Kliniske behandlingsstudier er forskningsprosjekter som kan påvirke pasientforløpet og som inngår i helsehjelpen, jf. § 4 bokstav i.
Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål, og som utføres av helsepersonell, jf. helsepersonelloven § 3 tredje ledd.
Integrasjon av klinisk forskning i pasientbehandling i form av kliniske behandlingsstudier, medfører at både regelverket for medisinsk og helsefaglig forskning og regelverket som regulerer helsehjelpen gjelder, herunder krav om forsvarlighet og journalføringsplikt. Se omtale av helselovgiivningen i kapitlet om andre relevante lover for medisinsk og helsefaglig forskning.
Forsvarlighetskravet i § 5 tilsier at forskningsansvarlig må sikre at personer som deltar i kliniske behandlingsstudier ikke utsettes for urimelig belastning eller skade. Risikoen for deltakerne må veies opp mot nytten av studien. Dette fremgår også av helseforskningsloven § 22, som gjelder for forskning som involverer mennesker. Nytten vil primært kunne komme andre enn deltakeren til gode på et senere tidspunkt i form av ny kunnskap. Forventet nytte for vitenskapen eller samfunnet kan ikke kompensere for risiko for deltakerne.
Som en del av vurderingen av hvilke kliniske behandlingsstudier som anses å være forsvarlige etter helseforskningsloven § 5, gir blant annet Helsinkideklarasjonen veiledning. Der følger det blant annet at medisinsk forskning som kombineres med medisinsk behandling, bare kan gjennomføres i den grad forskningen er berettiget ut fra en mulig forebyggende, diagnostisk eller terapeutisk verdi, og dersom det foreligger god grunn til å tro at deltakelse i forskningen ikke vil ha negativ innvirkning på helsen til pasientene som deltar i forskningen. Det følger også at når uprøvde tiltak etter legens skjønn gir håp om å redde liv, gjenopprette helse eller lindre lidelse, og etablerte tiltak ikke finnes eller har vist seg ineffektive, kan legen, etter å ha innhentet faglige råd og informert samtykke fra pasienten, bruke det uprøvde tiltaket. Tiltaket bør deretter gjøres til gjenstand for forskning som evaluerer sikkerhet og effekt. I alle tilfeller skal ny informasjon dokumenteres og, når det er relevant, offentliggjøres.
Når pasienter deltar i kliniske behandlingsstudier, må de gis tydelig informasjon om at dette er deltakelse i et forskningsprosjekt, som i sin natur har et mål om kunnskapsutvikling. Pasientene må informeres om at det ikke foreligger dokumentert kunnskap om behandlingen vedkommende mottar som ledd i den kliniske behandlingsstudien, herunder om det de får her er bedre eller dårligere enn det etablerte behandlingstilbudet. Det kreves blant annet et samtykke om deltakelse fra pasienten etter helseforskningsloven § 13, se kapitllet Hovedregelen om krav til samtykke til deltakelse i forskning.
Dersom det medisinske og helsefaglige forskningsprosjektet faller innunder kategorien kliniske behandlingsstudier, utløser dette noen særlige plikter for forskningsansvarlig, herunder vurdering av monitorering, se kapitlet om monitorering.
Forskningsansvarlig virksomhet for kliniske behandlingsstudier skal være den virksomheten der pasienten mottar helsehjelp, jf. helseforskningsloven § 6 a.
Bestemmelsen fastsetter hvilke roller og ansvar de ulike aktørene har når forskningen også innebærer at det ytes helsehjelp til forskningsdeltakerne. Viktige hensyn er å bidra til å ivareta pasientsikkerheten og pasientenes tillit til helsetjenesten.
Virksomheten vil være ansvarlig for både helsehjelpen og forskningen i det kliniske behandlingsstudiet. Den som yter helsehjelp vil uansett ha et ansvar for behandlingen, og dette ansvaret tydeliggjøres gjennom plassering av forskningsansvaret i samme virksomhet.
