Pyelonefritt
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med pyelonefritt bør behandles med antibiotika.
Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Enkelte pasientgrupper bør behandles på sykehus, se under Praktisk.
Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingsvarighet kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering, se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
- Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.
- Kvalmestillende kan forsøkes.
Definisjoner
- Akutt infeksjon i nyreparenkym og øvre urinveier
- ICPC-2: U70
Symptomer og funn
Spedbarn og småbarn < 2 år
- Feber (moderat eller høy, kan være eneste symptom)
- irritabilitet
- magesmerter og oppkast
- blekhet
- nedsatt allmentilstand, eventuelt med økende tegn på sepsis.
Hos større barn og voksne
- Ofte akutt debut
- frostanfall og feber opptil 39-40°C
- redusert allmenntilstand
- kvalme, oppkast
- smerter i flanke og abdomen
- bankeømhet over nyrelosjene
- pyelonefritt kan også forekomme uten typiske symptomer.
Hos eldre / sykehjemsbeboere
- typiske symptomer på akutt cystitt kan mangle
- redusert allmenntilstand, feber, takykardi, flankesmerter og bankeømhet over nyrelosjer er vanlig. Delir kan forekomme.
Supplerende undersøkelser
CRP-verdi > 50 mg/L taler for pyelonefritt og antall leukocytter er som regel forhøyet.
Urinprøve
- Hos barn: Tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og resultatet kan kun brukes til å utelukke infeksjon.
- Hos voksne: Tas av midtstrømsurin (menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre) eller ved ren/steril engangskateterisering.
- Kontrollprøve etter fullført behandling er som hovedregel ikke indisert.
Urinstrimmelanalyse
- Kan ikke skille mellom infeksjon og asymptomatisk bakteriuri.
- Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
- Tas før oppstart av antibiotika.
- For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
Mikroskopi av urin
- Viser leukocytter og funn av tubuliceller eller leukocyttsylindre skiller pyelonefritt fra cystitt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Innleggelse ved
- nedsatt allmenntilstand/høy alvorlighetsgrad
- barn < 3-6 mnd, barn med oppkast, barn med residiverende pyelonefritt og barn med kjent nyre-urinveisanomali
- manglende bedring innen 48-72 timer etter behandlingsstart
- forverring tross adekvat behandling
- graviditet.
Hos barn:
- kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om risikofaktorer foreligger (nyre-/urinveisanomalier, resturin, forstoppelse, inkontinens).
Differensialdiagnoser
- Kolecystitt
- Cystitt, se egne anbefalinger om
- Steinsykdom i urinveiene
- Appendisitt
- Salpingitt (se anbefaling om bekkeninfeksjoner)
- Ekstrauterin graviditet
- Divertikulitt (se egen anbefaling om divertikulitt)
- Andre infeksjoner
- Hos barn med dårlig allmenntilstand: sepsis, pneumoni og meningitt.
Etiologi
Som oftest foreligger det en oppadstigende infeksjon fra nedre urinveier.
Dette kan være relatert til strukturelle anomalier, urininkontinens, forstoppelse og resturin hos barn.
De vanligst forekommende mikrobene er Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp og andre gramnegative stavbakterier, samt enterokokker (Norsk barnelegeforening, 2015).
Nytte av antibiotika
Ubehandlet innebærer pyelonefritt stor risiko for alvorlig infeksjonsforløp, urosepsis og i verste fall permanent nyreskade eller dødelig utfall.
Valg av preparat
Pivmecillinam er smalspektret og et mer gunstig valg ved urinveisinfeksjoner enn de mer bredsprektrede antibiotika som er utbredt i bruk mot pyelonefritt i mange andre land hvor resistensproblematikken er større. Det mangler tilstrekkelig gode studier som belyser effekt av pivmecillinam mot ukomplisert øvre urinveisinfeksjon. En systematisk oppsummeringsartikkel antydet gunstig effekt, men man kunne ikke konkludere vedrørende optimal dosering og kurlengde (Jansåker et al., 2018). I Norge og Danmark har høydosert pivmecillinam vært terapitradisjon ved pyelonefritt i en årrekke, og lang klinisk erfaring tilsier god effekt, også hos barn (Norsk barnelegeforening, 2015; Salomonsson et al., 2016; Klingenberg et al., 2009; Region Hovedstaden, 2020). Dette anbefales derfor her som førstevalg.
Hos E. coli har resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer, er dette fremdeles anbefalt empirisk førstevalg hos voksne. Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim-sulfametoksazol anbefales derfor kun ved påvist følsomhet.
Jansåker, F., Frimodt-Møller, N., Benfield, T. L., & Knudsen, J. D. (2018). Mecillinam for the treatment of acute pyelonephritis and bacteremia caused by Enterobacteriaceae: a literature review. Infect Drug Resist, 11, 761-771.
Klingenberg, C., Småbrekke, L., Døllner, H., & Simonsen, G. S. (2009). Peroral antibiotikabehandling av urinveisinfeksjon hos barn. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 1342-44.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Norsk barnelegeforening (2015). Akuttveileder i pediatri. 3. utg.. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=6747
Region Hovedstaden (2020). Antibiotikavejledning for primærsektoren. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/laegemidler/antibiotikavejledning/
Salomonsson, P., von Linstow, M. L., Knudsen, J. D., Heiberg, I., Mola, G., Wenger, T. R., ... Nygaard, U. (2016). Best oral empirical treatment for pyelonephritis in children: Do we need to differentiate between age and gender?. Infect Dis (Lond), 48(10), 721-5.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Pyelonefritt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 23. januar 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/urinveisinfeksjoner/pyelonefritt