Roller og oppgaver
Tverrfaglig samarbeid kan bidra til helhetlige behandlingsavklaringer. Medisinsk kompetanse er nødvendig for vurdering av sykdom, videre forventet forløp og behandlingsalternativer, mens kunnskap om pasientens hverdag er nødvendig for vurdering av funksjonsnivå og skrøpelighet.
Felles ansvar
- Bidrar så langt som mulig til tverrfaglig samarbeid for å oppnå en helhetlig vurdering.
- Legger til rette for at pasientens ønsker, verdier og mål identifiseres og vektlegges.
- Bidrar til felles forståelse av behandlingsmål og behandlingsnivå.
- Sørger for god kommunikasjon internt i tjenesten og ved overganger mellom nivåer.
- Bidrar til håndtering av uenighet gjennom dialog og tverrfaglig refleksjon.
- Tar ved behov initiativ til klinisk‑etisk drøfting, herunder med klinisk etisk komité, f.eks. ved etiske dilemmaer, verdikonflikter eller vedvarende uenighet.
- Dokumenterer nødvendige og relevante opplysninger i behandlingsavklaringen.
- Bidrar til at behandlingsavklaringen følges opp og revurderes ved kliniske endringer som forverring, økt symptombelastning, funksjonsfall eller endrede behandlingsmål.
Behandlende lege som fastlege, behandlende lege i sykehus, sykehjem, kommunal akutt døgnenhet eller palliativt team
- Samordner informasjon med andre behandlere, går gjennom tilgjengelige opplysninger om tidligere behandlingsavklaringer og vurderer behov for oppdatering.
- Foretar medisinske vurderinger av pasientens helsetilstand, forventet videre forløp, herunder forventet nytte og belastning ved ulike typer livsforlengende behandling.
- Leder eller deltar i forhåndssamtaler med pasient og eventuelt pårørende, med vekt på pasientens ønsker, verdier og mål.
- Når pasienten mangler beslutningskompetanse: Vurderer hva som er i pasientens interesse, og om det er sannsynlig at pasienten ville ha samtykket til helsehjelpen. Innhenter så langt det er mulig informasjon fra nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6 (lovdata.no).
- Avklarer at pasientens eventuelle ønske om å avstå fra behandling med forventet nytte ikke skyldes forhold som kan avhjelpes.
- Tar ved behov opp hvorfor behandling uten forventet nytte ikke kan tilbys. Dette kan være aktuelt ved urealistiske behandlingsønsker eller manglende sykdomsinnsikt. Beskriver hvordan lindrende behandling og palliasjon kan bidra til best mulig livskvalitet.
- Søker ved behov faglige råd og konfererer med relevante kollegaer eller spesialister ved medisinsk eller prognostisk usikkerhet.
- Tar endelig beslutning om behandlingsavklaring, og dokumenterer beslutningene i pasientjournal og, der det er relevant, i kjernejournal.
- Sørger for at pasient og pårørende får tilpasset og nødvendig informasjon om beslutningene. Se eget avsnitt "Informasjon om behandlingsavklaringer til pasient og pårørende".
- Ved behov, informerer om retten til fornyet vurdering, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 2-3 (lovdata.no).
Annet helsepersonell i kommunal helse- og omsorgstjeneste og spesialisthelsetjenesten
- Bidrar til kontinuitet og koordinering i pasientforløpet.
- Bidrar til trygghet, tillit og god kommunikasjon med pasient og pårørende.
- Observerer endringer i pasientens helsetilstand, inkludert funksjonsnivå, skrøpelighet og symptombelastning, og formidler relevante observasjoner til behandlende lege.
- Initierer og tilrettelegger for forhåndssamtaler, deltar i samtaler sammen med lege, eller gjennomfører samtaler selv der det er faglig avklart.
- Når pasienten mangler beslutningskompetanse, bidrar til å identifisere og formidle opplysninger om pasientens tidligere uttrykte ønsker, verdier og mål.
- Gir, innen eget kompetanseområde, innspill om pasientens livskvalitet, behov, ressurser og belastninger.
