7. Genitale infeksjoner
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved milde symptomer avventes antibiotikabehandling til prøvesvar foreligger.
Ved akutte plager med påvist purulent eller mukopurulent utflod fra uretra/cervix bør antibiotikabehandlingen tilbys før prøvesvar foreligger.
Ved positivt prøvesvar på klamydia, gonorè eller Mycoplasma genitalium følges egne anbefalinger.
Ved residiverende uretritt og negativt prøvesvar på klamydia, gonorè og Mycoplasma genitalium rekvireres prøve på Ureaplasma urealyticum. Ved positivt prøvesvar kan antibiotikabehandling tilbys, se eget behandlingsalternativ.
Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel.
Anbefalt behandlingsvarighet ved bruk av standardbehandling: 7 døgn.
Behandlingsvarighet for andre alternativer, se under "Behandlingsalternativer".
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Azitromycin oral 250 mg x 1 - fra dag 2, i 5 døgn totalt
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlaritromycinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
KlaritromycinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
KlaritromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Definisjoner
- Betennelse i urinrøret og/eller cervix forårsaket av mikrober
- ICPC-2: U72, X85
Symptomer og funn
Uretritt
- Dysuri, kløe, stikking i uretra
- All utflod fra uretra hos menn er patologisk
- Mye gul utflod gir mistanke om gonoré
Vaginitt/cervisitt
- Endret utflod
- Mellomblødninger
- Postcoital blødning
- Ved gynekologisk undersøkelse: Purulent utflod fra mormunnsåpning, rød og lettblødende portio ved undersøkelse
- Dersom samtidige nedre magesmerter eller ruggeømhet/palpasjonsømhet ved indre genitalia mistenkes bekkeninfeksjon (se egen anbefaling).
Supplerende undersøkelser
PCR-analyse
- Kvinner: Pinneprøve fra cervix, vagina og periuretralt. Alternativt vaginalpinne tatt av kvinnen selv.
- Menn: Første 10-20 ml urinporsjon tatt minst en time etter forrige vannlatning.
- Prøve analyseres for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae og Mycoplasma genitalium.
- Prøve for Herpes simplex-virus kan være aktuelt ved residiverende uretritt og ved uvanlig sterk dysuri.
- Prøve for adenovirus kan være aktuelt ved samtidig konjunktivitt og uretritt med erytem rundt urinrørsåpningen.
- Prøve for Ureaplasma urealyticum er aktuelt ved symptomgivende residiverende uretritt hos menn med negative prøver for klamydia, mycoplasma og gonoré.
Urinstrimmelanalyse på første urinporsjon vil ofte være positiv på leukocytter.
Mikroskopi
- Uretritt/cervisitt kan verifiseres med mikroskopi.
- Uretritt er definert som fem eller flere leukocytter per synsfelt ved mikroskopi av utstryk fra uretra farget med metylenblått med 1000 ganger forstørrelse.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Fast partner oppfordres til å kontakte egen lege for undersøkelse og behandles i tråd med prøvesvar.
- Ved påvist klamydia, gonorè eller Mycoplasma genitalium, se egne anbefalinger for kontaktsporing og partnerbehandling.
- Avstå fra samleie til avsluttet behandling.
Differensialdiagnoser
- Urinveisinfeksjon (akutt cystitt), se egne anbefalinger om
- Genital herpes
- Intrauretrale kondylomer
- Trichomonas (se egen anbefaling)
Etiologi
Det er vanlig å skille mellom gonoreisk og non-gonoreisk uretritt. Non-gonoreisk uretritt hos menn (NGU) og non-gonoreisk nedre genital inflammasjon hos kvinner forårsakes av klamydia eller Mycoplasma genitalium i rundt halvparten av tilfellene. I 40-60 % av tilfellene finner man ingen påviselig etiologi i standard laboratorieprøver (Moi et al., 2015). Ureaplasma urealyticum kan gi uretritt/cervisitt. Bakterien kan imidlertid også være del av normalfloraen (Moi et al., 2015), slik at test for og behandling av Ureaplasma urealyticum kun anbefales ved residiverende uretritt uten at annet etiologisk agens påvises.
Nytte av antibiotika
Uretritt og cervisitt kan progrediere og gi epididymitt eller bekkeninfeksjon med risiko for alvorlig forløp og/eller varig infertilitet dersom det ikke igangsettes rask behandling ved diagnosetidspunktet. Diagnostiske tester for vanlige agens tar noen dager å få svar på. Ved akutte plager og klinisk sannsynlig uretritt/cervisitt anbefales derfor oppstart av antibiotika før etiologisk agens er kartlagt. Dette er i tråd med europeiske retningslinjer (Horner et al., 2016).
Valg av antibiotika
Doksysyklin er det heldigste behandlingsvalget med tanke på effekt, bivirkninger og resistensutvikling ved empirisk behandling av uretritt/cervisitt (Horner et al., 2016).
Horner, P. J., Blee, K., Falk, L., van der Meijden, W., & Moi, H. (2016). 2016 European guideline on the management of non-gonococcal urethritis. Int J STD AIDS, 27(11), 928-37.
Moi, H., Blee, K., & Horner, P. J. (2015). Management of non-gonococcal urethritis. BMC Infect Dis, 15(1), 294.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Bekkeninfeksjon bør behandles med antibiotika straks diagnostiske prøver for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium og Neisseria gonorrhoeae er tatt.
Ved positivt prøvesvar endres eventuelt behandlingen, se Behandlingsalternativer.
Gravide, ammende og kvinner post partum innlegges sykehus for behandling.
Anbefalt behandlingsvarighet: 14 døgn.
OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.
For prosedyre for intramuskulær administrasjon av ceftriakson, se eHåndboken (ehandboken.ous-hf.no).
Standardbehandling
+ Metronidazol oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Behandlingsalternativer
+ Metronidazol oral 500 mg x 2
+ Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Metronidazol
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Metronidazol
Ingen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Metronidazol
Systemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Gravid
MoxifloksacinErfaring med bruk av moksifloksacin og levofloksacin hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke finnes andre alternativer. Konferer spesialist.
Amming
MoxifloksacinOpplysninger om overgang av moksifloksacin til morsmelk mangler. Alternativt antibiotikum bør benyttes.
Definisjoner
- Bekkeninfeksjon er en oppadstigende infeksjon som affiserer øvre genitalia; endometrium, eggledere og nedre bekken.
- ICPC2-kode: X85/X74.
Symptomer og funn
- Mistenk diagnosen hos alle kvinner i fertil alder med bekkensmerter.
- Vanlige symptomer:
- smerter nederst i abdomen
- endret utflod, eventuelt rødbrun utflod
- intermenstruelle og/eller postcoitale blødninger
- nyoppstått dyp dyspareuni
- uretritt, dysuri
- kvalme
- eventuelt perihepatitt; smerter i høyre hypocondrium strålende til rygg (sjelden).
- Asymptomatisk infeksjon forekommer.
