Epididymitt
Indikasjon for antibiotikabehandling
Akutt epididymitt bør behandles med antibiotika så snart diagnosen er stilt.
Før oppstart av behandling tas adekvate prøver, se «Praktisk».
Hovedanbefalingen gjelder seksuelt overført infeksjon. Ved lav sannsynlighet for at infeksjonen er seksuelt overført, se «Behandlingsalternativer».
Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved påvist Mycoplasma genitalium: 14 døgn.
OBS: Se "Praktisk" for informasjon om bruk av moksifloksacin.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
+ Ceftriakson intramuskulært 1 g - som engangsdose
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Doksysyklin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Doksysyklin
Til og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Doksysyklin
7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Gravid
MoxifloksacinErfaring med bruk hos gravide er svært begrenset. Bør kun brukes på streng indikasjon når det ikke fins andre alternativer. Relevant sykehusspesialist bør konfereres før forskrivning.
Amming
MoxifloksacinBegrenset klinisk erfaring. Bør kun brukes på streng indikasjon. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
OfloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
OfloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
OfloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- NSAID gitt i tillegg til antibiotika er rapportert å være effektivt som symptomlindrende behandling og er foreslått å kunne redusere risiko for sterilitet.
- Sengeleie, analgetika og kalde omslag kan lindre symptomene. Evt. suspensorium som stabiliserer/løfter testiklene.
Definisjoner
- Betennelse i bitestikkelen vanligvis forårsaket av seksuelt overførte bakterier eller endogene bakterier, særlig koliforme tarmbakterier.
- ICPC-2: Y74.
Symptomer og funn
- Meget sjeldent forekommende hos barn.
- Hovedsymptom: Smerter i skrotum.
- Funn ved palpasjon
- hoven og øm epididymis
- ofte skrotal rubor
- ofte ensidige funn
- evt. samtidige symptomer på uretritt eller cystitt
- evt. feber og påvirket allmenntilstand.
- Differensialdiagnostisk må torsio testis utelukkes. Torsio testis gir plutselig innsettende smerte, oftest uten dysuri og feber, epididymitt gir gradvis økende smerter i løpet av dager, oftest med feber og dysuri.
- Prehns tegn: ved å løfte opp skrotum oppnås smertelindring ved epididymitt, mens smertene ved denne manøveren vil være uendret ved torsio testis.
Supplerende undersøkelser
- Førsteporsjonsprøve av urin tas til diagnostikk av mykoplasmainfeksjon, klamydiainfeksjon og gonoré.
- Hos menn over 35 år og/eller ved liten sannsynlighet for seksuelt overførbar sykdom tas også midtstråleurin til dyrkning.
- Påvisning av uretritt eller pyuri styrker sannsynligheten for at det foreligger infeksiøs epididymitt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Moksiflokasin fås på registreringsfritak.
- Vær oppmerksom på forsiktighetsregler, interaksjoner og kontraindikasjoner ved bruk av moksifloksacin - for mer informasjon, finn preparatomtale på det Svenske läkemedelsverket (lakemedelsverket.se): Skriv moxifloxacin i feltet "Innehåller substans" for å få opp liste over "Godkända eller registrarade läkemedel" og klikk deg til preparatomtale.
- Avstå fra samleie inntil fullført behandling og symptomfrihet.
- Innleggelse i sykehus ved høy feber, mistanke om abscessutvikling og påvirket allmenntilstand.
- Utredning for underliggende urologisk sykdom ved ikke-seksuelt overført infeksjon og manglende respons på behandling.
- Ved epididymitt før puberteten foreligger oftest anatomisk malformasjon.
- Ved påvist seksuelt overført infeksjon følges vanlige regler for kontrollprøver, smitteoppsporing og partnerbehandling (se egne anbefalinger for hhv. Genital klamydiainfeksjon, Gonoré, Genital mycoplasminfeksjon).
- Ved mistenkt eller tidligere påvist resistens (f.eks. ESBL) vurderes behandling etter tidligere resistensbestemmelse eller etter konferering med spesialist.
Differensialdiagnoser
- Orkitt
- Torsio testis
- Cancer testis
- Varicocele
- Ikke-infeksiøs epididymitt (kan bl.a. opptre 2-3 dager etter traume)
- Inguinalhernie
Etiologi
Seksuelt overført Chlamydia trachomatis, eventuelt Neisseria gonorrhoeae, er vanligste årsak hos yngre menn, Mycoplasma genitalium sjeldnere. Hos menn over 35 år skyldes infeksjonen oftere gramnegative stavbakterier (Street et al., 2017).
