeller hvor godt kunnskapsgrunnlaget i form av gode studier ikke finnes, eller støtte begrunnelsen for ikke å anbefale terapi eller profylakse som er dokumentert virksom i internasjonale gode studier, men som er gjennomført under andre resistensforhold enn vi har i Norge.

Resistensutvikling

Bakteriene har utviklet seg over en periode på over 3,5 milliarder år, tilpasset seg de mest ekstreme livsbetingelser og dominerer i alle økosystemer. Det er beregnet at det finnes 10 32 bakterier på jorden og mennesket bærer ca. 10 ganger så mange bakterier som egne celler. Bakterienes tilpasningsdyktighet er basert på flere forhold. De reproduserer seg raskt. Mange bakteriearter har evnen til å dele seg hvert 20.- 30. minutt og kan i løpet av kort tid danne store mengder datterceller. Under stressfylte forhold kan bakterier duplisere-amplifisere gener som en mekanisme for genetisk innovasjon og fenotypisk diversitet [1]. Videre vil det i en bakteriepopulasjon finnes naturlig forekommende mutasjoner i kromosomale gener som vil gi en fordel og derfor selekteres under bestemte miljøbetingelser inkludert eksposisjon for antibiotika.

Utover dette har bakterier en utstrakt evne til å dele sitt DNA med andre bakterier gjennom tre ulike former for horisontal genoverføring.

  1. Transformasjon (opptak av nakent DNA) er en utbredt egenskap hos blant annet pneumokokker og Nesseria arter.
  2. Konjugasjon (overføring av DNA mellom levende bakterier) er nok den mest utbredte og promiskuøse mekanismen hvor store mobile genelementer lokalisert ekstrakromosomalt (plasmider) eller på bakteriens kromosom (konjugative transposoner), kan overføres mellom bakterier. Opprinnelig var det den konjugative formen for overføring av antibiotikaresistens som ble kalt smittsom resistens.
  3. Transduksjon (overføring av DNA mellom bakterier via bakteriofager) er sannsynliggjort som mekanisme for spredning av meticillinresistensgenet mellom stafylokokker [2].

Utviklingen i moderne genteknologi har gjort det mulig å kartlegge det totale genmaterialet (metagenomet) i bakteriefloraen hos mennesker, dyr og i miljøet [3]. Metagenomprosjektene har avdekket en utbredt forekomst av gamle og nye resistensgener mot alle kjente antibiotikagrupper i en rekke ulike miljøbakterier. Eksperimentelle og molekylære epidemiologiske studier viser at slike resistensgener kan mobiliseres fra miljøbakterier og spres til sykdomsfremkallende bakterier hos mennesker, hendelser som kan induseres av antibiotika [4]. Dette er en sentral del av det biologiske kunnskapsgrunnlaget for å forstå hvordan antibiotikaresistens oppstår og spres mellom bakterier.

Det er allment akseptert at forekomsten av antibiotika i miljøet er den viktigste driver for utvikling av antibiotikaresistens. En rekke studier har også vist sammenhengen mellom graden av antibiotikaeksposisjon og forekomsten av resistens hos mennesker og dyr [5]. Denne erfaringen etablerte seg tidlig i den antibiotiske æra. Både Gerhardt Domagk, oppdageren av sulfa, og Alexander Flemming, penicillinets pionér, pekte i sine nobelforelesninger i henholdsvis 1939 og 1945 på faren for resistensutvikling. Nå er problemstillinger rundt MRSA og ESBL-produserende gramnegative stavbakterier i økende grad en del av hverdagen i infeksjonsmedisin, klinisk mikrobiologi og smittevern også i Norge. Begrepene multiresistens og høy-risiko kloner er assosiert til disse problemstillingene.