- Funn:
- ved gynekologisk undersøkelse finnes nesten alltid cervisitt med injisert, lettblødende og hoven portio
- palpasjonsømhet i adneks
- ruggeøm uterus og trykkømhet nederst i abdomen
- feber > 38 grader ses hos 20 % av pasientene.
Supplerende undersøkelser
- Cervixprøver til PCR for Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium og Neisseria gonorrhoeae.
- Hvis det påvises Neisseria gonorrhoeae ved PCR tas det prøve for dyrkning for Neisseria gonorrhoeae for å få utført resistensbestemmelse. Undersøkelsen er også aktuell ved sterk mistanke om infeksjon med Neisseria gonorrhoeae.
- Graviditetstest og urinstiks.
- CRP er ofte forhøyet.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Moksiflokasin fås på registreringsfritak:
- Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
- Infeksjonen kan føre til kroniske bekkensmerter, infertilitet og økt risiko for ekstrauterin graviditet.
- Ved påvirket allmenntilstand eller manglende behandlingsrespons innlegges pasienten på sykehus.
- Ta pasienten inn til kontroll:
- to til tre dager etter behandlingsstart for å vurdere behandlingsrespons og prøvesvar.
- ny kontroll to uker etter avsluttet behandling kan være aktuelt.
- Ved påvist klamydia, gonorè eller Mycoplasma genitalium: se egne anbefalinger for videre oppfølging/smitteverntiltak.
- Samleie frarådes så lenge behandling pågår.
- Fritak for egenandel til konsultasjon og behandling:
- ved mistanke om eller påvist klamydiainfeksjon eller gonoré dekkes egenandelen for konsultasjon av HELFO og behandlingen er gratis.
Differensialdiagnoser
- Ekstrauterin graviditet
- Akutt appendisitt
- Pyelonefritt (egen anbefaling)
- Ovarialcyste med torkvering, blødning eller ruptur
- Endometriose
- Divertikulitt med abscess hos eldre
Etiologi
Bekkeninfeksjon oppstår hyppigst hos unge og særlig hos kvinner med flere seksualpartnere. Inngrep i infisert cervix og uterus disponerer for oppadstigende infeksjon (BMJ Best Practice, 2018). Chlamydia trachomatis er vanligste agens. Neisseria gonorrhoeae forekommer, og gir oftest kraftige symptomer. Det er økende evidens for at Mycoplasma genitalium kan gi bekkeninfeksjon. Blandingsinfeksjoner er hyppig med Gardnerella vaginalis, Hemophilus influenzae, beta-hemolytiske streptokokker, stafylokokker og gram-negative tarmbakterier (Ross et al., 2018).
Nytte av antibiotika
Antibiotika er indisert ettersom ubehandlet infeksjon kan føre til kroniske bekkensmerter, infertilitet og økt risiko for ekstrauterin graviditet (Ross et al., 2018).
Valg av antibiotika
Empirisk behandling bør dekke de vanligst forekommende agens. Europeiske og britiske retningslinjer anbefaler et empirisk regime som dekker for Neisseria gonorrhoeae, i tillegg til doksysyklin og metronidazol, som dekker for chlamydia og anaerobe bakterier (Ross et al., 2018; Ross et al., 2019). Ettersom gonoré er mindre vanlig i Norge, anbefales her tillegg av ceftriakson kun ved mistenkt eller påvist gonoré.
BMJ Best Practice (2018). Pelvic inflammatory disease. [nettdokument]. Hentet 31. mai 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/195
Ross, J., Cole, M., Evans, C., Lyons, D., Dean, G., Cousins, S. (2019). United Kingdom National Guideline for the management of pelvic inflammatory disease (2019 interim update) Hentet fra https://www.bashhguidelines.org/media/1217/pid-update-2019.pdf
Ross, J., Guaschino, S., Cusini, M., & Jensen, J. (2018). 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. Int J STD AIDS, 29(2), 108-114.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med symptomgivende bakteriell vaginose bør tilbys antiseptisk lokalbehandling (dekvalin).
Ved manglende effekt av antiseptisk behandling kan antibiotika tilbys.
Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel. Anbefalt behandlingsvarighet er oppgitt under de ulike behandlingsregimene.
Standardbehandling
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Andrehåndsvalg. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridium difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Andrehåndsvalg da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Lokal behandling med humane laktobaciller (Lactobacillus gasseri og Lactobacillus rhamnosus) kan mulig begrense residiv.
Definisjoner
- Bakteriell vaginose er den vanligste årsaken til unormal utflod hos fertile kvinner. Bakteriell vaginose er ikke regnet som en seksuelt overførbar sykdom, men som en forstyrrelse i underlivets normalflora.
- ICPC-2: X84.
Symptomer og funn
- Tynn, homogen og illeluktende utflod som dekker vagina og vestibulum, iblant med bobler.
- Samtidig cervicitt eller uretritt kan gi mistanke om samtidig infeksjon med andre agens, se egen anbefaling om uretritt/cervisitt.
- Ved den sjeldnere tilstanden aerob vaginitt har pasienten ofte svie, utfloden er tynn og purulent og det er i motsetning til ved bakteriell vaginose tegn på inflammasjon med erytem i vaginalslimhinnen.
Supplerende undersøkelser
Diagnostikk uten mikroskopi
Bakteriell vaginose foreligger ved følgende tre kriterier:
- Tynn, homogen illeluktende utflod
- Positiv snifftest
- Tilsett 10-20 % kaliumhydroksid (KOH) til vaginal utflod – positiv test dersom det oppstår fiskelukt
- Negativ ved aerob vaginitt
- Vaginal pH > 4.5 testet ved pH-papir
Diagnostikk med mikroskopi (Amselkriterier)
Bakteriell vaginose foreligger ved:
- Vaginal pH > 4,5 testet ved pH-papir OG minst to av følgende:
- typisk klebrig, ofte illeluktende utflod
- positiv snifftest – se over
- Clue-celler synlig ved mikroskopi
- utflod blandet med saltvann undersøkes med 40x objektiv
- clue-celler: vaginale epitelceller dekket av bakterier på overflaten.
Ved aerob vaginitt
- Mikroskopi: inflammasjon med leukocytter og mangel på laktobaciller, men ingen "clue-celler".
Dyrkningsprøve er ikke egnet til å stille diagnosen.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Partnerbehandling hvis kvinnen har kvinnelig partner, ellers ikke nødvendig.
- Residiv etter behandling forekommer hos ca. 30 %, og kan blant annet forklares med at bakteriene danner biofilm.
Etiologi
Ved bakteriell vaginose er melkesyrebakteriene erstattet med anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species m.fl., som fører til en forstyrrelse i skjedens mikrobiom. Dette fører til økt vaginal pH men ingen inflammasjon. Det er mye som tyder på at bakteriell vaginose er seksuelt overførbart og trigges av seksuell aktivitet inkludert partnerbytte og manglende kondombruk. Prevalensen er ca. 10 % hos seksuelt aktive og 20-35 % hos de som oppsøker lege på grunn av utflod (Sherrard et al., 2018).
