6. Utredning ved mistanke om demens og leges oppfølging etter diagnose
Ved mistanke om demens bør lege tilby basal demensutredning.
Det kan variere hva som er de første symptomene ved demenssykdom, men vanlige symptomer kan være:
- betydelig glemsomhet, særlig for nye hendelser
- problemer med å utføre oppgaver man tidligere har mestret
- språkproblemer
- desorientering for tid og sted, særlig på nye steder
- svekket dømmekraft
- vansker med abstrakt tenkning
- forandring av atferd og sosial tilbaketrekking
- flatere stemningsleie, bryr seg ikke så mye som tidligere
Demensutredning/diagnose bør medføre at:
- andre årsaker til symptomene som potensielt kan behandles, utelukkes
- symptomlindrende behandling blir vurdert og eventuelt iverksatt
- personen selv og pårørende får mulighet til å planlegge livet videre med demenssykdom, blant annet når det gjelder framtidsfullmakt, testamente og arv, trygdeytelser og lignende
- både pasient og pårørende får tilgang til tilrettelagt informasjon og oppfølging fra kommunens helse- og omsorgstjeneste
- omgivelsene forstår og lettere kan tilpasse seg situasjonen
Det er hensiktsmessig at fastlege, eventuelt sykehjemslege, tilbyr utredning og diagnostisering når personen selv og/eller omgivelsene mistenker kognitiv svikt og demens. Annet helse- og omsorgspersonell, som hukommelsesteam, hjemmesykepleie og hjemmehjelp med flere, kan ofte ha en viktig rolle i å bidra til at lege gjøres kjent med behovet for demensutredning - så sant personen selv aksepterer dette, slik at utredning kan tilbys.
Det er en fordel om legenes utredning foregår i samarbeid med personell fra kommunens helse- og omsorgstjeneste, gjerne hukommelsesteam / demensteam.
Ved mistanke om demens hos sykehjemsbeboere er det sykehjemslegen, i samarbeid med annet helse- og omsorgspersonell ved sykehjemmet, som har ansvar for at utredning gjennomføres. Informasjon innhentes fra beboeren og eventuelt pårørende. Informasjon om pasientens helsetilstand før innleggelse i sykehjemmet, via pasientjournal og epikriser, inngår også i informasjonen som legges til grunn.
Tilfeller der det særlig er aktuelt for fastlegen å henvise videre til spesialisthelsetjenesten kan være:
- når legen føler seg utrygg på utredningen og/eller det er vanskelig å stille diagnosen
- ved særlige kompliserte tilfeller, som alvorlige atferdsforstyrrelser og psykiske symptomer ved demens, kompliserte komorbide somatiske/psykiske lidelser mv.
- når personen er yngre
- når personen har samisk kulturbakgrunn eller minoritetsbakgrunn, der språk, utdanningsnivå og/eller kultur er barrierer i utredningen, og der spesialisthelsetjenesten har bedre kompetanse på området
- når personen har utviklingshemming
Personer med utviklingshemming utredes fortrinnsvis i habiliteringstjenesten.
Lett tilgang på telefonkontakt med aktuell spesialisthelsetjeneste kan øke fastlegens mulighet for å håndtere pasienten selv, og derved redusere behovet for henvisninger. Dersom utredningen viser resultater som gjør at legen er i tvil om diagnosen, kan videre utredning eventuelt avventes ved at det avtales ny time om f.eks. seks måneder, der sykdomsutviklingen vurderes.
Dersom fastlegen etter seks måneder fortsatt ikke greier å konkludere, vurderes henvisning til spesialisthelsetjenesten. Dersom det viser seg at pasienten har mild kognitiv svikt og ikke demens, er det viktig at legen følger opp pasienten over tid, da det er fare for senere demensutvikling.
Se Førerkortveilederen om henvisning til spesialisthelsetjenesten ved vurdering av kjøreevne.
Utredning og diagnose til rett tid
Utredning og diagnostikk er en forutsetning for å yte effektiv helsehjelp når man mistenker demens. Utredning baseres alltid på frivillighet. Unntaket fra dette er tilfeller der pasienten motsetter seg helsehjelp, mangler samtykkekompetanse, og det er nødvendig å utrede og diagnostisere for å unngå vesentlig helseskade.
Oppfatningen om hva som er rett tid for å utrede og diagnostisere demens, varierer mellom pasienter, pårørende og helsepersonell. Både erfaringer fra fagmiljø og tilbakemeldinger fra pårørende tilsier at bekymringer om kognitiv svikt lett bagatelliseres av helsepersonell og at betydningen av å få fastsatt en diagnose undervurderes, slik at utredning og diagnostisering av demens i mange tilfelle skjer for sent i sykdomsforløpet eller ikke gjennomføres i det hele tatt.
Det er viktig å utelukke andre sykdommer som kan behandles. Og selv om ikke demens kan kureres, vil forløpet kunne påvirkes positivt gjennom tilpassede tiltak og oppfølging. Internasjonalt brukes nå ofte begrepet "timely diagnosis", som innebærer at man tilbyr utredning når personen selv søker hjelp, eller når personen selv eller pårørende ser tegn på at kognitiv svikt begynner å skape problemer i dagliglivet.
Det er som regel fastlege eller sykehjemslege som har ansvar for at utredning blir tilbudt pasienten til rett tid. Dette kan enten være i forbindelse med at pasient oppsøker sin fastlege med bekymring for egen kognitive fungering, eller at fastlegen i andre konsultasjoner observerer kognitive symptomer som gir mistanke om demenssykdom, og dermed tilbyr/motiverer personen til utredning.