- Følger opp legens beslutninger og bidrar til at pasient og pårørende får tilpasset informasjon i en omsorgsfull ramme.
Felles ansvar ved uenighet mellom pårørende
Ved uenighet mellom pårørende som har betydning for behandlingsavklaringer legger helsepersonell til rette for en trygg og respektfull prosess som tar utgangspunkt i pasientens interesser og tidligere uttrykte ønsker og verdier.
Når det oppstår uenighet, vektlegger helsepersonell å:
- skape en trygg ramme for samtale, opptre nøytralt og lytte til alle parter
- klargjøre de medisinske og juridiske rammene, herunder hva som er faglig forsvarlig helsehjelp og hvilken rolle pårørende har i beslutningsprosessen
- arbeide for en felles forståelse av pasientens helsetilstand, behandlingsmål samt tidligere uttrykte ønsker og verdier.
- vurdere involvering av klinisk etikk‑komité eller annen veiledende eller rådgivende instans. Dette er særlig aktuelt ved vedvarende uenighet, når beslutninger kan få alvorlige konsekvenser for pasienten, eller når verdikonflikter gjør saken særlig krevende.
- dokumentere at det foreligger uenighet, samt hvilke vurderinger og tiltak som er gjort for å håndtere den
- tilby oppfølgingssamtaler etter vanskelige beslutninger, for å støtte bearbeiding, forståelse og tillit
Informasjon til pasient og pårørende om behandlingsavklaringer
Når behandlingsavklaringer er gjort, gir helsepersonell tilpasset informasjon til pasienten og eventuelt pårørende. Informasjonen gir nødvendig innsikt i pasientens helsetilstand, behandlingsmål og beslutninger om helsehjelpen.
Informasjonen omfatter:
- behandlingsmål og hva helsehjelpen tar sikte på
- beslutninger om behandlingsnivå og eventuelle behandlingsbegrensninger, inkludert begrunnelser for disse, når det er relevant for pasienten eller pårørende
- hvilke alternativer som er aktuelle, og forventet nytte og belastning av disse
Ved informasjon om behandlingsavklaring:
- legg til rette for dialog gjennom samtale, herunder inviter til spørsmål, ta imot reaksjoner, avklar forventninger og undersøk pasientens og pårørendes forståelse
- tilpass informasjonen til pasientens og eventuelt pårørendes forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring, språk og kulturell bakgrunn, inkludert bruk av kvalifisert tolk ved behov
- informer ved behov om klageadgang og mulighet for bistand fra pasient- og brukerombud
Samtale med pasient og pårørende om HLR status
I informasjon om behandlingsavklaringer inngår beslutning om HLR-status. Som hovedregel informeres derfor pasienten om HLR-minus. Når pasienten på grunn av fysisk og/eller kognitiv svekkelse åpenbart ikke er i stand til å ivareta sine interesser, informeres som hovedregel de nærmeste pårørende. Ved innleggelse med kritisk sykdom eller raske forverringer, informeres pasienten og de nærmeste pårørende om HLR-status så langt det er mulig.
- Temaet kan tas opp som del av en samtale om pasientens helsetilstand, hva som er viktig for pasienten, og hvilken behandling som er riktig videre. Pasienten eller pårørende kan også selv ta opp temaet.
- Noen ganger kan det være naturlig å snakke konkret om hva gjenoppliving innebærer. Andre ganger kan samtalen ta utgangspunkt i sykdommens/tilstandens alvorlighet og forventet videre forløp. På en rolig og skånsom måte kan døden formidles som en naturlig del av sykdomsforløpet, og det kan forklares at forsøk på gjenoppliving ved hjertestans da ikke vil hjelpe, ikke forlenge livet eller gi bedre livskvalitet.
- Det presiseres at HLR minus kun gjelder gjenoppliving ved hjertestans. Annen behandling fortsetter som planlagt.
- Samtalene kan være krevende for både pasient og pårørende. Det kan være behov for å ta opp temaet flere ganger over tid.