Ved aerob vaginitt er den normale laktobacillfloraen erstattet med aerobe bakterier som streptokokker, stafylokokker og colibakterier (Donders et al., 2017).
Nytte av antibiotikabehandling
Behandling gis mot plagsomme symptomer og for å redusere komplikasjoner. Bakteriell vaginose gir økt risiko for infeksjon etter gynekologiske inngrep og økt risiko for å bli smittet med seksuelt overførbare infeksjoner. Bakteriell vaginose hos gravide gir økt risiko for senabort og prematur fødsel.
Valg av antibiotikabehandling
Dekvalinium er funnet like effektivt som lokal antibiotika (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefales derfor dekvalinium som førstevalg ved bakteriell vaginose. Lokal eller systemisk metronidazol og intravaginal klindamycin er sidestilt behandling i internasjonale retningslinjer (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefaler denne retningslinjen metronidazol ved manglende effekt av dekvalinium.
Klindamycin vil også være virksomt mot aerob vaginitt, og anbefales ved terapisvikt eller residiv etter behandling med metronidazol. Dette er i tråd med øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019).
Donders, G. G. G., Bellen, G., Grinceviciene, S., Ruban, K., & Vieira-Baptista, P. (2017). Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol, 168(9-10), 845-858.
Oslo universitetssykehus (2019). eHåndbok: Olafiaklinikken. [nettdokument]. Hentet 26. april 2021 fra https://ehandboken.ous-hf.no/folder/218
Sherrard, J., Wilson, J., Donders, G., Mendling, W., & Jensen, J. S. (2018). 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS, 29(13), 1258-1272.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Akutt epididymitt bør behandles med antibiotika så snart diagnosen er stilt.
Før oppstart av behandling tas adekvate prøver, se «Praktisk».
Hovedanbefalingen gjelder seksuelt overført infeksjon. Ved lav sannsynlighet for at infeksjonen er seksuelt overført, se «Behandlingsalternativer».
Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved påvist Mycoplasma genitalium: 14 døgn.
OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
+ Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
MoxifloksacinErfaring med bruk av moksifloksacin og levofloksacin hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke finnes andre alternativer. Konferer spesialist.
Amming
MoxifloksacinOpplysninger om overgang av moksifloksacin til morsmelk mangler. Alternativt antibiotikum bør benyttes.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
OfloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
OfloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
OfloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
- NSAID gitt i tillegg til antibiotika er rapportert å være effektivt som symptomlindrende behandling og er foreslått å kunne redusere risiko for sterilitet.
- Sengeleie, analgetika og kalde omslag kan lindre symptomene. Evt. suspensorium som stabiliserer/løfter testiklene.
Definisjoner
- Betennelse i bitestikkelen vanligvis forårsaket av seksuelt overførte bakterier eller endogene bakterier, særlig koliforme tarmbakterier.
- ICPC-2: Y74.
Symptomer og funn
- Meget sjeldent forekommende hos barn.
- Hovedsymptom: Smerter i skrotum.
- Funn ved palpasjon
- hoven og øm epididymis
- ofte skrotal rubor
- ofte ensidige funn
- evt. samtidige symptomer på uretritt eller cystitt
- evt. feber og påvirket allmenntilstand.
- Differensialdiagnostisk må torsio testis utelukkes. Torsio testis gir plutselig innsettende smerte, oftest uten dysuri og feber, epididymitt gir gradvis økende smerter i løpet av dager, oftest med feber og dysuri.
- Prehns tegn: ved å løfte opp skrotum oppnås smertelindring ved epididymitt, mens smertene ved denne manøveren vil være uendret ved torsio testis.
Supplerende undersøkelser
- Førsteporsjonsprøve av urin tas til diagnostikk av mykoplasmainfeksjon, klamydiainfeksjon og gonoré.
- Hos menn over 35 år og/eller ved liten sannsynlighet for seksuelt overførbar sykdom tas også midtstråleurin til dyrkning.
- Påvisning av uretritt eller pyuri styrker sannsynligheten for at det foreligger infeksiøs epididymitt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Moksiflokasin fås på registreringsfritak.
- Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
- Avstå fra samleie inntil fullført behandling og symptomfrihet.
- Innleggelse i sykehus ved høy feber, mistanke om abscessutvikling og påvirket allmenntilstand.
- Utredning for underliggende urologisk sykdom ved ikke-seksuelt overført infeksjon og manglende respons på behandling.
- Ved epididymitt før puberteten foreligger oftest anatomisk malformasjon.
- Ved påvist seksuelt overført infeksjon følges vanlige regler for kontrollprøver, smitteoppsporing og partnerbehandling (se egne anbefalinger for hhv. Genital klamydiainfeksjon, Gonoré, Genital mycoplasminfeksjon).
- Ved mistenkt eller tidligere påvist resistens (f.eks. ESBL) vurderes behandling etter tidligere resistensbestemmelse eller etter konferering med spesialist.
Differensialdiagnoser
- Orkitt
- Torsio testis
- Cancer testis
- Varicocele
- Ikke-infeksiøs epididymitt (kan bl.a. opptre 2-3 dager etter traume)
- Inguinalhernie
Etiologi
Seksuelt overført Chlamydia trachomatis, eventuelt Neisseria gonorrhoeae, er vanligste årsak hos yngre menn, Mycoplasma genitalium sjeldnere. Hos menn over 35 år skyldes infeksjonen oftere gramnegative stavbakterier (Street et al., 2017).
Nytte av antibiotika
Ved bakteriell akutt epididymitt er antibiotika anbefalt for å lindre symptomer, forhindre komplikasjoner som infertilitet og kroniske smerteplager, og å stoppe videre spredning av seksuelt overførbare infeksjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).
Valg av antibiotika
Det er få studier som undersøker optimal antibiotikabehandling for akutt epididymitt. Anbefalingene er derfor basert på internasjonale retningslinjer og skandinaviske føringer for både epididymittbehandling og behandling av infeksjoner med tilsvarende bakterier (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; European Medicines Agency, 2018; Region Hovedstaden, 2018; Läkemedelsverket, 2015).
Doksysyklin er generelt foretrukket fremfor azitromycin grunnet mangel på studier på azitromycin ved epididymitt.
Ved mistenkt eller påvist Neisseria gonorrhoeae, anbefales en enkeltdose med ceftriakson i tillegg til doksysyklin grunnet resistensutvikling blant N. gonorrhoea, men fortsatt høy sensibilitet for tredje-generasjons cefalosporin (NORM/NORM-VET, 2019).
Ved påvist Mycoplasma genitalium vil oftest ikke behandling med doksysyklin dekke mykoplasmainfeksjonen på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moksifloksacin i 14 dager (Jensen et al., 2016). Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens.
Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg ved ikke-seksuelt overførbar sykdom grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 13 % (NORM/NORM-VET, 2019). Her anbefales derfor et kinolon ved manglende behandlingsrespons.