Utredning i spesialisthelsetjenesten for noen grupper med særlige behov
Personer med samisk kulturbakgrunn
Dersom utdanningsmessige, språklige eller kulturelle hindringer vanskeliggjør forsvarlig undesøkelse eller medvirkning av personer med samisk kulturbakgrunn, og der spesialisthelsetjenesten har bedre kompetanse på området, er det en fordel om fastlegen henviser pasienten til utredning i spesialisthelsetjenesten.
Samisk kulturbakgrunn er i seg selv ikke et eget kriterium for utredning i spesialisthelsetjenesten. Vær oppmerksom på behov for tolketjenester. Etter endt utredning, diagnostikk og/eller behandling i spesialisthelsetjenesten, overtar primærhelsetjenesten videre oppfølging, gjerne ved hukommelsesteam/kontaktperson, før spesialisthelsetjenesten avslutter kontakten. Det er ofte behov for tett oppfølging over tid.
Personer med samisk kulturbakgrunn har rett til å få informasjon om egen helsetilstand og behandling på et språk som de forstår. Ved alvorlige og kroniske sykdommer kan slike personer ha rett til tolk selv om han/hun snakker norsk til daglig. Det er helsetjenesten som har plikt til og ansvar for å bestille tolk. For nærmere informasjon, se brosjyren Pasient og tolk.
For omtale av oppfølging av personer med demens som har samisk kulturbakgrunn, viser vi til retningslinjens anbefaling om oppfølging av grupper som kan ha særlige behov for tilrettelegging.
For mer informasjon om hensyn som bør vurderes når det gjelder personer med samisk kulturbakgrunn, se temaheftet Helse- og omsorgstjenester til samiske eldre (aldringoghelse.no) (Blix & Hamran, 2015), herunder lovverk som det er gjort rede for i heftet, samt klinisk erfaring.
Personer med minoritetsbakgrunn
Dersom utdanningsmessige, språklige eller kulturelle hindringer vanskeliggjør forsvarlig undesøkelse eller medvirkning av personer med minoritetsbakgrunn, og der spesialisthelsetjenesten har bedre kompetanse på området, en det en fordel om fastlegen henviser pasienten til utredning i spesialisthelsetjenesten.
Minoritetsbakgrunn er i seg selv ikke et eget kriterium for utredning i spesialisthelsetjenesten. Men der det er behov for tolketjenester kan det være tjenlig å utrede personer med minoritetsbakgrunn i spesialisthelsetjenesten. Likeledes er lavt utdannelsesnivå og/eller manglende lese- og skriveferdigheter indikasjon for utredning i spesialisthelsetjenesten på grunn av behov for tilpassete utredningsverktøy. Kulturelle forskjeller ser ut til å være av mindre betydning ved demensutredning, men det vurderes i hvert enkelt tilfelle om henvisning for utredningen i spesialisthelsetjenesten er hensiktsmessig.
Personer med minoritetsbakgrunn har rett til å få informasjon om egen helsetilstand og behandling på et språk som de forstår. Ved alvorlige og kroniske sykdommer kan slike personer ha rett til tolk selv om han/hun snakker norsk til daglig. Det er helsetjenesten som har plikt til og ansvar for å bestille tolk. For nærmere informasjon, se brosjyren Pasient og tolk.
For omtale av oppfølging av personer med demens og minoritetsetnisk bakgrunn, viser vi til anbefalingen om grupper som kan ha særlige behov for tilrettelegging.
Yngre personer
Yngre personer med mistanke om demens utredes fortrinnsvis i spesialisthelsetjenesten. I forskningen anvendes en øvre aldersgrense på 65 år for å definere hvem som er yngre personer med demens, men dette anses kun som en veiledende aldersgrense. Også personer over 65 år med mistanke om demens vil kunne være aktuelle for utredning i spesialisthelsetjenesten.
For omtale av oppfølging av yngre personer med demens, viser vi anbefalingen om grupper som kan ha særlige behov for tilrettelegging.
Personer med utviklingshemming
Personer med utviklingshemming med mistanke om demens, utredes som hovedregel i spesialisthelsetjenesten, fortrinnsvis i habiliteringstjenesten, se prioriteringsveilederen Habilitering av voksne i spesialisthelsetjenesten.
Personer med utviklingshemming kan ha noe høyere risiko for å utvikle demens. Ettersom de allerede har en kognitiv svikt, ofte kombinert med kommunikasjonsvansker og syns-, hørselshemning, kan symptomer på demens være vanskelige å oppdage. I tillegg er det et stort aldersspenn for debut av demenssymptomer hos personer med utviklingshemming. Dette kan gjøre det utfordrende å fange opp tidlige tegn på demenssykdom.
Diagnostisering av demens tar gjerne utgangspunkt i vurdering av endringer i kognitiv fungering og adaptive ferdigheter over tid. Det er viktig at helse- og omsorgstjenestene har rutiner for å fange opp slike endringer. Det bør gjennomføres en kartlegging når personen er i en stabil livsfase, i alderen 40 til 50 år. For personer med Downs syndrom bør det gjøres en kartlegging ved 30-års alder. Kartleggingen kan benyttes til å årlig vurdere endringer i fungering.