I tillegg til totaleksposisjonen for antibiotika ser det også ut til at noen antibiotikagrupper er sterkere assosiert med seleksjon av resistente kloner enn andre. Dette kan skyldes at slike antibiotika er spesielt bredspektrede og derfor lite spesifikke for de sykdomsfremkallende agens, eller at de farmakokinetiske egenskapene fører til omfattende eksponering av normalfloraen i for eksempel GI-tractus. Det foreligger eksperimentelle og epidemiologiske observasjoner som viser at antibiotika som påvirker nukleinsyremetabolismen (fluorokinoloner) særlig øker sannsynligheten for resistensutvikling. Fluorokinoloner virker destabiliserende på bakteriegenomet som kompenserer med økt mutasjonsrate og økt flyt av mobile genetiske elementer (plasmider) med resistensgener mellom bakterier. Generelt bør man også være tilbakeholden med bruk av bredspektrede antibiotika på grunn av deres omfattende selektive trykk på normalfloraen. I Norge har man således vært særlig opptatt av å begrense bruken av tetrasykliner, cefalosporiner (2. og 3. generasjon), karbapenemer og fluorokinoloner.

Det er benyttet mange definisjoner av multiresistens i faglitteraturen. ECDC har nylig publisert et forslag til standardisering av begrepene knyttet til multiresistens [6]. Det biologiske grunnlaget for multiresistens er genetiske kasettsystemer (integroner og transposoner) hvor ulike gener som koder for resistens mot ulike antibiotika (antibiotika A, B, C etc.) akkumuleres og spres som samlede resistenspakker mellom bakterier via plasmider. Samlingen av ulike resistensgener på samme genetiske element gir mulighet for smittsom overførbar multiresistens. Konsekvensen er at bruk av kun ett antibiotikum (A, B eller C) gir seleksjon av resistens mot flere antibiotika (A, B, C etc.) fordi resistensgenene er genetisk lenket til hverandre. Slike genpakker kan overføres samlet til økologisk suksessfulle, vanlige forekommende antibiotikafølsomme kloner av bakterier som uavhengig av sin følsomhet for antibiotika lett spres mellom mennesker. På denne måten oppstår multiresistente kloner av sykdomsfremkallende bakterier, høy-risiko kloner, en åpenbar trussel mot de fleste empiriske antibiotikaregimer [7]. Sykdomsfremkallende representanter for slike multiresistente høy-risiko bakteriekloner er påvist en rekke ganger i Norge de senere år [8].

De historiske empiriske data og vår grunnleggende forståelse av bakteriers tilpasningsdyktighet gjør det naivt å tro at resistensutvikling kan unngås i miljøer som eksponeres for antibiotika. Nyere forskning dokumenterer også at de resistensproblemene som har blitt generert gjennom bruk og misbruk av antibiotika er kommet for å bli i overskuelig framtid. Antibiotikaresistens er lett å erverve, men vanskelig å bli av med [9,10]. Det beste vi kan gjøre er derfor å forsinke resistensutviklingen gjennom rasjonell bruk av antibiotika, rask diagnostikk og kunnskapsbaserte smitteverntiltak [11].

Resistensbegrepet

Det vises til eget avsnitt om for en nærmere forklaring på termer som "klinisk" resistens, vill-type resistens og iboende resistens, som er vesentlig for å forstå resistensbegrepet.

Empirisk valg av antibiotikabehandling

Riktig initialt valg av antibiotikum er i mange studier vist å ha avgjørende betydning for effekt av behandling både i forhold til morbiditet og mortalitet [12]. Forutsetning for et fornuftig empirisk valg av behandling er kunnskap om hvilke(n) mikrobe(r) som mest sannsynlig foreligger. Dersom dette er usikkert må en bred initial antibiotikadekning styres ut fra kjennskap til de gjeldende resistensforhold.

I Norge er nasjonale resistensdata fra NORM en svært sentral dokumentasjon for å komme med overordnede anbefalinger om empirisk antibiotikabruk. De resistensdata som presenteres i det følgende, er vesentlig basert på den sist publiserte NORM-rapporten [13] samt nasjonale tall fra andre kilder. Merk at resistens hos mykobakterier og viral resistens ikke er tema for denne retningslinjen.

Streptococcus spp

Betahemolytiske streptokokker

(Streptokokker)

Streptococcus pyogenes (β-hemolytiske streptokokker gruppe A) er alltid penicillinfølsomme. Øvrige β-hemolytiske streptokokker (spesielt gruppe B) med nedsatt følsomhet for penicillin er påvist, men aldri i Norge. Øvrige streptokokkarter (viridansstreptokokker, non-hemolytiske streptokokker) kan i mange tilfeller ha redusert følsomhet for penicillin, og den initiale behandlingen må ta høyde for dette gjennom dose og doseringsintervall. Ved alvorlige streptokokkinfeksjoner kan kombinasjon med andre antibiotika (klindamycin, aminoglykosider etc) være aktuelt.