Centers for Disease Control and Prevention (2015). 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. [nettdokument]. Hentet 1. juni 2021 fra https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm
European Medicines Agency (2018). Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use following review of disabling and potentially long‐lasting side effects. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
The European Association of Urology (2021). EAU Guidelines on Urological Infections Hentet fra https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2021.pdf
Jensen, J. S., Cusini, M., Gomberg, M., & Moi, H. (2016). 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol, 30(10), 1650-1656.
Läkemedelsverket (2015). Sexuellt överförbara bakteriella infektioner - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2015;26(1). Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48cfa1/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-sexuellt-overforbara-bakteriella-infektioner.pdf
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Region Hovedstaden (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Statens legemiddelverk (2019). Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://legemiddelverket.no/nyheter/kinoloner-risiko-for-invalidiserende-og-langvarige-bivirkninger
Street, E. J., Justice, E. D., Kopa, Z., Portman, M. D., Ross, J. D., Skerlev, M., ... Patel, R. (2017). The 2016 European guideline on the management of epididymo-orchitis. Int J STD AIDS, 28(8), 744-749.
U.S. Food & Drug Administration (2018). FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt infeksjon i prostata bør behandles med antibiotika.
Anbefalt behandlingsvarighet: 14 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
OfloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
OfloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
OfloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Definisjoner
- Akutt bakteriell infeksjon i prostata som forårsaker symptomer fra urinveiene og bekkensmerter hos menn.
- Kronisk prostatitt er prostatitt med symptomer > 3 av de siste 6 måneder.
- ICPC-2: Y73
Symptomer og funn
Akutt prostatitt
- akutt innsettende smerter bak symfysen, i skrittet, perianalt, ofte utstrålende til eksterne genitalia
- eventuelt tilleggssymptomer som ved cystitt: dysuri, pollakisuri, urinretensjon
- feber med frostanfall kan forekomme
- rektal eksplorasjon utføres med varsomhet, da prostata vil være oppsvulmet og distinkt trykkøm.
Supplerende undersøkelser
- Urinstimmelundersøkelse for påvisning av pyuri og eventuelt nitritt kan være nyttig
- Dyrkning av midtstråleurin
- Ved klinisk mistanke tas prøve fra uretra for gonokokker
- CRP og PSA vil vanligvis være forhøyet.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Innleggelse i sykehus ved høy feber og påvirket allmenntilstand.
- Pasientene utredes for tilgrunnliggende urinveispatologi.
- Prostatamassasje unngås på grunn av fare for bakteriemi.
- Ved mistenkt eller tidligere påvist resistens (f.eks. ESBL) vurderes behandling etter tidligere resistensbestemmelse eller etter konferering med spesialist.
- Konferer eventuelt spesialist ved mistanke om kronisk prostatitt (bakteriell eller ikke-bakteriell, se under) for råd om eventuell utredning og behandling.
- I enkelte tilfeller kan seksuelt overførbare infeksjoner gi prostatitt. Ved høy risiko for eller samtidig påvist klamydia / gonore velges behandling som dekker for dette, se regime i anbefalingen om epididymitt.
Differensialdiagnoser
- Kronisk bakteriell prostatitt
- Sjelden tilstand, gir intermitterende symptomer, retropubiske smerter som stråler ned i perineum og vannlatningsplager av forskjellig art. For mer informasjon, se European Association of Urology (uroweb.no)
- Kronisk ikke-bakteriell prostatitt
- Karakteriseres av smerter, og betegnes som kronisk bekkensmertesyndrom
- Cystitt (egen anbefaling)
- Pyelonefritt (egen anbefaling)
- Nyresten
- Anal abscess eller tumor
- Prostatahypertrofi
- Cancer prostata
Etiologi
Akutt prostatitt skyldes sannsynligvis refluks fra uretra eller via lymfekar fra rektum og forårsakes vanligvis av de vanlige urinveisbakteriene. Neisseria gonorrhoeae er nå en svært sjelden årsak. Hyppigst hos menn mellom 40 og 50 år.
Kronisk bakteriell prostatitt skyldes oftere atypiske bakterier (Lipsky et al., 2010).
Nytte av antibiotika
Antibiotikabehandling er indisert ved akutt prostatitt for å redusere risiko for alvorlige komplikasjoner som bakteriemi, abscessutvikling og metastatiske infeksjoner (Meyrier et al., 2019).
Valg av antibiotika
Behandlingsvalg i oppstartsfasen før resistensbestemmelse er klar, bør ved akutt bakteriell prostatitt være et kinolon eller trimetoprim/sulfametksazol da disse penetrerer godt til prostatisk vev og dekker for de vanligste agens (The European Association of Urology, 2021; Region Hovedstaden, 2018; Meyrier et al., 2019; Svenska Infektionsläkarföreningen, 2020).
Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 13 % (NORM/NORM-VET, 2019). Ved manglende behandlingsrespons blir derfor et kinolon anbefalt.
European Medicines Agency (2018). Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use following review of disabling and potentially long‐lasting side effects. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
The European Association of Urology (2021). EAU Guidelines on Urological Infections Hentet fra https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2021.pdf
Lipsky, B. A., Byren, I., & Hoey, C. T. (2010). Treatment of bacterial prostatitis. Clin Infect Dis, 50(12), 1641-52.
Meyrier, A., Fekete, T. (2019). Acute bacterial prostatitis. [database]. UpTpDate. Hentet 12. mai 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/acute-bacterial-prostatitis
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Region Hovedstaden (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Statens legemiddelverk (2019). Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://legemiddelverket.no/nyheter/kinoloner-risiko-for-invalidiserende-og-langvarige-bivirkninger
Svenska Infektionsläkarföreningen (2020). Urinvägsinfektioner hos vuxna Göteborg: Hentet fra https://infektion.net/wp-content/uploads/2021/01/vardprogram-uvi-201106.pdf
U.S. Food & Drug Administration (2018). FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med påvist genital klamydiainfeksjon bør tilbys antibiotika.
Partnere bør tilbys undersøkelse og eventuelt behandling, se Praktisk.
Denne anbefalingen gjelder ukomplisert genital klamydiainfeksjon. Ved lymfogranuloma venereum, se Behandlingsalternativer. Ved kompliserte tilfeller, se egen anbefaling for bekkeninfeksjon eller epididymitt.
Ved samtidig Mycoplasma genitalium, følg anbefaling for genital mykoplasmainfeksjon.
Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel. Anbefalt behandlingsvarighet er oppgitt under de ulike behandlingsregimene.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke er tetrasykliner andrehåndsvalg. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Definisjoner
- Cervicitt, uretritt, proktitt eller asymptomatisk infeksjon forårsaket av bakterien Chlamydia trachomatis.
