6. Urinveisinfeksjoner
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med milde til moderate symptomer og som aksepterer å avvente antibiotikabehandling kan få råd om egenbehandling, se Annen behandling. Vent-og-se-resept kan tilbys (antibiotikaiallmennpraksis.no).
Andre pasienter kan tilbys antibiotikabehandling straks.
Anbefalt behandlingsvarighet: 3 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Egenbehandling
- Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
- Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.
Forebyggende behandling
- Lokal østrogenbehandling kan forebygge UVI hos postmenopausale kvinner.
- Metenaminhippurat:
- kan forsøkes ved hyppig residiverende infeksjoner hvor man ikke kommer til mål med øvrige forebyggende tiltak
- kan ha en viss effekt i forebyggingen av residiverende cystitt hos pasienter uten nyre/urinveisanomalier eller nevropatisk blære
- ikke virksomt ved permanent kateter
- kontraindisert ved GFR < 50 ml/min
- vurder indikasjon strengt før behandlingsforsøk;
- seponer dersom ikke dokumentert færre infeksjoner etter oppstart.
- Antibiotikaprofylakse:
- kun aktuelt i sjeldne tilfeller ved manglende effekt av annen forebyggende behandling
- fordeler ved antibiotikaprofylakse må vurderes nøye i forhold til risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober
- velg andre midler enn de som brukes til behandling.
Definisjoner
- Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner.
- Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt.
- Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
- Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter.
- ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
- Smerter ved vannlating.
- Hyppig vannlating.
- Økt vannlatingstrang.
- Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
- Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad.
Supplerende undersøkelser
Urinstrimmelanalyse:
- Ikke nødvendig hos friske kvinner i alderen 15-65 år, dersom typisk anamnese/symptomer på akutt cystitt av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symptomer.
- Ved symptom forenlig med cystitt og tvil om diagnosen, eller ved residiverende akutt cystitt, kan undersøkelsen utføres og resultatet vektlegges.
- Tas av midtstrømsurin.
- Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, er spesifikk men lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
- Det kreves ikke rutinemessig bruk av urinprøve til kontroll etter fullført kur med antibiotika for cystitt hos ikke-gravid kvinne 15-65 år.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse:
- Aktuelt ved residiverende cystitt, terapisvikt, og ved redusert immunforsvar eller kompliserende forhold i urinveiene.
- For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
- Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning.
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Ved residiverende cystitt:
- Behandles som enkeltstående infeksjoner.
- Kvinner med hyppig residiverende cystitt kan få antibiotika til flere kurer og behandle seg selv i 3 dager ved symptomstart.
- Vurder forebyggende tiltak.
Ved terapisvikt, vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart:
- Oppfordre til fornyet legekontakt.
- Vurder bytte til annet førstevalgspreparat.
Differensialdiagnoser
- Klamydiauretritt (se egen anbefaling)
- Steinsykdom i urinveiene
- Genital herpes
- Overaktiv blære
Etiologi
Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2017). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019).
Nytte av antibiotikabehandling
Ved typiske akutte symptomer av mindre enn syv dagers varighet og fravær av vaginale symptomer hos en kvinne i alderen 15-65 år, er akutt cystitt over 90 % sannsynlig og urinstrimmelanalyse eller urindyrkning ikke nødvendig (Bent et al., 2002; Little et al., 2010). Akutt ukomplisert cystitt er ofte en selvbegrensende tilstand (Knottnerus et al., 2013; Hoffmann et al., 2020). Antibiotika ved akutt ukomplisert cystitt er først og fremst indisert for å lindre symptomer og forkorte symptomvarigheten. Vent-og-se-resept kan tilbys (antibiotikaiallmennpraksis.no) og kan bidra til å redusere antibiotikabruk uten at det er observert høyere komplikasjonsrate (Knottnerus et al., 2013; Moore et al., 2019), og kan derfor være et akseptabelt alternativ for mange kvinner med milde til moderate symptomer. Denne strategien er i tråd med retningslinjer og anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (NICE, 2018; European Association of Urology, 2021; Läkemedelsverket, 2017).
Valg av antibiotika
Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3.9 %) hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er trimetoprim fremdeles anbefalt som likeverdig førstevalg.
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser intermediær følsomhet (I) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En systematisk oversiktsartikkel med 32 RCT-er konkluderte med at tre dagers antibiotikabehandling var tilstrekkelig for symptomatisk kurasjon ved akutt cystitt hos friske kvinner 15-65 år (Milo et al., 2005).
Nytte av annen behandling
Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel antyder at metenamin kan ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner.
Bent, S., Nallamothu, B. K., Simel, D. L., Fihn, S. D., & Saint, S. (2002). Does this woman have an acute uncomplicated urinary tract infection?. Jama, 287(20), 2701-10.
Bollestad, M., Grude, N., Solhaug, S., Raffelsberger, N., Handal, N., Nilsen, H. S., ... Simonsen, G. S. (2018). Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother, 73(9), 2503-2509.
European Association of Urology (2021). Urological Infections. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://uroweb.org/guideline/urological-infections/#1
Hoffmann, T., Peiris, R., Mar, C. D., Cleo, G., & Glasziou, P. (2020). Natural history of uncomplicated urinary tract infection without antibiotics: a systematic review. Br J Gen Pract, 70(699), e714-e722.