- For pasienter som bor hjemme med HLR-minus, er det viktig at pårørende får tydelig og konkret informasjon. De må vite hvem de kontakter ved akutt forverring eller hjertestans, for eksempel legevakt, hjemmetjeneste, eller annet avtalt helsepersonell. God informasjon kan bidra til økt trygghet og forutsigbarhet i en vanskelig situasjon.
Se også kapittel 6 Verktøy for helsepersonell i arbeidet med behandlingsavklaringer.
Sentrale kliniske vurderingsområder for behandlingsavklaringer og behandlingsplaner
De følgende avsnittene gir veiledning om sentrale kliniske vurderingsområder som ofte inngår i behandlingsavklaringer og behandlingsplaner.
HLR-status
HLR-status er en forhåndsbeslutning om hvorvidt hjertelungeredning skal startes ved hjerte- eller respirasjonsstans. HLR-minus betyr at gjenopplivning ikke skal startes ved hjerte- eller respirasjonsstans.
Vurdering av HLR-status inngår i den overordnede behandlingsavklaringen. HLR-minus vurderes når gjenoppliving ikke er medisinsk forsvarlig, ikke forventes å gi pasienten nytte, eller ikke samsvarer med pasientens ønsker og verdier.
Følgende forhold inngår i vurderingen av HLR-minus:
- Sykdomsforløp og prognose: Irreversibel eller progredierende alvorlig sykdom der nytten av gjenoppliving og påfølgende intensivbehandling vurderes som begrenset sett opp mot belastning og forventet fremtidig funksjon.
- Komorbiditet: Flere alvorlige samtidige sykdommer reduserer sannsynligheten for vellykket gjenoppliving og toleranse for intensivbehandling.
- Skrøpelighet: Alvorlig skrøpelighet er forbundet med høy risiko for dårlig utfall etter gjenoppliving og rehabilitering.
- Kognitiv svikt og funksjonstap: Betydelig kognitiv svikt og funksjonstap reduserer muligheten for rehabilitering etter HLR.
- Høy alder (>80 år): Høy alder alene er ikke avgjørende, men vurderes i sammenheng med funksjon, komorbiditet og skrøpelighet.
- Døende pasient: Hos pasienter i livets sluttfase har HLR ikke effekt på det underliggende sykdomsforløpet og kan medføre lidelse.
Beslutningen baseres på en samlet klinisk vurdering. Én enkelt faktor kan være avgjørende dersom den tydelig viser at gjenoppliving ikke er til pasientens beste. Ofte danner en kombinasjon av flere faktorer grunnlag for beslutningen.
Les mer: European Resuscitation Council Guidelines 2025 Ethics in Resuscitation
Vurdering av sykehusinnleggelse
Ved vurdering av helsehjelp til pasienter med livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom veies nytten av sykehusinnleggelse opp mot den samlede belastningen for pasienten. Vurderingen gjelder både hjemmeboende pasienter og pasienter i institusjon. Innleggelse vurderes i lys av pasientens helsetilstand og behandlingsmål, og hvilke tiltak som kan gis på lavere omsorgsnivå. Følgende forhold inngår i vurderingen:
- Forventet nytte av sykehusinnleggelse sammenlignet med tilgjengelige alternativer.
- Belastning knyttet til transport og forflytning.
- Opphold i ukjente omgivelser og risiko for utrygghet, forvirring eller funksjonsfall.
- Risiko for komplikasjoner, herunder infeksjoner og behandlingsrelaterte skader, særlig hos skrøpelige pasienter.
Pasientens ønsker, verdier og mål vektlegges. Alternativer til innleggelse omfatter behandling i hjemmet eller på sykehjem, med støtte fra kommunale tjenester og eventuelt palliativt team.
Eksempler på kliniske situasjoner:
- Hodeskader med nevrologiske symptomer. Alder over 65 år og bruk av antikoagulasjon øker risikoen for intrakraniell blødning. Ved alvorlig skrøpelighet er kirurgisk behandling sjeldent aktuelt.