- ICPC-2: U72, X92
Symptomer og funn
- Asymptomatisk hos 60-80 % hos begge kjønn
- Uretritt:
- dysuri uten hyppig eller sterk vannlatingstrang
- ev. uretral utflod
- Cervicitt:
- dyspareuni
- postcoitale blødninger og intermenstruelle blødninger
- lettblødende cervix ved gynekologisk undersøkelse (GU)
- mukopurulent sekret ved cervix, synlig ved GU
- Anal infeksjon: Oftest asymptomatisk, kan gi svie, kløe og sårhet
- Epididymitt, se egen anbefaling epididymitt
- Bekkeninfeksjon, se egen anbefaling for bekkeninfeksjon
- Lymfogranuloma venerum (LGV)
- I Norge er LGV kun påvist hos menn som har sex med menn og skyldes spesielle serotyper av C. trachomatis (L1, L2 og L3)
- Kan gi sår på genitalia eller i endetarm, men proktitt er den vanligste manifestasjonen.
Supplerende undersøkelser
- Diagnosen stilles ved prøve til PCR-undersøkelse for Chlamydia trachomatis. Det må gå 14 dager fra tidspunkt for mulig smitte til man kan stole på et negativt prøvesvar.
- Indikasjoner for testing:
- ved symptomer eller risiko for smitte – partnerbehandling/ smitteoppsporing
- før provosert abort
- personer under 25 år ved partnerbytte, graviditet eller innsetting av spiral
- hos menn som har sex med menn avhengig av risiko
- hos barn med konjunktivitt som oppstår 2–6 uker etter fødsel.
- Testteknikk:
- Kvinner
- Pinneprøve strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og vestibulum
- Asymptomatiske pasienter tilbys selvtatt vaginalpinne
- Urinprøve fra kvinner anbefales ikke grunnet lavere sensitivitet
- Menn:
- Urinprøve: første 10-20 ml av vannlatningen
- Tid etter forrige miksjon er ikke av betydning for diagnostikk av klamydia, men prøven tas helst > 1 time etter sist miksjon
- Begge kjønn:
- Dersom anamnese på reseptiv analsex tas anal penselprøve
- Ved påvisning av rektal klamydia hos menn som har sex med menn, må lab gjøre en serotyping for venerisk lymfogranulom (LGV).
- Kvinner
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Allmennfarlig smittsom sykdom gruppe A:
- Gratis undersøkelse og behandling se blåreseptforskriften §4 (lovdata.no)).
- Lovpålagt smittesporing: seksualpartnere siste 6 måneder smittespores og gis behandling ved positiv test, se Smittevernveilederen (fhi.no).
- Meldepliktig til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) fra laboratorium.
- Avstå fra samleie den uken behandling pågår og inntil fast partner er ferdigbehandlet.
- Ved infeksjon hos kvinne med inneliggende spiral, vurderes det individuelt om spiralen skal fjernes.
- Kontrollprøve tidligst 3-4-uker etter oppstart av behandling er aktuelt:
- hos gravide – i tillegg tas ny test i 3. trimester for å forebygge neonatal konjunktivitt og pneumoni
- ved mistanke om dårlig etterlevelse
- ved vedvarende symptomer
- der reinfeksjon er sannsynlig etter behandling for LGV.
Differensialdiagnoser
- Vaginitt:
- bakteriell vaginose, trichomoniasis (egne anbefalinger)
- aerob vaginitt, vulvovaginal candida
- Gonoré (egen anbefaling)
- Mykoplasma genitalium (egen anbefaling)
- Uretritt av annen/ukjent etiologi (egen anbefaling)
- Akutt cystitt, se egne anbefalinger
Etiologi
Chlamydia trachomatis deles inn i ulike serotyper. Serotype D-K forårsaker genitale infeksjoner. LGV skyldes serotype L1-L3.
Nytte av antibiotika
Klamydia kan ubehandlet føre til bekkeninfeksjon hos kvinner (ca. 10 %) med risiko for kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet. Menn kan få epididymitt. Andre komplikasjoner er seksuelt ervervet reaktiv artritt (SARA), Fitz-Hugh-Curtis syndrom (PID og perihepatitt). LGV kan ubehandlet forårsake komplikasjoner i form av perirektal abscess, fistler, strikturer og evt. stenose av rektum (Nwokolo et al., 2016).
Valg av antibiotika
Doksysyklin er førstevalg basert på effekt og risiko for resistensutvikling. Dette er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer og nasjonalt fagmiljø (Nwokolo et al., 2016; Lanjouw et al., 2016; Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner, 2019). Azitromycin gir resistens hos Mykoplasma genitalium og anbefales derfor kun ved kontraindikasjon mot tetracykliner.
Lanjouw, E., Ouburg, S., De Vries, H., Stary, A., Radcliffe, K., & Unemo, M. (2016). 2015 European guideline on the management of Chlamydia trachomatis infections. Int J STD AIDS, 27(5), 333-348.
Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførte infeksjoner (2019). Praktiske anbefalinger. Anbefalinger for diagnostikk og behandling i primærhelsetjenesten. [nettdokument]. Oslo universitetssykehus. Hentet 31. mai 2021 fra https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-seksuelt-overforte-infeksjoner/praktiske-anbefalinger
Nwokolo, N. C., Dragovic, B., Patel, S., Tong, C. Y., Barker, G., & Radcliffe, K. (2016). 2015 UK national guideline for the management of infection with Chlamydia trachomatis. Int J STD AIDS, 27(4), 251-67.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Asymptomatiske pasienter bør ikke testes for Mycoplasma genitalium, med visse unntak (se Praktisk).
Pasienter med påvist Mykoplasma genitalium etter indisert prøvetaking, bør tilbys antibiotikabehandling. Faste seksualpartnere bør tilbys test og behandles ved positiv test.
Denne anbefalingen gjelder ukomplisert genital mykoplasmainfeksjon. Ved kompliserte tilfeller, se egne anbefalinger for hhv. bekkeninfeksjon og epididymitt.
Konferer spesialist i venerologi ved påvist moksifloksacinresistens.
Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel. Anbefalt behandlingsvarighet er oppgitt under de ulike behandlingsregimene.
OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.
Standardbehandling
Azitromycin oral 250 mg x 1 - fra dag 2, i 5 døgn totalt
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Gravid
MoxifloksacinErfaring med bruk av moksifloksacin og levofloksacin hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke finnes andre alternativer. Konferer spesialist.
Amming
MoxifloksacinOpplysninger om overgang av moksifloksacin til morsmelk mangler. Alternativt antibiotikum bør benyttes.
Azitromycin oral 250 mg x 1 - fra dag 2, i 5 døgn totalt
Nedsatt nyrefunksjon
AzitromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
AzitromycinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
AzitromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Definisjoner
- Cervicitt eller uretritt forårsaket av den seksuelt overførte bakterien Mycoplasma genitalium.
- ICPC-2: U72, X85
Symptomer og funn
Hos kvinner:
- Cervisitt
- endret utflod
- lettblødende cervix med mukopurulent sekret
- mellomblødninger og/eller postcoitale blødninger.
- Uretritt
- dysuri uten hyppig eller sterk vannlatingstrang.