Spørsmål om symptomer på demens kan inngå i en årlig helsekontroll hos fastlegen, se anbefaling om årlig helsekontroll i veileder om gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemming.
For detaljer om innholdet i demensutredning for personer med utviklingshemming, se anbefalingen Basal utredning ved mistanke om demens bør gjennomføres tverrfaglig og ha standardisert innhold.
For omtale av oppfølging av personer med utviklingshemming og demens, viser vi til anbefalingen om grupper som kan ha særlige behov for tilrettelegging.
Utredning og diagnostikk er en forutsetning for å yte effektiv helsehjelp til en pasient. Gjennomgang av norske pasientregistre viser at bare om lag 56 prosent av de som antas har demenssykdom har en registrert demensdiagnose (Helsedirektoratet 2019).
En norsk undersøkelse viser at om lag 40 prosent av personer over 70 år som mottar hjemmetjenester reelt sett har demenssykdom, men bare om lag en av fem av disse har en demensdiagnose som er kjent for dem selv eller tjenesteyterne (Wergeland et al., 2014).
Over 80 prosent av beboere på sykehjem har en demenssykdom, oftest av moderat og alvorlig grad (Vossius et al, 2015), men relativt få av disse, ca 56 prosent, har blitt utredet og gitt en demensdiagnose (Vossius et al, 2018). For disse er utredning og korrekt diagnose også sentralt fordi:
- det er en forutsetning for å få riktig medisinsk og psykososial behandling og oppfølging i sykehjemmet
- kartlegging av type og alvorlighetsgrad av kognitiv funksjonssvikt vil være en forutsetning for å kunne tilrettelegge og yte adekvat hjelp i praktiske situasjoner
- å kunne kommunisere effektivt med beboere som har språkvansker
- å kunne vurdere samtykkekompetanse, for eksempel med hensyn til behandling og økonomi
- å kunne ivareta pårørendes rett til informasjon og medvirkning sammen med personer som ikke har samtykkekompetanse
- å muliggjøre planlegging og oppfølging for pasient og pårørende om juridiske og økonomiske spørsmål
- det gir mulighet for omgivelsene til å forstå situasjonen slik at pasient og pårørende kan få hjelp og støtte
En diagnose er nødvendig for at personen selv og pårørende skal kunne tilbys tilrettelagt informasjon, og når kognitiv svikt begynner å skape problemer i dagliglivet, er det også viktig med diagnose for å få tilgang til tilrettelagt oppfølging. Fra 2020 har kommunene plikt til å ha dagaktivitetstilbud for personer med demens, og en diagnose er nødvendig for å få tilgang til dette tilbudet.
Helsepersonelloven § 22 bestemmer at taushetsplikten ikke er til hinder for at opplysninger gjøres kjent for andre i den utstrekning den som har krav på taushet samtykker. Dersom pasienten mangler samtykkekompetanse, har nærmeste pårørende rett til informasjon på lik linje med pasienten jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3.
Referanser
Blix, B.H. & Hamran, T. (2015). Helse- og omsorgstjenester til samiske eldre, temahefte (aldringoghelse.no). Senter for omsorgsforskning Nord, UiT Norges arktiske universitet, på oppdrag av Helsedirektoratet.
Helsedirektoratet. (2019). Nasjonal kartlegging av kommunenes tilrettelagte tjenestetilbud til personer med demens 2018. Kapittel 5 Utredning og diagnostisering. Oslo: Helsedirektoratet
Vossius, C., Selbæk, G., Ydstebø, A.E., Benth, J.S., Godager, G., Lurås, H., & Bergh, S. (2015), Ressursbruk og sykdomsforløp ved demens (REDIC). Prosjektrapport. Utgitt av: Alderspsykiatrisk forskningssenter Sykehuset Innlandet, Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling i Helse Vest (SESAM)
Vossius, C., Selbæk, G., Benth, J.S, & Bergh, S. (2018), Ressursbruk og sykdomsforløp ved demens (REDIC). Videreføring av prosjektet. Utgitt av: Alderspsykiatrisk forskningssenter Sykehuset Innlandet, Regionalt kompetansesenter for eldremedisin og samhandling i Helse Vest (SESAM)
Wergeland, J.N., Selbæk, G., Høgset, L.D., Söderhamn, U., & Kirkevold, Ø. (2014). Dementia, neuropsychiatric symptoms, and the use of psychotropic drugs among older people who receive domiciliary care: a cross-sectional study. Int Psychogeriatr. 26(3), 383-91. doi:10.1017/S1041610213002032
Basal utredning ved mistanke om demens bør gjennomføres tverrfaglig og ha følgende innhold:
- somatisk undersøkelse
- blodprøver
- vurdering av delirium
- vurdering av kognitive legemiddelbivirkninger
- CT/MR
- intervju med pårørende
- vurdering av kognitiv funksjon
- vurdering av atferdsmessige og psykologiske symptomer
Ved mistanke om kognitiv svikt skal gjennomprøvde tester for vurdering av kjøreevne benyttes.
Oppfyllelse av helsesertifikater og tilgang til våpen, bør også vurderes.
Undersøk videre om personen har omsorgsansvar for mindreårige barn eller dyr, og om personen i så fall har omsorgsevne til å ivareta ansvaret.