- Lårhalsbrudd og andre bruddskader hos pasienter med alvorlig skrøpelighet. Operativ behandling gir som regel betydelig smertelindring og gjennomføres oftest, eventuelt med enklest mulig metode. Dersom kirurgi ikke anses aktuelt, sikres adekvat smertelindring og annen lindrende oppfølging tilpasset pasientens situasjon.
Vurdering av planlagte kirurgiske inngrep
Ved vurdering av planlagte kirurgiske inngrep hos pasienter med livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom, inngår eksisterende behandlingsavklaringer som en sentral del av beslutningsgrunnlaget.
Følgende forhold vurderes:
- pasientens helsetilstand, inkludert funksjonsnivå, skrøpelighet og eventuell organsvikt
- kognitiv funksjon og forutsetninger for rehabilitering
- forventet nytte av inngrepet sett opp mot pasientens behandlingsmål
- risiko for postoperative komplikasjoner
Pasientens ønsker, verdier og mål vektlegges.
Ved alvorlig skrøpelighet kan et langvarig postoperativt forløp medføre betydelig funksjonstap og belastning. Inngrepet vurderes da særlig nøye, med vekt på om forventet nytte oppveier samlet belastning.
Dersom kirurgisk behandling ikke forventes å bedre livskvalitet eller funksjon, vurderes ikke-kirurgiske alternativer og lindrende tiltak.
Vurdering ved bakterielle infeksjoner
Behandling av bakterielle infeksjoner inngår i behandlingsavklaringen og vurderes individuelt.
Følgende forhold inngår i vurderingen:
- Pasientens funksjonsnivå, skrøpelighet og totale symptombelastning.
- Formålet med antibiotikabehandlingen, herunder hvilke behandlingsmål som er aktuelle i den konkrete situasjonen.
- Forventet effekt av behandlingen sett opp mot risiko for bivirkninger og belastning. Vanlige bivirkninger, som diaré, fall, delirium eller redusert matinntak, inngår i vurderingen.
- Om behandlingen forventes å bidra til symptomlindring og bedret livskvalitet.
- Risiko for utvikling av antibiotikaresistens ved valg av behandling, både for pasienten og for helsetjenesten.
Når behandling med bredspektret antibiotika, særlig intravenøs behandling, vurderes, skal forventet nytte veies særlig nøye opp mot belastning for pasienten.
Hos svært skrøpelige pasienter, for eksempel med CFS ≥ 7, veies nytte opp mot risiko for forverring av funksjon og livskvalitet.
Les mer om behandling med antibiotika:
Legemiddelgjennomgang (LMG) ved livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom
Legemiddelgjennomgang inngår i behandlingsavklaringen, både for hjemmeboende og pasienter i institusjon. Legemiddelgjennomgang er en systematisk vurdering av alle pasientens legemidler for å sikre best mulig effekt av legemidlene og redusere risiko ved legemiddelbruk. Formålet er å bidra til god kvalitet i legemiddelbehandlingen.
Gjennomgangen tar utgangspunkt i pasientens helsetilstand, funksjonsnivå, behandlingsmål og forventet videre forløp. Legemiddelgjennomgang gjennomføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Dette omfatter blant annet:
- ved innkomst til langtidsopphold i sykehjem og minst én gang årlig i tråd med legemiddelhåndteringsforskriften
- etter opphold i spesialisthelsetjenesten
- ved endringer i helsetilstanden, som forverring, akutte episoder eller nye diagnoser
- ved oppstart eller endring av kommunale helse- og omsorgstjenester, eller ved overgang til nytt omsorgsnivå
Ved livsbegrensende sykdom eller økende skrøpelighet vurderes særlig behovet for seponering eller dosejustering av legemidler som ikke lenger gir meningsfull nytte for pasienten.
Les mer om rutiner og gjennomføring av legemiddelgjennomgang:
Nasjonale faglige råd: Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.
Forebyggende legemiddelbehandling ved livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom
Forebyggende legemiddelbehandling, som for eksempel blodtrykksenkende og lipidsenkende behandling, inngår i legemiddelvurderingen og i behandlingsavklaringen.
