9. Abdomen
Spontan bakteriell ("primær") peritonitt ses oftest hos pasienter med levercirrhose og skal behandles med antibiotika. Både primær- og sekundær, peroral antibiotisk profylakse mot spontan bakteriell peritonitt er vist gunstig for overlevelsen.
Sekundær peritonitt er en lokalisert eller diffus inflammasjonstilstand i bukhulen grunnet perforasjon av fordøyelseskanalen eller patologiske prosesser i fordøyelseskanalen som griper over på bukhinnen. Man skiller mellom sykdom ervervet i og utenfor sykehus og mellom høyrisikopasienter og andre. Kirurgisk infeksjonskontroll og antibiotika er de viktigste elementene i behandlingen. De fleste pasienter vil trenge intravenøse, bredspektrede regimer. Cefalosporiner og ciprofloksacin bør ikke brukes rutinemessig. Karbapenemer bør forbeholdes alvorlig syke risikopasienter. Abdominale abscesser dreneres fortrinnsvis perkutant. Antibiotikabehandlingen kan normalt avsluttes etter én uke forutsatt kirurgisk infeksjonskontroll.
Kompliserende peritonitt ved intraperitoneal dialyse er en fryktet, men ikke uvanlig komplikasjon. Den skyldes oftest smitte via kateteret og patogene/apatogene hudbakterier er vanligste årsak. Pasienten viser magesmerter, abdominal ømhet og blakket dialysevæske med > 100 celler/mm3. På mistanke startes behandling så fort som mulig. Lokalbehandling med cefalotin + ceftazidim tilsatt dialysevæsken er standard behandling uten kjent agens, denne korrigeres etter funn av bakterier med resistensmønster. I blant kan det være nødvendig å fjerne kateteret.
Leverabscess er en lokalisert infeksjon i lever forårsaket av bakterier, sopp eller parasitter. Typisk klinikk med uspesifikke allmennsymptomer samt smerter i leverregion. Behandling består i bredspektrede antibiotika, evt kombinert med drenasje.
Ved tidlig kolecystektomi for ukomplisert kolecystitt gis kun preoperativ antibiotikaprofylakse. Immunkompetente pasienter med lette symptomer og temperatur < 38,5°C kan observeres uten antibiotikabehandling. Vurdér overgang til tabletter ved initial intravenøs antibiotikabehandling. Ved mistanke om komplisert sykdom skal kirurgi overveies.
Kolangitt er en potensielt livstruende tilstand med oppadstigende infeksjon i obstruerte galleveier. Bredspektret intravenøs antibiotikabehandling skal iverksettes straks og galleveier saneres ved første anledning. Behandlingslengden avhenger av klinikk og av hvorvidt sanering av galleveiene lykkes.
Pankreatitt er en akutt ikke-infeksiøs inflammasjon i bukspyttkjertelen som vanligvis er forårsaket av gallesten eller alkohol. 15-20% får et alvorlig forløp med organdysfunksjon og nekroseutvikling og trenger intensivmedisinsk behandling og overvåkning. Det bør gjøres UL abdomen med tanke på underliggende sykdom i galleveiene. Det er også aktuelt med CT-abdomen litt ut i forløpet mtp nekroseutvikling. Antibiotikaprofylakse/tidlig antibiotikabehandling for å forebygge infeksjon i nekrotisk vev har ikke dokumentert effekt og skal ikke brukes rutinemessig. Ved mistanke om infiserte pankreasnekroser anbefales ultralyd/CT-veiledet prøvetakning før oppstart av empirisk antibiotika som anført i tabell.
Ved ukomplisert appendisitt skal det kun gis profylaktisk antibiotika preoperativt. Ved gangrenøs appendisitt eller perforasjon anbefales 4 - 7 dagers antibiotikabehandling. Behandlingslengden avhenger av det kliniske bildet. Ved terapisvikt må man tidlig mistenke kirurgisk komplikasjon, ikke ukritisk forlenge antibiotikabehandlingen. Periappendikulær abscess dreneres perkutant. Ved lang sykehistorie og påvist periappendikulært infiltrat anbefales konservativ behandling med antibiotika i 5 - 10 dager.
Pasienter med ukomplisert divertikulitt og milde/moderate symptomer observeres uten antibiotikabehandling. Ved påvirket almenntilstand, alarmerende lokal status eller forverrelse under pågående behandling bør pasienten behandles med intravenøs antibiotika og utredes med henblikk på komplikasjoner og kirurgi. Perikoliske abscesser kan i de fleste tilfeller dreneres perkutant.
Patogene tarmbakterier som campylobakter og salmonella er hyppigst årsak til akutt gastroenteritt i Norge, ved utenlandssmitte og langvarig diare kan det være aktuelt å undersøke på parasitter. Norovirus opptrer oftest i lokale epidemier. Stort sett skal man ha en avventende holdning til bruk av antibiotika, men i blant er det indikasjon, som ved kombinasjonen blodig diare, feber, hyppige avføringer og høye infeksjonsprøver. Alltid antibiotika ved shigella, sjelden ved campylobakter og salmonella, aldri ved EHEC, alltid ved giardiasis og amøbiasis. Viktig med rehydrering og diett som første råd. Profylakse gjennom god hygiene og riktig tilberedelse av kjøttvarer og drikke, ikke antibiotika som profylakse.
Forekomsten og alvorlighetsgraden av Clostridium difficile infeksjon (CDI) øker. Ved milde tilfeller er det nok å seponere det utløsende antibiotikum, men ved alvorlige tilfeller med systemiske symptomer, skal man starte behandling med metronidazol.
Restriksjoner på bredspektrede antibiotika reduserer forekomsten av CDI. Pasienten skal kontaktsmitteisoleres.
Ved mistenkt eller påvist C. difficile infeksjon: seponer alltid utløsende antibiotika om mulig!
Behandling
Empirisk standardregime
Cefotaksim iv 1 g x 3 i 5 dager
Like bra med 5 som 10 dager
Sterk anbefaling for behandlingsvarighet. Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Ved penicillin straksallergi
Ciprofloksacin* po/iv 500-750 mg x2 / 400-600 mg x 2 i 5 dager
eller
Meropenem** iv 1 g x 3 i 5 dager
* Unngå kinolon dersom det er brukt i profylakse
**Obs ev. testdose
Profylakse
Profylakse kan være aktuelt hos pasienter med levercirrhose med ascitesvæske med total protein <1,5 g/dL og samtidig en annen risiko for å få spontan bakteriell peritonitt (som avansert lever- eller nyrefunksjon eller s-Na < 130). Også pasienter som har hatt en episode med spontan bakteriell peritonitt har gevinst av profylakse. Bruk av profylakse gis sterk anbefaling hos disse pasientene. Gevinsten må likevel veies opp mot ulempene ved å stå på et antibiotikum over lengre tid, slik som fare for Clostridium difficile-assosiert sykdom og økt resistens ved bruk av kinoloner.
Trimetoprim/sulfametoksazol po 1 tbl x 1
eller
Ciprofloksacin po 500 mg x 1
Spontan bakteriell peritonitt - eller primær peritonitt er en alvorlig komplikasjon man ofte ser hos pasienter med cirrhotisk ascites. Det foreligger altså ingen kirurgisk behandlingsmulighet for å oppheve årsak til infeksjonen. Diagnosen stilles ved dyrkning og biokjemisk analyse av ascitesvæske [1] og krever rask oppstart av antibiotisk behandling.
Klinikk
Ofte asymptomatisk, men kan også forløpe fulminant med sjokkutvikling. Viktige kliniske tegn kan være: Temp> 37,8oC, magesmerter, endret mental status. Spontan bakteriell peritonitt må også mistenkes ved symptomer på hepatisk encefalopati uten annen utløsende årsak.
Behandling
Empirisk behandling bør startes så raskt som mulig. Ampicillin med et aminoglykosid er ikke et anbefalt regime, vesentlig fordi aminoglykosider har redusert effekt ved den lave pH som er i ascitesvæsken og p.g.a. faren for å utvikle hepatorenalt syndrom. Det er holdepunkt for like bra resultat for 5 som for 10 dagers behandling [2].
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora. I tillegg både streptokokker og stafylokokker.
Diagnostikk
Ascites-tapping: Ascites-væske med > 250 granulocytter/mikroliter. Ascitesvæske sendes også til dyrkning på blodkulturmedium.
Referanser
- Such J, Runyon BA. Spontaneous bacterial peritonitits. Clin Infect Dis 1998; 27:669.
- Chavez-Tapia NC, Soares-Weiser K, Brezis M, Leibovici L. Antibiotics for spontaneous
bacterial peritonitis in cirrhotic patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD002232. DOI: 10.1002/14651858.CD002232.pub2. - Runyon BA, McHutchison JG, Antillon MR, et al. Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology 1991; 100:1737.
- Fernandez J, Navasa M, Planas R,et al. Primary prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis delays hepatorenal syndrome and improves survival in cirrhosis. Gastroenterology. 2007 Sep;133(3):818-24. Epub 2007 Jul 3.
Kunnskapsoppsummeringer
Det foreligger en relativt ny Cochrane systematisk gjennomgang av 13 kliniske studier med sammenligning av ulike antibiotika (2). På bakgrunn av denne kan man likevel ikke anbefale et regime fram for et annet. Dog har 3. generasjons cefalosporiner fått en etablert plass i behandlingen. Man kan ikke sikkert konkludere at laver dosering eller korttids behandling er å foretrekke fram for høyere dosering og lengre tids behandling, men en studie har vist like bra resultat for 5 som 10 dagers behandling [3].
Både primær- og sekundær profylakse mot spontan bakteriell peritonitt med peroralt antibiotikum bedrer overlevelse og forekomst av hepatorenalt syndrom hos pasienter med cirrhose [4].
GRADE - anbefalingenes styrke
Det gis betinget anbefaling for valg av 3. generasjons cefalosporin som førstevalg i behandling av spontan bakteriell peritonitt, og sterk anbefaling for 5 dagers varighet av behandling.
Det gis også sterk anbefaling for bruk av peroralt antibiotikum som primær og sekundær profylakse hos pasienter med hepatorenalt syndrom.
Indikasjon
Empirisk antibiotikabehandling/-profylakse skal gis der sekundær peritonitt foreligger eller er sannsynlig; et unntak er akutt pankreatitt uten sekundærinfeksjon.
Behandling
Intravenøse regimer
Førstevalg
Piperacillin/tazobactam iv 4 g x 3-4 i 5-7 dager
eller
Gentamicin* iv 5-7 mg/kg + ampicillin iv 2 g x 4 + metronidazol iv 1,5 g/1 g x 1 i 5-7 dager
Sterk anbefaling.
Andrevalg
Cefotaksim iv 2 g x 3 + metronidazol iv 1,5 g/1 g x 1 i 5-7 dager
*Mindre egnet ved abscesser. Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se antibiotikakonsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering
Perorale regimer
Trimetoprim/sulfametoksazol po 2 tbl x 2 + metronidazol po 500 mg x 3
Amoksicillin/klavulansyre kan være alternativ til trimetoprim/sulfametoksazol
Betinget anbefaling.
Ved penicillin straksallergi eller kontraindikasjon mot trimetoprim/sulfa
Førstevalg
Gentamicin* iv 5-7 mg/kg x 1 + klindamycin iv/po 600-900 mg x 3-4 + metronidazol iv/po 1,5g 1. dose deretter 1 g x 1/500 mg x 3
Sterk anbefaling.