Nytte av antibiotika
Ved bakteriell akutt epididymitt er antibiotika anbefalt for å lindre symptomer, forhindre komplikasjoner som infertilitet og kroniske smerteplager, og å stoppe videre spredning av seksuelt overførbare infeksjoner (Centers for Disease Control and Prevention, 2015).
Valg av antibiotika
Det er få studier som undersøker optimal antibiotikabehandling for akutt epididymitt. Anbefalingene er derfor basert på internasjonale retningslinjer og skandinaviske føringer for både epididymittbehandling og behandling av infeksjoner med tilsvarende bakterier (Centers for Disease Control and Prevention, 2015; European Medicines Agency, 2018; Region Hovedstaden, 2018; Läkemedelsverket, 2015).
Doksysyklin er generelt foretrukket fremfor azitromycin grunnet mangel på studier på azitromycin ved epididymitt.
Ved mistenkt eller påvist Neisseria gonorrhoeae, anbefales en enkeltdose med ceftriakson i tillegg til doksysyklin grunnet resistensutvikling blant N. gonorrhoea, men fortsatt høy sensibilitet for tredje-generasjons cefalosporin (NORM/NORM-VET, 2019).
Ved påvist Mycoplasma genitalium vil oftest ikke behandling med doksysyklin dekke mykoplasmainfeksjonen på grunn av økende resistens. Det finnes lite evidens om behandling av epididymitt forårsaket av mykoplasma, men IUSTI-guidelines anbefaler at en behandler med moksifloksacin i 14 dager (Jensen et al., 2016). Moksifloksacin innebærer risiko for alvorlige bivirkninger og interaksjoner, jf. preparatomtale for "moxifloxacin" i Farmaceutiska specialiteter i Sverige, FASS, og anbefales derfor kun ved makrolidresistens.
Trimetoprim-sulfametoksazol anbefales som førstevalg ved ikke-seksuelt overførbar sykdom grunnet smalere spekter, mindre resistensdrivende egenskaper og mindre alvorlige/potensielt irreversible bivirkninger enn fluorokinoloner som er alternativet (European Medicines Agency, 2018; U.S. Food & Drug Administration, 2018; Statens legemiddelverk, 2019). Resistensnivåene til Escherichia coli og Klebsiella for trimetoprim-sulfametoksazol har de siste årene ligget stabilt rundt hhv. 20 % og 13 % (NORM/NORM-VET, 2019). Her anbefales derfor et kinolon ved manglende behandlingsrespons.
Centers for Disease Control and Prevention (2015). 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. [nettdokument]. Hentet 1. juni 2021 fra https://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm
European Medicines Agency (2018). Fluoroquinolone and quinolone antibiotics: PRAC recommends new restrictions on use following review of disabling and potentially long‐lasting side effects. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/quinolone-fluoroquinolone-containing-medicinal-products
The European Association of Urology (2021). EAU Guidelines on Urological Infections Hentet fra https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-on-Urological-infections-2021.pdf
Jensen, J. S., Cusini, M., Gomberg, M., & Moi, H. (2016). 2016 European guideline on Mycoplasma genitalium infections. J Eur Acad Dermatol Venereol, 30(10), 1650-1656.
Läkemedelsverket (2015). Sexuellt överförbara bakteriella infektioner - behandlingsrekommendation: Information från Läkemedelsverket 2015;26(1). Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48cfa1/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-sexuellt-overforbara-bakteriella-infektioner.pdf
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Region Hovedstaden (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer - håndbog Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Statens legemiddelverk (2019). Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://legemiddelverket.no/nyheter/kinoloner-risiko-for-invalidiserende-og-langvarige-bivirkninger
Street, E. J., Justice, E. D., Kopa, Z., Portman, M. D., Ross, J. D., Skerlev, M., ... Patel, R. (2017). The 2016 European guideline on the management of epididymo-orchitis. Int J STD AIDS, 28(8), 744-749.
U.S. Food & Drug Administration (2018). FDA warns about increased risk of ruptures or tears in the aorta blood vessel with fluoroquinolone antibiotics in certain patients. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-warns-about-increased-risk-ruptures-or-tears-aorta-blood-vessel-fluoroquinolone-antibiotics
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Epididymitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 01. april 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/genitale-infeksjoner/epididymitt