Streptococcus pneumoniae

(pneumokokker)

I Norge har ca 3-4% av pneumokokker fra blodkulturer, cerebrospinalvæsker og luftveisprøver nedsatt følsomhet for penicillin, men kun spredte enkeltisolater kategoriseres som resistente. Forekomsten av nedsatt følsomhet og resistens mot penicillin er langt høyere i land utenfor Skandinavia og Nederland, og spesielt i Sør-Europa har forekomsten i systemiske isolater vært opp mot 50%. Dette har implikasjoner for behandling av mistenkt pneumokokkinfeksjon hos pasienter som har vært i utlandet. Forekomsten av makrolidresistens blant systemiske pneumokokkisolater i Norge er redusert fra 12,4% i 2006 til 4,0% i 2011. Dette kan settes i sammenheng med flokkimmunitet mot den makrolidresistente serotype 14 og innføringen av konjugert pneumokokkvaksine i barnevaksinasjonsprogrammet fra 2006.

Enterococcus spp

(enterokokker)

Enterokokker har naturlig nedsatt følsomhet for eller resistens mot en rekke antibiotika, så som cefalosporiner, aztreonam, trimetoprim/sulfa, klindamycin og aminoglykosider (monoterapi). Presis speciesidentifikasjon av viktige kliniske isolater er nødvendig da det er betydelige forskjeller i følsomhet mellom E. faecalis og E. faecium.

Enterococcus faecalis

E. faecalis er i norsk sammenheng alltid følsom for ampicillin, vancomycin og linezolid. Høygradig gentamicinresistent (HLGR) hos ca. 30% av blodkulturisolater og ca. 20% av urinisolater eliminerer synergien mellom aminoglykosid og celleveggsantibiotika (β-laktamer og glykopeptider). Denne synergien er nødvendig for å oppnå bakteriedrepende virkning ved alvorlige enterokokkinfeksjoner.

Enterococcus faecium

E. faecium er naturlig mindre følsom for mange antibiotikaklasser enn E. faecalis, og det er også høyere forekomst av ervervet resistens. I Norge er ca. 80% av E. faecium blodkulturisolater ampicillinresistente og snaut 50% høygradig gentamicinresistente. De aller fleste HLGR-isolatene er samtidig ampicillinresistente. Ampicillinresistente E. faecium ansees også resistente mot andre penicilliner og karbapenemer.

Det er foreløpig kun påvist ett enkelt tilfelle av linezolidresistente enterokokker i Norge. Forekomsten av ervervet vankomycinresistens (VRE) i kliniske prøver har inntil nå vært svært lav i Norge, men i 2010-11 har det vært et signifikant utbrudd av VanB E. faecium ved Haukeland og Ullevål sykehus. Ved Sykehuset Østfold er det et pågående stort utbrudd med VRE som ble oppdaget i august 2012.

Håndtering av vankomycinresistente enterokokker (VRE) ved norske sykehus og sykehjem – anbefalinger (fhi.no). 

Staphylococcus aureus

(gule stafylokokker)

Meticillinfølsomme S. aureus (MSSA) behandles mest effektivt med kloksacillin/dikloksacillin, eventuelt med tillegg av aminoglykosid ved alvorlige infeksjoner. I Norge er 99,5% av S. aureus isolater fra blodkultur og 98,7% av sårisolater MSSA (NORM 2011), og 99,2% er samtidig følsomme for gentamicin. S. aureus fra blodkulturer har
> 95% følsomhet for alle andre aktuelle antibiotika så som klindamycin, fusidinsyre, ciprofloksacin, rifampicin og trimetoprim/sulfa. Blant sårisolater utgjorde en fusidinresistent klon i 2011 9,9% av isolatene.

