Genitale infeksjoner

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med symptomgivende bakteriell vaginose bør tilbys antiseptisk lokalbehandling (dekvalin).

Ved manglende effekt av antiseptisk behandling kan antibiotika tilbys.

Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel. Anbefalt behandlingsvarighet er oppgitt under de ulike behandlingsregimene.

Standardbehandling

Dekvalin 10 mg x 1 i 6 døgn - vaginaltabletter

Behandlingsalternativer

Lokal behandling med humane laktobaciller (Lactobacillus gasseri og Lactobacillus rhamnosus) kan mulig begrense residiv.

Definisjoner

Bakteriell vaginose er den vanligste årsaken til unormal utflod hos fertile kvinner. Bakteriell vaginose er en polymikrobiell tilstand preget av vaginal dysbiose med redusert forekomst av Lactobacillus-arter og økt vekst av fakultative og anaerobe bakterier. Tilstanden klassifiseres ikke som en seksuelt overførbar infeksjon, men er assosiert med seksuell aktivitet.
ICPC-2: X84.

Symptomer og funn

Tynn, homogen og illeluktende utflod som dekker vagina og vestibulum, iblant med bobler.
Samtidig cervicitt eller uretritt kan gi mistanke om samtidig infeksjon med andre agens, se egen anbefaling om uretritt/cervisitt.
Ved den sjeldnere tilstanden aerob vaginitt har pasienten ofte svie, utfloden er tynn og purulent og det er i motsetning til ved bakteriell vaginose tegn på inflammasjon med erytem i vaginalslimhinnen.

Supplerende undersøkelser

Diagnostikk uten mikroskopi

Bakteriell vaginose foreligger ved følgende tre kriterier:

Tynn, homogen illeluktende utflod
Positiv snifftest
- Tilsett 10-20 % kaliumhydroksid (KOH) til vaginal utflod – positiv test dersom det oppstår fiskelukt
- Negativ ved aerob vaginitt
Vaginal pH > 4.5 testet ved pH-papir

Diagnostikk med mikroskopi (Amselkriterier)

Bakteriell vaginose foreligger ved:

Vaginal pH > 4,5 testet ved pH-papir OG minst to av følgende:
- typisk klebrig, ofte illeluktende utflod
- positiv snifftest – se over
- Clue-celler synlig ved mikroskopi
  - utflod blandet med saltvann undersøkes med 40x objektiv
  - clue-celler: vaginale epitelceller dekket av bakterier på overflaten.

Ved aerob vaginitt

Mikroskopi: inflammasjon med leukocytter og mangel på laktobaciller, men ingen "clue-celler".

Dyrkningsprøve er ikke egnet til å stille diagnosen.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Kvinnelige partnere bør tilbys undersøkelse, og behandles ved påvist bakteriell vaginose. Partnerbehandling av mannlige partnere er ikke anbefalt.
Residiv etter behandling forekommer hos ca. 30 %, og kan blant annet forklares med at bakteriene danner biofilm.

Etiologi

Ved bakteriell vaginose er melkesyrebakteriene erstattet med anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species m.fl., som fører til en forstyrrelse i skjedens mikrobiom. Dette fører til økt vaginal pH men ingen inflammasjon. Det er mye som tyder på at bakteriell vaginose er seksuelt overførbart og trigges av seksuell aktivitet inkludert partnerbytte og manglende kondombruk. Prevalensen er ca. 10 % hos seksuelt aktive og 20-35 % hos de som oppsøker lege på grunn av utflod (Sherrard et al., 2018).
Ved aerob vaginitt er den normale laktobacillfloraen erstattet med aerobe bakterier som streptokokker, stafylokokker og colibakterier (Donders et al., 2017).

Nytte av antibiotikabehandling

Behandling gis mot plagsomme symptomer og for å redusere komplikasjoner. Bakteriell vaginose gir økt risiko for infeksjon etter gynekologiske inngrep og økt risiko for å bli smittet med seksuelt overførbare infeksjoner. Bakteriell vaginose hos gravide gir økt risiko for senabort og prematur fødsel.