Knottnerus, B. J., Geerlings, S. E., Moll van Charante, E. P., & ter Riet, G. (2013). Women with symptoms of uncomplicated urinary tract infection are often willing to delay antibiotic treatment: a prospective cohort study. BMC family practice, 14, 71-71.
Läkemedelsverket (2017). Läkemedelsbehandling av urinvägsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d71b/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-lakemedel-urinvagsinfektioner.pdf
Lee, B. S., Bhuta, T., Simpson, J. M., & Craig, J. C. (2012). Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 10(10), CD003265.
Little, P., Turner, S., Rumsby, K., Jones, R., Warner, G., Moore, M., ... Mullee, M. (2010). Validating the prediction of lower urinary tract infection in primary care: sensitivity and specificity of urinary dipsticks and clinical scores in women. Br J Gen Pract, 60(576), 495-500.
Milo, G., Katchman, E. A., Paul, M., Christiaens, T., Baerheim, A., & Leibovici, L. (2005). Duration of antibacterial treatment for uncomplicated urinary tract infection in women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD004682.
Moore, M., Trill, J., Simpson, C., Webley, F., Radford, M., Stanton, L., ... Griffiths, G. (2019). Uva-ursi extract and ibuprofen as alternative treatments for uncomplicated urinary tract infection in women (ATAFUTI): a factorial randomized trial. Clin Microbiol Infect, 25(8), 973-980.
NICE (2018). Urinary tract infection (lower): antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG109]. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng109/chapter/Recommendations
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X., & Ng, C. W. (2008). Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005131.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved akutt cystitt hos menn, gravide, kvinner > 65 år og kvinner med økt risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon (se «Praktisk») bør pasienten tilbys antibiotikabehandling.
Ved feber og/eller mistanke om prostatitt hos menn: behandles som prostatitt, se egen anbefaling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotisk behandling. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved graviditet: 7 døgn.
Hos gravide gjelder egne forsiktighetsregler, se Spesielle hensyn.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Egenbehandling
- Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
- Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.
Forebyggende tiltak
- Lokal østrogenbehandling kan ha en forebyggende effekt hos eldre kvinner.
- Metenaminhippurat
- kan forsøkes ved hyppig residiverende infeksjoner der øvrige forebyggende tiltak ikke har effekt
- kan ha en viss effekt i forebyggingen av residiverende cystitt hos pasienter uten nyre/urinveisanomalier eller nevropatisk blære
- ikke virksomt ved permanent kateter
- kontraindisert ved GFR < 50 ml/min
- vurder indikasjon før behandlingsforsøk; seponer dersom ikke dokumentert færre infeksjoner etter oppstart.
- Antibiotikaprofylakse
- kun aktuelt i sjeldne tilfeller ved manglende effekt av annen forebyggende behandling
- fordeler ved antibiotikaprofylakse må vurderes nøye i forhold til risiko for bivirkninger og seleksjon av resistente mikrober
- velg andre midler enn de som brukes til behandling.
Definisjoner
- Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner.
- Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt.
- Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
- Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse.
- ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
- Smerter ved vannlating.
- Hyppig vannlating.
- Økt vannlatingstrang.
- Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
- Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad.
- Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
- Immunsuppresjon.
- Nyre-/urinveisanomalier.
- Alvorlig komorbiditet.
Supplerende undersøkelser
Urinstrimmelanalyse
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
- Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
- Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin - dyrkning og resistensbestemmelse
- Tas før oppstart av antibiotika ved cystitt menn, gravide og kvinner > 65 år, samt ved terapisvikt eller residiv.
- For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
- Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning.
- Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
- Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering.
- Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt (se egen anbefaling).
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Oppfordre til fornyet legekontakt ved vedvarende symptomer i mer enn to dager etter behandlingsstart.
- Vurder videre utredning av mulige kompliserende forhold i nyre/urinveier eller kompliserende sykdommer som diabetes eller nyresvikt.
- Nyrefunksjonen hos eldre er redusert, og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika.
Ved residiverende cystitt
- Behandles som enkeltstående infeksjoner. Vurder forebyggende tiltak.
Ved E. coli ESBL- påvist i urin
- Bærerskap av E. coli ESBL må påregnes i tarm på ubestemt tid.
- Forsøk på sanering er ikke aktuelt.
Kontroll av urinprøve
- Rutinemessig kontrollprøve er ikke nødvendig.
- Ny dyrkningsprøve tas ved terapisvikt eller residiv.
- Vurder kontroll av urinstrimmelanalyse etter symptomfrihet dersom pasienten hadde tydelig utslag på blod i urin eller makroskopisk hematuri. Vedvarende hematuri kan være tegn på underliggende sykdom i urinveiene.
Differensialdiagnoser
- Klamydiauretritt (se egen anbefaling)
- Genital herpes
- Asymptomatisk bakteriuri (se egen anbefaling)
- Steinsykdom i urinveiene
Etiologi
Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt. Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos yngre kvinner (Bollestad et al., 2018). Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større, og det er hensiktsmessig å ta dyrkningsprøve og resistensbestemmelse. E. coli som uttrykker ESBL finnes i 3 % av positive urindyrkningsprøver (NORM/NORM-VET, 2019).