Forekomsten av MRSA er økende i Norge, og i 2011 registrerte MSIS 563 tilfeller av MRSA infeksjon og 496 tilfeller av bærerskap. De aller fleste kliniske infeksjonene var lokaliserte hud- og bløtdelsinfeksjoner. Forekomsten er fortsatt såpass lav at empirisk antibiotikadekning for MRSA ikke er indisert, men man må vurdere risikoen for MRSA dersom pasienten nylig har vært innlagt i sykehus utenfor Skandinavia og Nederland. I verden for øvrig er andelen MRSA vanligvis i størrelsesorden 20-40%, selv om det har vært en nedadgående trend i mange europeiske land over de siste 5 år. Nasjonale retningslinjer for MRSA har vært oppdaterte siden 2004 (Web: sist aksessert 04.06.2013).

Staphylococcus epidermidis

(hvite stafylokokker, koagulase negative stafylokokker - KNS)

KNS er vanlige hudbakterier, og en stor andel av isolater fra blodkulturer er forurensning fra huden til pasient eller prøvetaker. KNS kan imidlertid ha klinisk betydning hos immunsvekkede pasienter, hos nyfødte, og som årsak til biofilmassosierte infeksjoner hos pasienter med intravasale kateter, implanterte, ortopediske eller kardiale og vaskulære proteser. Det er svært viktig at rekvirenten gir adekvate kliniske opplysninger slik at laboratoriets håndtering av slike isolater gjenspeiler den sannsynlige betydningen av funnet.

KNS omfatter en rekke ulike arter som i varierende grad gir sykdom hos mennesker. S epidermidis er hyppigste KNS ved kliniske infeksjoner. S. lugdunensis er kjent for å kunne gi osteomyelitt, sepsis og aggressiv endokarditt (oftest på native klaffer), men er generelt mer følsom for de fleste antibiotika, slik som S. aureus, enn andre hvite stafylokokker. Det aller fleste KNS (> 80%) er meticillinresistente, og i mange tilfeller er vankomycin, linezolid og eventuelt rifampicin de eneste aktive antibiotika. Intermediær følsomhet for vankomycin forekommer, mens resistens mot linezolid er ekstremt sjeldent.

Enterobacteriaceae

("gramnegative tarmbakterier", "intestinale stavbakterier")

Enterobacteriaceae er i Norge vanligvis (> 90%) følsomme for β-laktam / β-laktamase inhibitor-kombinasjoner, cefalosporiner, karbapenemer, aminoglykosider, kinoloner, og i noe mindre grad (> 70%) for bredspektrede penicilliner og trimetoprim/sulfa. Det er imidlertid betydelige forskjeller mellom de ulike species m.h.t. både naturlige og ervervede resistensegenskaper. Legg spesielt merke til at villtype Enterobacteriaceae i Norge klassifiseres som intermediært følsom for ampicillin og cefuroksim for å indikere at klinisk effekt vil avhenge av infeksjonssted og dosering. Klassifiseringen er således IKKE uttrykk for at disse midlene ikke kan være aktuelle ved behandling av slike mikrober.

Escherichia coli

39,6% av E. coli blodkulturisolater i NORM 2011 var resistente mot ampicillin, og 24,1% var resistente mot trimetoprim/sulfa. For andre aktuelle antibiotika var > 90% fullt følsomme. Ekstendert spektrum β-laktamaser (ESBL) angir at en bakteriestamme inneholder enzymer som kan hydrolysere bredspektrede β-laktamer så som cefalosporiner og eventuelt karbapenemer. Ulike enzymer vil ha ulik substratprofil (cefalosporinaser, karbapenemaser etc.). Det er dokumentert at det er bakterieisolatenes fenotypiske resistensgrad som er avgjørende for behandlingseffekt uavhengig av genetisk innhold, men tilstedeværelse av ESBL-gener vil uansett ha smittevernmessig interesse. Forekomsten av ESBL er sterkt økende over hele verden, spesielt CTX-M 15. Andre aktuelle grupper av enzymer er TEM, SHV og plasmidmediert AmpC.

I Norge hadde rundt 3,3% av E. coli blodkulturisolater og 1,6% av urinveisisolater ESBL i 2011. Forekomsten er noe høyere i Danmark og betydelig høyere (rundt 10%) i de fleste europeiske land. De fleste ESBL isolater i Norge er følsomme for karbapenemer, men det er påvist enkeltisolater med enzymer (KPC, VIM, NDM-1) som også hydrolyserer denne antibiotikagruppen. Infeksjoner med slike mikrober må ofte behandles med antibiotika som har betydelige bivirkninger (kolistin) og/eller dårlig dokumentert effekt (tigecyklin).