Virksomheten har ansvaret for å vurdere om forskningen som inngår i helsehjelpen er forsvarlig, jf. helseforskningsloven § 5. Forskningsansvarlig virksomhet må som et ledd i dette vurdere om de har tilstrekkelig ressurser til å gjennomføre prosjektet på en god og forsvarlig måte. All helsehjelp skal være forsvarlig. Som en del av kravet om å yte forsvarlige helsetjenester etter helsepersonelloven § 16, må virksomheten sørge for at forskerne som helsepersonell kan utøve sin yrkesutøvelse på forsvarlig vis når de som ledd i forskningsaktiviteten yter helsehjelp.
Forskningsinstitusjoner, som universiteter, i kliniske behandlingsstudier kan bare være forskningsansvarlige og dermed koordinerende forskningsansvarlig, dersom de yter helsehjelp. Eksempel på dette er egne universitetsklinikker, slik som ved odontologisk fakultet og psykologisk institutt. Universitetet vil da være ansvarlig for forskningen som skjer i egen virksomhet i det kliniske behandlingsstudiet, som også innebærer at det ytes helsehjelp.
Prosjektleders oppgaver er de samme for kliniske behandlingsstudier som i andre former for medisinsk og helsefaglig forskning.
Også i kliniske behandlingsstudier har prosjektleder og forskerne et selvstendig ansvar etter § 5 i å ivareta forsvarligheten i gjennomføringen av prosjektet. Nytte-/risikovurderinger må gjøres for den enkelte studiedeltaker, sett opp mot aktiviteten som er planlagt i forskningsprotokollen, jf. helseforskningsloven § 22. Forventet nytte for vitenskapen eller samfunnet kan ikke kompensere for risiko for deltakerne. Forskningsansvarlig har det overordnede ansvaret, men oppgaven med å gjøre disse vurderingene vil måtte ivaretas av prosjektleder og forskerne.
Som i all medisinsk og helsefaglig forskning som involverer mennesker, har prosjektlederen i en klinisk behandlingsstudie noen særskilte oppgaver knyttet til omgående å gi skriftlig melding til tilsynsmyndighetene om alvorlige samt uønskede og uventede medisinske hendelser som antas å ha sammenheng med forskningen etter helseforskningsloven § 23. Prosjektleder må også informere forskningsdeltakerne dersom de har blitt påført skade, eller det har oppstått komplikasjoner som følge av studien, jf. helseforskningsloven § 24.
Der prosjektleder og forskere i den kliniske behandlingsstudien er helsepersonell, er det et krav om forsvarlig og omsorgsfull yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven § 4. Kravet gjelder også når prosjektleder og forsker som ledd i forskningsprosjektet gir helsehjelp til forskningsdeltakerne. Prosjektlederen må ikke bedrive forskningsaktivitet som er uforsvarlig etter helseforskningsloven § 5. Det vil også kunne anses å være uforsvarlig helsehjelp etter helsepersonelloven § 4.
I forskning gir helsepersonell i samsvar med forskningsprotokollen ofte en annen behandling enn pasientene ville fått i en ordinær behandlingssituasjon. Dette vil kunne få betydning for vurderingen av forsvarligheten til forsker som helsepersonell i den konkrete situasjonen. I en forskningssammenheng har pasientene behov for et særlig vern og kontroll fordi forskningen kan innebære risiko, usikkerhet og ekstra belastning for dem. Det er blant annet viktig at dersom pasienten ikke ønsker å gi samtykke til å delta i en klinisk studie, herunder en klinisk behandlingsstudie, har pasienten krav på å bli behandlet av helsepersonellet i samsvar med virksomhetens standardbehandling for den aktuelle sykdommen, som regel basert på nasjonale retningslinjer. Da opptrer ikke helsepersonellet som forsker, og er utenfor rammene av helseforskningsloven - og kun innenfor rammene av helselovgivningen for helsehjelp.
I forskning hvor pasienten også mottar helsehjelp, skal relevante og nødvendige opplysninger om helsehjelpen dokumenteres i den enkeltes pasientjournal, jf. helsepersonelloven § 39. Det er aktuelt i en klinisk behandlingsstudie. Hva som skal dokumenteres, fremgår av helsepersonelloven § 40. Opplysningene i pasientjournalen skal oppbevares og behandles i samsvar med pasientjournalloven. Les mer om dokumentasjonsplikt i rundskriv til helsepersonelloven.