Valg av antibiotikabehandling

Dekvalinium er funnet like effektivt som lokal antibiotika (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefales derfor dekvalinium som førstevalg ved bakteriell vaginose. Lokal eller systemisk metronidazol og intravaginal klindamycin er sidestilt behandling i internasjonale retningslinjer (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefaler denne retningslinjen metronidazol ved manglende effekt av dekvalinium.
Klindamycin vil også være virksomt mot aerob vaginitt, og anbefales ved terapisvikt eller residiv etter behandling med metronidazol. Dette er i tråd med øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019).

Donders, G. G. G., Bellen, G., Grinceviciene, S., Ruban, K., & Vieira-Baptista, P. (2017). Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol, 168(9-10), 845-858.

Oslo universitetssykehus (2019). eHåndbok: Olafiaklinikken. [nettdokument]. Hentet 26. april 2021 fra https://ehandboken.ous-hf.no/folder/218

Sherrard, J., Wilson, J., Donders, G., Mendling, W., & Jensen, J. S. (2018). 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS, 29(13), 1258-1272.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Asymptomatiske pasienter bør ikke testes for Mycoplasma genitalium (MG), med visse unntak (se Praktisk).

Pasienter med påvist Mykoplasma genitalium etter indisert prøvetaking, bør tilbys antibiotikabehandling. Faste seksualpartnere bør tilbys test og behandles hvis de tester positivt.

Denne anbefalingen gjelder ukomplisert genital mykoplasmainfeksjon. Se egne anbefalinger for hhv. bekkeninfeksjon og epididymitt.

Standardbehandling gjelder makrolidsensitiv MG. Ved samtidig klamydia eller gonoré: se «Praktisk».

OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.

Standardbehandling

azitromycin oral 500 mg x 1 ladningsdose etterfulgt av
Azitromycin oral 250 mg x 1 - fra dag 2, i 5 døgn totalt

Behandlingsalternativer

Definisjoner

Cervicitt eller uretritt forårsaket av den seksuelt overførte bakterien Mycoplasma genitalium.
ICPC-2: U72, X85

Symptomer og funn

Hos kvinner:

Cervisitt
- endret utflod
- lettblødende cervix med mukopurulent sekret
- mellomblødninger og/eller postcoitale blødninger.
Uretritt
- dysuri uten hyppig eller sterk vannlatingstrang.
Akutt bekkeninfeksjon (egen anbefaling)

Hos menn:

Uretritt
- utflod
- dysuri
Akutt epididymitt/ orchitt kan forekomme (egen anbefaling).

Supplerende undersøkelser

PCR-undersøkelse inkludert resistensbestemmelse for makrolider. Test kan rekvireres sammen med test for klamydia og eventuelt gonoré.
Indikasjon for prøvetaking:
- Det er ikke indisert å teste personer uten symptomer.
- Ved symptomer og/eller funn forenlig med uretritt/cervicitt, særlig residiverende eller persisterende infeksjon etter doksysyklinbehandling og med negative prøver for klamydia og gonoré (se Symptomer og funn).
- Bekkeninfeksjon (PID).
- Akutt epididymitt eller orkitt hos menn under 50 år.
- Proktitt (avhengig av risiko basert på seksualanamnese).
- Fast seksualpartner av pasient med påvist genital mycoplasmainfeksjon.
- Testing før kirurgisk abort kan vurderes.
Sikker prøve tas to uker etter sannsynlig smittetidspunkt.
Kvinner:
- Urinprøve fra kvinner er uegnet.
- Prøvepinne strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og vestibulum.
- Selvtatt vaginalpinne har like høy sensitivitet og tas hvis det ikke gjøres gynekologisk undersøkelse.
Menn:
- Kun de første 10-20 ml urin. Urinprøven tas minst 1 time etter forrige miksjon.

Koinfeksjoner

Makrolidsensitiv MG + klamydia: følg standardbehandling for MG (azitromycin)
Makrolidresistent MG + klamydia; følg standardbehandling for klamydia (doksycyklin). Ved fortsatt symptomer etter avsluttet behandling følges behandlingsalternativet for makrolidresistent MG (moxifloxacin)
MG + gonoré: Følg standardbehandling for gonoré. Ved fortsatt symptomer etter avsluttet behandling følges behandling for MG avhengig av resistens.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Ved påvist moksifloksacinresistens konfereres spesialist i venerologi.
Moksiflokasin fås på registreringsfritak:
- Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv "moxifloxacin" i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
Resistenstesting etterstrebes i primærprøven for å redusere faren for behandlingssvikt og unødig antibiotikabruk.
Fast seksualpartner(e) tilbys test og behandling dersom denne er positiv. Smitteoppsporing utover dette er ikke nødvendig.
Avstå fra samleie til pasient og eventuelt behandlingstrengende partner har avsluttet behandling.
Kontrollprøve er aktuelt ved vedvarende symptomer 3 uker etter behandling. Test samtidig for klamydia og gonoré.
Gratis undersøkelse ved mistanke om seksuelt overførbar infeksjon er lovfestet. Behandling av mykoplasmainfeksjon er dyrt og dekkes ikke av blåreseptforskriften § 4 (lovdata.no).