Aminoglykosider har en sentral rolle i empirisk behandlingen av alvorlige gramnegative infeksjoner i Norge, men forekomsten av resistens er økende. I NORM 2011 var 4,7% av E. coli isolatene intermediært følsomme eller resistente mot gentamicin (mot 5,2% i 2010). Forekomsten av ciprofloksacinresistens er økende over hele verden, og i Norge er 8,9% av E. coli isolatene nå resistente.

Klebsiella spp

Klebsiella spp. er naturlig resistente mot ampicillin. For øvrig er resistenssituasjonen for Klebsiella spp. i grove trekk den samme som for E. coli. I mange land er nosokomiale infeksjoner med ESBL-produserende Klebsiella spp. nå meget utbredt, og i Danmark er forekomsten vesentlig høyere enn i Norge (10-15%). Både i Sverige og i Stavanger har man sett utbrudd av slike mikrober. Karbapenemaseproduserende Klebsiella spp. er økende i mange europeiske land og endemisk etablert i deler av USA, Israel og Hellas.

Enterobacter cloacae

Alle Enterobacteriaceae utenom Klebsiella spp. og Salmonella spp. har iboende AmpC β-laktamaser som i enkelttilfeller kan gi klinisk relevant resistens, men AmpC er spesielt viktig hos Enterobacter spp. pga høy forekomst av stabilt derepresserte mutanter. Dette innebærer at rundt 20-25% av pasienter med
E. cloacae infeksjon som behandles med cefalosporiner i monoterapi får residiv med høygradig resistente mutanter under pågående behandling. Man må derfor unngå monoterapi med penicilliner og cefalosporiner selv om den initiale resistensbestemmelsen viser følsomhet. E. cloacae blodkulturisolater i NORM 2008 var generelt følsomme for gentamicin (100%), meropenem (100%), ciprofloksacin (97%) og trimetoprim/sulfa (92%). Blodkulturisolater fra 2011 viser at tradisjonell ESBL-enzymer nå også kan påvises i Enterobacter i tillegg til AmpC.

Proteus mirabilis

Mer enn 95% av P. mirabilis urinveisisolater var i NORM 2006 følsomme for cefalosporiner, karbapenemer, aminoglykosider og kinoloner. Mer enn 85% av isolatene ville ved nedre urinveisinfeksjoner også kunne behandles med mecillinam, ampicillin eller trimetoprim/sulfa. Ingen P. mirabilis isolater inneholdt ESBL.

Tarmpatogener

Salmonella, Shigella, Yersinia, tarmpatogene E. coli: Mange ulike Enterobacteriaceae kan forårsake tarmsykdom, og spesielt når det gjelder tarmpatogene E. coli (EHEC, EPEC, EIEC, ETEC, EAEC) tilkommer det stadig ny kunnskap. Ved lokalisert infeksjon i tarm skal man generelt være tilbakeholden med antibiotikabehandling, men ved systemisk infeksjon, hos immunsvekkede og ved infeksjon med spesielt virulente mikrober (Salmonella Typhi, S. Paratyphi, Shigella spp.) vil man i mange tilfeller velge å gi antibiotika. Mange tarminfeksjoner er ervervet utenlands eller skyldes inntak av matvarer kjøpt i utlandet, og resistensmønsteret vil derfor gjenspeile situasjonen i opphavslandene. Tarmpatogene Enterobacteriaceae vil i mange land være multiresistente p.g.a. omfattende bruk av antibiotika i dyrefôr. Initialbehandlingen i alvorlige tilfeller bør følge generelle empiriske regimer, deretter må man justere ut fra resistensmønsteret hos det aktuelle isolatet.

Fattigforgjærende gramnegative stavbakterier

Gruppen inkluderer ulike bakteriearter som ofte har liten klinisk betydning for ellers friske mennesker, men som kan forårsake betydelige problemer som nosokomiale patogener i intensivavdelinger og for pasientene med alvorlig underliggende sykdom. Slike bakterier kan ha omfattende naturlig og ervervet antibiotikaresistens og forårskake utbrudd i sykehus.