Det finnes et eget utredningsverktøy for basal demensutredning basert på føringene i demensretningslinjen; Verktøy for basal demensutredning (aldringoghelse.no). Verktøyet tar utgangspunkt i at det er fastlegen som gjennomfører utredningen, og at dette gjerne kan foregå i samarbeid med et hukommelsesteam/demensteam. Men det kan også være aktuelt å benytte verktøyet i tilpasset form ved basal demensutredning i spesialisthelsetjenesten.
For å få et godt grunnlag for å stille diagnosen er det en fordel om utredning ved mistanke om demens gjennomføres gjennom flere legekonsultasjoner og i samarbeid med kommunens hukommelsesteam/team. I så fall kan legen og teamet samarbeide om å legge en plan for utredning og arbeidsfordeling (se eksempel lenger ned i teksten).
Den enkelte lege vurderer behovet for antall konsultasjoner for å stille diagnose hos en gitt pasient, men en utredning med minimum to legekonsultasjoner er et relevant utgangspunkt. Hovedfokus i første konsultasjon foreslås å være somatisk helsetilstand, blant annet for å utelukke andre lidelser.
Etter første konsultasjon foreslås det at teamet tilbyr hjemmebesøk og kartlegger personens funksjonsevne, hjemmesituasjon og eventuelle bistandsbehov til pasient og pårørende. Resultater fra teamets eventuelle kartlegging sendes tilbake til fastlegen før andre legekonsultasjon, som med fordel kan være en dobbelttime for samtale og vurdering av pasient, samt samtale med pårørende.
Innhold i basal demensutredning
- Somatisk undersøkelse med særlig vekt på å avdekke/kontrollere hjertesvikt, lungesykdom, infeksjoner, syns-/hørselssvekkelse, smertetilstander eller annen akutt eller kronisk sykdom. I tillegg bør det gjennomføres en enkel nevrologisk undersøkelse. Vurder pasientens ernæringsmessige risiko og alkohol-/rusvaner.
- Blodprøver som måler følgende: leukocytter, trombocytter, ASAT, ALAT, kreatinin, CRP, SR, vitamin B12, homocystein, folinsyre, elektrolytter, albumin, Hb, ferritin, TSH, HbA1c, glukose. Kolesterol, HDL, LDL og triglyserider kan også være aktuelt. Vurder eventuelt legemiddelanalyse. Blodprøver som tas i en demensutredning, har som formål å kunne diagnostisere/avdekke potensielt reversible tilstander og sykdommer, for eksempel B12-mangel eller hypotyreose. I tillegg vil det være en risikoestimering med tanke på komorbide sykdommer som kan forverre kognitiv dysfunksjon, for eksempel en dårlig regulert diabetes mellitus.
- Vurder delirium: Det bør vurderes om pasientens symptomer kan være uttrykk for delirium. Delirium er karakterisert ved en rask innsettende kognitiv svikt (dager til uker) som potensielt er reversibel. Symptomene er særlig uttalt kveld/natt. Årsaker kan være somatisk sykdom som hjertesvikt, lungesykdom, forstyrrelse av væskebalansen, søvnapné, infeksjonssykdom, annen akutt sykdom eller bivirkninger av legemidler. Høy alder, multisykdom og bruk av flere legemidler samtidig øker risikoen for delirium. Fagprosedyren Delirium - forebygging, diagnostikk og behandling finnes hos Helsebiblioteket.
- Vurder kognitive legemiddelbivirkninger: Det bør vurderes om pasientens symptomer kan være uttrykk for legemiddelbivirkninger. Legemidler med sentralnervøs antikolinerg effekt som psykofarmaka, antiparkinson-legemidler, opiater, glukokortikoider og antihistaminer kan gi kognitiv svikt og/eller delirium. Se egen anbefaling om legemiddelgjennomgang.
- Rekvirer CT eller MR: Pasienten henvises til CT-caput eller MR (foretrekkes) for påvisning av eventuelle romoppfyllende prosesser eller hjerneinfarkter. Be om vurdering av substanssvinn i ulike deler av korteks. Ved MR-undersøkelse av hjernen, som del av en demensutredning, anbefales det at er det en fordel å ha minst en sekvens, enten T1 eller FLAIR, er som et 3D-opptak. Dette vil muliggjøre vurdering av atrofi både i mediale temporallapp og korteks. En demensutredning inneholder ellers T2 og T2* eller SWI sekvens (eller tilsvarende). Målet er at én MR-undersøkelse i utgangspunktet skal være nok for de fleste pasientene. Men allikevel kan en longitudinell oppfølging for MR-undersøkelse være hensiktsmessig for å fange opp endringer over tid hos enkelte pasienter. Hvis det er kontraindikasjoner mot MR-undersøkelse eller dette ikke er mulig å få til, er en volum CT-undersøkelse et alternativ. Dette vil muliggjøre vurdering av atrofi i både mediale temporallapp og korteks. Vurdering av bilder for å avdekke eventuell medial temporallappsatrofi, hvitsubstans forandringer og kortikal atrofi kan gjennomføres ved bruk av systematiske/strukturerte skalaer, slik som illustrert i "the Radiology Assistant", tilgjengelig på internett. I 2017 publiserte Wahlund et al. “Imaging Biomarkers of Dementia: Recommended Visual Rating Scales with Teaching Cases.” Insights into Imaging 8.1, 79–90 som kan gi veiledning om tolkning av MR-bilder ved mistanke om demens. For oversikt over hvilke behandlingssteder som tilbyr bildeundersøkelser og ventetider ved de ulike behandlingsstedene, se nettsider helsenorge.no.