Differensialdiagnoser

Klamydiainfeksjon (egen anbefaling)
Gonoré (egen anbefaling)
Uretritt/cervisitt med ukjent agens (egen anbefaling)

Etiologi

Cervisitt eller uretritt forårsaket av den seksuelt overførte bakterien Mycoplasma genitalium. Inkubasjonstid er ukjent, men antas å være ca. to uker.

Nytte av antibiotika

Mykoplasma genitalium er assosiert med non-gonokokk uretritt, cervisitt og bekkeninfeksjon, men ikke i samme grad som klamydia. Epidydimitt, proktitt og SARA (seksuelt ervervet reaktiv artritt) kan forekomme, men er sjelden (Jensen et al., 2016). Det anbefales derfor ikke screening for M. genitalium. Dette er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer (Jensen et al., 2022; Soni et al., 2019) og øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2023).

Valg av antibiotika

Doksysyklin vil kurere infeksjonen i kun 30-40 % av tilfellene, og anbefales derfor ikke som behandlingsvalg. I over 50 % av tilfellene foreligger makrolidresistens (Unemo et al., 2018), og det anbefales derfor testing for dette. Azitromycin anbefales ved følsom bakterie. Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens. Behandlingsanbefalingen er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer (Jensen et al., 2022; Soni et al., 2019) og øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2023).

Farmaceutiska specialiteter i Sverige FASS - Vårdpersonal. [nettdokument]. Hentet 1. juni 2021 fra https://www.fass.se/LIF/result?query=moxifloxacin&userType=0

Jensen, J. S., Cusini, M., Gomberg, M., Moi, H., Wilson, J., & Unemo, M. (2022). 2021 European guideline on the management of Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol, 36(5), 641-650.

Oslo universitetssykehus (2023). Mycoplasma genitalium; prosedyre ved Olafiaklinikken. [nettdokument]. [nettdokument]. Hentet 29.01.24 fra https://ehandboken.ous-hf.no/document/17007

Soni, S., Horner, P., Rayment, M., Pinto-Sander, N., Naous, N., Parkhouse, A., Bancroft, D., Patterson, C., & Fifer, H. (2019). British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of infection with Mycoplasma genitalium (2018). Int J STD AIDS, 30(10), 938-950.

Unemo, M., Salado-Rasmussen, K., Hansen, M., Olsen, A. O., Falk, M., Golparian, D., Aasterød, M., Ringlander, J., ... Jensen, J. S. (2018). Clinical and analytical evaluation of the new Aptima Mycoplasma genitalium assay, with data on M. genitalium prevalence and antimicrobial resistance in M. genitalium in Denmark, Norway and Sweden in 2016. Clin Microbiol Infect, 24(5), 533-539.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med positiv syfilisserologi henvises umiddelbart til sykehus for behandling og oppfølging hos relevant spesialist. Partnere henvises også for oppfølging og behandling, uavhengig av prøvesvar.

Diagnostiserende lege starter smitteverntiltak og tester for andre seksuelt overførbare infeksjoner, se Praktisk.