En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E.coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Nytte av antibiotikabehandling
Antibiotika ved akutt ukomplisert cystitt er først og fremst indisert for å lindre symptomer, forkorte symptomvarigheten og forebygge komplikasjoner. Hos gravide, menn og kvinner > 65 år anses risikoen for komplikasjoner å være større enn for ikke-gravide kvinner 15–65 år, og det anbefales derfor å behandle med antibiotika uten å avvente spontan bedring. Hos gravide er akutt cystitt antydet å øke risiko for svangerskapskomplikasjoner som preterm fødsel og lav fødselsvekt (Schneeberger et al., 2015).
Valg av antibiotika
Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3.9 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer og av behov for å ha flere førstevalg å alternere mellom for å motvirke resistensutvikling, er denne fremdeles anbefalt førstevalg. Ved terapisvikt anbefales imidlertid bytte til annet førstevalgpreparat av hensyn til midlenes resistensprofil.
Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen og således vil oppkonsentreres på infeksjonsfokus, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær følsomhet) likevel brukes ved behandling av nedre UVI. En Cochrane-oppsummering av 15 RCT konkluderer med at kortere antibiotikakurer (3-6 dager) er tilstrekkelig og trygt for behandling av akutt cystitt også hos eldre kvinner (Lutters et al., 2008). Når det gjelder varighet av antibiotikabehandling for akutt cystitt hos menn, er evidensen mangelfull (Farrel et al., 2021). Historisk har det vært anbefalt lengre kurer for menn enn kvinner. Klinisk erfaring tilsier at også menn kan ha et ukomplisert forløp av akutt cystitt og at kortere kurer kan være tilstrekkelig såfremt det ikke foreligger tegn til prostatitt eller pasientfaktorer som øker risiko for alvorlig forløp. Dette støttes av studier som viser at kortere kurer ikke gir høyere residivrate, men er assosiert med lavere bivirkningsrate (Drekonja et al., 2013; Germanos et al., 2019). Her anbefales derfor 5 dagers kur også hos menn med akutt cystitt.
På grunn av høye resistensnivå mot ampicillin hos E.coli (NORM/NORM-VET, 2019) anbefales amoksicillin kun hvis følsomhet er påvist. Bruk av fluorokinoloner anbefales kun unntaksvis der det påvises resistens mot øvrige alternativer. Dette er basert på økende kunnskap om resistensutvikling etter bruk av kinoloner og etter flere advarsler om alvorlige og potensielt irreversible bivirkninger (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019).
Nytte av annen behandling
Evidensen for flere utbredte og vanlige forebyggende tiltak mot akutt cystitt er sparsom og mangelfull. En systematisk oversiktsartikkel av RCT antydet at metenamin kunne ha en viss forebyggende effekt mot akutt cystitt i fravær av urinveisanomalier eller nevropatisk blære, særlig på kort sikt (Lee et al., 2012). Lokal østrogenbehandling er i små studier vist å ha forebyggende effekt på residiverende akutt cystitt (Perrotta et al., 2008). Behandlingen er enkel og innebærer liten risiko og kan forsøkes hos postmenopausale kvinner.
Bollestad, M., Grude, N., Solhaug, S., Raffelsberger, N., Handal, N., Nilsen, H. S., ... Simonsen, G. S. (2018). Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother, 73(9), 2503-2509.
Drekonja, D. M., Rector, T. S., Cutting, A., & Johnson, J. R. (2013). Urinary tract infection in male veterans: treatment patterns and outcomes. JAMA Intern Med, 173(1), 62-8.
European Medicines Agency (2018). Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use following review of disabling and potentially long‐lasting side effects. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
Farrell, K., Tandan, M., Hernandez Santiago, V., Gagyor, I., Braend, A. M., Skow, M., ... Vellinga, A. (2021). Treatment of uncomplicated UTI in males: a systematic review of the literature. BJGP Open, 5(2)
Germanos, G. J., Trautner, B. W., Zoorob, R. J., Salemi, J. L., Drekonja, D., Gupta, K., & Grigoryan, L. (2019). No Clinical Benefit to Treating Male Urinary Tract Infection Longer Than Seven Days: An Outpatient Database Study. Open Forum Infect Dis, 6(6), ofz216.
Lee, B. S., Bhuta, T., Simpson, J. M., & Craig, J. C. (2012). Methenamine hippurate for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev, 10(10), CD003265.
Lutters, M., & Vogt‐Ferrier, N. B. (2008). Antibiotic duration for treating uncomplicated, symptomatic lower urinary tract infections in elderly women. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3), CD001535.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X., & Ng, C. W. (2008). Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005131.
Schneeberger, C., Geerlings, S. E., Middleton, P., & Crowther, C. A. (2015). Interventions for preventing recurrent urinary tract infection during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews, (7)
Statens legemiddelverk (2019). Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://legemiddelverket.no/nyheter/kinoloner-risiko-for-invalidiserende-og-langvarige-bivirkninger
U.S. Food & Drug Administration (2018). FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics
Indikasjon for antibiotikabehandling
Akutt cystitt hos barn bør behandles med antibiotika.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Barn med mistenkt UVI og lav alder (< 3-6 måneder) og/eller nedsatt allmenntilstand, innlegges sykehus.
Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingstid kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp.
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Egenbehandling
- Rikelig væskeinntak, unngå å holde seg og tilstrebe full blæretømning ved vannlatning.
Forebygging med legemidler
- Kan være aktuelt hos barn med residiverende cystitter, misdannelser eller inkontinens, men dette vurderes i spesialisthelsetjenesten.
Definisjoner
- Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner.
- ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
Barn > 2 år
- smerter ved vannlating
- hyppig vannlating
- økt vannlatingstrang
- eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet.
Barn < 2 år har ofte færre fokale symptomer og flere systemiske symptomer
- feber (kan være eneste symptom)
- blekhet, irritabilitet og nedsatt allmenntilstand
- oppkast
- nedsatt appetitt
- det lar seg ikke gjøre klinisk å skille mellom nedre UVI (akutt cystitt) og øvre UVI (pyelonefritt) hos barn < 1 år.
Supplerende undersøkelser
CRP tas hos alle barn med mistenkt urinveisinfeksjon. Verdier > 50 mg/L taler for pyelonefritt (se egen anbefaling).
Urinprøve
- tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og kun negativt resultat kan vektlegges.
Urinstrimmelanalyse
- ved bakteriuri viser urinstrimmel utslag for leukocytter (+ esterase) og eventuelt nitritt. Det ses ofte også proteinuri og hematuri, men alene er ikke dette nødvendigvis tegn på infeksjon.
- positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv. Utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning, noe som kan være vanskelig å oppnå hos små barn med kort blæretid.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
- tas hos alle før oppstart av antibiotika.
Mikroskopi av urin
- ved tvil om barnet har en pyelonefritt (se egen anbefaling) tilstrebes mikroskopi av urin. Funn av leukocyttsylindre og tubuliceller peker på at infeksjonen involverer nyrene.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Nitrofurantoin og pivmecillinam finnes ikke som mikstur. Til de minste barn kan tabletter knuses og strøs på mat. Smaken er imidlertid vond.
- Det er vanskelig å skille infeksjon i nedre og øvre urinveier fra de minste barn < 2 års alder. Feber og nedsatt allmenntilstand tyder på at infeksjonen involverer øvre urinveier.
- Oppfordre til fornyet legekontakt dersom vedvarende symptomer i mer enn to dager etter igangsatt behandling.
- Hos de minste, særlig hos gutter, er urinveisinfeksjoner (UVI) assosiert med urinveismisdannelser, mens gjentatte UVI etter 3-årsalder ofte forekommer hos barn med inkontinens og dårlige toalettvaner. Henvis til kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om slike risikofaktorer foreligger.
Differensialdiagnoser
- Pyelonefritt (se egen anbefaling)
Etiologi
Akutt cystitt skyldes som oftest oppadstigende infeksjon med tarmbakterier som koloniserer perineum og introitus vaginae. Escherichia coli er vanligste agens ved alle typer cystitt (Klingenberg et al., 2009). Staphylococcus saprophyticus sees nesten utelukkende hos større jenter/yngre kvinner. Ved misdannelser i urinveiene er andre bakterier noe vanligere, som enterokokker, Proteus spp. eller Klebsiella. Ved residiverende cystitt finner en de samme agens, men sannsynligheten for resistens er større. E. coli som uttrykker ESBL er relativt vanlig årsak til UVI. Ifølge NORM-rapporten for 2019 er andelen 3,0 % (NORM/NORM-VET, 2019).
Nytte av antibiotika
Akutt cystitt hos barn anbefales behandlet med antibiotika for å minimere risiko for progresjon av infeksjonen inkludert utvikling av pyelonefritt og systemisk infeksjon, i tillegg til å minimere risiko for utvikling av permanent nyreskade som følge av infeksjon i nyre/urinveier (Fitzgerald et al., 2012).
Valg av antibiotika
Det er vanlig å anse et antibiotikum som godt nok til empirisk behandling hvis laboratoriedata angir aktuell resistens til under 20 %. Det er lite resistens mot nitrofurantoin (under 1 %) og pivmecillinam (3,9 %) (NORM/NORM-VET, 2019). Hos E. coli har resistens mot trimetoprim vært stabilt rundt 20 % over flere år (NORM/NORM-VET, 2019). Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim anbefales derfor kun ved påvist følsomhet. Flere systematiske oversiktsartikler har undersøkt kortere vs. lengre antibiotikakurer mot akutt cystitt hos barn og ikke funnet klinisk signifikant forskjell i effekt (Michael et al., 2003; Fitzgerald et al., 2012). Her anbefales derfor fem dagers kur ved akutt cystitt med ukomplisert forløp.
Fitzgerald, A., Mori, R., Lakhanpaul, M., & Tullus, K. (2012). Antibiotics for treating lower urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (8), CD006857.
Klingenberg, C., Småbrekke, L., Døllner, H., & Simonsen, G. S. (2009). Peroral antibiotikabehandling av urinveisinfeksjon hos barn. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 1342-4.
Michael, M., Hodson, E. M., Craig, J. C., Martin, S., & Moyer, V. A. (2003). Short versus standard duration oral antibiotic therapy for acute urinary tract infection in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD003966.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med akutt cystitt basert på symptomer fra urinveiene, kan tilbys antibiotikabehandling.
Asymptomatisk bakteriuri (ABU) har høy forekomst hos sykehjemspasienter, hos kvinner opptil 50 %. ABU skal ikke behandles med antibiotika. Diagnosen cystitt hos eldre skrøpelige pasienter er først og fremst en klinisk diagnose. Funn ved urinundersøkelser er ikke alene indikasjon for behandling.
Urinprøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Anbefalt behandlingsvarighet: 3 døgn. Behandlingsvarighet er lik for begge kjønn.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
NitrofurantoinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
NitrofurantoinAndrehåndsvalg i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Tilbakeholdenhet med bruke de siste 4 ukene før fødselen på grunn en mulig økt risiko for gulsott og hemolytisk anemi hos nyfødte. Norske data fra Reseptregisteret og Medisinske fødselsregister viste ingen økt risiko for negative svangerskapsutfall etter bruk av nitrofurantoin i svangerskapet, med unntak av at bruk i løpet av de 30 siste dagene før fødselen var assosiert med 31 % økt risiko for gulsott (Nordeng 2013).
Amming
NitrofurantoinKan brukes hos ammende med barn eldre enn 1 måned. Alternativt antibiotikum bør benyttes hos ammende med barn yngre enn 1 måned. Kontraindisert hvis mor eller barn har kjent glukose-6-fosfatdehydrogenase (G6PD)-mangel på grunn av økt risiko for hemolytisk anemi. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
TrimetoprimDet er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
TrimetoprimKan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Forebyggende behandling
- For eldre kvinner med residiverende UVI:
- vurder lokal substitusjonsbehandling med lavpotent østrogen.
- Metenaminhippurat
- kan forsøkes ved residiverende cystitt, effekt må evalueres etter 3-6 måneder
- effekt hos eldre er dårlig dokumentert, se RELIS (relis.no)
- ikke virksomt ved permanent kateter
- kontraindisert ved GFR < 50 ml/min.
Definisjoner
- Akutt cystitt er en overflatisk bakteriell infeksjon av urinblærens og uretras slimhinner
- Akutt cystitt hos en ellers frisk, ikke-gravid kvinne mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene betegnes ofte som akutt ukomplisert cystitt.
- Akutt cystitt hos alle andre enn friske, ikke-gravide kvinner mellom 15 og 65 år uten kompliserende forhold i urinveiene, har ofte blitt betegnet som komplisert cystitt. Betegnelsen er til en viss grad misvisende, ettersom akutt cystitt oftest har et ukomplisert forløp også hos disse.
- Residiverende cystitt er tre eller flere cystitter i løpet av ett år. Residiverende cystitt kan betraktes som hyppige enkeltstående cystitter forutsatt ukomplisert forløp ved disse.
- ICPC-2: U71.
Symptomer og funn
- Smerter ved vannlating
- Hyppig vannlating
- Økt vannlatingstrang
- Eventuelt smerter over symfysen, lavt i ryggen eller diffust i underlivet
- Makroskopisk hematuri er ikke uvanlig, og korrelerer ikke med sykdommens alvorsgrad
- Pasientfaktorer som kan øke risiko for alvorlig forløp av urinveisinfeksjon:
- Immunsuppresjon
- Nyre-/urinveisanomalier
- Alvorlig komorbiditet.
Supplerende undersøkelser
Urinstrimmelanalyse
- Tas ved typiske symptom på cystitt. Uspesifikke symptom eller illeluktende eller uklar urin er ikke alene indikasjon for å ta undersøkelsen.
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling), som er vanlig hos eldre.
- Tas av midtstrømsurin eller ren/steril engangskateterisering.
- Ved bakteriuri eller akutt cystitt viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
- Kan ikke skille mellom cystitt og asymptomatisk bakteriuri, som er vanlig hos eldre.
- Tas før oppstart av antibiotika samt ved terapisvikt eller residiv.
- For best sensitivitet tas urinprøven minst 4 timer etter sist vannlatning.
- Midtstrømsprøve ved fri urinstrøm gir minst bakteriell forurensning. Menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre.
- Kan også tas ved ren/steril engangskateterisering.
- Fordi de aktuelle midlene skilles ut i urinen, kan midler som ved resistensbestemmelse viser I (intermediær) likevel brukes ved behandling av nedre UVI.
Mikroskopi av urin er ikke nødvendig med mindre man mistenker pyelonefritt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Behandlingsvarighet på kun tre dager forutsetter klinisk bedring.
- Nyrefunksjonen hos eldre er redusert og dette kan ha innvirkning på valg og dosering av antibiotika. Nitrofurantoin: Ved sterkt nedsatt nyrefunksjon (GFR < 40 ml/minutt) er utskillelsen så lav at virksomme urinkonsentrasjoner kan forekomme bare i unntakstilfeller.
- Kontroll av urinprøve tas ikke rutinemessig, kun ved behandlingssvikt.
Differensialdiagnoser
- Asymptomatisk bakteruri (se egen anbefaling)
- Steinsykdom i urinveiene
- Pyelonefritt (se egen anbefaling)
- Prostatitt (se egen anbefaling)
- Inkontinens
Etiologi
Gramnegative tarmbakterier som Escherichia coli, Klebsiella og Proteus er vanligst, dernest enterokokker som er lavpatogene. Stafylokokker og Pseudomonas forekommer også (Rowe et al., 2013).
Nytte av annen behandling
To randomiserte placebokontrollerte forsøk har vist at vaginal østrogen kan ha forebyggende effekt på akutt cystitt hos postmenopausale kvinner (Perrotta et al., 2008).
Nytte av antibiotika
Cystitt er som regel en selvbegrensende sykdom, men kan være plagsom. Antibiotika er først og fremst indisert for å forkorte symptomvarighet. Risiko for progresjon til øvre urinveisinfeksjon er lav.
