Helsepersonell som yter helsehjelp, skal journalføre relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen, samt opplysninger som er nødvendige for å oppfylle meldeplikt eller opplysningsplikt, jf. helsepersonelloven §§ 39 og 40 (lovdata.no).
Journalføringen inkluderer legevaktlegen, annet legevaktpersonell og legevaktoperatørs dokumentasjon av helsehjelp og medisinske råd og notater etter alle typer pasientkontakt.
Helsepersonell på legevakt skal journalføre relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i legevaktens EPJ-system
Veileder til lov og forskrift inneholder fortolkning og veiledning til lov- og forskriftsbestemmelser
Vurderinger, undersøkelser og behandlinger gjort av annet helsepersonell enn lege og resultater av prøver og triagering, skal også journalføres. Når legevakten yter helsehjelp eller bistår ambulansepersonell i helsehjelpen, vil det også være relevant å nedtegne dette i journalen.
Virksomheten skal sørge for at helsepersonell kan utføre sin plikt til å dokumentere, jf. helsepersonelloven § 16 (lovdata.no). Det bør foreligge rutiner for hva legevaktsentralen skal dokumentere fra telefonsamtaler i tillegg til lagringen i lydlogg.
Det skal som hovedregel føres en samlet journal for den enkelte pasient selv om helsehjelp ytes av flere innen virksomheten. Dette gjelder også når legevaktsentralen er fysisk adskilt fra selve legevaktlokalet.
Journalføring ved utrykning og sykebesøk
Etter utrykning eller sykebesøk skal journalføring i legevaktens journalsystem skje så raskt som mulig, under forutsetning av at personalia er kjent og journalføring derfor er mulig. Tilgang til elektronisk pasientjournal i legevaktbil anbefales.
Bakvakt og journalføring
Ved bruk av bakvakt skal behandlende helsepersonell (forvakt) journalføre kontakter og rådgiving mottatt i forbindelse med helsehjelpen, herunder kontakt med bakvakt. Den som har bakvakt kan ha tilgang til elektronisk pasientjournal for tilgang til helseopplysninger, støtte i beslutninger og økt pasientsikkerhet.
Skadedokumentasjon ved volds- og overgrepssaker
Ved dokumentasjon av vold og overgrep bør rutinene være mer omfattende enn ved vanlig journalføring.
Nettkurset «Volds- og overgrepshåndtering», utarbeidet av Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin, beskriver sporsikring og skadedokumentasjon. Se mer på NKLMs nettsider (nklm.norceresearch.no) eller i Legevakthåndboken (lvh.no).
Deling av helseopplysninger
Helseopplysninger kan tilgjengeliggjøres for samarbeidende helsepersonell i egen eller andre virksomheter når det er nødvendig for å gi forsvarlig helsehjelp til pasienten, jf. helsepersonelloven §§ 25 og 45 (lovdata.no). Også journalopplysninger fra legevaktsentralen kan det være nødvendig å sende til helsepersonell som skal følge opp behandlingen, som fastlege, hjemmesykepleie, kommunal psykisk helsetjeneste eller sykehjem.
For å sikre god oppfølging av pasienten bør legevakten/legevaktlegen sende kopi av legevaktnotat/epikrise til pasientens fastlege så snart som mulig, med mindre pasienten motsetter seg dette. Notatet bør være sendt til fastlegen før neste virkedag. Det kan også være nødvendig at opplysninger sendes til fastlege fra helsepersonell i legevaktsentralen selv om ikke lege har vært involvert.
Ved utskrivning fra helseinstitusjon skal epikrise (sammenfatning av journalopplysninger) sendes henvisende eller innleggende lege, i tillegg til det helsepersonell som trenger opplysningene for å kunne gi pasienten forsvarlig oppfølgning og pasientens faste lege. Med helseinstitusjon menes institusjon i spesialisthelsetjenesten (som sykehus og poliklinikker), og i kommunale helse- og omsorgstjenester menes tjenester med døgnplasser. Denne plikten gjelder derfor i utgangspunktet ikke for legevakt, med mindre pasienten har vært innlagt til et øyeblikkelig-hjelp døgnopphold (ØHD-døgn).
Ved elektronisk sending av epikrise må det brukes gjeldende standard for epikrise (HIS 80226) som angitt i forskrift om IKT-standarder i helse- og omsorgstjenesten § 6 første ledd nr. 3 (lovdata.no).
Helsedirektoratet (2025). Helsepersonell på legevakt skal journalføre relevante og nødvendige opplysninger om pasienten og helsehjelpen i legevaktens EPJ-system [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (lest 05. desember 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/legevakt-og-legevaktsentral/organisering-av-legevaktordningen/helsepersonell-pa-legevakt-skal-journalfore-relevante-og-nodvendige-opplysninger-om-pasienten-og-helsehjelpen-i-legevaktens-epj-system
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no