- Akutt bekkeninfeksjon (egen anbefaling)
Hos menn:
- Uretritt
- utflod
- dysuri
- Akutt epididymitt/ orchitt kan forekomme (egen anbefaling).
Supplerende undersøkelser
- PCR-undersøkelse inkludert resistensbestemmelse for makrolider. Test kan rekvireres sammen med test for klamydia og eventuelt gonoré.
- Indikasjon for prøvetaking:
- Det er ikke indisert å teste asymptomatiske.
- Ved symptomer og/eller funn forenlig med uretritt/cervicitt, særlig residiverende eller persisterende infeksjon etter doksysyklinbehandling og med negative prøver for klamydia og gonoré (se Symptomer og funn).
- Bekkeninfeksjon (PID).
- Akutt epididymitt eller orkitt hos menn under 50 år.
- Proktitt (avhengig av risiko basert på seksualanamnese).
- Fast seksualpartner av pasient med påvist genital mycoplasmainfeksjon.
- Testing før kirurgisk abort kan vurderes.
- Prøve tas tidligst to uker etter sannsynlig smittetidspunkt.
- Kvinner:
- Urinprøve fra kvinner er uegnet.
- Prøvepinne strykes mot cervix, portio, vaginalvegg og vestibulum.
- Selvtatt vaginalpinne har like høy sensitivitet og tas hvis det ikke gjøres gynekologisk undersøkelse.
- Menn:
- Kun de første 10-20 ml urin. Urinprøven tas minst 1 time etter forrige miksjon.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Moksiflokasin fås på registreringsfritak:
- Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv "moxifloxacin" i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
- Resistenstesting etterstrebes i primærprøven for å redusere faren for behandlingssvikt og unødig antibiotikabruk.
- Kun fast seksualpartner(e) tilbys test og behandling dersom denne er positiv. Videre smitteoppsporing utover dette er ikke nødvendig.
- Avstå fra samleie til pasient og eventuelt behandlingstrengende partner har avsluttet behandling.
- Kontrollprøve er aktuelt ved vedvarende symptomer 3 uker etter behandling. Test samtidig for klamydia og gonoré.
- Gratis undersøkelse ved mistanke om seksuelt overførbar infeksjon er lovfestet. Behandling av mykoplasmainfeksjon dekkes ikke av blåreseptforskriften § 4 (lovdata.no).
Differensialdiagnoser
- Klamydiainfeksjon (egen anbefaling)
- Gonoré (egen anbefaling)
- Uretritt/cervisitt med ukjent agens (egen anbefaling)
Etiologi
Cervisitt eller uretritt forårsaket av den seksuelt overførte bakterien Mycoplasma genitalium. Inkubasjonstid er ukjent, men antas å være ca. to uker.
Nytte av antibiotika
Mykoplasma genitalium er assosiert med non-gonokokk uretritt, cervisitt og bekkeninfeksjon, men ikke i samme grad som klamydia. Epidydimitt, proktitt og SARA (seksuelt ervervet reaktiv artritt) kan forekomme, men er sjelden (Jensen et al., 2016). Det anbefales derfor ikke generell screening for M. genitalium. Dette er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer (Jensen et al., 2016; Soni et al., 2019) og øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019; Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner, 2020).
Valg av antibiotika
Doksysyklin vil kurere infeksjonen i kun 30-40 % av tilfellene, og anbefales derfor ikke som behandlingsvalg. I over 50 % av tilfellene foreligger makrolidresistens (Unemo et al., 2018), og det anbefales derfor testing for dette. Azitromycin anbefales ved følsom bakterie. Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens. Behandlingsanbefalingen er i overensstemmelse med internasjonale retningslinjer (Jensen et al., 2016; Soni et al., 2019) og øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019; Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner, 2020).
Farmaceutiska specialiteter i Sverige FASS - Vårdpersonal. [nettdokument]. Hentet 1. juni 2021 fra https://www.fass.se/LIF/result?query=moxifloxacin&userType=0
Jensen, J. S., Cusini, M., Gomberg, M., & Moi, H. (2016). 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol, 30(10), 1650-1656.
Nasjonal kompetansetjeneste for seksuelt overførbare infeksjoner (2020). Mykoplasma (MG). [nettdokument]. Hentet 31. mai 2021 fra https://oslo-universitetssykehus.no/avdelinger/klinikk-for-kirurgi-inflammasjonsmedisin-og-transplantasjon/avdeling-for-revmatologi-hud-og-infeksjonssykdommer/olafiaklinikken/nasjonal-kompetansetjeneste-for-seksuelt-overforbare-infeksjoner/mykoplasma-i-primerhelsetjenesten
Oslo universitetssykehus (2019). eHåndbok: Mycoplasma genitalium; prøvetaking, behandling og kontroll. [nettdokument]. Hentet 31. mai 2021 fra https://ehandboken.ous-hf.no/document/17007
Soni, S., Horner, P., Rayment, M., Pinto-Sander, N., Naous, N., Parkhouse, A., ... Fifer, H. (2019). British Association for Sexual Health and HIV national guideline for the management of infection with Mycoplasma genitalium (2018). Int J STD AIDS, 30(10), 938-950.
Unemo, M., Salado-Rasmussen, K., Hansen, M., Olsen, A. O., Falk, M., Golparian, D., ... Jensen, J. S. (2018). Clinical and analytical evaluation of the new Aptima Mycoplasma genitalium assay, with data on M. genitalium prevalence and antimicrobial resistance in M. genitalium in Denmark, Norway and Sweden in 2016. Clin Microbiol Infect, 24(5), 533-539.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med mistenkt eller påvist gonoréinfeksjon bør behandles med antibiotika så snart prøver til diagnostikk (PCR) og resistensbestemmelse (dyrkning) er sikret.
Pasient bør følges opp og partnere bør tilbys undersøkelse og behandling, se Praktisk.
Denne anbefalingen gjelder ukomplisert gonoréinfeksjon. Ved kompliserte tilfeller, se egen anbefaling for bekkeninfeksjon eller epididymitt.
Konferer øyelege ved gonokokkinfeksjon i øyet.
For prosedyre for intramuskulær administrasjon av ceftriakson, se eHåndboken (ehandboken.ous-hf.no).
Anbefalt behandlingsvarighet: engangsdose.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Definisjoner
- Infeksjon forårsaket av Neisseria gonorrhoeae.
- ICPC-2: X71, Y71
Symptomer og funn
Hos menn:
- Vanligst: ukomplisert uretritt: dysuri, rubor i uretralåpningen
- Purulent, ofte gulgrønn utflod
Hos kvinner:
- Asymptomatisk infeksjon er vanlig
- Rundt halvparten har økt mukopurulent utflod, ubehag i nedre del av abdomen, dyspareuni.
- Ved undersøkelse kan man finne økt utflod, betent cervix med mukopurulent sekret.
