13.4. Organbevarende behandling

I senere år har organbevarende behandlingsstrategier fått mye oppmerksomhet. Man kan prinsipielt skille mellom intensjonell organbevarende behandling der man gir onkologisk behandling med intensjonen å oppnå klinisk komplett respons (clinical complete respons - cCR) og opportunistisk organbevarende behandling der pasienter som får neoadjuvant behandling oppnår cCR og ønsker å unngå kirurgi. I begge tilfeller er et tett oppfølgingsopplegg, såkalt non-operative management, tidligere ofte kalt watch and wait (W&W) nødvendig for å kunne oppdage og behandle tidlig gjenvekst av tumor.

Opportunistisk organbevarende behandling

Etter NORWAIT studien har organbevarende behandling vært omdiskutert og lite benyttet i Norge. Studien inkluderte totalt 87 pasienter med stadium I-III sykdom eller begrenset antall levermetastaser aktuell for kurativ kirurgisk tilnærming, som oppnådde cCR etter neoadjuvant behandling (hovedsaklig CRT) mellom januar 2018 og november 2020. Studien ble stoppet etter at man oppdaget en overhyppighet av fjernmetastaser i kombinasjon med gjenvekst av tumor i rektum. Gjenvekstraten på 53 % (Wibe et al., 2024) var høyere enn i de fleste internasjonale publikasjoner, der gjenvekstratene ligger mellom 28 % og 40 % (Socha et al., 2023; Temmink et al., 2023). Forekomst av fjernmetastaser (16 %) var også noe høyere enn rapportert i tidligere W&W-studier. Det var hovedsakelig pasienter med mrEMVI+ som fikk fjernmetastaser.

Det er stor enighet internasjonalt at pasienter med cCR etter onkologisk behandling bør kunne tilbys organbevarende behandling. Metoden ble beskrevet allerede på 90-tallet og de første svært lovende resultater ble publisert i 2004 (Habr-Gama et al., 2004), men det er ikke gjort større randomiserte studier som har sammenlignet W&W etter cCR med umiddelbar kirurgi. Man har derfor ikke sikker evidens for om og eventuelt hvor mye organbevarende behandling øker risiko for fjernmetastaser og lokalt tilbakefall etter rescue TME sammenlignet med direkte TME. Det er imidlertid holdepunkter for at organbevarende strategi kan øke risikoen for fjernmetastaser (Socha et al., 2020). Risikofaktorer for gjenvekst er høyere cT stadium (rundt 40 % gjenvekst ved T4) og cEMVI+ før onkologisk behandling (Bhutiani et al., 2025; Chadi et al., 2018). N+, EMVI+, MRF+ og tumors lengde var alle uavhengige negative prediktorer for TME-fri overlevelse i OPRA studien (Williams et al., 2024). Gjenvekst etter cCR og EMVI+ er begge risikofaktorer for fjernmetastaser (Fernandez et al., 2025). Selv om EMVI+ ikke er en absolutt kontraindikasjon for organbevarende strategi bør man vurdere denne risikoen når man informerer pasienter.

Intensjonell organbevarende behandling 

Intensjonell organbevarende behandling er spesielt aktuell for pasienter som ellers ville ende opp med rektumamputasjon. En stor andel av disse pasientene får uansett neoadjuvant behandling, ettersom mange lave tumores har kort avstand til MRF. Det er imidlertid også en del pasienter med lavere stadium, eller uten risikofaktorer, som normalt ikke får neoadjuvant behandling og opereres direkte.

Sannsynligheten for å oppnå cCR er større ved lavt stadium, og ved økende intensitet av den onkologiske behandlingen. TNT regimer gir patologisk komplett respons rate (pCR) på om lag 25-30 % sammenlignet med 12-15 % ved SCRT eller CRT alene (se tabell over). OPRA studien (Garcia-Aguilar et al., 2022) viste at CRT + konsoliderende kjemoterapi ga bedre 5-års TME fri overlevelse (54 %) enn induksjons kjemoterapi + CRT (39 %) (Verheij et al., 2024). STAR-TREC studien inkluderte mindre avanserte svulster (mrT1-T3bN0, MRF-, EMVI-) enn OPRA studien og viste at hos disse ga CRT alene bedre 1 års TME fri overlevelse (79 %) enn SCRT alene (61 %) (Bach et al., 2026).  Det er også forsøkt å øke stråledosen til tumorvolum med boost. OPERA studien har vist at brachyterapi gir større andel cCR enn boost gitt med ekstern stråling (Hofheinz et al., 2025).  Per i dag tilbys ikke brachyterapi for rektum cancer i Norge. Dermed må TNT med CRT og konsoliderende kjemoterapi ansees som beste tilgjengelige alternativ ved intensjonell organbevarende behandling, spesielt ved mer avanserte svulster. For pasienter med mindre avanserte svulster eller som ikke forventes tåle TNT er CRT alene et godt alternativ.

Registering av organbevarende behandling

Det planlegges at organbevarende behandling skal registreres i Kvalitetsregisteret for tykk- og endetarmskreft. Slik vil man kunne fange opp hvor mange pasienter som får organbevarende behandling, forekomsten av gjenvekst, lokalt residiv, fjernmetastaser og overlevelse.

