Kolangitt
Anbefalingen er gradert med SIGN-systemet, som nå er utgått. Uttrykk som brukes er "bør" eller "kan", og "anbefaler" eller "foreslår".
Indikasjon for behandling
Kolangitt skal alltid behandles med antibiotika.
Den definitive behandling er endoskopisk (ERCP), evt. kirurgisk sanering av galleveiene, og ved alvorlig klinikk skal dette gjøres umiddelbart.
Behandling
Empirisk intravenøs behandling med bredspektret antibiotikum initialt. Der det lykkes å sanere galleveiene, kan behandlingen være kortvarig [3]. Ved alvorlig klinikk er kolangitt å oppfatte som abdominal sepsis. Ved gjenværende konkrementer, stentbehandling osv. må behandlingen vare lenger, og man kan etter hvert vurdere peroral behandling etter dyrkningssvar, eller empirisk. Etter langvarig stentbehandling for obstruksjon/stenose av galleveiene kan en lavgradig, subakutt form for kolangitt forekomme, og her kan initial behandling med peroral antibiotika være forsvarlig.
Empiriske intravenøse standardregimer
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 5-7 mg/kg 1 gang i døgnet*
+ Metronidazol po/iv 500 (400) mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet
eller
Piperacillin/tazobaktam 4 g 3-4 ganger i døgnet
Behandlingsvarighet: 3-7 dager, avhengig av klinikk [4]. Ved ikke/ufullstendig sanerte galleveier kan behandling utover 7 dager være nødvendig.
*Obs. Aminoglykosider skal ikke gis ved GFR < 30 mg/L. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for legemiddelmonitorering.
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum.
Empiriske perorale standardregimer
Trimetoprim/sulfametoksazol po 2 tabletter 2 ganger i døgnet
+ Metronidazol po/iv 500 (400) mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet
Behandlingsvarighet: 3-7 dager, avhengig av klinikk [4].
Amoksicillin/klavulansyre kan bli et alternativ til trimetoprim/sulfametoksazol om det blir registrert i Norge.
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum.
Ved penicillin straksallergi eller kontraindikasjon mot trimetoprim/sulfametoksazol
Ciprofloksacin iv 400-600 mg 2 ganger i døgnet
+ Metronidazol po/iv 500 (400) mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet
Behandlingsvarighet: 3-7 dager, avhengig av klinikk [4].
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum.
Kolangitt er potensielt livstruende, og selv i moderne serier er det rapportert dødelighet opp til 10 % [1,2]. Antibiotikabehandling skal iverksettes straks. De fleste vil respondere på slik behandling, men endoskopisk, evt. kirurgisk sanering av galleveiene vil som regel være indisert som øyeblikkelig eller halv-øyeblikkelig hjelp.
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora.
Resistensforhold
Det vises til generelt avsnitt om antibiotikaresistens (Enterobacteriaceae og anaerobe bakterier).
Diagnostikk
Klinisk stilles diagnosen ved tilstedeværelsen av Charcots triade: smerter i øvre del av abdomen, feber og icterus. For konkrement-diagnostikk vil UL som regel være tilstrekkelig; MRCP, evt. ERCP ved inkonklusiv ultralyd.
Blodkultur, og evt. dyrkning av galle.
Referanser
- Lai EC et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992;326:1582–1586.
- Leung, JW, Chung SC, Sung JJ, Banez VP et al. Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis. Lancet 1989;1:1307–1309.
- van Lent AU et al. Duration of antibiotic therapy for cholangitis after successful endoscopic drainage of the biliary tract. Gastrointest Endosc 2002;55:518–522.
- Tanaka A et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:59–67.
Det foreligger ingen gode studier når det gjelder valg av antibiotika, heller ikke når det gjelder lengde på antibakteriell behandling. Empirisk antibiotikabehandling bør inkludere et bredspektret parenteralt regime, basert på infeksjonsfokus. Mange antibiotikakombinasjoner kan derfor være aktuelle og en bør derfor vektlegge bl.a. lokale resistensforhold og økologiske aspekter.
GRADE - anbefalingenes styrke
Sterk anbefaling for antibiotika som angitt, ut fra en total vurdering av norske resistensforhold samt aktuell mikrobeflora ved tilstanden.