Bakteriell vaginose
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med symptomgivende bakteriell vaginose bør tilbys antiseptisk lokalbehandling (dekvalin).
Ved manglende effekt av antiseptisk behandling kan antibiotika tilbys.
Behandlingsvarighet vil være avhengig av valgt legemiddel. Anbefalt behandlingsvarighet er oppgitt under de ulike behandlingsregimene.
Standardbehandling
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Lokal behandling med humane laktobaciller (Lactobacillus gasseri og Lactobacillus rhamnosus) kan mulig begrense residiv.
Definisjoner
- Bakteriell vaginose er den vanligste årsaken til unormal utflod hos fertile kvinner. Bakteriell vaginose er ikke regnet som en seksuelt overførbar sykdom, men som en forstyrrelse i underlivets normalflora.
- ICPC-2: X84.
Symptomer og funn
- Tynn, homogen og illeluktende utflod som dekker vagina og vestibulum, iblant med bobler.
- Samtidig cervicitt eller uretritt kan gi mistanke om samtidig infeksjon med andre agens, se egen anbefaling om uretritt/cervisitt.
- Ved den sjeldnere tilstanden aerob vaginitt har pasienten ofte svie, utfloden er tynn og purulent og det er i motsetning til ved bakteriell vaginose tegn på inflammasjon med erytem i vaginalslimhinnen.
Supplerende undersøkelser
Diagnostikk uten mikroskopi
Bakteriell vaginose foreligger ved følgende tre kriterier:
- Tynn, homogen illeluktende utflod
- Positiv snifftest
- Tilsett 10-20 % kaliumhydroksid (KOH) til vaginal utflod – positiv test dersom det oppstår fiskelukt
- Negativ ved aerob vaginitt
- Vaginal pH > 4.5 testet ved pH-papir
Diagnostikk med mikroskopi (Amselkriterier)
Bakteriell vaginose foreligger ved:
- Vaginal pH > 4,5 testet ved pH-papir OG minst to av følgende:
- typisk klebrig, ofte illeluktende utflod
- positiv snifftest – se over
- Clue-celler synlig ved mikroskopi
- utflod blandet med saltvann undersøkes med 40x objektiv
- clue-celler: vaginale epitelceller dekket av bakterier på overflaten.
Ved aerob vaginitt
- Mikroskopi: inflammasjon med leukocytter og mangel på laktobaciller, men ingen "clue-celler".
Dyrkningsprøve er ikke egnet til å stille diagnosen.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Partnerbehandling hvis kvinnen har kvinnelig partner, ellers ikke nødvendig.
- Residiv etter behandling forekommer hos ca. 30 %, og kan blant annet forklares med at bakteriene danner biofilm.
Etiologi
Ved bakteriell vaginose er melkesyrebakteriene erstattet med anaerobe bakterier som Gardnerella vaginalis, Prevotella species, Mobiluncus species m.fl., som fører til en forstyrrelse i skjedens mikrobiom. Dette fører til økt vaginal pH men ingen inflammasjon. Det er mye som tyder på at bakteriell vaginose er seksuelt overførbart og trigges av seksuell aktivitet inkludert partnerbytte og manglende kondombruk. Prevalensen er ca. 10 % hos seksuelt aktive og 20-35 % hos de som oppsøker lege på grunn av utflod (Sherrard et al., 2018).
Ved aerob vaginitt er den normale laktobacillfloraen erstattet med aerobe bakterier som streptokokker, stafylokokker og colibakterier (Donders et al., 2017).
Nytte av antibiotikabehandling
Behandling gis mot plagsomme symptomer og for å redusere komplikasjoner. Bakteriell vaginose gir økt risiko for infeksjon etter gynekologiske inngrep og økt risiko for å bli smittet med seksuelt overførbare infeksjoner. Bakteriell vaginose hos gravide gir økt risiko for senabort og prematur fødsel.
Valg av antibiotikabehandling
Dekvalinium er funnet like effektivt som lokal antibiotika (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefales derfor dekvalinium som førstevalg ved bakteriell vaginose. Lokal eller systemisk metronidazol og intravaginal klindamycin er sidestilt behandling i internasjonale retningslinjer (Sherrard et al., 2018). Av økologiske årsaker anbefaler denne retningslinjen metronidazol ved manglende effekt av dekvalinium.
Klindamycin vil også være virksomt mot aerob vaginitt, og anbefales ved terapisvikt eller residiv etter behandling med metronidazol. Dette er i tråd med øvrige norske anbefalinger (Oslo universitetssykehus, 2019).
Donders, G. G. G., Bellen, G., Grinceviciene, S., Ruban, K., & Vieira-Baptista, P. (2017). Aerobic vaginitis: no longer a stranger. Res Microbiol, 168(9-10), 845-858.
Oslo universitetssykehus (2019). eHåndbok: Olafiaklinikken. [nettdokument]. Hentet 26. april 2021 fra https://ehandboken.ous-hf.no/folder/218
Sherrard, J., Wilson, J., Donders, G., Mendling, W., & Jensen, J. S. (2018). 2018 European (IUSTI/WHO) International Union against sexually transmitted infections (IUSTI) World Health Organisation (WHO) guideline on the management of vaginal discharge. Int J STD AIDS, 29(13), 1258-1272.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Bakteriell vaginose [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 01. april 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/genitale-infeksjoner/bakteriell-vaginose-icpc-kode-vulvittvaginitt-x-84