Anbefaling

• Organbevarende behandling forutsetter responsevaluering og oppfølging på universitetssykehus. Forekomst av gjenvekst, lokalt residiv, fjernmetastaser og overlevelse må registreres systematisk
  • Opportunistisk organbevarende behandling ved cCR etter onkologisk behandling forutsetter samvalg. Pasienten må informeres om risiko for gjenvekst, at denne øker med økende T-stadium, N+, og EMVI+ sykdom, og at gjenvekst kan innebære øket risiko for fjernmetastaser.
  • Intensjonell organbevarende behandling kan vurderes for pasienter med svulster distalt i rektum der alternativet er rektumamputasjon eller for pasienter av annen grunn ønsker å avstå fra operasjon. Beslutningen forutsetter samvalg med pasienten, som må informeres nøye om fordeler og ulemper og risiko for overbehandling. CRT og evt. konsoliderende kjemoterapi foreslås som første valg. For pasienter uten høy-risiko faktorer eller som ikke forventes tåle TNT er CRT (eventuelt med boost) alene eller kort strålebehandling et alternativ.

Lokal eksisjon (TEM) ved nær komplett respons etter onkologisk behandling 

Lokal eksisjon ved nær komplett respons (nCR) etter onkologisk behandling har vært en opsjon i flere studier om organbevarende behandling. Det mangler imidlertid gode definisjoner av begrepet nCR (Custers et al., 2022). Det er også flere usikkerhetsmomenter knyttet til en slik strategi:

1. nCR i slimhinnen reflekterer ikke nødvendigvis god respons i dypet eller i mesorektale lymfeknuter.
2. Tilheling av såret etter lokal eksisjon kan være problematisk etter strålebehandling.
3. Oppfølgingen av arret etter lokal eksisjon er mer utfordrende enn oppfølging av komplett respons hvor det aldri har vært utført kirurgi.

Foreløpig finnes det for lite data for å kunne tilby lokal eksisjon ved nCR rutinemessig.  

Anbefaling

• Lokal eksisjon etter nærkomplett respons anbefales generelt ikke, men kan vurderes for pasienter som ikke tåler stor operasjon.

Vurdering og oppfølging av pasienter ved organbevarende behandling 

Vurdering av cCR baseres i de fleste nyere studier på en kombinasjon av klinisk undersøkelse og MR funn. Det må foreligge CR eller nCR både ved klinisk undersøkelse og MR. Man må være klar over at pasienter med MR funn forenlig med mrCR eller nær mrCR  ikke nødvendigvis har cCR eller nær cCR og vice versa.  Det er viktig at vurdering for organbevarende behandling gjøres på et senter med erfaring med dette (universitetssykehus). MR og klinisk vurdering bør utføres ved samme senter. Den radiologiske responsevalueringen er beskrevet i kapittel om diagnostikk og utredning (Preoperativ utredning/responsevaluering) og i vedlegg til kapittel om diagnostikk og utredning , avsnitt Preoperativ utredning). Klinisk vurdering må være basert på funn ved digital rektal eksplorasjon og fleksibel endoskopi. Initial vurdering av cCR bør gjøres av to erfarne spesialister, ettersom bedømmingen kan være vanskelig. Fleksibel endoskopi er obligat, siden det gir vesentlig bedre innsyn enn stiv rektoskopi, spesielt i nedre rektum pga mulighet for både forstørrelse og invertering. Fleksibel skopi har også den fordelen at funn kan dokumenteres med bilder i journalen med mulighet for regransking og sammenligning ved neste besøk. De fleste nyere studier er basert på fleksibel skopi (Geubels et al., 2025; Maas et al., 2015). 

I tillegg til MR vurderingen omtalt i kapittel om diagnostikk og utredning skal følgende kriterier normalt være oppfylt for å konkludere med cCR (Geubels et al., 2025):

• DRE
  • Ingen palpabel tumor eller ujevnhet
• Endoskopi
  • Hvit flatt arr med telangiektasier
  • Ingen ulcus eller polyppøs vev eller resttumor

Ved nær cCR (nCR) er følgende funn tillatt:

• DRE
  • Lett overfladisk irregularitet eller liten resttumor (<3cm)
• Endoskopi
  • Lite, flatt restulcus eller irregular veggfortykkelse

De fleste studiene har fulgt opp med kontroll hver 3. måned i 1-2 år og deretter lengre intervaller. De aller fleste tilfeller av gjenvekst oppdages i løpet av de første 2 år, noe som tilsier sjeldnere kontroller fra 3. år (Verheij et al., 2024). Pasienter som har nCR ved regulær responsevaluering (6-8 uker etter avsluttet strålebehandling eller 2 uker etter siste kjemoterapi kur ved TNT) kan utvikle cCR etter lengre observasjon. Resultater for pasienter med nCR som utvikler cCR etter 4 uker ytterligere observasjon ser ut til å være likeverdig med resultater for pasienter som har cCR ved første evaluering.

Anbefaling 

• Pasienter med CR eller nCR på MR og klinisk undersøkelse ved endelig responsevaluering (6-8 uker etter siste stråledose eller 2 uker etter siste kjemoterapi kur) som ønsker organbevarende behandling kan henvises universitetssykehus for vurdering av dette. Pasienter med nCR kan kontrolleres på nytt etter 4 uker for å vurdere om de utvikler cCR. Ved manglende komplett respons 12 uker etter avsluttet strålebehandling eller 5 uker etter siste kjemoterapi kur ved TNT bør kirurgi anbefales. Pasienter med cCR som velger organbevarende behandling må følge et standardisert kontrollopplegg.