En klinisk behandlingsstudie kan ha flere forskningsansvarlige virksomheter, hvor studien skjer etter samme protokoll, og vil da være en multisenterstudie. Ansvarsforholdene skal i slike tilfeller være de samme for kliniske behandlingsstudier og multisenterstudier. Dette betyr at hver deltakende virksomhet vil være forskningsansvarlig for forskning som gjennomføres i egen virksomhet, jf. § 6 tredje ledd, og virksomhetene som er forskningsansvarlige yter helsehjelp som ledd i forskningen.
I tilfeller hvor den kliniske behandlingsstudien er organisert som en multisenterstudie, må forskningsansvarlig ved hver enkelt virksomhet vurdere om de anser studien for å være forsvarlig forskning, og blant annet vurdere om de har tilstrekkelig ressurser til å gjennomføre prosjektet på en forsvarlig måte. Dette må de gjøre før de tar en beslutning om virksomheten skal være med i studien.
For at en forskningsinstitusjon, som et universitet, kan være koordinerende forskningsansvarlig virksomhet i en multisenterstudie som er en kliniske behandlingsstudier, må de delta som forskningsansvarlig, og være en av virksomhetene som også yter helsehjelp til pasientene i studien.
Tilsvarende krav gjelder for kliniske behandlingsstudier i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. I motsetning til kliniske behandlingsstudier som gjennomføres i virksomhetene som er en del av spesialisthelsetjenesten, er som regel flere av virksomhetene i de kommunale helse- og omsorgstjenestene flere, og mindre i størrelse. Det gjelder særlig innen allmennmedisin hos fastlegen. I kliniske behandlingsstudier hos fastlegen, vil fastlegen være forskningsansvarlig fordi fastlegen yter helsehjelp til pasienten i studien.
Eksempler på kliniske behandlingsstudier innen allmennmedisin er bruk av diagnostiske ultralydundersøkelser, samtaleterapi, demenstester eller hjerteinfarktmarkører hos fastlegen.
Kravene i helseforskningsloven gjelder fullt ut for forskningsansvarlige i de kommunale helse- og omsorgstjenestene. Det følger også av helseforskningsloven at etterlevelsen av kravene må tilpasses virksomheten og forskningens art. Internkontrollen må for eksempel være tilpasset det som er nødvendig på bakgrunn av virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold. Fastlegens internkontrollssystem vil derfor kunne være innrettet på en annen måte enn i spesialisthelsetjenesten og store forskningsinstitusjoner.
Forskningsansvarlig virksomhet må sørge for å opparbeide seg eller innhente den kompetansen som er nødvendig, for å kunne ivareta sitt ansvar for at forskningen blir lovlig og forskningsetisk forsvarlig. Innenfor rammene av helseforskningsloven, kan studien organiseres for eksempel ved at forskningsansvarlig virksomhet inngår et samarbeid med andre virksomheter om utførelse av oppgaver på vegne av forskningsansvarlig. Helseforskningsloven og forskrift om organisering av medisinsk og helsefaglig forskning §§ 3 og 4 åpner for at forskningsansvarlige kan delegere oppgaver til andre, men ikke ansvaret.
Helseforskningsloven åpner også for enkelte unntak for virksomheter som kun bistår med praktiske oppgaver på vegne av forskningsansvarlig, se kapitlet om virksomheter som kun bistår med praktiske oppgaver.
Forskningsansvarlig virksomhet kan inngå avtaler med virksomheter som kun bistår med praktisk gjennomføring av kliniske behandlingsstudier. Det gjøres et unntak fra kravet om at den virksomheten som yter helsehjelp er forskningsansvarlig, for virksomheter som kun bistår med praktisk gjennomføring, jf. helseforskningsloven § 6 a første ledd annet punktum. Et vilkår er at det er inngått en avtale mellom forskningsansvarlig og virksomheten som yter praktisk bistand.
Unntaket legger til rette for at enkelte nødvendige undersøkelser eller oppfølging som ledd i studien kan gjennomføres lokalt, slik at pasienter for eksempel slipper lang reisevei. Unntaket må derfor forstås slik at det kun er «enkelte oppgaver», og kun deler av aktiviteten i forskningsprosjektet som andre kan bistå med å utføre.