- Intervju med pårørende: Det er en fordel om pårørende kan gi opplysninger om endringer i pasientens funksjon over tid, herunder endringer av hukommelse/kognitiv funksjon, aktiviteter i dagliglivet (ADL-funksjon), deltakelse i sosialt liv og atferd (depressive symptomer, passivitet, irritabilitet, uro og angst). Utgangspunktet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 er at informasjon bare kan gis til pårørende med pasientens samtykke. Unntak fra dette er når pasienten ikke har samtykkekompetanse og ikke kan ivareta egne interesser. I tilfeller der pårørendeopplysninger ikke kan innhentes, kan observasjon i en døgnenhet være nødvendig for god kartlegging.
- Gjennomfør kognitive vurdering: Vurdering gjennomføres både gjennom samtale og bruk av anbefalte kognitive tester som norsk revidert Mini Mental Status Evaluering og norsk revidert Klokketest (MMSE-NR3 og KT-NR3). Flere faktorer kan påvirke testresultatene negativt, slik som høy alder, manglende motivasjon, lav utdanning, afasi, depresjon, lese-/skrivevansker, lav norskspråklig kompetanse, redusert syn og/eller hørsel og akutt somatisk sykdom. Husk bruk av briller og taleforsterker ved behov. Hos yngre personer og personer med høy utdanning kan en høy skår på MMSE-NR3 likevel være forenlig med kognitiv svikt eller demens, mens en lav skår hos svært gamle personer kan være forenlig med normal kognitiv funksjon.
- Vurder atferdsmessige og psykologiske symptomer: Gjennom samtaler med pasienten og pårørende og ved bruk av kartleggingsverktøy, bør pasientens psykiske status vurderes. Depresjon er en vanlig differensialdiagnose til demens. Cornell depresjonsskala (aldringoghelse.no) utfylles ved intervju med pårørende eller omsorgsperson som vurderer pasientens depressive symptomer. Dersom det i tillegg velges å benytte Montgomery Aasberg Depression Rating Scale (MADRS), anvendes den best for personer med MMSE-NR3 skår over 20 poeng. Ved mistanke om andre atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens kan Nevropsykiatrisk Intervjuguide - spørreskjema til pårørende (NPI-Q) vurderes brukt. Cornell depresjonsskala og NPI-Q inngår i Verktøy for basal demensutredning (aldringoghelse.no). Utgangspunktet etter pasient- og brukerrettighetsloven § 3-3 er at informasjon bare kan gis med pasientens samtykke.
- Vurder kjøreferdigheter: For vurdering av kjøreferdigheter viser vi til Førerkortveilederen samt egen anbefaling om vurdering av kjøreevne.
- Vurder helsesertifikater og tilgang til våpen: Jf. våpenloven § 16 og helsepersonelloven § 31.
Forslag til ansvarsfordeling ved samarbeid mellom fastlegen og hukommelsesteam ved utredning og diagnostikk hos fastlegen
- Fastlege har ansvar for å foreta medisinsk utredning og diagnostikk, samt legemiddelbehandling av demenssykdommen og eventuelle andre somatiske lidelser og/eller psykiske symptomer. Når det er hensiktsmessig kan legen delegere deler av oppgavene innen demensutredningen til kommunens hukommelsesteam/demensteam – som finnes i de fleste kommuner.
- Fastlege er ansvarlig for å gjennomføre legemiddelgjennomgang.
- Hukommelsesteam/demensteam kan gis ansvar for å kartlegge funksjonsevne, hjemmesituasjon og eventuelle bistandsbehov til pasient og pårørende.
- Fastlegen har ansvar for å formidle resultater av utredning og diagnose til pasient og eventuelt pårørende.
- For å legge til rette for videre oppfølging, er det viktig å sikre god informasjonsflyt. Dersom pasienten ønsker det, kan legens formidling av resultatet fra utredning/diagnostisering gjøres i samarbeid med hukommelsesteam/demensteam, gjerne i et felles møte der lege, pasient, pårørende og teamet deltar. Dersom teamet ikke deltar i møtet, bør fastlegen, i samråd med pasienten og eventuelt pårørende, henvise tilbake til teamet eller andre deler av kommunens helse- og omsorgstjeneste, slik at de kan bidra med videre informasjon og oppfølging.
Dersom pasienten utredes og/eller behandles i spesialisthelsetjenesten, forutsetter overganger mellom tjenestene dialog mellom aktuell spesialisthelsetjeneste og henvisende lege, sammen med kommunens øvrige helse- og omsorgstjeneste.
Erfaring viser at kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten også har nytte av å etablere felles rutiner for samarbeid. For nærmere informasjon om hukommelsesteam demensteam, viser vi til retningslinjens anbefaling Kommuner bør ha tverrfaglige team med kompetanse om demens som del av sitt tilbud til personer med demens og deres pårørende.
Særlig om basal kognitiv utredning av personer med samisk kulturbakgrunn eller minoritetsbakgrunn
Vær oppmerksom på at de kognitive testene det vises til for basal demensutredning (se ovenfor) i en del tilfeller ikke er egnet for personer med samisk kulturbakgrunn eller minoritetsbakgrunn. Mini Mental Status Evaluering (MMSE-NR3) finnes nå både på norsk og nord-samisk, men bruk av dette verktøyet kan by på utfordringer, spesielt overfor personer med lavt utdannelsesnivå og/eller manglende lese- og skriveferdigheter. Der kan både bruk av MMSE-NR3 og Klokketest (KT-NR3) bidra til overdiagnostikk av kognitiv svikt.