Andrevalg
Meropenem** iv 1 g x 3
*Ciprofloksacin kan erstatte gentamicin. Ikke aminoglykosider v ed GFR < 30 ml/min. Se Antibiotika konsentrasjonsmålinger for medikamentmonitorering.
** Til kritisk syke etter subkutan prøvedose.
Sekundær peritonitt er en lokalisert eller diffus inflammasjonstilstand i bukhulen grunnet perforasjon av fordøyelseskanalen eller patologiske prosesser i fordøyelseskanalen som griper over på bukhinnen. Begrepet omfatter et bredt spekter av tilstander fra begrensede infeksjoner med god prognose til skader og sykdommer med høy dødelighet som postoperative komplikasjoner og nekrotiserende pankreatitt.
Kirurgisk infeksjonskontroll og antibiotika er hovedprinsippene i behandlingen. Man skiller mellom tilstander oppstått i og utenfor sykehus, likeså mellom høy- og lavrisikopasienter [1]. Høy risiko for behandlingssvikt har pasienter med:
- Forsinket initial behandling (> 24 timer)
- Alvorlig sykdom (APACHE II ≥ 15)
- Høy alder
- Komorbiditet
- Lav albumin
- Dårlig ernæringsstatus
- Diffus peritonitt
- Manglende kirurgisk infeksjonskontroll
- Underliggende malign sykdom
Behandling
Kirurgisk kontroll (reseksjon av perforert eller gangrenøs tarm, anleggelse av devierende stomi, sutur av perforert ulcus pepticum, perkutan abscessdrenasje osv.) er avgjørende og vil ofte kreves umiddelbart. Antibiotika bør gis straks peritonitt-diagnosen stilles eller ved sterk mistanke [1].
Antibiotikabehandling
Hos lavrisikopasienter med lette tilstander ervervet utenfor sykehus (f.eks. divertikulitt, periappendikulært infiltrat, kolecystitt) kan det være forsvarlig å starte behandling peroralt [1]. De fleste pasienter vil imidlertid trenge bredspektret intravenøs behandling. Abdominale abscesser vil ofte være tilgjengelige for perkutan drenasje. Der slik behandling ikke er mulig eller svikter, må infeksjonsfokus saneres kirurgisk. Antibiotikabehandling alene kan være aktuelt ved parakoliske abscesser < 4 cm [4]. Behandlingslengden bør normalt ikke overstige 7 dager [1]. Ved vedvarende infeksjonsklinikk utover 3-4 dager må man mistenke komplikasjoner eller manglende kirurgisk infeksjonskontroll.
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora.
Resistensforhold
Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens.
Diagnostikk
En rekke tilstander kan forårsake sekundær peritonitt, og en fullstendig omtale av den diagnostiske utredning er for omfattende til å inkluderes her. Momenter med klar relevans for antibiotikabruk er:
Blodkulturer
1.Blodkulturer gir sjelden klinisk relevant informasjon for tilstander ervervet utenfor sykehus [1].
2.Hos septiske eller immunsupprimerte pasienter med tilstander ervervet utenfor sykehus, kan påvist bakteriemi/fungemi være avgjørende for valg av medikament og for varighet av behandlingen [1].
Dyrkningsprøver
1.Hos lavrisikopasienter med tilstander ervervet utenfor sykehus gir dyrkningsprøver sjelden klinisk nyttig informasjon [1].
2.Ved tilstander ervervet i sykehus og hos høyrisikopasienter kan det være av betydning å påvise bakterier resistente for empirisk behandling og sopp [1].
Profylakse
I enkelte tilfeller vil profylakse gitt preoperativt være tilstrekkelig.
- Perforert ulcus pepticum operert innen 24 timer hos pasient med intakt syreproduksjon og uten underliggende cancer ventriculi [2].
- Når det kun foreligger lokalisert peritonitt og fokus reseceres (f. eks. ukomplisert appendisitt, kolecystitt, gangrenøs tarm) [2].
- Abdominaltraume med tarmperforasjon operert innen 12 timer [3].
Referanser
- Solomkin JS et al. Diagnosis and mangement of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Socitey and the Infectious diseases Society of America. Surgical Infections 2010;11:79-109.
- Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJet al. Infectious Diseases Society of America: Guidelines for the selection of anti-infective agents for complicated intra-abdominal infections. Clin Infect Dis 2003, 15,37(8):997-1005.
- Kirton OC et al. Perioperative antibiotic use in high-risk penetrating hollow viscus injury: a prospective randomized, double-blind, placebo control trial of 24 hours versus 5 days. J Trauma 2000;49:822-32.
- Soni S et al. Management of Hinchey II diverticulitis. World J Gastroenterol 2008;14:7163-9.
- Wong PF, Gilliam AD, Kumar S et al. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004539.
- Papapetropoulou M, Papavassiliou J, Legakis NJ (1983). Effect of the pH and osmolality of urine on the antibacterial activity of gentamicin. J Antimicrob Chemother 12: 571.
- Grayson, M. Lindsay. Kucers' The Use of Antibiotics, 6th Edition. Hodder Arnold, 10/2010. p. 695.
GRADE - Anbefalingenes styrke
En rekke antibiotikaregimer er effektive ved sekundær peritonitt [5]. Empirisk behandling av tilstander ervervet utenfor sykehus trenger ikke omfatte et anti-enterokokkmiddel; ved sykehuservervede tilstander, og spesielt dersom pasienten er behandlet med cefalosporiner, bør dette overveies. Behandlingen skal rettes mot Enterococcus faecalis [1]. Ampicillin og piperacillin/tazobactam er begge egnede midler.
Piperacillin-tazobactam og gentamicin + ampicillin + metronidazol vurderes som likeverdige og anbefales av økologiske grunner som førstevalg ved empirisk behandling (sterk anbefaling). Cefalosporiner er sterkt resistensdrivende og bør ikke anvendes rutinemessig . Det samme gjelder ciprofloksacin (annenhånds bruk av begge disse antibiotikaklassen gis betinget anbefaling).
Initial peroral behandling kan være aktuelt hos ellers friske pasienter med lette tilstander ervervet utenfor sykehus [1]. Trimetoprim/sulfa er førstevalg, sekundært amoksicillin/klavulansyre (sterk anbefaling).
Aminoglykosidenes smale pH-optimum gjør dem imidlertid mindre egnet i behandlingen av abscesser [6, 7]. Deres toksisitet begrenser også deres anvendelsesområde. Karbapenemer bør forbeholdes meget alvorlige infeksjoner hos høyrisikopasienter (sterk anbefaling).
Ved sykehuservervede tilstander bør det ved oppvekst av Candida fra buken overveies å gi antimykotisk behandling i samråd med infeksjonsmedisiner/mikrobiolog.
Indikasjon
Sikker diagnose krever at minst to av følgende tre kriterier skal være oppfylt:
- Magesmerter/palpasjonsømhet
- Blakket dialysevæske med leucocytter >100 celler /mm3, > 50 % nøytrofile
- Positiv dyrkning eller påvisning av mikrober ved mikroskopi
Antatt diagnose er ved typisk sykehistorie og typisk kliniske funn hvor en utelukker annen patologi i magen, men hvor dialysevæsken ikke alltid er blakket og kan inneholde få celler, men hvor > 50 % av cellene er nøytrofile.
Behandling
Ved ukjent mikrobe
Ved peritoneal dialyse x 1
Cefalotin*
Ved diurese < 100 ml/dag: 15 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
Ved diurese > 100 ml/dag: 20 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
+ ceftazidim i samme dosering som cefalotin
eller
Cefalotin*
Ved diurese < 100 ml/dag: 15 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
Ved diurese > 100 ml/dag: 20 mg/kg én gang daglig i dialyseposen
+ Gentamicin eller tobramycin 0,6 mg/kg/dag i en pose, eller 8 mg/L i første pose, etterfulgt av 4 mg/L i hver pose uavhengig av diurese
Behandlingsvarighet: 2 - 3 uker, det forventes effekt etter 24 - 48 timer
Ved penicillin straksallergi
Vankomycin 30 - 50 mg/kg hver femte til syvende dag, 25 % økning ved diurese > 100 mL/dag
+ Gentamicin eller tobramycin 0,6 mg/kg/dag i en pose, eller 8 mg/L i første pose, etterfulgt av 4 mg/L i hver pose uavhengig av diurese
Ved kjent mikrobe
Ved positivt bakteriologisk svar skiftes det til et mest mulig smalspektret og minst mulig toksisk regime ut fra resistensmønster.
Det kan bli nødvendig å fjerne kateteret ved infeksjoner forårsaket av sopp, Pseudomonas og gule stafylokokker. I så fall bør en fortsette adekvat intravenøs antibiotisk behandling i minst en ukes tid. Pseudomonas behandles alltid med to adekvate legemidler. Ved legemiddelallergi overfor penicilliner/cefalosporiner tenk alternativer som klindamycin, vankomycin, aminoglykosider.
*Cefazolin istedenfor cefalotin? Se vurdering fra Nasjonal kompetanstjeneste for antibiotikabruk i spesialisthelsetjenesten.
Peritonitt er en fryktet og ikke helt uvanlig komplikasjon til peritoneal dialyse, et nasjonalt mål er < 0,5 episoder per pasient i året. Det er størst risiko i løpet av de tre første månedene etter oppstart av peritoneal dialyse.
Definisjon av peritonitt: Betennelse av bukhinnen forårsaket av mikrobielle agens som oppstår ved peritoneal dialyse.
Risikofaktorer for infeksjon er blant annet generelt nedsatt immunforsvar hos en pasient med langtkommen nyresvikt med spesielt nedsatt immunforsvar i peritonealhule, barrieresvikt, fremmedlegeme med mikrofilmdannelse. Pasienter med peritoneal dialyse med kompliserende peritonitt er særlig plaget med magesmerter og ømhet i magen ved palpasjon, i mindre grad feber, kvalme/brekninger og diare. Andre viktige funn er blakket dialysevæske med leucocytose. Det er viktig med gode og adekvate mikrobiologiske prøver av dialysevæsken; sjelden påvises bakteremi (<1 %).
Ved sekundær peritonitt forårsaket av annen underliggende patologi i gastrointestinaltrakten (divertikulitt, pancreatitt, inkarserert hernie, appendicitt, ischemisk ileitt/kolitt) er allmennsymptomene mer uttalte med bl.a. hypotensjon og oftere forekomst av bakteremi, obs. forhøyet amylase i peritonealvæsken.
Etiologi
Bakterielle agens er oftest patogene hud-og slimhinnebakterier bragt inn i bukhulen enten via forurensende kontaktsmitte eller via en ascenderende kateter-relatert infeksjon, intraluminalt så vel som periluminalt. Mest vanlige bakterier er koagulasenegative stafylokokker (KNS) og gule stafylokokker, andre eksogene agens er Pseudomonas, Acinetobacter, corynebakterier og sopp. Ved sekundær peritonitt er endogen smitte via transmural translokasjon eller via hematogen spredning mest vanlig. Ved disse tilstandene er gramnegative enterobakterier, streptokokker/ enterokokker og anaerobe bakterier vanligere funn.
Resistensforhold
Se generelt avsnitt om antibiotikaresistens
Prøvetaking
Dialysevæsken
1.30 mL dialysevæske fordeles på tre blodkulturglass (aerob, anaerob og sopp)
2.10 mL dialysevæske sentrifugeres i fem minutter ved 2500 g, presipitatet resuspenderes i 1 mL saltvann for gramfarging
3.Dialysevæske uten tilsetning sendes til sentrallaboratoriet for telling av hvite m/differensialtelling og amylase
Andre prøver
SR, CRP, hvite m/differensialtelling i perifert blod, blodkultur (aerob, anaerob), bakterie prøve fra nese (S. aureus), bakterieprøve fra innstikkstedet til kateteret.