Eksempler på aktuelle oppgaver kan være praktiske oppgaver som prøvetaking eller enklere undersøkelser som må gjøres som ledd i forskningen. Det bør dermed være undersøkelser som anses som standard behandling. For eksempel vil det å ta blodprøven være en slik oppgave, mens tolkningen av blodprøvesvarene er nærliggende å forstå som noe utover praktisk bistand. Dette vil typisk være aktivitet som skal gjøres ved forskningsansvarlig virksomhet.
Dette skiller seg fra ansvarsforholdene i multisenterstudier, hvor alle som utfører forskning er å anse som forskningsansvarlig for sin del av forskningen beskrevet i felles forskningsprotokoll. I unntaket er kun enkelte forskningsoppgaver delegert til andre virksomheter som en underleverandør.
Det bør fremgå av forskningsprotokollen hvilke oppgaver dette gjelder, i tillegg til at det er avtaleregulert. At det fremgår av forskningsprotokollen gir REK en oversikt over alle involverte aktører som er planlagt å bruke i gjennomføringen av forskningen, noe som er relevant for å vurdere den forskningsetiske forsvarligheten når REK skal gi en forhåndsgodkjenning av studien.
Den vesentligste delen av helsehjelpen og forskning som er sentral for forskningsspørsmålet bør fortsatt skje hos forskningsansvarlig virksomhet. Forskningsansvarlig virksomhet må vurdere hvilke enkelte oppgaver det er forsvarlig å delegere med grunnlag i dette unntaket, blant annet basert på kompetansen og ressursene hos samarbeidende virksomhet.
En slik form for samarbeid i kliniske behandlingsstudier som unntaket åpner for, kan skje gjennom oppgavedeling på tvers av flere virksomheter. Ett eksempel er bruk av såkalte «satellitter» i studien.
Et annet begrep for denne typen samarbeid er desentraliserte studier. Unntaket gir adgang til at deler av oppgavene i den kliniske behandlingsstudien som i utgangspunktet skjer i spesialisthelsetjenesten, kan legges til for eksempel et lokalt sykehus eller fastlegen. Virksomheten som bistår med praktiske oppgaver har i et slikt samarbeid ansvar for at helsehjelpen som ytes er forsvarlig, da virksomhetene likevel ikke regnes som forskningsansvarlig virksomhet. I avtalen må det fremgå hvilke oppgaver som skal utføres av fastlegen eller det lokale sykehuset, og ikke ved den forskningsansvarlige virksomheten.
Forskningsansvarlig virksomhet skal vurdere om en klinisk behandlingsstudie, som ikke har plikt til monitorering etter annet regelverk, skal monitoreres, se helseforskningsloven § 6 a annet ledd.
Monitorering av kliniske behandlingsstudier etter § 6 a annet ledd, er et kvalitetssikringstiltak som skal sikre at gjennomføringen av den kliniske behandlingsstudien skjer i henhold til forskningsprotokollen og gjeldende regelverk. Tiltaket skal bedre oppfølgingen av pasientsikkerheten, sikre etterlevelsen av forskningsprotokollen og bidra til god datakvalitet gjennom et studieforløp.
Mens internkontroll er overordnet og retter seg mot all forskningsaktivitet i en forskningsansvarlig virksomhet, kan monitorering være et av flere tiltak som ledd i internkontrollen av en studie. Monitorering skal være mer spisset og gjelder for den helt konkrete studien. Begge tiltakene skal sikre at prosjektene i forskningsansvarlig virksomhet gjennomføres i overenstemmelse med lovkrav og forskningsprotokoll. I motsetning til internkontroll, skal monitorering skje ved at det er en person eller uavhengig instans utenfor studien som skal påse at studien gjennomføres i tråd med protokollen og relevant regelverk.
Dersom studien er underlagt krav om monitorering etter regelverket for medisinsk utprøving eller klinisk utprøving av legemidler, er det ikke krav om å vurdere om studien skal monitoreres etter helseforskningslovens regler i tillegg. Kravet til monitorering (i norsk oversettelse kalt "overvåkning") for klinisk utprøving av legemidler og medisinsk utstyr er lovregulert gjennom EU-forordningene, gjelder som norsk lov, og vil alltid gjelde for denne typen studier. Krav om å vurdere monitorering etter helseforskningsloven må derfor ikke forveksles med krav om monitorering som følger av forordningene for utprøving av legemidler og medisinsk utstyr.