- Uterus og adnexa kan være moderat til sterkt palpasjonsømme
Begge kjønn:
- Anal gonoré er ofte asymptomatisk, kan eventuelt gi kløe, svie, sårhet og utflod.
- Gonoré i svelg er oftest asymptomatisk.
- Purulent konjunktivitt (oftest som resultat av autoinokulasjon).
Potensielle komplikasjoner
- Kvinner:
- Bekkeninfeksjon (egen anbefaling), kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet.
- Menn:
- Epididymitt (egen anbefaling)
- Lokale komplikasjoner:
- lymfangitt, periuretral abscess, bartholinitt og uretrastriktur
- Disseminert sykdom:
- artritt, hudmanifestasjoner
- Kan smitte fra mor til barn under fødsel og gi neonatal konjunktivitt (egen anbefaling).
Supplerende undersøkelser
- Indikasjoner for testing
- symptomer på gonoréinfeksjon (se Symptomer og funn)
- smittekontakter – seksuelle kontakter siste 3 måneder
- etter seksuell kontakt med person fra område med høy prevalens av gonoré, eller miljøer i Norge med kjent smittepress
- etter kjøpt eller solgt seksuelle tjenester
- foreldre til nyfødte med gonorroisk øyeinfeksjon
- ved purulent konjunktivitt hos nyfødt
- ved purulent konjunktivitt hos voksen med høy risiko for og/eller symptomer på seksuelt overførbare infeksjoner
- menn som har sex med menn som screening avhengig av risiko.
- Prøve til PCR-undersøkelse
- tas sammen med klamydiatest
- Menn: Første urinporsjon, i tillegg hos menn som har sex med menn, pinneprøve fra hals og anus.
- Kvinner: vaginalpinne og eventuelt pinneprøve fra hals og anus avhengig av seksuell praksis.
- tas sammen med klamydiatest
- Dyrkningsprøve til resistenstesting
- Ved gulgrønn utflod fra urethra, cervix eller anus.
- Ved ubehandlet infeksjon og positiv PCR tas dyrkning fra samme lokalisasjon.
- Dyrkingsprøven sendes raskest mulig uten å settes i kjøleskap for best mulig sensitivitet.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Allmennfarlig smittsom sykdom gruppe A:
- Gratis undersøkelse og behandling, se Blåreseptforskriften §4 (lovdata.no).
- Lovpålagt smitteoppsporing og personlig smittevernveiledning, se Smittevernveilederen (fhi.no).
- Meldepliktig til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) fra diagnostiserende lege og laboratorium.
- Fast seksualpartner skal testes og tilbys partnerbehandling uavhengig av prøvesvar.
- Avstå fra samleie i behandlingsuken og inntil fast partner er ferdigbehandlet.
- Oppfølging med kontrollprøve to uker etter behandling. Da kontrolleres samtidig at smitteoppsporing er gjennomført.
Differensialdiagnoser
- Klamydiainfeksjon (egen anbefaling)
- Gonoré (egen anbefaling)
- Uretritt/cervisitt med ukjent agens (egen anbefaling)
- Trichomonas (egen anbefaling)
Etiologi
Infeksjon forårsaket av den gramnegative diplokokken Neisseria gonorrhoeae, med primærfokus uretra, cervix, rektum, farynks og konjunktiva. Inkubasjonstid er 2–10 dager (Unemo et al., 2020).
Nytte av antibiotika
Ubehandlet kan gonoré føre til bekkeninfeksjon, kroniske bekkensmerter, ektopisk svangerskap og infertilitet hos kvinner og epidydimitt/orchitt hos menn, og gi lokale komplikasjoner som uretrastriktur, bartholinitt, periuretral abscess, samt risiko for disseminert infeksjon med artritt og hudmanifestasjoner. Nyfødte kan få neonatal konjunktivitt ved smitte fra mor (Unemo et al., 2020).
Valg av antibiotika
Ca. 60 % av gonokokkene er kinolonresistente (NORM/NORM-VET, 2019). Den økende resistensproblematikken gir behandlingsmessige utfordringer, og det anbefales derfor dyrkningsprøve før behandling. Internasjonale retningslinjer angir at ceftriakson monoterapi kan benyttes i settinger der det er lite resistens mot ceftriakson, og der pasientoppfølging gjennomføres (Unemo et al., 2020). I Norge er 0,3 % av isolatene resistente mot ceftriakson (NORM/NORM-VET, 2019). I retningslinjen derfor blir derfor ceftriakson monoterapi anbefalt, i likhet med britiske retningslinjer (Fifer et al., 2020) og øvrige norske fagmiljø (Oslo universitetssykehus, 2019).
Fifer, H., Saunders, J., Soni, S., Sadiq, S. T., & FitzGerald, M. (2020). 2018 UK national guideline for the management of infection with Neisseria gonorrhoeae. Int J STD AIDS, 31(1), 4-15.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Oslo universitetssykehus (2019). eHåndbok: Gonoré: diagnose og behandling ved Olafiaklinikken. [nettdokument]. Hentet 1. juni 2021 fra https://ehandboken.ous-hf.no/document/68794
Unemo, M., Ross, J., Serwin, A. B., Gomberg, M., Cusini, M., & Jensen, J. S. (2020). 2020 European guideline for the diagnosis and treatment of gonorrhoea in adults. Int J STD AIDS, , 9.56462420949126E14.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med påvist trichomoniasinfeksjon og deres partnere bør tilbys antibiotikabehandling.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Definisjoner
- Infeksjon med Trichomonas vaginalis i vagina og uretra.
- ICPC-2: X73, A78
Symptomer og funn
Kvinner:
- 10-50 % av kvinner er asymptomatiske.
- symptomene kan variere fra milde til intense:
- kløe i vulva og vagina
- dysuri
- Funn: røde, irriterte slimhinner, økt mengde illeluktende utflod, ofte skummende
Menn:
- de fleste har lite eller ingen symptomer
- eventuelt uretritt med dysuri og utflod fra uretra.
Supplerende undersøkelser
- pH er alltid over 4,5
- Snifftest (se anbefalingen om Bakteriell vaginose) er ofte positiv
- Penselprøve fra cervix til PCR.
- En del laboratorier tilbyr nå slik diagnostikk.
- Hos pasienter med mistenkt trichomoniasis, test samtidig for klamydia, gonoré, hiv og syfilis.
- Mikroskop av vaginal utflod blandet med saltvann på 40x forstørrelse (fasekontrast) viser bevegelige flagellater
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Smittesporing er ikke lovpålagt, men smitteoppsporing er en viktig strategi for kontroll av seksuelt overførbare infeksjoner (fhi.no)
- seksualpartnere siste 2 måneder tilbys undersøkelse/testing og eventuelt behandling.
- nåværende, eksponerte partnere tilbys behandling umiddelbart ved bekreftet infeksjon hos primærpasienten.
- Kontrollprøve er bare nødvendig dersom symptomene vedvarer.