Referanser
- Piraino B, Bailie GR, Bernardini J et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendation. 2005 Update.Peritoneal Dial Int 2005;25:107-112.
- Kam-Tao Li P, Szeto CC, Piraino B et al. ISPD Guidelines/Recommendations: Peritoneal dialysis-related infection recommendations: 2010 Update. Perit Dial Int;30:393–423.
- Wiggins KJ, Craig JC, Johnson DW, Strippoli GFM. Treatment for peritoneal dialysis-associated peritonitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD005284
Behandling
Behandling består av antibiotika, eventuelt i kombinasjon med drenasje. Drenering er aktuelt for leverabscesser > 3 cm i diameter, da i kombinasjon med antibiotika. For abscesser < 3 cm er det tilstrekkelig med antibiotika alene [5].
Standardregime
Piperacillin / tazobaktam iv 4 g 3-4 ganger i døgnet i 10 - 14 dager
eller
Ceftriakson iv 1 - 2 g 1 gang i døgnet i 10 - 14 dager
+ Metronidazol iv 1,5 g 1 gang i døgnet første døgn, deretter 1 g 1 gang i døgnet i 10 - 14 dager
Overgang til peroralt regime etter ca. 2 uker, eller når pasienten er i klar bedring og afebril [6]
Ciprofloksacin po 500 - 750 mg x 2
+ Metronidazol po 400 - 500 mg x 3
Samlet behandlingsvarighet: 4 - 6 uker
Ved penicillin straksallergi
Meropenem iv 1 g x 3 (eventuelt prøvedose)
eller
Ciprofloksacin iv 400 - 600 mg x 2
+ Metronidazol iv/po 1,5 g 1 gang i døgnet første døgn, deretter 1 g 1 gang i døgnet eller 400 mg 3 ganger i døgnet
Pyogen leverabscess er en lokalisert infeksjon i lever, forårsaket av bakterier, sopp eller parasitter.
De utvikles vanligvis som en følge av andre abdominale infeksjoner, spesielt sekundært til infeksjoner i galleveier som sprer seg videre via portasystemet. Leverabscesser er ofte assosiert med patologi i lever-galleveiene [1]. De kan også oppstå ved hematogent spredning ved andre infeksjoner. Det kan forekomme både solitære og multiple lesjoner.
Diiferensialdiagnostisk må en også tenke på eccinococcyster, men disse er ofte asymptomatiske.
Etiologi
Oftest polymikrobiell gastrointestinal flora [2]. Streptococcus anginosus-gruppen er en viktig årsak til leverabsesser. Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes (gruppe-A-streptokokker) og andre grampositive kokker sees også. Husk mulighet for metastatiske infeksjoner andre steder. Ved monobakteriell infeksjon med streptokokker og stafylokokker er det spesielt viktig å lete etter et primærfokus!
Også Candida spp. kan være årsak. Hos immunsvekkede pasienter kan en finne leverabsesser som ledd i systemisk fungemi (hepatosplenisk candidiasis). Amøbeabsess er en komplikasjon til amøbiasis og omtales ikke i denne retningslinjen. Tenk på Entamoeba histiolytica hos mennesker fra endemisk område.
Diagnostikk
Diagnosen stilles ut fra kliniske symptomer med buksmerter lokalisert til leverregionen, supplert med radiografisk undersøkelse (ultralyd eller CT). Leucocytose med venstreforskyvning og anemi er vanlig. Ofte er også leverenzymer patologisk forhøyet.
Blodkultur er av vesentlig betydning og vil være positive i inntil 50% av tilfellene [3].
Det anbefales aspirasjon av abscessinnhold med dyrkning og gramfarging [4].
NB! Aspirasjon er kontraindisert ved blødningstendens og ved mistanke om eccinococcus-cyster.
Ved mistanke om amøbeabsess er serologi av diagnostisk betydning.
Referanser
- Rahimian J, Wilson T, Oram V, Holzman RS. Pyogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis 2004;39(11):1654.
- Huang CJ, Pitt HA, Lipsett PA et al. Pyogenic hepatic abscess. Changing trends over 42 years. Ann Surg 1996;223(5):600.
- Chemaly RF, Hall GS, Keys TF, Procop GW. Microbiology of liver abscesses and the predictive value of abscess gram stain and associated blood cultures. Diagn Microbiol Infect Dis 2003;46(4):245.
- Alvarez Pérez JA, González JJ, Baldonedo RF, et al. Clinical course, treatment, and multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Am J Surg 2001;181:177-186
- Hope WW, Vrochides DV, Newcomb WL et al. Optimal treatment of hepatic abscess. Am Surg 2008;742):178-82.
- Ng FH, Wong WM, Wong BC, et al. Sequential intravenous/oral antibiotic vs. continuous intravenous antibiotic in the treatment of pyogenic liver abscess. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:1083-1090.
Indikasjon for behandling
- Immunkompetente pasienter med beskjedne symptomer, lett/moderat leukocytose/CRP-stigning og temperatur < 38,5°C kan observeres uten antibiotika [4].
- Tidlig kolecystektomi (innen 5-7 dager fra sykdomsdebut) anbefales [5], men konservativ behandling med antibiotika fulgt av elektiv kolecystektomi etter 2-3 måneder, eventuelt som definitiv behandling, praktiseres også. Ved tidlig kolecystektomi for ukomplisert kolecystitt er preoperativ antibiotisk infeksjonsprofylakse tilstrekkelig.
- Perkutan drenasje av galleblæren (perkutan kolecystostomi) er et alternativ hos kirurgiske risikopasienter med et alvorlig sykdomsbilde.
- Komplisert kolecystitt (mistanke om gangren, perforasjon etc.) skal alltid vurderes for kirurgi.
Behandling
Empirisk standardregime
Piperacillin/tazobaktam iv 4 g 3-4 ganger i døgnet i 5-7 dager
eller
Trimetoprim /sulfametoksazol po 2 tabletter 2 ganger i døgnet i 5-7 dager
+ Metronidazol po/iv 500 mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g x 1 i første dose, deretter 1 g x 1
Amoksicillin/klavulansyre kan bli et alternativ til trimetoprim/sulfametoksazol om det blir registrert i Norge.
Ved penicillin straksallergi (type 1) eller kontraindikasjon mot trimetoprim/sulfametoksazol
Ciprofloksacin po/iv 500-750 mg 2 ganger i døgnet / 400 mg 2-3 ganger i døgnet i 5-7 dager
+ Metronidazol po/iv 500 mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g x 1 i første dose, deretter 1 g x 1
Kolecystitt er i > 90 % av tilfellene relatert til galleblærekonkrementer. Omkring 20 % av pasienter med symptomatisk cholecystolithiasis (gallesteinsmerter) vil med tiden utvikle kolecystitt [1,2].
Kolecystitt er som regel primært en ikke-bakteriell inflammasjon, men oppadstigende tarmbakterier forårsaker sekundærinfeksjon med mulighet for alvorlige komplikasjoner som gangren av galleblæren, perforasjon, abscedering, empyem og sepsis.
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora. Anaerobe bakterier forekommer sjeldnere enn ved andre gastrointestinale fokus [3].
Diagnostikk
Sammenholdt med anamnese og kliniske funn er ultrasonografisk påvisning av cholecystolithiasis med fortykkelse av galleblæreveggen diagnostisk. CT påviser konkrementer med lavere sensitivitet enn ultralyd, men er aktuelt ved mistanke om komplikasjoner. Blodkulturer anbefales att før oppstart av atibiotikabehandling.
Referanser
- Carter HR, Cox RL, Polk HG Jr. Operative therapy for cholecystitis and cholelithiasis: trends over three decades. Am Surg 1987;53:565-8.
- Järvinen H, Renkonen OV, Palmu A. Antibiotics in acute cholecystitis. Ann Clin Res 1978;10:247-51.
- Claesson B, Holmlund D, Mätzsch T. Biliary microflora in acute cholecystitis and the clinical implications. Acta Chir Scand 1984;150:229-37.
- Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ et al. Guidelines for the selection of inti-infective agents for complicated intraabdominal infections. Clin Infect Dis 2003;37:997-1005.
- Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparascopic cholecystectomy for acute cholecytitis. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD005440.
Det foreligger få studier av nyere dato når det gjelder valg av antibiotika ved behandling av akutt kolecystitt
Indikasjon for behandling
Kolangitt skal alltid behandles med antibiotika.
Den definitive behandling er endoskopisk (ERCP), evt. kirurgisk sanering av galleveiene, og ved alvorlig klinikk skal dette gjøres umiddelbart.
Behandling
Empirisk intravenøs behandling med bredspektret antibiotikum initialt. Der det lykkes å sanere galleveiene, kan behandlingen være kortvarig [3]. Ved alvorlig klinikk er kolangitt å oppfatte som abdominal sepsis. Ved gjenværende konkrementer, stentbehandling osv. må behandlingen vare lenger, og man kan etter hvert vurdere peroral behandling etter dyrkningssvar, eller empirisk. Etter langvarig stentbehandling for obstruksjon/stenose av galleveiene kan en lavgradig, subakutt form for kolangitt forekomme, og her kan initial behandling med peroral antibiotika være forsvarlig.
Empiriske intravenøse standardregimer
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 5-7 mg/kg 1 gang i døgnet*
+ Metronidazol po/iv 500 (400) mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet
eller
Piperacillin/tazobaktam 4 g 3-4 ganger i døgnet
Behandlingsvarighet: 3-7 dager, avhengig av klinikk [4]. Ved ikke/ufullstendig sanerte galleveier kan behandling utover 7 dager være nødvendig.
*Obs. Aminoglykosider skal ikke gis ved GFR < 30 mg/L. Se antibiotika konsentrasjonsmålinger for legemiddelmonitorering.
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum.
Empiriske perorale standardregimer
Trimetoprim/sulfametoksazol po 2 tabletter 2 ganger i døgnet
+ Metronidazol po/iv 500 (400) mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet
Behandlingsvarighet: 3-7 dager, avhengig av klinikk [4].
Amoksicillin/klavulansyre kan bli et alternativ til trimetoprim/sulfametoksazol om det blir registrert i Norge.
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum.
Ved penicillin straksallergi eller kontraindikasjon mot trimetoprim/sulfametoksazol
Ciprofloksacin iv 400-600 mg 2 ganger i døgnet
+ Metronidazol po/iv 500 (400) mg 3 ganger i døgnet / 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet
Behandlingsvarighet: 3-7 dager, avhengig av klinikk [4].
Sterk anbefaling for valg av antibiotikum.
Kolangitt er potensielt livstruende, og selv i moderne serier er det rapportert dødelighet opp til 10 % [1,2]. Antibiotikabehandling skal iverksettes straks. De fleste vil respondere på slik behandling, men endoskopisk, evt. kirurgisk sanering av galleveiene vil som regel være indisert som øyeblikkelig eller halv-øyeblikkelig hjelp.
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora.
Resistensforhold
Det vises til generelt avsnitt om antibiotikaresistens (Enterobacteriaceae og anaerobe bakterier).
Diagnostikk
Klinisk stilles diagnosen ved tilstedeværelsen av Charcots triade: smerter i øvre del av abdomen, feber og icterus. For konkrement-diagnostikk vil UL som regel være tilstrekkelig; MRCP, evt. ERCP ved inkonklusiv ultralyd.