Følgende forhold inngår i vurderingen:
- Behandlingsmål og om forebyggende effekt er realistisk innen pasientens forventede levetid.
- Om behandlingen bidrar til symptomlindring eller funksjon, eller hovedsakelig har forebyggende hensikt.
- Risiko for bivirkninger, interaksjoner og samlet legemiddelbelastning, inkludert konsekvenser for livskvalitet.
Ved livsbegrensende sykdom eller økende skrøpelighet vurderes forebyggende legemidler opp mot pasientens behandlingsmål; seponering eller dosejustering kan være aktuelt.
Vaksinering ved livsbegrensende eller alvorlig langvarig sykdom
Vaksinering kan inngå som del av behandlingsavklaringen. Vurderingen tar utgangspunkt i pasientens helsetilstand, behandlingsmål, forventet videre forløp og individuelle forutsetninger.
Følgende forhold inngår i vurderingen:
- Pasientens funksjonsnivå, skrøpelighet og tåleevne.
- Behandlingsmål, herunder om målet er livsforlengelse, forebygging av alvorlig sykdom eller symptomlindring.
- Forventet nytte av vaksinen sett opp mot pasientens helsetilstand og forventede levetid.
- Risiko for bivirkninger og belastning knyttet til vaksineringen, som lokale reaksjoner, feber eller ubehag.
Vurderingen tar primært utgangspunkt i nytte for pasienten. Beskyttelse av andre, som pårørende eller helsepersonell, vurderes sekundært.
Les mer om vaksinasjon i ulike livsfaser og ved sykdom i Vaksinasjonshåndboka (fhi.no)
Ernærings- og væskebehandling i livets sluttfase
Ernærings‑ og væskebehandling inngår i behandlingsavklaringer hos pasienter i livets sluttfase. Vurderingene tar utgangspunkt i pasientens kliniske tilstand, symptombyrde og behovet for lindring.
Målet for behandlingen er å forebygge plagsomme symptomer, som tørste, og å bevare livskvalitet, trygghet og verdighet. Kroppens behov for mat, væske og glukose reduseres gradvis mot livets slutt, og tiltak vurderes individuelt ut fra forventet nytte og opplevd lindring.
Ernæring og væske er ofte et følsomt tema og kan skape bekymring hos pårørende. Tidlig og tilpasset informasjon om naturlige dødsprosesser og mulige konsekvenser av tiltak kan bidra til å redusere utrygghet:
- Pasienten tilbys mat og drikke så lenge det gir velvære.
- Kunstig ernæring og væskebehandling har i livets sluttfase sjelden dokumentert nytte og kan medføre ubehag; nedtrapping eller avslutning kan derfor være lindrende.
- Tørste lindres som regel best med munnstell og fukting av munnslimhinnen.
- Ved dehydrering og delirium kan væskebehandling vurderes i noen tilfeller, men effekt og belastning må følges nøye.
Les mer om ernæring i Nasjonale faglige råd om lindrende behandling i livets sluttfase.
Smertelindring i livets sluttfase
Smertelindring inngår i behandlingsavklaringer hos pasienter i livets sluttfase. Vurderingene tar utgangspunkt i pasientens kliniske tilstand og behov for smertelindring.
Målet med smertelindring er å sikre best mulig livskvalitet og hindre unødig lidelse, ikke å fremskynde eller forlenge dødsprosessen. Det er viktig å kartlegge pasientens totale smertebilde, som ofte er sammensatt og kan ha både fysiske, psykiske og eksistensielle aspekter.
Pleie‑ og omsorgstiltak kan bidra til lindring, alene eller i kombinasjon med legemidler. Eksempler er munnstell, endring av stilling, ro, nærvær og tilpasset miljø. Smerte‑ og symptombehandling er sentralt, også når enkelte legemidler kan påvirke levetiden. Det er etisk akseptabelt å gi lindrende behandling når intensjonen er symptomlindring. I slike situasjoner kan symptomatisk behandling være det beste for pasienten, selv om en tidligere død ikke kan utelukkes.
Les mer om smertelindring i Nasjonale faglige råd om lindrende behandling i livets sluttfase.