Differensialdiagnoser
- Klamydiainfeksjon (egen anbefaling)
- Gonoré (egen anbefaling)
- Bakteriell vaginose, aerob vaginitt (se egen anbefaling)
- Vulvovaginal candida
- Se også oversikt over vaginitter og vaginoser som gir endret vaginal utflod (iusti.org).
Etiologi
Trichomonas vaginalis er en encellet flagellat som forårsaker infeksjon i vagina og uretra. Den er svært sjelden i Norge, men vanlig i Øst-Europa, USA og i lav-/mellominntektsland (Sherrard et al., 2018).
Nytte av antibiotika
Antibiotika forkorter plagene, stopper videre smittespredning og forhindrer økt risiko for hiv-transmisjon (Sherrard et al., 2018).
Valg av antibiotika
Metronidazol er førstevalg i internasjonale retningslinjer (Sherrard et al., 2018; Sherrard et al., 2014). Engangsbehandling med metronidazol er mindre effektivt enn en lengre kur (Muzny et al., 2020). Anbefalt behandling kurerer tilstanden hos rundt 90 % (Muzny et al., 2020).
Muzny, C. A., Van Gerwen, O. T., & Kissinger, P. (2020). Updates in trichomonas treatment including persistent infection and 5-nitroimidazole hypersensitivity. Curr Opin Infect Dis, 33(1), 73-77.
Sherrard, J., Ison, C., Moody, J., Wainwright, E., Wilson, J., & Sullivan, A. (2014). United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis 2014. Int J STD AIDS, 25(8), 541-9.
Sherrard, J., Wilson, J., Donders, G., Mendling, W., & Jensen, J. S. (2018). 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS, 29(13), 1258-1272.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med positiv syfilisserologi henvises umiddelbart til sykehus for behandling og oppfølging hos relevant spesialist. Partnere henvises også for oppfølging og behandling, uavhengig av prøvesvar.
Diagnostiserende lege starter smitteverntiltak og tester for andre seksuelt overførbare infeksjoner, se Praktisk.
Definisjoner
- Infeksjon med bakterien/spiroketen Treponema pallidum
- ICPC-2: X70 (kvinne) Y70 (mann)
Tidlig syfilis:
- primær (sjanker)
- sekundær
- tidlig latent (mindre enn 1 år siden smitte)
Sen syfilis:
- sen latent: mer enn 1 år siden smitte
- tertiær: benign, kardiovaskulær og nevrosyfilis
Symptomer og funn
- Inkubasjonstiden er fra 9-90 dager, ofte 2-3 uker
- Syfilis kan forløpe uten symptomer. Symptomer og funn kan overses eller feiltolkes. God seksualanamnese er viktig
- Primær syfilis kjennetegnes av et eller flere uømme sår (sjanker) på inokulasjonsstedet, vanligst i genitalia, svelg, anus, som spontant tilheler i løpet av noen uker
- Sekundær syfilis opptrer fra noen uker til to år etter smitte og kjennetegnes av ikke-kløende utslett på truncus og/eller i håndflater og fotsåler. Det er vanlig med allmennsymptomer som feber, hodepine og lymfeknutesvulst
- Nevrosyfilis kan oppstå i alle faser, fra uker til flere tiår etter smitte. Nevrologiske symptomer omfatter blant annet syn og hørsel, men kan også være vage og subkliniske.
Supplerende undersøkelser
- Indikasjoner for testing
- Ved mistanke/symptomer (se Symptomer og funn)
- Alle gravide
- Asylsøkere og andre nyankomne fra land med høy forekomst
- Etter seksuell kontakt med person fra land/område med høy prevalens av syfilis, eller miljøer i Norge med kjent smittepress
- Etter kjøp eller salg av seksuelle tjenester
- Menn som har sex med menn som testes avhengig av risiko (etter sex med ny og/eller ukjent partner, etter sex i utlandet og ved påvist gonore, HIV, LGV, genital herpes)
- Smittekontakter – seksuelle kontakter siste tre måneder ved primær syfilis, siste to år ved sekundær/tidlig latent syfilis, og basert på skjønn ved sen syfilis.
- Test samtidig for hiv, gonoré (hals, anus, uretra/vagina) og klamydia (anus, uretra/vagina)
- Laboratoriet benytter Treponema pallidum totalantistoff som screeningtest:
- det er viktig med kliniske opplysninger inkludert eventuell tidligere behandling for å kunne tolke et positiv prøvesvar riktig
- Vær observant på lang inkubasjonstid og fare for falsk negativt prøvesvar.
- Primær syfilis (sjanker) kan påvises ved prøve til PCR-undersøkelse fra suspekt sår.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Smittevern
- Syfilis er definert som allmennfarlig smittsom sykdom, se Smittevernloven (lovdata.no)
- Gratis undersøkelse og behandling, se blåreseptforskriften § 4 (lovdata.no).
- Lovpålagt smitteoppsporing og personlig smittevernveiledning, se Smittevernveilederen (fhi.no)
- Partnere henvises spesialist for oppfølging og behandling uavhengig av prøvesvar
- Meldepliktig gruppe A sykdom til MSIS (Meldingssystem for smittsomme sykdommer) (fhi.no) fra både diagnostiserende lege og laboratorium.
- Unngå sex inntil behandlingen er avsluttet:
- tidlig syfilis: i minst 2 uker og frem til synlig sår er borte og partner er ferdig behandlet
- sen syfilis: 3 uker og partner er ferdig behandlet.
- Oppfølging
- med serologiske prøver som tas 3, 6 og 12 måneder etter fullført behandling.
- Informer pasienter som behandles for syfilis om Jarisch-Herxheimer-reaksjon som ses hos mer enn halvparten i form av feber og utslett påfølgende døgn etter oppstart med antibiotika.
Differensialdiagnoser
- Primær sjanker kan feiltolkes som genital herpes eller annet sår
- Utslettet ved sekundær syfilis (roseola) kan likne mange typer utslett: virale utslett, legemiddeleksantem
Etiologi
Spiroketen Treponema Pallidum
Nytte av antibiotika
Ubehandlet syfilis kan føre til alvorlige senskader. Smitte/infeksjon i svangerskapet utgjør en stor fare for det ufødte barnet og er et globalt folkehelseproblem (Korenromp et al., 2019).
Syfilis er svært smittsomt. I Europa er det en bekymringsfull økning i smitte. Tidlig diagnostikk, kontaktsporing og behandling av pasient og partnere er nødvendig for å begrense antall nye tilfeller. Behandling og oppfølging av syfilis er en spesialistoppgave (Janier et al., 2021).
Janier, M., Unemo, M., Dupin, N., Tiplica, G. S., Potočnik, M., & Patel, R. (2021). 2020 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 35(3), 574-588.
Korenromp, E. L., Rowley, J., Alonso, M., Mello, M. B., Wijesooriya, N. S., Mahiané, S. G., ... Taylor, M. M. (2019). Global burden of maternal and congenital syphilis and associated adverse birth outcomes-Estimates for 2016 and progress since 2012. PLoS One, 14(2), e0211720.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021