Blodkultur, og evt. dyrkning av galle.
Referanser
- Lai EC et al. Endoscopic biliary drainage for severe acute cholangitis. N Engl J Med 1992;326:1582–1586.
- Leung, JW, Chung SC, Sung JJ, Banez VP et al. Urgent endoscopic drainage for acute suppurative cholangitis. Lancet 1989;1:1307–1309.
- van Lent AU et al. Duration of antibiotic therapy for cholangitis after successful endoscopic drainage of the biliary tract. Gastrointest Endosc 2002;55:518–522.
- Tanaka A et al. Antimicrobial therapy for acute cholangitis: Tokyo guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:59–67.
Det foreligger ingen gode studier når det gjelder valg av antibiotika, heller ikke når det gjelder lengde på antibakteriell behandling. Empirisk antibiotikabehandling bør inkludere et bredspektret parenteralt regime, basert på infeksjonsfokus. Mange antibiotikakombinasjoner kan derfor være aktuelle og en bør derfor vektlegge bl.a. lokale resistensforhold og økologiske aspekter.
GRADE - anbefalingenes styrke
Sterk anbefaling for antibiotika som angitt, ut fra en total vurdering av norske resistensforhold samt aktuell mikrobeflora ved tilstanden.
Indikasjon for behandling
Ledsagende kolangitt må behandles med antibiotika og sanering av galleveiene. Eventuelle infiserte nekroser utvikles vanligvis først etter 1-2 uker. Ved mistanke om infiserte nekroser anbefales oppstart av empirisk antibiotikabehandling etter at man har gjort UL/CT veiledet aspirasjon til gramfarging og dyrkning [4].
Indikasjon for profylakse
Antibiotikaprofylakse/tidlig antibiotikabehandling for å forebygge infeksjon i nekrotisk vev har ikke dokumentert effekt og anbefales ikke gitt rutinemessig [5]. Ved utbredt pancreasnekrose (ofte definert som > 30 % nekrose av bukspyttkjertelen ved CT diagnostikk) er risikoen for sekundærinfeksjon betydelig, og antibiotikabehandling kan være indisert [4].
Behandling
Forløpet kan gjerne deles i to med en første fase med SIRS der alvorlighetsgraden er relatert til graden av inflammasjon. I neste fase vil behandlingen være konsentrert rundt pancreasnekroser som utvikles hos et mindretall, typisk en uke ut i forløpet eller senere.
Antibiotika reserveres til pasienter med dokumentert infeksjon i pancreasnekroser.
Infeksjon manifisterer seg typisk etter minst en ukes sykdom og presenterer seg gjerne med en forverring av symptombildet med økende smerter, feber, leukocytose og evt. SIRS [1]. Empiriske regimer som angitt under anses å være relativt likeverdige. Ved funn i bakteriologiske prøver kan man evt. justere antibiotikavalg. Behandlingslengden bør ikke overstige 14 dager.
Standardregime
Imipenem iv 500 mg 3 ganger i døgnet
eller
Meropenem iv 1 g 3 ganger i døgnet
Alternativt regime
Piperacillin/tazobaktam 4 g 4 ganger i døgnet
Behandlingsvarighet: 10-14 dager
Ved penicillin straksallergi
Ciprofloksacin iv 400 mg 3 ganger i døgnet
+ Metronidazol iv 500 mg 3 ganger i døgnet
Behandlingsvarighet: 10-14 dager
Aktuelle legemidler
- Piperacillin og enzymhemmer (J01CR05)
- Meropenem (J01DH02)
- Imipenem og enzymhemmer (J01DH51)
- Ciprofloksacin (J01MA02)
- Metronidazol (J01XD01)
Skåringsverktøy
Forskjellige skår-systemer og klassifikasjoner er utviklet og validerte for pankreatitt (Ranson, Baltazar, Glasgow Scoring Criteria). CRP > 150 etter 2 dagers hospitalisering er en indikator for et alvorligere forløp med konsekvenser for overvåkningsnivå [6].
Akutt pankreatitt er en inflammasjonssykdom i bukspyttkjertelen, som vanligvis er forårsaket av gallesten eller alkohol, men ca. 20 % av tilfellene er idiopatiske. ALAT > 3 x øvre referanseverdi predikerer biliær etiologi [1]. Hos 80 % er dette en relativt mild sykdom som tilheler uten komplikasjoner [2]. 15-20 % får et alvorligere forløp med organdysfunksjon og nekroseutvikling. Pancreasnekrosene kan bli infiserte hos anslagsvis en tredjedel [3] og dette medfører økt mortalitet [2]. Det er derfor viktig å skille sterile nekroser fra infiserte. Klinisk presenterer tilstanden seg som regel med smerter i øvre del av adomen, evt med utstråling til rygg, ofte ledsaget av kvalme og oppkast.
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora.
Diagnostikk
Diagnosen baseres på det kliniske bildet og stigning av pancreasenzymene (lipase forhøyet over lengre tid enn amylase). Det bør gjøres UL lever/galle/pancreas med tanke på underliggende sykdom i galleveiene, spesielt kolangitt. Ved et mer alvorlig forløp anbefales CT pancreas 3 dager (eller mer) etter symptomdebut for å avdekke evt. nekroseutvikling. Det anbefales perkutan CT/UL veiledet aspirasjon til bakteriologiske undersøkelser hvis det er mistanke om infeksjonsutvikling i nekrotisk vev.
Referanser
- Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis (Review). N Engl J Med 2006;354(20):2142-50.
- Frossard JL, Steer ML, Pastor CM. Acute pancreatitis. Lancet 2008;371:143-52.
- Banks PA, Freeman ML. Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterology 2006;101:2379-2400
- AGA Institute Medical Position Statement on Acute Pancreatitis. Gastroenterology 2007;132:2019-2021.
- Villatoro E, Mulla M, Larvin M. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2010 May 12;(5):CD002941.
- UK guidelines for the management of acute pancreatitis; UK Working Party on Acute Pancreatitis. Gut 2005;54(Suppl III):iii1–iii9.
- Wong PF, Gilliam AD, Kumar S et al. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004539.
- Buchler M, Malfertheiner P, Friess H et al. Human pancreatic tissue concentrations of bactericidal antibiotics. Gastroenterol 1992;103:19-20.
- Beger HG, Bittner R, Block S, Buchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis: a prospective clinical study. Gastroenterol 1986;91:433-8.
- Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 2007;245:674-83.
- Røkke O, Harbitz TB, Liljedal J et al. Early treatment of severe pancreatitis with imipenem: a prospective randomized clinical trial.; Scand J Gastroenterol 2007;42:771-6.
- Isenmann R, Rünzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterol2004;126:997-1004.
Ved etablert infeksjon i pancreasnekroser er det viktig med adekvat antibiotikabehandling. Generelt har man flere aktuelle antibiotikakombinasjoner ved intraabdominale infeksjoner [7], men ved pankreatitt må man velge midler med god penetrasjon til pancreas og peripancreatisk vev [8,9]. Det er større usikkerhet rundt spørsmålet om tidlig antibiotikabehandling i profylaktisk øyemed. Tidlige studier antydet gevinst av antibiotikaprofylakse i form av å forebygge infiserte nekroser, septiske komplikasjoner og mortalitet. Nyere studier med bedre design (RCT) har imidlertid ikke vist en slik effekt [10-12].
I en Cochranerapport fra 2010 [5] påvises en trend mot økt overlevelse og redusert infeksjonsrate ved antibiotikaprofylakse, men den er ikke signifikant. Selv om det etterhvert foreligger prospektive, randomiserte studier, er ikke kvaliteten på tilgjengelig litteratur god nok til å utelukke effekt av antibiotikaprofylakse hos de dårligste pasientene. Siden dette er en alvorlig tilstand med høy mortalitet, åpner flere nasjonale retningslinjer [4,6] for å kunne gi antibiotikaprofylakse i 10-14 dager til utvalgte pasienter, gjerne definert som de med > 30 % nekrose av pancreas bedømt ut fra CT.
Ved etablert infeksjon i pancreasnekroser er det viktig med adekvat antibiotikabehandling. Generelt har man flere aktuelle antibiotikakombinasjoner ved intraabdominale infeksjoner [7], men ved pankreatitt må man velge midler med god penetrasjon til pancreas og peripancreatisk vev [8,9]. Det er større usikkerhet rundt spørsmålet om tidlig antibiotikabehandling i profylaktisk øyemed. Tidlige studier antydet gevinst av antibiotikaprofylakse i form av å forebygge infiserte nekroser, septiske komplikasjoner og mortalitet. Nyere studier med bedre design (RCT) har imidlertid ikke vist en slik effekt [10-12].
I en Cochranerapport fra 2010 [5] påvises en trend mot økt overlevelse og redusert infeksjonsrate ved antibiotikaprofylakse, men den er ikke signifikant. Selv om det etterhvert foreligger prospektive, randomiserte studier, er ikke kvaliteten på tilgjengelig litteratur god nok til å utelukke effekt av antibiotikaprofylakse hos de dårligste pasientene. Siden dette er en alvorlig tilstand med høy mortalitet, åpner flere nasjonale retningslinjer [4,6] for å kunne gi antibiotikaprofylakse i 10-14 dager til utvalgte pasienter, gjerne definert som de med > 30 % nekrose av pancreas bedømt ut fra CT.
Indikasjon for behandling
Akutt appendisitt uten perforasjon, abscess eller diffus peritonitt skal kun ha preoperativ antibiotikaprofylakse. Ved funn av gangrenøs appendisitt eller perforasjon anbefales 4-7 dagers antibiotikabehandling [1]. Abscesser dreneres gjerne perkutant, som regel supplert med antibiotika. Ved lengre sykehistorie enn 1 uke og funn av et periappendikulært infiltrat på CT anbefales i de fleste tilfeller konservativ behandling med antibiotika i 5 - 10 dager.
Behandling
Mange ulike antibiotika, både i monoterapi og i kombinasjonsbehandling vil dekke den aktuelle bakterieflora og ha adekvat terapeutisk effekt [3]. Det bør tilstrebes å gi minst mulig resistensdrivende behandling.
Postoperativ behandling
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin iv 5 mg/kg x 1
+ Metronidazol iv/po 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet / 500 mg 3 ganger i døgnet
eller
Piperacillin/tazobaktam iv 4 g x 3-4
Behandlingsvarighet: 4-7 dager
Likestilte behandlingsalternativer. Vurder rask overgang til peroral behandling (som anført under konservativ behandling).
Konservativ behandling
Trimetoprim/sulfametoksazol po 2 tabletter x 2
+ Metronidazol po 500 mg x 3
Behandlingsvarighet: 5-10 dager
Ved penicillin straksallergi (type 1) eller kontraindikasjon mot trimetoprim/sulfametoksazol
Ciprofloksacin iv/po 400-600 mg x 2 / 500-750 mg x 2
+ Metronidazol iv/po 1,5 g i første dose, deretter 1 g 1 gang i døgnet / 500 mg 3 ganger i døgnet
Diagnostikk
Diagnosen baseres i hovedsak på anamnese og klinisk undersøkelse. Ved tvil anbefales billeddiagnostikk i form av CT eller i trenede hender ultralyd. De fleste appendektomier utføres i dag laparaskopisk, og diagnostisk laparaskopi vil ofte være et alternativ til billeddiagnostikk.