Forskningsansvarlig skal vurdere om den konkrete kliniske behandlingsstudien skal monitoreres, ut fra totalvurdering av risikoen for pasientsikkerheten og studiens kompleksitet. I vurderingen skal det legges vekt på graden av intervensjon, studiens formål og metoder og graden av avvik fra etablert behandling. Det vil følgelig bero på en konkret vurdering av den enkelte studie.
Kliniske behandlingsstudier kan variere i omfang og risiko for den enkelte forskningsdeltaker. En studie som avviker i stor grad fra standard behandling vil kunne utsette forskningsdeltaker for stor risiko, mens andre studier vil kunne være behandling som kommer i tillegg til standard behandling og som kanskje ikke vil endre behandlingsforløpet. Studier med mange deltakende virksomheter kan i seg selv utgjøre en risiko for at ikke alle virksomheter gjennomfører studien likt.
Monitorering vil særlig kunne være aktuelt i kliniske behandlingsstudier som kan utgjøre en pasientsikkerhetsrisiko for forskningsdeltakerne. Dette vil kunne understøtte kravet om forsvarlighet i § 5, og kravet i annet ledd om at hensynet til deltakernes velferd og integritet skal gå foran vitenskapens og samfunnets interesser. Å sikre forskningsdeltakernes velferd og integritet er viktig for befolkningens tillit til at forskningen gjennomføres forsvarlig og i samsvar med det de har samtykket til å delta i.
Forskningsansvarlig virksomhet skal vurdere hvordan monitoreringen skal gjennomføres. Monitoreringens omfang og innhold bør fastsettes basert på en risikobasert tilnærming.
De samme hensynene som medfører krav om monitorering for legemiddelutprøvinger, bør også gjelde for andre former for kliniske behandlingsstudier. Monitorering etter helseforskningsloven bør innrettes på en hensiktsmessig måte slik at monitor kan kontrollere at forsøkspersonenes rettigheter, sikkerhet og velferd er vernet, de rapporterte dataene er pålitelige og robuste, og at studien gjennomføres i samsvar med lovkravene.
Innholdet i monitoreringen bør vurderes ut fra tre faktorer: graden av intervensjon, studiens mål og metoder og graden av avvik fra etablert behandling.
I kliniske behandlingsstudier som er multisenterstudier bør koordinerende forskningsansvarlig virksomhet sørge for at det gjøres risikovurderinger av studien som ledd i vurderingen av om det er behov for monitorering av studien. Koordinerende forskningsansvarlig virksomhet bør sørge for at det utarbeides en felles monitoreringsplan for studien.
For kliniske legemiddelutprøvinger er det et krav at disse gjennomføres i samsvar med retningslinjene for god klinisk praksis (Good Clinical Practice - GCP). For kliniske utprøvinger av medisinsk utstyr er det tilsvarende krav om at studiene skal gjennomføres etter GCP-lignende prinsipper gjennom MDR og IVDR og standardene ISO 14155 og ISO 20916. Disse retningslinjene omtaler monitorering for disse typer av studier.
Selv om monitorering etter helseforskningsloven skiller seg noe fra monitoreringen som er omtalt i disse retningslinjene og standardene, bør forskningsansvarlig virksomhet se hen til disse retningslinjene i utformingen av innholdet og hvordan monitoreringen skal gjennomføres i det enkelte kliniske behandlingsstudie.
I og med at monitorering er nytt i helseforskningsloven, er det opp til forskningsansvarlig virksomhet og REK å etablere en praksis for hvor nivået for hvilke kliniske behandlingsstudier som skal monitoreres og hva innholdet i monitoreringen skal være.
Det fastsettes ingen særskilte krav i § 6 a annet ledd om hvem som skal utføre monitoreringen.
Forskningsansvarlig virksomhets oppgaver innen internkontroll kan delegeres til flere personer. Monitorering bør imidlertid utføres av en monitor, dvs. én utpekt person.