Pseudomonas spp

Alvorlige infeksjoner forårsaket av Pseudomonas spp. (spesielt P. aeruginosa) bør behandles med kombinasjonsterapi p.g.a. fare for resistensutvikling. Empirisk dekning av Pseudomonas spp. er ikke indisert selv ved alvorlige infeksjoner med unntak for immunsvekkede/nøytropene pasienter hvor slik etiologi kan mistenkes. Ceftazidim, piperacillin/tazobactam, tobramycin, ciprofloksacin og meropenem er spesielt aktuelle midler mot Pseudomonas spp. Multiresistente isolater må ofte behandles med kombinasjon av colistin og aminoglykosidet amikacin. Vedvarende kolonisering og/eller infeksjon i luftveiene ved cystisk fibrose og andre kroniske lungesykdommer er en spesiell utfordring p.g.a. multiresistens og omfattende biofilmdannelse. Lokal inhalasjonsbehandling og systemisk suppresjonsterapi er ofte aktuell terapi hos slike pasienter.

Acinetobacter spp

Det er ofte vanskelig å bedømme den kliniske relevansen av påvist Acinetobacter spp., spesielt i luftveisprøver fra intensivpasienter. A. baumannii kan være multiresistent, og behandlingen må derfor baseres på resistensbestemmelsen.

Stenotrophomonas maltophilia

S. maltophilia er mest aktuelt hos immunsupprimerte pasienter med annen alvorlig sykdom. Det er viktig å bemerke at S. maltophilia er naturlig resistent mot alle aminoglykosider og alle β-laktamer inkludert karbapenemer. Man har således ikke dekning ved bruk av alminnelige empiriske antibiotikaregimer. Den foretrukne behandling er trimetoprim-sulfa, ved resistens eventuelt kolistin.

Øvrige gramnegative stavbakterier

Haemophilus influenzae

Fenoksymetylpenicillin (penicillin V) har ikke tilstrekkelig aktivitet mot H influenzae, og behandlingseffekten av benzylpenicillin (penicillin G) og makrolider er dårlig dokumentert. β-laktamaseproduksjon inaktiverer ampicillin, og 12,3% av luftveisisolater i NORM 2011 hadde denne egenskapen. Kromosomal resistens kan føre til redusert følsomhet for β-laktamer inkludert cefalosporiner, men kriteriene for påvisning av slike genetiske endringer er ikke entydige. I NORM 2011 hadde rundt 17% av H. influenzae fra luftveisprøver nedsatt følsomhet for cefuroksim, men klinisk relevant resistens mot cefotaksim er foreløpig kun påvist i enkeltisolater i Norge. Anslagsvis 1-2% av isolatene hadde kombinert β-laktamase og kromosomal resistens. Andre aktuelle behandlingsalternativer kan være tetrasykliner, kinoloner, trimetoprim/sulfa eller kloramfenikol.

Neisseria meningitidis

Produksjon av β-laktamase har minimal utbredelse hos N. meningitidis, men enkelte systemiske isolater fra Norge har hatt nedsatt følsomhet for benzylpenicillin som følge av kromosomale mutasjoner. Nedsatt følsomhet for tredjegenerasjons cefalosporiner er aldri påvist i Norge. Rifampicin og ciprofloksacin brukes i mange land til eradikasjon av halsbærerskap, og utstrakt bruk har noen steder ført til resistensutvikling mot disse midlene.

Neisseria gonorrhoeae

Forekomsten av N. gonorrhoeae er lav i Norge, og majoriteten av stammer kan henføres til smitte i utlandet eller smittespredning i lokaliserte seksuelle nettverk. Resistensmønsteret vil derfor gjenspeile epidemiologien i opphavslandene og hos sirkulerende kloner i Norge. Benzylpenicillin er virksom i kun 2,4% av N. gonorrhoeae i NORM 2010, og 61,1% av isolatene var resistente mot ciprofloksacin. Disse midlene er derfor uegnede for empirisk behandling. Enkeltisolater med redusert følsomhet for ceftriakson og cefixim kunne relateres til behandlingssvikt, og cefalosporiner som empirisk terapi kan derfor komme under press. Alle isolatene i NORM 2010 hadde full følsomhet for var spektinomycin.