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora
Om tilstanden
Appendisitt er den vanligste årsak til intraabdominal infeksjon med behov for kirurgi. Livstidsrisikoen er 5-10 % med høyest insidens mellom 15-25 år. Perforasjonsraten anslås til 15-30 %, men er betraktelig høyere hos eldre pasienter og små barn, sannsynligvis grunnet forsinket diagnostikk. Appendisitt kan foreligge i form av en periappendikulær abscess eller ved subakutt debut i form av et periappendikulært infiltrat. En stor andel av pasientene med ukomplisert appendisitt kan behandles med antibiotika alene, men residivfrekvensen er da stor, og derfor anbefales appendektomi [1,2].
Referanser
- Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS et al. Diagnosis and management of complicated intra-abdominal infection in adults and children: guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases Society of America. Surg Infect (Larchmt) 2010;11:79-109
- Wilms IMHA, de Hoog DENM, de Visser DC, Janzing HMJ. Appendectomy versus antibiotic treatment for acute appendicitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011.
- Scott SD, Saddler B, Lowes JA, Karran SJ. Comparison of cefotetan versus combination therapy in peritonitis and serious intra-abdominal sepsis. Chemioterapia 1987;6:475–476.
- Leaper DJ, Kennedy RH, Sutton A et al. Treatment of acute bacterial peritonitis: A trial of imipenem/cilastatin against ampicillin-metronidazole- gentamicin. Scand J Infect Dis1987;52(Suppl):7–10.
- Wong PF, Gilliam AD, Kumar S et al. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004539.
Valg av antibiotika og varigheten av behandlingen er i liten grad basert på data fra gode prospektive, randomiserte studier. Kun et fåtall studier [3,4] har sammenlignet trippelbehandling med penicillin/ampicillin, aminoglykosid og et anaerobt middel med alternative regimer. Kombinasjonen kommer da ikke dårligere ut, og anbefales da det er lite resistensdrivende. Mange antibiotikakombinasjoner kan være aktuelle og ser ut til å være nokså like med henblikk på harde endepunkter [5]. Man bør derfor vektlegge hvilken pasientpopulasjon man behandler, lokale resistensforhold og økologiske aspekter.
Indikasjon for behandling
- Pasienter med ukomplisert divertikulitt og milde/moderate symptomer observeres uten antibiotikabehandling. [3]
- Ved påvirket allmenntilstand, alarmerende lokal status eller forverrelse under pågående behandling bør pasienten behandles med intravenøs antibiotika og utredes med henblikk på komplikasjoner og kirurgi.
- Perikoliske abscesser kan i de fleste tilfeller dreneres perkutant.
Behandling
Pasienter med ukomplisert divertikulitt og milde/moderate symptomer og pasienter med CT-verifisert ukomplisert divertikulitt observeres uten antibiotikabehandling.
Standardregime ved alvorlig tilstand
Ampicillin iv 2 g x 4
+ Gentamicin* iv 5 mg/kg x 1
+ Metronidazol iv/po 1,5 g i første dose, deretter 1 g x 1 / 500 mg x 3
eller
Piperacillin/tazobaktam iv 4 g x 3-4
Likeverdige regimer.
Behandlingsvarighet: 5-7 dager
Aminoglykosider bør ikke brukes om det foreligger abscedering.
*Ikke aminoglykosider ved GFR < 30 mg/L. Se Antibiotika konsentrasjonsmålinger for legemiddelmonitorering.
Ved penicllin straksallergi (type 1)
Ciprofloksacin iv/po 400 - 600 mg x 2 / 500-750 mg x 2
+ Metronidazol iv/po 1,5 g i første dose, deretter 1 g x 1 / 500 mg x 3
Behandlingsvarighet: 5-7 dager
Om tilstanden
Divertikulitt er en akutt inflammasjonstilstand med utgangspunkt i colondivertikler. Divertikulose forekommer hyppigst i den vestlige verden, og relateres blant annet til fiberfattig kosthold. Insidensen av sykdommen øker med alderen. Kun 10-20% av pasienter med divertikulose vil utvikle symptomer i form av divertikulitt eller blødninger [1]. Vanligvis rammes colon sigmoideum/venstre colonhalvdel. Symptomer på divertikulitt er smerter/ømhet i nedre del av abdomen, ofte av flere dagers varighet, endret avføring og lavgradig feber.
I sjeldne tilfeller (< 10%) kompliseres tilstanden av perforasjon til fri bukhule, dekket perforasjon med abscedering, fistulering til hud eller viscera, eller ileus [2].
Etiologi
Polymikrobiell gastrointestinal flora.
Diagnostikk
Baseres på klinikk og forhøyede inflammasjonsmarkører. CT abdomen bekrefter diagnosen og påviser eventuelle komplikasjoner [2]. Endoskopi er ikke indisert i akuttfasen.
Referanser
- Stollman N, Raskin JB. Diverticular disease of the colon, Lancet 2004;363(9409):631-9.
- Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med 2007;357:2057-66.
- Chabok A, Påhlman L, Hjern F et al. Randomized clinical trial of antibiotics in acute uncomplicated Diverticulitis. Br J Surg 2012;99:532–539
- Isacson D1, Andreasson K, Nikberg M et al. No antibiotics in acute uncomplicated diverticulitis: does it work? Scand J Gastroenterol. 2014 Dec;49(12):1441-6
- Wong PF, Gilliam AD, Kumar S et al. Antibiotic regimens for secondary peritonitis of gastrointestinal origin in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD004539. DOI: 10.1002/14651858.CD004539.pub2.
- Leaper DJ, Kennedy RH, Sutton A, Johnson E, Roberts N. Treatment of acute bacterial peritonitis: A trial of imipenem/cilastatin against ampicillin-metronidazole- gentamicin. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 1987;52(Suppl):7–10.
- Scott SD, Saddler B, Lowes JA, Karran SJ. Comparison of cefotetan versus combination therapy in peritonitis and serious intra-abdominal sepsis. Chemioterapia 1987;6:475-476.
Valg av antibiotika og varigheten av behandlingen er i liten grad basert på data fra gode prospektive, randomiserte studier. En stor svensk, randomisert kontrollert multisenterstudie [3] har vist at antibiotikabehandling ved akutt ukomplisert divertikulitt ikke gir færre komplikasjoner, færre tilbakefall eller kortere varende sykehusopphold enn når antibiotika ikke blir gitt. Dette kunne bekreftes i en oppfølgende retrospektiv studie hvor resultatene ble evaluert med det nye regimet uten antibiotika [4].
Kun et fåtall studier [6,7] har sammenlignet trippelbehandling med penicillin/ampicillin, aminoglykosid og et anaerobt middel med alternative regimer. Kombinasjonen kommer da ikke dårligere ut, og anbefales ved komplisert sykdom da det er lite resistensdrivende. Mange antibiotikakombinasjoner kan være aktuelle og ser ut til å være nokså like med henblikk på harde endepunkter [5]. Vi har derfor vektlagt norske resistensforhold og økologiske aspekter.
Indikasjon for behandling
Generelt har man en avventende holdning til antibakteriell behandling ved diaré. Initialt gis det råd om væskebehandling inkludert elektrolyttbehandling, smertebehandling og stoppende kost. Særlig er det viktig med rehydrering hos barn. Fortløpende vurderes indikasjonen for antibiotika, særlig legges det vekt på alvorlige funn som blodig diaré, feber, varighet av diarétilstanden, hvor mange tømninger, høye inflammasjonsmarkører og dehydrering. Pasienter med slike symptomer blir ofte også innlagt sykehus. Terskelen for å starte antibiotika er lavere hos svært unge og svært gamle pasienter, polymorbide pasienter, immunsupprimerte og pasienter med kjente immunologiske tarmsykdommer. Dersom anamnesen tilsier innlandssmitte (Campylobakter, Salmonella), vil indikasjonen for å starte antimikrobiell behandling være svakere.
Behandling
Valget av riktig antimikrobiell behandling styres mye ut fra hvilket agens som er årsak til diarétilstanden. Derfor er det viktig med en rask mikrobiologisk undersøkelse av avføringen. Ved blodig diaré kan både Salmonella, Campylobakter, Shigella og EHEC være årsak, men indikasjonen for behandling og valget av antibiotika vil være forskjellig; ved akutt EHEC-infeksjon skal det aldri gis antibiotika, ved Campylobakter er erytromycin førstevalget og det skal helst ikke gis ciprofloksacin på grunn av rask utvikling av resistens, ved Salmonella starter en i noen tilfeller behandling med ciprofloksacin, mens ved Shigella startes det alltid behandling med ciprofloksacin [2,3,4].
Ved enterohemoragisk Escherichia coli (EHEC)
Aldri antibiotika!
Ved Salmonella
Som regel skal ikke antibiotika gis!
Eventuelt ciprofloksacin po 500 mg x 2 i 5 dager
Ampicillin, trimetroprim/sulfametoksazol eller kloramfenikol i 5-7 dager er alternativer dersom det ikke foreligger resistens. Cefalosporiner eller imipenem/meropenem gir oftest tregere og inadekvat behandlingseffekt.
Ved Campylobacter
Som regel skal ikke antibiotika gis!
Eventuelt erytromycin po 500 mg x 2 i 5 dager
eller
Azitromycin po 500 mg x 1 i 3 dager
Ved Yersinia
Som regel skal ikke antibiotika gis!
Eventuelt doksysyklin po 100 mg x 2 i 5 dager
Ved enterotoksigen Escerichia coli (ETEC)
Som regel skal ikke antibiotika gis!
Eventuelt ciprofloksacin po 500 mg x 2 i 3 dager
Ved cycloporidier eller cryptosporidiasis
Som regel skal ikke antibiotika gis!
Ved immunsvikt eventuelt paromomycin po 25 mg/kg x 3 i flere uker
Ved Shigella
Ciprofloksacin po 500 mg x 2 i 3 dager
Ampicillin, trimetoprim/sulfametoksazol eller kloramfenikol i 5-7 dager er alternativer dersom det ikke foreligger resistens. Cefalosporiner eller imipenem/meropenem gir oftest tregere og inadekvat behandlingseffekt.
Ved giardiasis
Metronidazol po 400 mg x 3 i 5 dager
Ved amøbiasis
Metronidazol po 800 mg x 3 i 7 dager
deretter
Diloksanid po 500 mg x 3 i 10 dager.
Profylakse
Generelt er det ikke indikasjon for antibiotisk profylakse, men kan være indikasjon for rask egenbehandling med ciprofloksacin ved turistdiare som rammer immunsupprimerte pasienter og pasienter med immunologisk tarmsykdom.
Aktuelle legemidler
- Doksysyklin (J01AA02)
- Ciprofloksacin (J01MA02)
- Erytromycin (J01FA01)
- Azitromycin (J01FA10)
- Metronidazol (J01XD01)
Paromomycin og diloksanid markedsføres ikke i Norge, men kan være tilgjengelig på godkjenningsfritak som henholdsvis Humatin og Diloxanide.
Om tilstanden
De registrerte tilfellene i MSIS av infeksjoner som ofte gir gastroenteritt utgjør sannsynligvis bare en liten del av den totale forekomsten, kanskje bare 2,5 - 3,5 %. Dels skyldes dette at symptomene ofte er lite plagsomme og lite alvorlige slik at lege ikke kontaktes, dels at legen ikke alltid sender fecesprøver til mikrobiologisk undersøkelse. I tillegg er det sannsynligvis noe ulik praksis vedrørende hvilke prøver som det utføres hvilke undersøkelser på, og de ulike laboratoriene benytter til dels ulike metoder for påvisning av samme agens. Svært få prøver sendes for undersøkelse på virus og parasitter.