I kliniske behandlingsstudier organisert som multisenterstudier bør det være en felles monitoreringsplan. Så langt det er mulig bør monitor være den samme for alle deltakende virksomheter i en multisenterstudie for å sikre enhetlige vurderinger. I tilfeller der det er behov for mer enn én monitor, skal koordinerende forskningsansvarlig virksomhet sørge for at monitorene har fått lik opplæring og følger samme monitoreringsplan og prosedyrer for multisenterstudien. De ulike forskningsansvarlige kan gjennomføre behandlingsstudier med ulik grad av risiko, noe som bør gjenspeiles i monitoreringsplanen.
Et særlig spørsmål er om monitor kan være en person fra egen virksomhet eller om vedkommende må være tilknyttet en annen virksomhet. For å sikre at monitor er uhildet bør vedkommende ikke være tilknyttet studien. Det vil si at vedkommende har tilstrekkelig faglig og organisatorisk avstand til studien, som medfører at monitoreringen kan gjennomføres på en uavhengig og upartisk måte. Monitor kan imidlertid være tilknyttet forskningsansvarlig virksomhet som står ansvarlig for den konkrete kliniske behandlingsstudien som skal monitoreres.
Det følger av § 6 a annet ledd at vurderingen skal dokumenteres og plan for monitorering skal fremkomme av forskningsprotokollen.
Vurderingen skal forelegges REK ved søknad om forhåndsgodkjenning av studien. REK kan stille krav til monitorering som vilkår for å gi forhåndsgodkjenning, jf. helseforskningsloven § 10 annet ledd andre punktum. REK vil kunne stille krav både om at et prosjekt skal monitoreres og krav til monitoreringens art og omfang. Forskningsansvarlig er likevel nærmest til å vurdere innhold og omfang av monitorering og REK bør imidlertid kun stille detaljerte krav der det vurderes som nødvendig som et tiltak for å ivareta forsvarligheten i prosjektet, og sikkerheten for forskningsdeltakerne, som ellers ville kunne vært ansett som etisk uforsvarlig å gjennomføre.
I enkelte kliniske behandlingsstudier med høy risiko kan forskningsansvarlig virksomhet vurdere om det bør etableres en vitenskapelig uavhengig sikkerhetskomité for studien, som et ledd i å sørge for forsvarlig forskning etter § 5.
Mens monitorering skal sørge for kvalitetskontroll og sikkerhetskontroll, skal den uavhengige sikkerhetskomiteen ikke være en del av den rutinemessige monitoreringen. Mens en sikkerhetskomité hovedsakelig vurderer risikoprofil for studiens innretning, har monitor en operativ rolle knyttet til protokolletterlevelse, datakvalitet, samtykkedokumentasjon mv.
En sikkerhetskomité vil være et rådgivende organ for forskningsansvarlig virksomhet i studien, og utgjøre et risikominimerende tiltak. Forskningsansvarlig virksomhet har det overordnede ansvaret for at forskningsprosjektet organiseres og gjennomføres forsvarlig, herunder at forskningsdeltakernes sikkerhet ivaretas. Prosjektleder og øvrige forskere har ansvar for den praktiske gjennomføringen av prosjektet, herunder å identifisere, dokumentere og håndtere forhold som kan påvirke deltakernes sikkerhet. Forskningsansvarlig virksomhet skal sørge for at prosjektet gjennomføres i samsvar med gjeldende regelverk og at nødvendige tiltak iverksettes dersom det oppstår forhold som kan påvirke deltakernes sikkerhet eller prosjektets forsvarlighet, for eksempel ved å foreta protkollendringer eller stanse studien. Komiteen kan være en rådgivende funksjon i denne forbindelse. Dette kan brukes i tillegg til eller istedenfor monitorering der forskningsansvarlig virksomhet eller REK vurderer at monitorering ikke er nødvendig.
REK vil som ledd i sin forhåndsgodkjenning av studien, kunne stille vilkår i sitt vedtak om at studien skal organiseres med en slik vitenskapelig uavhengig sikkerhetskomité etter en konkret vurdering av studiens risiko for sikkerheten til forskningsdeltakerne og forskningens forsvarlighet.
Siste faglige endring: 30. oktober 2026