Campylobacter jejuni

Infeksjoner med Campylobacter spp. skal i de fleste tilfeller ikke behandles med antibiotika. Rundt halvparten av campylobacterioser er knyttet til smitte i utlandet eller importerte matvarer. Rundt 90% av C. jejuni med kilde i Norge var i NORM 2011 følsomme for erytromycin, tetrasykliner og gentamicin, mens 78,2% var følsomme for ciprofloksacin.Ved utenlandssmitte var mer enn 95% av isolatene følsomme for erytromycin og gentamicin, mens mindre enn halvparten var følsomme for tetrasykliner (38,8%) og ciprofloksacin (24,5%). Erytromycin er det foretrukne antibiotikum ved behandling av Campylobacter spp.

Gjærsopp

Kolonisering med gjærsopp i usterile områder har vanligvis ingen klinisk betydning, men invasive infeksjoner er ofte vanskelige å diagnostisere og har høy dødelighet. Gjærsopp er spesielt viktige patogener hos immunsupprimerte pasienter og pasienter med alvorlig underliggende sykdom. De fleste gjærsoppinfeksjoner forårsakes av Candida spp., men speciesfordelingen avhenger av pasientens alder og immunstatus. C. albicans er det vanligste agens ved både lokaliserte og systemiske soppinfeksjoner.
C. glabrata er forholdsvis vanligere hos eldre og barn, mens C. parapsilosis særlig kan påvises hos nyfødte.

Systemiske isolater av C. albicans er stort sett følsomme for alle aktuelle antimykotika (NORM 2011), det er kun påvist nedsatt følsomhet for flukonazol i isolater fra munnhule etter langtidsbruk mot oral candidiasis hos immunsupprimerte. C. glabrata er ofte in vivo resistent mot fluconazol og voriconazol, og det foreligger heller ikke dokumentasjon for klinisk effekt med disse midlene. Echinocandinene har dårlig effekt mot C. parapsilosis.

Referanser

  1. Andersson DI. Evolving promiscuously. Proc Natl Acad Sci U S A 108(4):1199-1200.
  2. Sykes R. The Garrod lecture: The evolution of antimicrobial resistance: a Darwinian perspective. J Antimicrob Chemother 2010;65:1842-52.
  3. Wright GD. The antibiotic resistome: the nexus of chemical and genetic diversity. Nature Rev Microbiology 2007;5:175-86.
  4. Nordmann P et al. Beta-lacatam induction of ISEcp1B-mediated mobilization of the naturally occurring bla(CTX-M) beta-lactamse gene of Kluyvera ascorbata. FEMS Microbiol Lett 2008;288:247-9.
  5. Canton R, Morosini MI. Emergence and spread of antibiotic resistance following exposure to antibiotics. FEMS Microbiol Rev 2011;35:977-99.
  6. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect 2012; 18:268-281. doi: 10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x
  7. Woodford N, Turton JF, Livermore DM. Multiresistant gram-negative bacteria: the role of high-risk clones in the dissemination of antibiotic resistance. FEMS Microbiol Rev 2011;35:736-755
  8. Samuelsen Ø, Naseer U, Tofteland S et al. Emergence of clonally related Klebsiella pneumoniae isolates of sequence type 258 producing plasmid-mediated KPC carbapenemase in Norway and Sweden. J Antimicrob Chemother. 2009;63:654-8.
  9. Andersson DI, Hughes D. Persistence of antibiotic resistance on bacterial populations FEMS Microbiol Rev 2011;35:901-911.
  10. Johnsen PJ, Townsend JP, Bøhn T, Simonsen GS, Sundsfjord A, Nielsen KM. Factors affecting the reversal of antimicrobial-drug resistance. Lancet Inf Dis 2009;9:357-64.
  11. Tveten Y, Sarjomaa MA, Skaare D et al. Hvordan stoppe multiresistente bakterier? Tidsskr Nor Legeforen 2011;131:698-700.
  12. Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef M.H The Influence of Inadequate Antimicrobial Treatment of Bloodstream Infections on Patient Outcomes in the ICU Setting. Chest 2000;118:146-155.
  13. NORM/NORM-VET 2010. Bruk av antibiotika og forekomst av antibiotikaresistens i Norge. Tromsø / Oslo 2011. ISSN:1502-2307.