I slike tilfeller, anvend heller et mer kultur- og utdannelsesnøytralt kognitivt screeningverktøy for demens som "The Rowland Universal Dementia Assessment Scale (RUDAS)". RUDAS er enkelt å administrere og benyttes av leger og annet helsepersonell, også med bistand av tolk. På nettsidene til Nasjonalt senter for aldring og helse finnes både en norsk og nordsamisk versjon av RUDAS, samt en manual på norsk. RUDAS benyttes med fordel i kombinasjon med intervju av pårørende ved bruk av skjemaet IQCODE – Spørreskjema til pårørende. IQCODE - Spørreskjema til pårørende er også tilgjengelig på nettsidene til Nasjonalt senter for aldring og helse.
For en mer omfattende kognitiv screening kan «The Multicultural Cognitive Examination (MCE)» benyttes. MCE inkluderer RUDAS, men består i tillegg av tre andre tester; bildehukommelsestesten RPT, ordflyt for varer i supermarked og klokkelesningstesten CRT. Testene i MCE har enkle muntlige instruksjoner, som lett kan oversettes av tolk, og testene bruker hovedsakelig bilder framfor verbale stimuli. MCE kan brukes av helsepersonell med god kompetanse i kognitiv testing og demensutredning. MCE er aktuell å anvende både i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og i spesialisthelsetjenesten. Alle testene er tilgjengelige på nettsidene til Nasjonalt senter for aldring og helse.
Dersom utdanningsmessige, språklige eller kulturelle hindringer vanskeliggjør forsvarlig undersøkelse eller medvirkning fra pasienten - og der spesialisthelsetjenesten har bedre kompetanse på området - er det en fordel at personer som har samisk kulturbakgrunn eller minoritetsbakgrunn utredes av spesialisthelsetjenesten.
Særlig om utredning av personer med utviklingshemming ved mistanke om demens
Det finnes ingen enkelt test eller testbatteri som med sikkerhet kan identifisere demens hos personer med utviklingshemming. I det vesentlige må utredningen basere seg på vurderinger av personens kognitive fungering og adaptive ferdigheter over tid, samt intervju med pårørende og/eller omsorgspersoner. Omsorgspersoner som bistår i en demensutredning bør ha kjent personen over en lengre periode, og helst også når denne var i en stabil fase i voksenlivet.
Etter en første undersøkelse av adaptive ferdigheter og kognitiv fungering, kan lege og annet helse- og omsorgspersonell ved senere undersøkelser vurdere et eventuelt funksjonsfall. I oppfølging er det en fordel å ta utgangspunkt i kartleggingsverktøyet Tidlige tegn - funksjonsfall og sykdom (aldringoghelse.no). I tillegg er det en fordel om nærstående omsorgspersoner også benytter Adaptiv Demensscreening årlig, senest etter fylte 40 år for personer med Downs syndrom. Skalaer og tester for Kartlegging ved aldring hos personer med utviklingshemming, finnes samlet hos Nasjonalt senter for aldring og helse.
Anbefalingens innhold for basal demensutredning gjelder også for personer med utviklingshemming. Kognitive ferdigheter varierer stort mellom personer med ulike grader av utviklingshemming. En utredning bør derfor tilpasses graden av utviklingshemming. For lettere grad av utviklingshemming kan grunnlaget for utredningen i større grad basere seg på direkte involvering av personen selv og kognitive ferdigheter kartlegges, mens ved økende alvorlighetsgrad bør nærstående omsorgspersoner i større grad involveres og endring i adaptive ferdigheter kartlegges.
Det bør gis spesiell oppmerksomhet til:
1. Somatisk undersøkelse
Vær spesielt oppmerksom på somatisk problematikk knyttet til funksjonshemmingen og/eller komorbiditet:
- Syns- og/eller hørselssvekkelser
- Smerter
- Søvnforstyrrelser
- Epilepsi
- Blodsukker
- Stoffskifteproblematikk, spesielt ved Downs syndrom
- Urea og elektrolytter
- Lipidprofil
- Leverfunksjonstester
- Endringer i B-vitamin-metabolismen (endret nivå av blant annet vitamin B-12, homocystein og folat)
2. Rekvirering av CT eller MR, samt andre bildeundersøkelser
Ved henvisning til CT-caput eller MR (foretrekkes) for påvisning av eventuelle romoppfyllende prosesser eller hjerneinfarkter, be om vurdering av substanssvinn i ulike deler av korteks. Når det gjelder funksjonelle bildeundersøkelser, slik som PET, DATscan og qEEG, finnes det lite tilgjengelig forskningslitteratur for denne pasientgruppen, og det som finnes indikerer at den diagnostiske verdien av disse undersøkelsene er usikker. Se anbefalingen om " Utvidet utredning ved mistanke om demens bør gjennomføres når basal utredning ikke har vært tilstrekkelig for å stille diagnose ". For vurdering av bilder er kunnskap om hva som er normal variasjon av hjerneforandringer sentralt.
3. Vurdering av endring i funksjonsnivå
Det foreligger ikke et standard testbatteri for utredning av demens hos personer med utviklingshemming, og det gjøres en individuell vurdering i hvert enkelt tilfelle.