Valg av antibiotika
Det foreligger ikke gode, aktuelle data fra sykehjem. I 2012 var urinprøver fra 71 sykehjemspasienter inkludert i NORM-rapporten, gjennomgående var disse isolatene mer følsomme enn isolater fra sykehus sengepost, poliklinikk eller allmennpraksis (NORM/NORM-VET, 2019). Andel urinveisolater av E. coli som var resistente mot følgende midler var i 2019: ampicillin 35 %, trimetoprim 24 %, trimetoprim-sulfametoksazol 21 %, ciprofloksacin 8 %, mecillinam 4 % og nitrofurantoin 1 % (NORM/NORM-VET, 2019). En norsk studie viste høyere risiko for terapisvikt ved behandling av cystitt forårsaket av ESBL-produserende E. coli med pivmecillinam 200 mg x 3, men ved dosering med 400 mg x 3 var andel med terapisvikt like lav som ved ikke-ESBL-produserende bakterier (Bollestad et al., 2018). Ved påvisning av bakterie med ESBL-produksjon i urin anbefales derfor høyere dose enn hos øvrige.
Enterokokker har iboende resistens mot mecillinam. Nitrofurantoin gir lave konsentrasjoner i vev og er uvirksomme ved infeksjoner i øvre urinveier. Ciprofloksacin er resistensdrivende og forbeholdes tilfelles med resistens mot førstehåndsmidler.
Det anbefales kortere behandlingstid ved ukomplisert cystitt hos pasienter i sykehjem enn hos eldre pasienter utenfor institusjon, på grunn av muligheten for å observere det kliniske forløpet hos sykehjemsbeboere.
Bollestad, M., Grude, N., Solhaug, S., Raffelsberger, N., Handal, N., Nilsen, H. S., ... Simonsen, G. S. (2018). Clinical and bacteriological efficacy of pivmecillinam treatment for uncomplicated urinary tract infections caused by ESBL-producing Escherichia coli: a prospective, multicentre, observational cohort study. J Antimicrob Chemother, 73(9), 2503-2509.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Perrotta, C., Aznar, M., Mejia, R., Albert, X., & Ng, C. W. (2008). Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD005131.
Rowe, T. A., & Juthani-Mehta, M. (2013). Urinary tract infection in older adults. Aging health, 9(5)
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med pyelonefritt bør behandles med antibiotika.
Urinprøve til bakteriologisk undersøkelse og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika. Behandlingen justeres mot resistensfunn.
Enkelte pasientgrupper bør behandles på sykehus, se under Praktisk.
Behandlingsvarighet angitt her gjelder infeksjon med ukomplisert forløp. Lengre behandlingsvarighet kan være nødvendig ved alvorlig eller komplisert forløp.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
PivmecillinamPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
PivmecillinamReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
PivmecillinamEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Iatrogen karnitinmangel
PivmecillinamBehandling med pivmecillinam kan utløse karnitinmangel. Risiko øker med økende behandlingslengde og antall kurer. Lave karnitinnivåer, og dermed økt risiko for symptomgivende karnitinmangel forekommer blant annet hos eldre, gravide, underernærte (vær oppmerksom på spiseforstyrrelser, rusmiddelavhengighet) og når kostholdet er fattig på karnitin (for eksempel vegetar). Se mer om karnitinmangel i RELIS-utredninger fra 2020 og 2015.
Gravid
PivmecillinamKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
PivmecillinamKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Rikelig væskeinntak, late vannet ved behov, tilstrebe full tømming av urinblæren ved vannlating.
- Smertelindrende behandling med paracet eller ibuprofen.
- Kvalmestillende kan forsøkes.
Definisjoner
- Akutt infeksjon i nyreparenkym og øvre urinveier
- ICPC-2: U70
Symptomer og funn
Spedbarn og småbarn < 2 år
- Feber (moderat eller høy, kan være eneste symptom)
- irritabilitet
- magesmerter og oppkast
- blekhet
- nedsatt allmenntilstand, eventuelt med økende tegn på sepsis.
Hos større barn og voksne
- Ofte akutt debut
- frostanfall og feber opptil 39-40°C
- redusert allmenntilstand
- kvalme, oppkast
- smerter i flanke og abdomen
- bankeømhet over nyrelosjene
- pyelonefritt kan også forekomme uten typiske symptomer.
Hos eldre / sykehjemsbeboere
- typiske symptomer på akutt cystitt kan mangle
- redusert allmenntilstand, feber, takykardi, flankesmerter og bankeømhet over nyrelosjer er vanlig. Delir kan forekomme.
Supplerende undersøkelser
CRP-verdi > 50 mg/L taler for pyelonefritt og antall leukocytter er som regel forhøyet.
Urinprøve
- Hos barn: Tas fra alle som midtstrømsurinprøve, eller ved «clean-catch»-miksjon (helsebiblioteket.no) i ren potte/glass hos ikke kontinente/bleiebarn. Poseprøve er ofte forurenset, og resultatet kan kun brukes til å utelukke infeksjon.
- Hos voksne: Tas av midtstrømsurin (menn holder forhuden tilbake ved prøvetakning; kvinner holder labia fra hverandre) eller ved ren/steril engangskateterisering.
- Kontrollprøve etter fullført behandling er som hovedregel ikke indisert.
Urinstrimmelanalyse
- Kan ikke skille mellom infeksjon og asymptomatisk bakteriuri.