Det kliniske bildet er preget av diaré, magesmerter, kvalme, oppkast og feber. I de fleste tilfellene dreier det seg om en akutt diarétilstand med mindre enn 14 dagers varighet. Tilfellene er oftest sporadiske, men iblant oppstår det lokale epidemier forårsaket av kontaminerte matvarer eller drikkevann. Sykdommen er oftest spontant helbredende uten bruk av antibiotika. Indikasjonen for å legge inn i sykehus vurderes ut fra det totale kliniske bildet med særlig vekt på funn av blodig diaré, hyppighet av tømninger og feber. Hos barn er det viktig å vurdere grad av dehydrering. Utenlandske studier har vist at undergrupper av pasienter kan ha et mer fulminant sykdomsforløp, særlig gjelder dette ved infeksjon med Salmonella typhimurium med øket antimikrobiell resistens [1].
Gastroenteritt er en betennelsestilstand i magetarmtrakten forårsaket av mikrobielle agens. Gastroenteritter er som regel næringsmiddelbårne infeksjoner som på verdensbasis fører til betydelig underernæring og mortalitet, særlig blant barn i den tredje verden. Årsakforholdet avhenger ofte av "hvem som er hvor og når". I Norge dreier det seg ofte om importerte sykdommer enten via opphold i utlandet eller via inntak av importerte infiserte matvarer.
Etiologi
De mikrobielle agens inndeles i tre hovedgrupper; bakterier, virus og parasitter. MSIS-rapporten fra 2010 viser to hovedgrupper av bakterielle agens: Campylobakter (2673 tilfeller i 2010) og ikke-typhoid Salmonella (1394 i 2010), årlig er det ca 100 tilfeller av Shigella og Yersinia, EHEC 62 tilfeller. Generelt er det de bakterielle agens som forårsaker de mer alvorlige tilfellene av akutt diare.
De hyppigste diaré-assosierte virus hos oss er norovirus, rotavirus og adenovirus. Norovirus er hyppig årsak til akutt diaré hos både voksne og barn og opptrer ofte som små lokale epidemier med person til person smitte. Rotavirus registreres hyppigst hos barn som legges inn i sykehus på grunn av akutt diaré og dehydrering. Adenovirus gir helst symptomer fra luftveiene, men kan også finnes i feces som årsak til diaré.
Dersom pasienten ikke kan ha vært smittet i utlandet er indikasjonen for å undersøke på parasitter som oftest langvarige symptomer. Dette er fordi parasitter som årsak til sykdom i Norge gir persisterende eller langvarig diaré snarere enn akutt diaré. Det vanligste agens ved innlandssmitte er Giardia intestinale, en sjelden gang Cryptosporidium parvum. Sistnevnte er sannsynligvis betydelig underdiagnostisert i Norge. Ved funn av Entamoeba histolytica cyster eller Cyclosporidie cyster er det alltid snakk om import.
Resistensforhold
Ifølge NORM-rapporten for 2010 (nasjonale tall) er Salmonellastammene fortsatt følsomme for ciprofloksacin uavhengig av om smittestedet er hjemme (15 % av alle) eller i utlandet. Med Campylobakter smittes halvparten av pasientene innlands. Uavhengig av smittested er det fortsatt nærmest 100% følsomhet for erytromycin, men i løpet av de siste 2-3 årene har det utviklet seg økende resistens mot ciprofloksacin/nalidiksinsyre, særlig ved Campylobacter ervervet i utlandet. Shigella spp. finnes oftest ved importtilfeller. For de hos oss hyppigst forekommende S. sonnei og S. flexneri er det økende resistens mot ciprofloksacin, men med 80% følsomhet er det fortsatt "the drug of choice".
Diagnostikk
I Norge undersøkes det rutinemessig på de patogene tarmbakteriene Campylobakter, Salmonella, Shigella og Yersinia, samt på EHEC (PCR eller toksin-påvisning) ved diaré hos barn under skolealder og hos sykehjemspasienter og ved l sannsynlig infeksjonsutløst blodig diaré (uavhengig av alder). Ved reiseanamnese undersøkes også for ETEC og EIEC. Virus i feces undersøkes med PCR teknikk.
Diagnostikken bygger på sykehistorie, kliniske funn, biokjemiske markører i serum og eventuelt også feces.
Referanser
- Varma JK, K Mølbak K, TJ Barrett et al. Antmicrobial-resistant nontyphoidal Salmonella is associated with excess bloodstream infections and hospitalizations. J Infect Dis 2005;191:554-61.
- Sirinavin S, Garner P. Antibiotics for treating salmonella gut infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 1. Art. No.: CD001167.
- Wanke CA, Calderwood SB, Baron EL. Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries. Up to Date 2011. (Web: sist aksessert 03.05.2013).
- Christopher PRH, David KV, John SM, Sankarapandian V. Antibiotic therapy for Shigella dysentery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD006784.
Indikasjon for behandling
- Mange pasienter med mild sykdom responderer på seponering av utløsende antibiotikabehandling. Hvis diaréen forsvinner i løpet av få dager foreligger ikke indikasjon for antibiotika behandling, men pasienten bør følges nøye og behandlingsindikasjon revurderes ved forverring eller manglende respons. Behandlingsrespons kan vanligvis først vurderes etter flere dager [2-3]. Bruk av stoppende midler er kontraindisert [6,7].
- Moderat sykdom: Det foreligger indikasjon for spesifikk peroral antibiotikabehandling ved tillegg av feber og dårlig/påvirket allmenntilstand, ved alvorlig forløp/sykdom og om utløsende antibiotika ikke kan seponeres. Tilstanden klassifiseres som alvorlig ved betydelig komorbiditet og/eller innleggelse i intensiv avdeling [6,7].
- Alvorlig sykdom: Kolektomi er indisert når det foreligger perforasjon, ved alvorlig sykdom med systemisk inflammasjon og forverring tross antibiotika, ved toksisk megacolon og ileus. Kolektomi bør utføres før tilstanden blir kritisk, serum laktat kan for eksempel brukes som markør (> 5 mmol/L) [6].
Behandling
Seponer alltid utløsende antibiotika om mulig!
Ved moderat sykdom
Standardregime
- Metronidazol po 250 mg x 4 eller 500 mg x 3 i 10 dager
eller - Vankomycin po 125 mg x 4 i 10 dager
Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Ved alvorlig sykdom
Standardregime
Vankomycin po 125 mg x 4 i 10-14 dager
Betinget anbefaling for valg av antibiotikum.
Alternativt regime hvis peroral behandling ikke er mulig
Metronidazol iv 500 mg x 3 i 10 dager
+ Vankomycin 500 mg i 500 ml fysiologisk saltvann: Kolon enema x 2-4 og/eller 500 mg i nasogastrisk sonde i 10 dager
Residiv
Ved residiv (ca. 20 % av pasienten) gis ny antibiotikakur med metronidazol eventuelt skifte til vankomycin. Teikoplanin har god effekt, men brukes lite [3]. Nedtrappende regimer/puls terapi er beskrevet. Fidaksomicin er et nylig registrert preparat som kan være et bedre alternativ enn vankomycin ved residiv [11]. Fusidin og bacitracin anses som sekundærmidler.
Annen behandling ved gjentatte residiv
Instillasjon av homolog feces, for eksempel fra famile, har vært anvendt med hell i flere serier [11]. Det foreligger imidlertid ikke godt designede studier som kan anbefale den beste praksis.
Aktuelle legemidler
Clostridium difficile assosiert diaré (CDAD), C. difficile assosiert kolitt og psedomenbranøs kolitt omtales ofte samlet som C. difficile infeksjon (CDI). Det er økende forekomst av CDI internasjonalt [1]. Symptomene kan variere fra mild diaré til fulminant kolitt med toksisk megacolon. Pasienter med pseudomembranøs kolitt har påvirket allmenntilstand, ofte feber, abdominalsmerter og leukocytose. Forløpet kan være alvorIig, særlig hos eldre og pasienter med komorbiditet.
Etiologi
Clostridium difficile anses som mikrobiologisk etiologi til 20-30% av av tilfeller av antibiotika-assosiert diarre, 50-70 % av antibiotika- assosiert kolitt og > 90% av tilfeller av antibiotika-assosiert pseudomembranøs kolitt. Mindre enn 5% av friske voksne er asymptomatiske bærere av C. difficile i colon. Normalt er disse i likevekt med andre bakterier i tarmen, men bruk av antibiotika, spesielt bredspektrede antibiotika som klindamycin, kinoloner, kefalosporiner og karbapenemer kan føre til endringer av tarmens normale bakterieflora med overvekst av toksinproduserende C. difficile [2]. Typisk oppstår den 4-10 dager etter påbegynt antibiotikabehandling, men kan ses opp til tre måneder etter avsluttet antibiotikabehandling.
Viktigste risikofaktorer er bruk av antibiotika, alder og lengde på sykehusopphold. Ses en sjelden gang ved bruk av syrepumpehemmere, ved inflammatoriske tarmsykdommer, immunsvekkelse, annen komorbiditet og langt sykehusopphold uten kjent forutgående antibiotikabruk. I 2002 ble det påvist en hypervirulent stamme, C. difficile NAP1/BI/027 i Canada, som siden har spredt seg og gitt opphav til utbrudd. Stammen er tilsynelatende mere virulent, produserer mer toksin enn andre stammer, samt i tillegg et binært toksin. Denne stammen har vært assosiert med bruk av fluorokinoloner og gir et mer alvorlig forløp med økt mortalitet, spesielt hos eldre [3].
Resistensforhold
Det er ikke observert metronidazol-resistente C. difficile i Norge, men systematisk overvåking pågår ikke per dags dato og kun en mindre andel av diagnostikken inkluderer dyrkning. Nedsatt følsomhet for metronidazol er beskrevet i Europa [4], men den kliniske betydning av dette er uklar.
Diagnostikk
Toxin A/B test alene har lav positiv prediktiv verdi (~ 50%), men høy negativ prediktiv verdi. Det anbefales at avføring undersøkes med en sensitiv test for tilstedeværelse av clostridier (GDH) - dersom laboratoriet har tatt i bruk denne testen - og hvis positiv, deretter med toksin A/B test [10]. En sensitiv PCR er sannsynligvis et like godt alternativ [5]. Ved positiv screening anbefales dyrkning av avføring for C. difficile. Ved sterk mistanke om CDI, men negativ GDH test, kan det gjøres endoskopi med biopsi [5].
NB! Det skal ikke tas kontroll av toksiner etter avsluttet behandling. I særskilte tilfeller kan det dog være aktuelt å utføre dyrkning.
Profylakse og smittevern
Unngå unødvendig bruk av antibiotika, vurder behandlingslengde spesielt for bredspektrede antibiotika. Restriksjoner på bruk av bredspektrede antibiotika (og gjennomføring av antibiotika kontrollprogrammer) reduserer forekomsten av CDI [8].
Effekten av probiotika er ikke helt avklart, men etterhvert er kommet data som gir holdepunkt for at slike midler trolig bør vurderes brukt som primærprofylakse hos pasienter som får antibiotika [9, 10].
Alle pasienter med mistanke om og/eller verifisert CDI skal isoleres med kontaktsmitteregime på enerom med eget WC. Nasjonale retningslinjer for smittevern er publisert (Isoleringsveilederen (PDF), www.fhi.no).
Referanser
- Pepin J, Valiquette L, Alary M-E et al. Clostridium difficile-associated diarrhea in a region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. Can Med Assoc Journal 2004;171(5):466-72.