I tillegg til en klinisk vurdering, er det fornuftig å gjennomføre en kombinasjon av direkte testing av pasient og intervju av nær-personer. Det er viktig at testene vurderer endringer i både kognitiv fungering og adaptive ferdigheter.
For vurdering av kognitiv funksjon er vanlige kognitive tester, slik som MMSE-NR3 og Klokketest-NR3, som regel ikke hensiktsmessig for denne pasientgruppen. Nedenfor er det presentert aktuelle tester for personer med utviklingshemming med mistanke om demens:
- Adaptiv demensscreening (ADS) er et enkelt, normert informantbasert intervjuskjema med 15 spørsmål om endringer i adaptive ferdigheter, og som kan anvendes som et screening-verktøy for Alzheimers demens. ADS er oversatt til norsk.
- CAMDEX-DS (The Cambridge Examination for Mental Disorders of Older People with Down's Syndrome and Others with Intellectual Disabilities) er et testbatteri for å diagnostisere demens hos personer med utviklingshemning, og består av tre deler. Et informantbasert intervju for å kartlegge endringer i kognitive og funksjonelle ferdigheter. Del to administreres direkte til pasient, og kartlegger endringer i kognitive funksjoner. I del tre sammenfattes resultatene for diagnose og vurdering av alvorlighetsgrad av demens. CAMDEX-DS har en struktur som veileder utreder frem til en klinisk diagnose etter ICD-10. Testbatteriet er under revisjon og vil bli tilgjengelig i norsk utgave hos Nasjonalt senter for aldring og helse.
- Test for vurdering av alvorlig kognitiv svikt (Test for severe impairment, TSI). TSI er oversatt til norsk.
- PAS-ADD sjekkliste er et kort informantbasert intervjuskjema som kartlegger voksne med utviklingshemming for psykiske helseproblemer. Sjekklisten kan være et hjelpemiddel for differensialdiagnose og er normert for å gi svar på om det er en mulig organisk, affektiv eller psykotisk lidelse. PAS-ADD sjekkliste finnes i norsk utgave og kan bestilles fra Nasjonalt senter for aldring og helse mot betaling.
I tillegg til dette kan det være hensiktsmessig, på individuelt grunnlag, å vurdere supplerende nevropsykologiske tester og tester for å vurdere andre mulige psykiske årsaker til funksjonsfall. Her finnes det standardiserte tester som normalt brukes i klinisk utredning blant norske psykologer. Testene er nærmere beskrevet i rapporten Nevropsykologisk utredning av demens hos personer med utviklingshemming (aldringoghelse.no).
Ved usikker eller inkonklusiv diagnose etter utredning, foreta re-undersøkelse etter 6 til 12 måneder.
Flere av de aktuelle testene er nærmere beskrevet på nettsidene til Nasjonalt senter for aldring og helse, se Skalaer og tester for demens hos personer med utviklingshemming.
Anbefalingene baserer seg på klinisk erfaring i tjenestene, krav til faglig forsvarlig yrkesutøvelse, jf. helsepersonelloven § 4 (lovdata.no) og Førerkortveilederen.
Referanse
Wahlund, L-O, Westman, E., van Westen, D., Wallin, A., Shams, S., Cavallin, L., & Larsson, E-M. (2017) Imaging biomarkers of dementia: recommended visual rating scales with teaching cases. Insights into imaging 8(1), 79-90.
Utvidet utredning ved mistanke om demens foreslås gjennomført i spesialisthelsetjenesten når basal utredning enten ikke har vært tilstrekkelig for å stille diagnose, symptomene er vanskelige å bedømme eller atypiske, eller når det klinisk sett er mistanke om at personens symptomer kan bero på en sjelden demenssykdom.
Først tilbys pasienten
- utvidet kognitiv undersøkelse
- magnetisk resonanstomografi (MR)-undersøkelse dersom dette ikke er tatt i løpet av siste seks måneder. MR-undersøkelse er både for å ekskludere andre cerebrale patologier og som hjelpemiddel for å identifisere eventuell type demenssykdom.
Ved fortsatt uavklart diagnose, foreslås det at pasienten tilbys:
- nevropsykologisk undersøkelse og/eller
- funksjonelle hjerneundersøkelser med:
- FDG-PET og/eller
- DATscan og/eller
- qEEG og/eller
- spinalvæskeundersøkelse
Hvilke undersøkelser som er aktuelle avhenger av pasientens totale sykdomsbilde, kliniske symptomer og hvilken demenssykdom som mistenkes. Dette avgjøres på individuell basis.
Generelt om utvidet demensutredning
Den utvidete utredningen øker muligheten til etiologisk diagnostisering av ulike demenssykdommer, som igjen har betydning for valg av medisinsk behandling og annen oppfølging videre. I tillegg kan andre årsaker enn demenssykdom identifiseres og dermed behandles.
Nedenfor presenteres ulike undersøkelser og verktøy/tester/spørreskjemaer som kan være aktuelle å gjennomføre når den basale utredningen ikke fører til en diagnose, og det fortsatt er mistanke om demenssykdom. Ingen av undersøkelsene som presenteres vil alene være tilstrekkelige for å bekrefte eller avkrefte en etiologisk demensdiagnose. Når flere undersøkelser brukes i kombinasjon, sammen med den kliniske vurderingen, kan mulighetene for å stille en korrekt diagnose øke.