Definisjoner

Infeksjon med bakterien/spiroketen Treponema pallidum
ICPC-2: X70 (kvinne) Y70 (mann)

Tidlig syfilis:

primær (sjanker)
sekundær
tidlig latent (mindre enn 1 år siden smitte)

Sen syfilis:

sen latent: mer enn 1 år siden smitte
tertiær: benign, kardiovaskulær og nevrosyfilis

Symptomer og funn

Inkubasjonstiden er fra 9-90 dager, ofte 2-3 uker
Syfilis kan forløpe uten symptomer. Symptomer og funn kan overses eller feiltolkes. God seksualanamnese er viktig
Primær syfilis kjennetegnes av et eller flere uømme sår (sjanker) på inokulasjonsstedet, vanligst i genitalia, svelg, anus, som spontant tilheler i løpet av noen uker
Sekundær syfilis opptrer fra noen uker til to år etter smitte og kjennetegnes av ikke-kløende utslett på truncus og/eller i håndflater og fotsåler. Det er vanlig med allmennsymptomer som feber, hodepine og lymfeknutesvulst
Nevrosyfilis kan oppstå i alle faser, fra uker til flere tiår etter smitte. Nevrologiske symptomer omfatter blant annet syn og hørsel, men kan også være vage og subkliniske.

Supplerende undersøkelser

Indikasjoner for testing
- Ved mistanke/symptomer (se Symptomer og funn)
- Alle gravide
- Asylsøkere og andre nyankomne fra land med høy forekomst
- Etter seksuell kontakt med person fra land/område med høy prevalens av syfilis, eller miljøer i Norge med kjent smittepress
- Etter kjøp eller salg av seksuelle tjenester
- Menn som har sex med menn som screening avhengig av risiko (etter sex med ny og/eller ukjent partner, etter sex i utlandet og ved påvist gonore, HIV, LGV, genital herpes)
- Smittekontakter – seksuelle kontakter siste tre måneder ved primær syfilis, siste to år ved sekundær/tidlig latent syfilis, og basert på skjønn ved sen syfilis.
Test samtidig for hiv, gonoré (hals, anus, uretra/vagina) og klamydia (anus, uretra/vagina)
Laboratoriet benytter Treponema pallidum totalantistoff som screeningtest:
- det er viktig med kliniske opplysninger inkludert eventuell tidligere behandling for å kunne tolke et positiv prøvesvar riktig
Vær observant på lang inkubasjonstid og fare for falsk negativt prøvesvar.
Primær syfilis (sjanker) kan påvises ved prøve til PCR-undersøkelse fra suspekt sår.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Smittevern
- Syfilis er definert som allmennfarlig smittsom sykdom, se Smittevernloven (lovdata.no)
- Gratis undersøkelse og behandling, se blåreseptforskriften § 4 (lovdata.no).
- Lovpålagt smittesporing og personlig smittevernveiledning, se Smittevernhåndboka (fhi.no)
- Partnere henvises spesialist for oppfølging og behandling uavhengig av prøvesvar
- Meldepliktig gruppe A sykdom til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) (fhi.no) fra både diagnostiserende lege og laboratorium.
Unngå sex inntil behandlingen er avsluttet:
- tidlig syfilis: i minst 2 uker og frem til synlig sår er borte og partner er ferdig behandlet
- sen syfilis: 3 uker og partner er ferdig behandlet.
Oppfølging
- med serologiske prøver som tas 3, 6 og 12 måneder etter fullført behandling.
Informer pasienter som behandles for syfilis om Jarisch-Herxheimer-reaksjon som ses hos mer enn halvparten i form av feber og utslett påfølgende døgn etter oppstart med antibiotika.

Differensialdiagnoser

Primær sjanker kan feiltolkes som genital herpes eller annet sår
Utslettet ved sekundær syfilis (roseola) kan likne mange typer utslett: virale utslett, legemiddeleksantem

Etiologi

Spiroketen Treponema Pallidum

Nytte av antibiotika

Ubehandlet syfilis kan føre til alvorlige senskader. Smitte/infeksjon i svangerskapet utgjør en stor fare for det ufødte barnet og er et globalt folkehelseproblem (Korenromp et al., 2019).

Syfilis er svært smittsomt. I Europa er det en bekymringsfull økning i smitte. Tidlig diagnostikk, kontaktsporing og behandling av pasient og partnere er nødvendig for å begrense antall nye tilfeller. Behandling og oppfølging av syfilis er en spesialistoppgave (Janier et al., 2021).

Janier, M., Unemo, M., Dupin, N., Tiplica, G. S., Potočnik, M., & Patel, R. (2021). 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 35(3), 574-588.

Korenromp, E. L., Rowley, J., Alonso, M., Mello, M. B., Wijesooriya, N. S., Mahiané, S. G., Ishikawa, N., Le, L. V., ... Taylor, M. M. (2019). Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes-Estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One, 14(2), e0211720.

7. Genitale infeksjoner