- Ved bakteriuri viser urinstrimmel leukocytturi og eventuelt nitritt, ofte også proteinuri og hematuri.
- Positiv nitritt-test viser tilstedeværelse av gram-negative staver, men er lite sensitiv og utslag fordrer vanligvis at urinprøven er tatt minst 4 timer etter forrige vannlatning.
Bakteriologisk undersøkelse av urin – dyrkning og resistensbestemmelse
- Tas før oppstart av antibiotika.
- For best sensitivitet tas minst 4 timer etter sist vannlatning.
Mikroskopi av urin
- Viser leukocytter og funn av tubuliceller eller leukocyttsylindre skiller pyelonefritt fra cystitt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Innleggelse ved
- nedsatt allmenntilstand/høy alvorlighetsgrad
- barn < 3-6 mnd, barn med oppkast, barn med residiverende pyelonefritt og barn med kjent nyre-urinveisanomali
- manglende bedring innen 48-72 timer etter behandlingsstart
- forverring tross adekvat behandling
- graviditet.
Hos barn:
- kontroll hos fastlegen etter tilfriskning for å vurdere om risikofaktorer foreligger (nyre-/urinveisanomalier, resturin, forstoppelse, inkontinens).
Differensialdiagnoser
- Kolecystitt
- Cystitt, se egne anbefalinger om
- Steinsykdom i urinveiene
- Appendisitt
- Salpingitt (se anbefaling om bekkeninfeksjoner)
- Ekstrauterin graviditet
- Divertikulitt (se egen anbefaling om divertikulitt)
- Andre infeksjoner
- Hos barn med dårlig allmenntilstand: sepsis, pneumoni og meningitt.
Etiologi
Som oftest foreligger det en oppadstigende infeksjon fra nedre urinveier.
Dette kan være relatert til strukturelle anomalier, urininkontinens, forstoppelse og resturin hos barn.
De vanligst forekommende mikrobene er Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp og andre gramnegative stavbakterier, samt enterokokker (Norsk barnelegeforening, 2015).
Nytte av antibiotika
Ubehandlet innebærer pyelonefritt stor risiko for alvorlig infeksjonsforløp, urosepsis og i verste fall permanent nyreskade eller dødelig utfall.
Valg av preparat
Pivmecillinam er smalspektret og et mer gunstig valg ved urinveisinfeksjoner enn de mer bredsprektrede antibiotika som er utbredt i bruk mot pyelonefritt i mange andre land hvor resistensproblematikken er større. Det mangler tilstrekkelig gode studier som belyser effekt av pivmecillinam mot ukomplisert øvre urinveisinfeksjon. En systematisk oppsummeringsartikkel antydet gunstig effekt, men man kunne ikke konkludere vedrørende optimal dosering og kurlengde (Jansåker et al., 2018). I Norge og Danmark har høydosert pivmecillinam vært terapitradisjon ved pyelonefritt i en årrekke, og lang klinisk erfaring tilsier god effekt, også hos barn (Norsk barnelegeforening, 2015; Salomonsson et al., 2016; Klingenberg et al., 2009; Region Hovedstaden, 2020). Dette anbefales derfor her som førstevalg.
Hos E. coli har resistens mot trimetoprim-sulfametoksazol vært stabilt rundt 20 % over flere år, men uten å stige ytterligere (NORM/NORM-VET, 2019). I mangel av gode smalspektrede alternativer, er dette fremdeles anbefalt empirisk førstevalg hos voksne. Det anses viktig å unngå terapisvikt hos barn, og trimetoprim-sulfametoksazol anbefales derfor kun ved påvist følsomhet.
Amoksicillin-klavulansyre finnes som mikstur, og er dermed et godt valg til små barn.
Jansåker, F., Frimodt-Møller, N., Benfield, T. L., & Knudsen, J. D. (2018). Mecillinam for the treatment of acute pyelonephritis and bacteremia caused by Enterobacteriaceae: a literature review. Infect Drug Resist, 11, 761-771.
Klingenberg, C., Småbrekke, L., Døllner, H., & Simonsen, G. S. (2009). Peroral antibiotikabehandling av urinveisinfeksjon hos barn. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 1342-44.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Norsk barnelegeforening (2015). Akuttveileder i pediatri. 3. utg.. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere?menuitemkeylev1=6747
Region Hovedstaden (2020). Antibiotikavejledning for primærsektoren. [nettdokument]. Hentet 9. juni 2021 fra https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/information-til-praksis/hovedstaden/almen-praksis/laegemidler/antibiotikavejledning/
Salomonsson, P., von Linstow, M. L., Knudsen, J. D., Heiberg, I., Mola, G., Wenger, T. R., ... Nygaard, U. (2016). Best oral empirical treatment for pyelonephritis in children: Do we need to differentiate between age and gender?. Infect Dis (Lond), 48(10), 721-5.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ikke-gravide pasienter bør hverken screenes eller behandles for asymptomatisk bakteriuri.
Gravide med økt risiko for urinveisinfeksjon screenes for asymptomatisk bakteriuri ved første svangerskapskontroll, se «Praktisk». Ved påvist asymptomatisk bakteriuri tilbys antibiotika etter resistensbestemmelse, behandling som ved cystitt hos gravide.
Definisjoner
- Funn av samme bakterie med samme resistensmønster i signifikant mengde (=/> 105 pr ml) i to separate urinprøver tatt med to ukers mellomrom hos en person uten symptomer fra urinveiene.