- Warny M, Pepin J, Fang A et al. Toxin production by an emerging strain of Clostridium difficile associated with outbreaks of severe disease in North America and Europe. Lancet 2005;366(9491):1079-84.
- Fekety R, Shah AB. Diagnosis and treatment of Clostridium difficile colitis. JAMA1993;269(1):71-5.
- Baines SD O‚Connor R, Freeman J et al. Emergence of reduced susceptibility to metronidazole in Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother 2008;62(5):1046-52.
- Sandven P, Steinbakk M, Bjørnholt JV et al. Anaerob diagnostikk. Strategirapport 23, 2009. www.fhi.no (PDF) (sist aksessert 03.05.2013).
- Bauer MP, Kuijper EJ, Van Dissel JT. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID): Treatment guidance document for Clostridium difficile infection (CDI). Clin Microbiol Infect 2009;15(12):1067-79.
- Nelson RL, Philippa K, Hayley L et al. Antibiotic treatment for Clostridium difficile-associated diarrhea in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011. Issue 9. Art. No.: CD004610.
- Fowler S, Webber A, Cooper BS et al. Successful use of feedback to improve antibiotic prescribing and reduce Clostridium difficile infection: a controlled interrupted time series. J Antimicrob Chemother 2007;59(5):990-5.
- Goldenberg JZ, Ma SSY, Saxton JD et al. Probiotics for treatment of Clostridium difficile-associated colitis in adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2013; Issue 1. Art. No.: CD004611.
- Bradley C, Johnston SM, Goldenberg JZ et al. Probiotics for the Prevention of Clostridium difficile–Associated Diarrhea: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Int Med 2012;157:878-888.
- Louie T J, Miller MA, Mullane KM et al. Fidaxomicin versus vancomycin for Clostridium difficile infection. New Eng J Med 2011; 364:422-431.
- van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp N et al. Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013;368:407-15.
Clostridium difficile infeksjoner er et økende problem som hovedsakelig skyldes bruk av bredspektrede antibiotika. Fra 2002 er det tilkommet nye hypervirulente stammer som medfører økt dødelighet og sykelighet. Diagnosen stilles ved påvisning av toksinproduserende C. difficile evt. dyrkning og genotyping av stammene. Formålet med behandling er klinisk bedring/helbredelse og forebygging av spredning av C. difficile til andre pasienter, slik at valgt antibiotikabehandling bør medføre både symptomatisk og bakteriologisk helbredelse. En anbefaling som dekker begge kan ikke gis, fordi aktuelle studier både har for lite antall inkluderte pasienter og stor risiko for bias spesielt som følge av drop-outs og loss to follow-up.
Det er usikkert om mild CDAD/CDI bør behandles med antibiotika, symptomene forsvinner oftest når utløsende antibiotika seponeres. Seponering av antibiotika bør om mulig alltid iverksettes uavhengig av alvorlighetsgrad. Det foreligger lite evidens for behandlingen av alvorlig sykdom, da denne pasientgruppe er ekskludert i studier.
Det foreligger kun én placebokontrollert studie for vankomycin. De fleste studier sammenligner behandling mellom vankomycin og komparator (metronidazol/fusidin/nitoxanid/rifamixin) uten at det er påvist statistisk signifikante forskjeller. Teikoplanin kan dog representere et unntak, men er et lite aktuellt middel. Metronidazol og vankomycin i er likeverdige behandlingsalternativ når antibiotika skjønnes nødvendig, vankomycin bør muligens foretrekkes ved alvorligere tilstander. Det er uklarhet om dosering og behandlingslengde, høyere dose og lengre behandlingstid kan forsvares ved alvorlig sykdom. Metronidazol bør være førstevalg av økologiske hensyn, tross manglende dokumentasjon. Ved residiv, ny kur med metronidazol, vankomycin eller fidaxomicin. Ved andre/fler-gangs residiv kan nedtrappende doser/pulsbehandling eller fecesinstillasjon forsøkes. En randomisert studie fant signifikant bedre effekt på residiv av CDI ved duodenal installasjon av donor feces enn ved bruk av vankomycin [12].
Nye preparater som fidaxomicin (Dificlir) har ikke funnet sin endelige plass i behandlingen ennå, men gir muligens mindre residivtendens enn vankomycin [11]. Ytterligere studier av antibiotikabehandling og øvrige behandlingsalternativer for CDI er påkrevet.
Forekomsten av CDI kan/bør kunne reduseres med antibiotika kontrollprogrammer og en restriktiv bruk av bredspektrede antibiotika. Pasientene skal kontaktsmitteisoleres så lenge det foreligger diaré og god håndhygiene (inkl. hanskebruk) er viktigste enkelt tiltak. Ved utbrudd er brede sykehushygieniske tiltak nødvendige.
Effekten av probiotika er ikke endelig avklart, men midlene har trolig en verdi hos pasienter som gis antibiotika og som har risikofaktorer for CDI [9]. Saccaromyces boulardii er vist å kunne redusere residiv av CDAD hvis det gis ved samtidig antibiotikabehandling, RR 0,59 (CI 0,41-0,85) [6]. Andre probiotika kan muligens også redusere risikoen for antibiotika-assosiert diaré (RR 0,43, CI 0,31-58) [7]. En stor metaanalyse av RCTs som har undersøkt probiotika gitt til pasienter som får antibiotika finner en reduksjon av CDI på hele 66% (RR 0.34, 95% CI 0,24 til 0,49) [10]. I en nylig publisert Cochrane-analyse av 23 RCTs som inkluderte tilsammen 4213 pasienter, konkluderes med at det foreligger moderat grad av evidens for effekt av probiotika som profylaktikum mot CDI [9].
Indikasjon for behandling
Absolutte indikasjoner for diagnostikk og behandling av H. pylori er påvist ulcus eller MALT-lymfom i ventrikkelen. Det anbefales også testing av pasienter med påvist atrofisk gastritt, jernmangelanemi med ukjent etiologi, kronisk idiopatisk trombocytopenisk purpura (ITP), vitamin B12 mangel med ukjent etiologi og hos førstegradsslektninger til pasienter med ventrikkelkreft.
Eradikasjonsbehandling anbefales i mange internasjonale retningslinjer hos alle pasienter i allmennpraksis med positiv H. pylori test. Denne "test and treat"- strategien anbefales ikke i Norge.
Behandling
Det er viktig å anvende de økologisk mest fornuftige regimer gitt tilnærmet lik H. pylori eradikasjonsrate for alternative valg. Antibiotikaresistens og etterlevelse er viktige faktorer for behandlingsresultatet. Det er viktig å kjenne til den regionale / nasjonale forekomst av resistens. En strategi med gode komplementære regimer ved feilslått første kur er viktig for å sikre stabilt høye eradikasjonstall. Ideelt kan man på bakgrunn av H. pylori dyrkning med resistensbestemmelse individuelt tilpasse den optimale trippelkuren. Ved positiv ureasetest, serologi eller C13 urea pusteprøve, velger man behandlingsregime på empirisk grunnlag ut fra ulike faktorer som kjønn, etnisitet, forventet etterlevelse, evt. medikament interaksjoner. Med de angitte regimer kan forventes en eradikasjonsrate på ca 90 % i områder med relativ lav forekomst av resistens (gjelder spesielt for klaritromycinresistens).
Til kvinner og innvandrere (OAC)
Omeprazol* po 20 mg x 2
+ Amoksicillin po 1 g x 2
+ Klaritromycin po 500 mg x 2
Behandlingsvarighet: 7 dager
*Andre protonpumpehemmere (pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 20 mg) dosert 2 ganger daglig, kan brukes i stedet for omeprazol.
Til menn (OAM)
Omeprazol* po 20 mg x 2
+ Amoksicillin po 750 mg x 2
+ Metronidazol po 500 mg x 2
Behandlingsvarighet: 10 dager
*Andre protonpumpehemmere (pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 20 mg) dosert 2 ganger daglig, kan brukes i stedet for omeprazol.
Ved penicillin straksallergi (type 1) (OCM)
Omeprazol* po 20 mg x 2
+ Klaritromycin po 500 mg x 2
+ Metronidazol po 500 mg x 2
Behandlingsvarighet: 7 dager
*Andre protonpumpehemmere (pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 20 mg) dosert 2 ganger daglig, kan brukes i stedet for omeprazol.
Ved mislykket behandling med førstevalg til kvinner, innvandrere eller ved penicillin straksallergi (OAC eller OCM)
Omeprazol* po 20 mg x 2
+ Vismut mikstur po 15 mg/ml 10 ml x 4
+ Tetrasyklin po 500 mg x 4
+ Metronidazol po 400 mg x 4
Behandlingsvarighet: 10 dager
*Andre protonpumpehemmere (pantoprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, esomeprazol 20 mg) dosert 2 ganger daglig, kan brukes i stedet for omeprazol.
Ved mislykket behandling med førstevalg til menn (OAM)
Omeprazol* po 40 mg x 2
+ Amoksicillin po 1 g x 2
+ Klaritromycin po 500 mg x 2
Behandlingsvarighet: 10 dager
God etterlevelse er en utfordring og samtidig av avgjørende betydning for behandlingsresultatet. Det anbefales å utarbeide egne resepter for de ulike trippelkurer med vedlagt informasjonsskriv. Feilslått behandling hos innvandrere med språkvansker kan gjøre det aktuelt med assistanse fra tolk for forskrivning av nytt behandlingsregime.
Infeksjon i magesekkslimhinnen med Helicobacter pylori er en risikofaktor for utvikling av både ulcus og ventrikkelkreft. H. pyloris rolle i dyspepsi uten ulcus er langt mindre sikker. I Norge er forekomsten av H. pylori fallende og bakterien finnes hos omlag 20-30% av den voksne befolkning.
Man antar at 90% av duodenalsår og 75% av ventrikkelsår er forårsaket av H. pylori, men at bare om lag 5-15% av bærere av H. pylori utvikler ulcus. Andelen H. pylori positive ulcus er synkende. Bruk av acetylsalisylsyre eller NSAID øker risikoen for utvikling av ulcus. Selv etter grundig anamnese er det ikke mulig å skille dyspepsi uten ulcus fra dyspepsi med ulcus.
Resistens
Ved mislykket behandling er det stor risiko for utvikling av resistens for både metronidazol (M-R) og klaritromycin (C-R) om disse midler er brukt. In vitro påvist resistens har ulik betydning for eradikasjonsraten. Ved påvist M-R reduseres effekten av metronidazol-baserte regimer i ulik grad: mest ved OAM (15-20 % reduksjon) og minst ved kvadruppel kur (5-10% reduksjon). Påvist in vitro C-R reduserer dramatisk effekten av klaritromycin-baserte regimer.
Diagnostikk
Standardmetode ved primærdiagnostikk er hurtigureasetest, og – for spesial laboratorier – dyrkning med resistensbestemmelse. Etter behandling anbefales C13 urea pusteprøve. Øvrige metoder er nyttige supplement i enkelte situasjoner
Biopsi-basert diagnostikk
Standard er to biopsier fra ventrikkelens minor side fra angulus. Det suppleres med 1-2 biopsier fra corpus/fundus hvis pasienten står på potent syrehemmer pga bakteriens tendens til proksimal migrasjon ved syrehemming. Ved ulcus ventrikuli skal det også tas biopsier proksimalt.
Hurtigurease test
Positiv test defineres ved fargeomslag innen 1 time. De fleste gastroenterologiske laboratorier i Norge benytter den kommersielt tilgjengelige HUT (HelicotecUT Plus) og mange bruker den som eneste metode. En begrensning ved metoden er at sensitiviteten faller ved samtidig bruk av syrehemmer og for pasienter med øvre GI blødning.