Overvåking av antibiotikaresistens

Forekomsten av antibiotikaresistens overvåkes for å:

  • Gi grunnlag for valg av empirisk antibiotikabehandling og valg av profylaktiske antibiotikaregimer.
  • Kartlegge den epidemiologiske utviklingen slik at man kan utvikle, iverksette og evaluere forebyggende tiltak.
  • Bidra til internasjonal statistikk.

Resistensovervåking organiseres på ulike måter avhengig av problemstilling. Viktige men sjeldne resistensfenotyper kan overvåkes gjennom nominative kasusbaserte meldinger. I Norge gjelder dette p.t. infeksjoner eller bærerskap med MRSA, VRE og penicillinresistente pneumokokker som registreres i Meldesystemet for infeksjonssykdommer (MSIS). Det er ikke mulig å opprettholde slike melderutiner når forekomsten av resistens blir høy, spesielt på grunn av synkende kvalitet i de kliniske meldingene. Hyppige resistensfenomener overvåkes som andelen av en gitt mikrobetype med definerte resistensegenskaper [1].
I Norge er den nasjonale overvåkingen organisert gjennom Norsk overvåkingssystem for antibiotikaresistens hos mikrober (NORM). Data i NORM er standardisert m.h.t. kliniske materialer, mikrober og metoder for resistensbestemmelse, men selve indikasjonen for prøvetaking er overlatt til den enkelte rekvirent og er således ikke standardisert. Norge deltar også i European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net), men dette systemet omfatter kun systemiske isolater av utvalgte mikrober og er ikke standardisert mht mikrobiologiske metoder.

Det er fremsatt vektige argumenter for at resistensovervåking generelt bør endre fokus fra mer eller mindre tilfeldig innsendte kliniske prøver til protokollstyrt, prospektive prøveinnsamling i definerte populasjoner [2]. En viktig del av resistensovervåkingen må utføres på det enkelte sykehus for å ta høyde for lokale epidemiologiske forhold m.h.t. pasientpopulasjon, lokale behandlingstradisjoner og spredning av resistente kloner. Lokal overvåking og rapportering av antibiotikabruk og antibiotikaresistens er foreløpig lite utbredt og systematisert ved norske sykehus. Det skilles heller ikke på dyrkningsfunn mellom sykehusinfeksjoner og samfunnservervede infeksjoner, eller kateter-assosierte og andre urinveisinfeksjoner.

Laboratoriebaserte eller kliniske databaser som kombinerer mikrobiologisk funn med pasientopplysninger har i andre land vist seg verdifulle både for kvalitetssikring og forskning [3,4]. Det bør derfor også ved norske helseforetak i kliniske mikrobiologiske laboratorier etableres rutinemessig lokal overvåking med tydelige rapporteringsveier og ansvarliggjøring av ledere på alle nivåer for oppfølging av resultatene. Ved siden av tradisjonell resistensovervåkning kan man vurdere å ta andre metoder i bruk , slik som statistisk prosesskontroll [5,6] som gjennom løpende monitorering av laboratoriedata kan gi tidlig deteksjon av utbrudd med spesifikke agens.

Referanser

  1. Sundsfjord A, Simonsen GS, Haldorsen B et al. Bredspektrede betalaktamaser hos gramnegative stavbakterier. Tidsskr Nor Legeforen 2008; 128:2741–5.
  2. Hillier S, Bell J, Heginbothom M, et al. When do general practitioners request urine specimens for microbiology analysis? The applicability of antibiotic resistance surveillance based on routinely collected data.J Antimicrob Chemother. 2006 Dec;58(6):1303-6.
  3. Schønheyder HC, Søgaard M. Existing data sources for clinical epidemiology: The North Denmark Bacteremia Research Database. Clin Epidemiol 2011; 2:171–178.
  4. Murdoch R et al, for the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study (ICE-PCS) Investigators. Clinical Presentation, Etiology, and Outcome of Infective Endocarditis in the 21st Century. Arch Intern Med 2009;69:463-473.
  5. Johan T, Lundberg J, Ask J et al. Application of statistical process control in healthcare improvement: systematic review. Qual Saf Health Care 2007;16:387-399 doi:10.1136/qshc.2006.022194
  6. Walberg M, Frøslie KF, Røislien J. Local Hospital Perspective on a Nationwide Outbreak of Pseudomonas aeruginosa Infection in Norway. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:635–641.

Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018