- ICPC2-kode: U71 (W84).
Supplerende undersøkelser
- Screening for asymptomatisk bakteriuri (dyrkningsundersøkelse av midtstråleurinprøve) gjennomføres hos gravide med
- Tidligere hyppige urinveisinfeksjoner eller gjennomgått pyelonefritt.
- Tidligere prematur fødsel.
- Komorbiditet som gir økt infeksjonsrisiko som diabetes, nedsatt immunforsvar etc.
- Dyrkningsundersøkelse av midtstråleurinprøve gjentas to uker etter screeningprøve er tatt dersom positivt svar.
- Asymptomatisk bakteriuri foreligger om samme bakterie med samme resistensmønster i signifikant mengde (=/> 105 pr ml) er til stede i to separate urinprøver tatt med to ukers mellomrom.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Hos gravide:
- Ved funn av gruppe-B streptokokker (GBS) i urin:
- Funnet påføres svangerskapsjournal, uavhengig av mengde.
- For øvrig håndteres GBS i urinen som annen bakteriuri hos gravide.
- Ved residiv gjentas behandling i tråd med resistensmønster.
Etiologi
Bakteriuri er forårsaket av vanlige uropatogene bakterier, oftest Escherichia coli.
Forekomsten av asymptomatisk bakteriuri er 2-10 % hos gravide, 1-5 % hos friske premenopausale kvinner og 4-19 % hos friske hjemmeboende eldre. Hos sykehjemspasienter er forekomsten 15-50 % (Nicolle et al., 2019). Tilnærmet alle pasienter med permanent urinveiskateter får bakteriuri.
Nytte av screening og behandling for asymptomatisk bakteriuri i svangerskapet
Kliniske studier gjennomført på 1960, -70 og -80-tallet tyder på at antibiotikabehandling av asymptomatisk bakteriuri hos gravide reduserer risikoen for pyelonefritt, pre-term fødsel og lav fødselsvekt, men studiene er av lav kvalitet og effekten er usikker (Smaill et al., 2019). I mange land anbefales screening for ABU hos alle gravide, slik vi også har gjort i Norge siden 2005. Kvaliteten på svangerskapsomsorgen er betydelig forbedret siden studiene ble gjennomført. De siste årene er det publisert flere systematiske kunnskapsoversikter som konkluderer med at foreliggende evidens ikke støtter generell screening (Angelescu et al., 2016; Wingert et al., 2019). En nederlandsk studie fra 2015 (Kazemier et al., 2015) viste marginalt økt forekomst av pyelonefritt blant gravide med ABU som ikke fikk behandling versus de som fikk behandling, men ingen forskjell i forekomst av pre-term fødsel eller lav fødselsvekt. I blant annet Danmark anbefales kun screening av gravide med økt risiko for bakteriuri (Sundhedsstyrelsen, 2013). I Norge er det lett tilgang til lege og høy kvalitet på svangerskapsomsorgen, og det anbefales derfor screening kun hos gravide med visse risikofaktorer.
Hos andre enn gravide gir ikke behandling av asymptomatisk bakteruri noen gevinst (Cai et al., 2012). Asymptomatisk bakteriuri beskytter muligens mot kolonisering med mer virulente bakterier. Overflødig antibiotikabehandling kan medføre at urinveiene blir kolonisert med mer resistente eller virulente bakterier enn de opprinnelige (Wullt et al., 2019).
Angelescu, K., Nussbaumer-Streit, B., Sieben, W., Scheibler, F., & Gartlehner, G. (2016). Benefits and harms of screening for and treatment of asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a systematic review. BMC Pregnancy Childbirth, 16(1), 336.
Cai, T., Mazzoli, S., Mondaini, N., Meacci, F., Nesi, G., D'Elia, C., ... Bartoletti, R. (2012). The role of asymptomatic bacteriuria in young women with recurrent urinary tract infections: to treat or not to treat?. Clin Infect Dis, 55(6), 771-7.
Kazemier, B. M., Koningstein, F. N., Schneeberger, C., Ott, A., Bossuyt, P. M., de Miranda, E., ... Geerlings, S. E. (2015). Maternal and neonatal consequences of treated and untreated asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a prospective cohort study with an embedded randomised controlled trial. Lancet Infect Dis, 15(11), 1324-33.
Nicolle, L. E., Gupta, K., Bradley, S. F., Colgan, R., DeMuri, G. P., Drekonja, D., ... Siemieniuk, R. (2019). Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 68(10), e83-e110.
Smaill, F. M., & Vazquez, J. C. (2019). Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev, 2019(11)
Sundhedsstyrelsen (2013). Anbefalinger for svangreomsorgen Hentet fra https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/Anbefalinger-svangreomsorgen/Anbefalinger-for-svangreomsorgen.ashx
Wingert, A., Pillay, J., Sebastianski, M., Gates, M., Featherstone, R., Shave, K., ... Hartling, L. (2019). Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: systematic reviews of screening and treatment effectiveness and patient preferences. BMJ Open, 9(3), e021347.
Wullt, B., Sundén, F., & Grabe, M. (2019). Asymptomatic Bacteriuria is Harmless and Even Protective: Don't Treat if You Don't Have a Very Specific Reason. Eur Urol Focus, 5(1), 15-16.
Sist faglig oppdatert: 07. september 2022