Dyrkning
Dedikerte laboratorier har dyrkning som standardmetode også ved primærdiagnostikk. Biopsiene sendes på eget PORT-PYL transportmedium (holdbarhet flere døgn). Nye dyrkningsmedier har forkortet inkubasjonstiden – skålene står opptil 7 dager, men de fleste blir positive etter 3 dager. Antibiotikaresistens (metronidazol og klaritromycin) påvises ved E test. Dyrkning med resistensbestemmelse gjør det mulig å skreddersy den antatt mest optimale behandling for den enkelte pasient. Etter mislykket behandling med en eller flere kurer vil dette være et enda viktigere hjelpemiddel.
Histologi
I enkelte tilfeller tas også biopsi til histologi, for eksempel ved ulcus ventriculi, for å utelukke malignitet. For gastritt klassifikasjon er det nødvendig med biopsier fra antrum og corpus. Snittene farges med standard hematoxylin-eosin for gastritt klassifikasjon. Immunhistokjemi benyttes for påvisning av H. pylori lignende strukturer og regnes som en meget sensitiv metode.
Non-invasiv diagnostikk
C13 urea pusteprøve
Rutinemessig tas pusteprøve 2-3 måneder etter gjennomført behandling. Ved komplisert ulcussykdom er skopi nødvendig for påvisning av ulcustilheling. I enkelte tilfeller brukes også pusteprøve før behandling når biopsitaking er kontraindisert og serologi ikke gir sikker avklaring av H. pylori status. Ved C13 pusteprøve har man god kontroll med selve testsituasjonen, man får opplysninger om behandlingen ble oppskriftsmessig gjennomført og kan aktivt spørre pasienten om han/hun bruker medikamenter som kan innvirke på testresultatet. Disse faktorer favoriserer bruk av C13 pusteprøve fremfor antigentest i feces som kontrollmetode.
Serologi
Mange benytter IgG anti-HP serologi (Pyloriset EIA-G III - Orion Diagnostica). Cut-off titer for positiv prøve er 20 Units. Serologi har en viktig plass i primærdiagnostikken spesielt der biopsi er kontraindisert og C13 pusteprøve er mindre sensitiv (ved pågående potent syrehemmer). Den positive prediktive verdi av serologitesten er meget god i en populasjon av ulcuspasienter med høy forekomst av H. pylori. Som kontroll etter terapi er serologi et alternativ der oppmøte til pusteprøve er vanskelig å få til eller der seponering av potent syrehemmer er umulig (krever utgangsprøve før behandling for sammenligning av titer).
HP antigen test i feces
Monoklonal antigentest er en anerkjent non-invasiv metode for påvisning av HP antigen i feces og brukes som kontrollmetode etter trippelkur, som et alternativ til C13 pusteprøve. Den regnes som nøyaktig og sammenlignbar med C13 pusteprøve. Mulige feilkilder for antigentesten er, som ved pusteprøve, samtidig bruk av potent syrehemmer (som må seponeres 2 uker før). Ved diaretilstander er det også fare for falsk negativ prøve.
Referanser
- Malfertheiner P, Bazzoli F, Delchier JC, et al. Helicobacter pylori eradication with a capsule containing bismuth subcitrate potassium, metronidazole, and tetracycline given with omeprazole versus clarithromycin-based triple therapy: a randomised, open-label, non-inferiority, phase 3 trial. Lancet 2011;377:905-13.
- Lerang F, Moum B, Mowinckel P, et al. Accuracy of seven different tests for the diagnosis of Helicobacter pylori infection and the impact of H2-receptor antagonists on test results. Scand J Gastroenterol 1998;33:364-9.
- Lerang F, Haug JB, Moum B, et al. Accuracy of IgG serology and other tests in confirming Helicobacter pylori eradication. Scand J Gastroenterol 1998;33:710-5.
- Lerang F. Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease - evaluation of diagnostic methods and treatment regimens: a prospective study in the County of Østfold 1993-1997. Fredrikstad; Oslo: Department of Internal Medicine, The Hospital of Østfold; University of Oslo;1998.
- Lerang F, Moum B, Haug JB, et al. Highly effective twice-daily triple therapies for Helicobacter pylori infection and peptic ulcer disease: does in vitro metronidazole resistance have any clinical relevance? Am J Gastroenterol 1997;92:248-53.
- Megraud F, Lehours P. Helicobacter pylori detection and antimicrobial susceptibility testing. Clin Microbiol Rev 2007;20:280-322.
- De Francesco V, Giorgio F, Hassan C, et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J Gastrointestin Liver Dis 2010;19:409-14.
- Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report. Gut 2007;56:772-81.
- Bytzer P, Dahlerup JF, Eriksen JR, et al. Diagnosis and treatment of Helicobacter pylori infection. Dan Med Bull 2011;58: C4271.
- Rokkas T, Sechopoulos P, Robotis I, et al. Cumulative H. pylori eradication rates in clinical practice by adopting first and second-line regimens proposed by the Maastricht III consensus and a third-line empirical regimen. Am J Gastroenterol 2009;104:21-5.
- Malfertheiner P, Megraud F, O'Morain C, et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection--the Maastricht 2-2000 Consensus Report. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:167-80.
- Gisbert JP, Pajares JM. Attitude facing a patient suffering from Helicobacter pylori infection resistant to a triple therapy. Rev Esp Enferm Dig 2003;95:220,8, 210-19.
- Lerang F, Moum B, Haug JB, et al. Highly effective second-line anti-Helicobacter pylori therapy in patients with previously failed metronidazole-based therapy. Scand J Gastroenterol 1997;32:1209-14.
- Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 2010;59:1143-53.
- Gisbert JP, Calvet X, O'Connor A, et al. Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication: a critical review. J Clin Gastroenterol 2010;44:313-25.
- Hsu PI, Wu DC, Wu JY, et al. Modified sequential Helicobacter pylori therapy: proton pump inhibitor and amoxicillin for 14 days with clarithromycin and metronidazole added as a quadruple (hybrid) therapy for the final 7 days. Helicobacter 2011;16:139-45.
- Gisbert JP, Calvet X. Review article: non-bismuth quadruple (concomitant) therapy for eradication of Helicobater pylori. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:604-17.
- Berning M, Krasz S, Miehlke S. Should quinolones come first in Helicobacter pylori therapy? Therap Adv Gastroenterol 2011;4:103-14.
- Miehlke S, Schneider-Brachert W, Kirsch C, et al. One-week once-daily triple therapy with esomeprazole, moxifloxacin, and rifabutin for eradication of persistent Helicobacter pylori resistant to both metronidazole and clarithromycin. Helicobacter 2008;13:69-74.
Diagnostikk
I en norsk studie ble påvist 93% sensitivitet ved dyrkning og for serologi, 99% sensitivitet og 91% spesifisitet [2]. I et annet materiale fant man i 85% av totalt 1 556 positive serologi tester et høyt IgG titer > 70 Units. Ved kontrollprøve 4-6 måneder etter behandling indikerte minst 40% IgG titerfall vellykket HP eradikasjon med stor nøyaktighet [3].
Resistens
Den kliniske betydning av antibiotika resistens i behandlingen av H. pylori infeksjon er undersøkt i et norsk materiale fra 1998 [4]. En multisenter studie som inkluderte 231 pasienter hadde 30% metronidazol resistente (M-R) stammer mens ingen var klaritromycin resistente (C-R) [5]. I et ikke-publisert 10 års materiale (1999-2008) fra Østfold med over 1600 pasienter med dyrkningspositiv prøve påvises uendret 30% M-R og økende 4% C-R for etniske nordmenn . Tilsvarende er tallene for innvandrere 50% M-R og 8% C-R. I gruppen av pasienter med tidligere feilslått kur var forekomst av M-R 73% og C-R 31% (Paulsen og Lerang 2012). Kvinner har høyere forekomst av M-R enn menn [4,6,7]. I flere europeiske land med høyt forbruk av makrolider er det nå påvist 15-40% C-R og følgelig dårligere effekt av de tidligere foretrukne trippelkurene OAC og OCM [1,7]. Data fra Østfold viser at vi i Norge står i en særstilling sammen med noen få andre land (Sverige, Finland, Nederland) hva gjelder H. pylori antibiotikaresistens, og det muliggjør fortsatt effektiv H. pylori behandling med økologisk attraktive regimer.
Indikasjon for behandling
"Test and treat" strategien har spesielt vært anbefalt i områder av verden der H pylori er vanlig [8,9]. En slik strategi har vært kontroversiell i fagmiljøet i Norge. Mye tyder på at fagmiljøet i Norge har vært på glid mot en mer liberal holdning til testing og behandling av H pylori og ikke kun å være begrenset til pasienter med ulcussykdom. I en nylig utarbeidet veileder for allmennpraksis "Dyspepsi og Helicobacter pylori infeksjon" ved Vandvik og Fetveit anbefales ikke "test and treat" som førstevalg i primærhelsetjenesten på grunn av fallende forekomst av H. pylori infeksjon hos yngre personer med dyspepsi og på grunn av faren for økt antibiotikabruk og resistensutvikling som denne strategien kan medføre.
Behandling
Det anbefales ved mislykket OAC kur vismut kvadruppelkur i andre runde. Herved introduseres tre nye anti-HP medikamenter. Et bevisst valg av såkalte komplementære regimer har også av andre blitt fremholdt som en fornuftig strategi [10-12]. Forsterket OAC velges etter mislykket OAM [13]. Her dobles PPI dosen for å optimalisere den pH avhengige effekt til både amoksicillin og klaritromycin. Amoksicillin kan trygt gis på nytt da det ikke ses resistente H. pylori stammer for dette medikamentet (det samme gjelder for tetrasyklin). OAM kuren er ikke anbefalt i nyere internasjonale retningslinjer, men i Norge (Østfold) kan vi dokumentere en stabil høy eradikasjonsfrekvens med denne kur. I et ikke-publisert 10 års materiale (1999-2008) fra Østfold var effekten av regime 1 (OAC) 90,2% (370/410) og av regime 2 (OAM) 89,6% (232/259) [Paulsen og Lerang 2012]. Og ytterst få pasienter har hatt behov for tre behandlinger.
I land med høy forekomst av resistens og dårligere effekt av standardterapi er ulike alternativer utprøvd. David Graham gir en oversikt over disse regimer [14]. Såkalt sekvensterapi består av PPI pluss amoksicillin i 5 dager etterfulgt av 5 dager med PPI pluss klaritromycin og metronidazol [15]. Hybrid sekvensterapi består av PPI og amoxicillin i 5-7 dager etterfulgt av 5-7 dager med PPI, amoksicillin, klaritromycin og metronidazol [16]. PPI-basert kvadruppelkur består av PPI, amoksicillin, klaritromycin og metronidazol og alle medikamenter gis samtidig i 7-10 dager [17]. Likedan er en kombinasjon av PPI , amoksicillin og 2. generasjons kinolon preparat (levofloksacin / moksifloksacin) i 7-10 dager også utprøvd i land med høy klaritromycin resistens [18]. Kinoloner er imidlertid, i likhet med makrolider, lite økologisk attraktive med sterk tendens til utvikling av resistente H. pylori stammer. Endelig er 7 dager rifabutin (anti-Tbc preparat), moksifloksacin og PPI forsøkt i land med kombinert høy forekomst av M-R og C-R [19].
Sist faglig oppdatert: 08. januar 2018