Det er funnet svært lite aktuell forskningsdokumentasjon av tilfredsstillende kvalitet, både når det gjelder utvidet kognitiv testing, bruk av nevropsykologiske tester, bildeundersøkelser (strukturelle og funksjonelle), og spinalvæskeundersøkelse. Dette gjelder både for å stille diagnosen mild kognitiv svikt, avklare om generelle kriterier for demens er oppfylte og/eller for å skille mellom ulike demenssykdommer.
Genetisk testing kan vurderes i tilfeller der det foreligger sterk mistanke om familiær arvelig demenssykdom. Se retningslinjens anbefaling om genetisk testing.
Kartleggingsverktøy for basal utredning ved mistanke om demens (aldringoghelse.no), kan med fordel også anvendes ved utredning av demens i spesialisthelsetjenesten, når det er relevant. Den kliniske problemstillingen er styrende for valg av ytterligere tester og verktøy ved utvidet kognitiv testing.
Utvidet kognitiv undersøkelse
Den utvidede kognitive undersøkelsen omfatter vurdering av sentrale kognitive funksjoner, slik som generell intellektuell kapasitet, oppmerksomhet, læring/hukommelse, språkfunksjon, visuo-konstruktive evner og eksekutiv funksjon. Forslag til aktuelle tester og spørreskjemaer finnes i Norsk register for personer som utredes for kognitive symptomer i spesialisthelsetjenesten (NorKog). I tillegg vil tester som ikke er gjennomført i den basale utredningen kunne være aktuelle, for eksempel norsk revidert Addenbrookes kognitive testbatteri (AKTB-NR) (aldringoghelse.no).
Forslag til aktuelle tester/spørreskjemaer fra NorKog-batteriet:
- Screening av generell intellektuell kapasitet
- MMSE-NR3
- Klokketest (KT-NR3)
- Spørreskjema til pårørende IQCODE
- Oppmerksomhet – testene måler også eksekutive funksjoner.
- Trail-Making-Test A og B (TMT-NR3)
- Læring og hukommelse
- Ti-ords-test (CERAD – The Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease)
- Figurkopiering, utsatt visuelt minne (CERAD)
- Språkfunksjon
- Ordflyt, fonemisk (F-A-S) og semantisk (dyr)
- Boston Naming Test, kortversjon (15 bilder)
- Abstrakt tenkning (likheter) fra Cognistat (The Neobehavioral Cognitive Status Examination)
- Visuokonstruktive evner
- Figurkopiering (CERAD)
Testene som inngår i NorKog-batteriet er tillatt administrert av helse- og omsorgspersonell etter opplæring. Ingen av testene som presenteres vil alene være tilstrekkelig for å bekrefte eller avkrefte en spesifikk diagnose. Når flere tester brukes i kombinasjon, sammen med den kliniske vurderingen, kan mulighetene for å stille en korrekt diagnose øke. Utvidet kognitiv undersøkelse kan også gjøres i primærhelsetjenesten ved behov, av helsepersonell som har opplæring og erfaring med testene.
For personer med skolegang tilsvarende videregående skole og annen kulturell eller språklig bakgrunn enn norsk, vil det være en fordel å bruke standard ikke-verbale tester. Når det gjelder verbale tester, vil det kunne være aktuelt å bruke disse dersom de finnes tilgjengelig i validerte og normerte versjoner på personens morsmål. Selv hos personer med gode norskkunnskaper og lang levetid i Norge, forventes signifikant svakere skår på norske verbale tester enn hos dem som er født og oppvokst i Norge og har vært norsktalende fra barndommen.
Utvidet kognitiv demensutredning av personer med samisk kulturbakgrunn eller minoritetsbakgrunn
For personer med skolegang mindre enn videregående skole og annen kulturell eller språklig bakgrunn enn norsk, foreslås å bruke "The Cross-Cultural Neuropsychological Test Battery (CNTB)". En norsk versjon av CNTB med tilhørende manual kan bestilles i Nasjonalt senter for aldring og helses nettbutikk. CNTB er kun tilgjengelig for autoriserte psykologer og leger med kompetanse i kognitiv testing og utredning.
MR-undersøkelse
Ved MR-undersøkelse av hjernen, som del av en demensutredning, er det en fordel å ha minst en sekvens, enten T1 eller FLAIR, som et 3D-opptak. Dette vil muliggjøre vurdering av atrofi både i mediale temporallapp og korteks. En demensutredning inneholder ellers T2 og T2* eller SWI sekvens (eller tilsvarende). Målet er at én MR-undersøkelse i utgangspunktet skal være nok for de fleste pasientene. Men allikevel kan en longitudinell oppfølging for MR-undersøkelse være hensiktsmessig for å fange opp endringer over tid hos enkelte pasienter.
Vurdering av bilder for å avdekke eventuell medial temporallappsatrofi, hvitsubstans-forandringer og kortikal atrofi, kan gjennomføres ved bruk av systematiske/strukturerte skalaer, slik som illustrert i The Radiology Assistant (radiologyassistant.nl). Wahlund et al., 2017 har gitt veiledning om tolkning av MR-bilder ved mistanke om demens.
Enkelte pasienter har kontraindikasjoner for å gjennomgå en MR-undersøkelse på grunn av medisinsk utstyr og implantater, for eksempel pacemaker, nevrostimulator og smertepumpe/insulinpumpe. Hvis det er kontraindikasjoner mot MR-undersøkelse eller dette ikke er mulig å få til, er en volum-CT-undersøkelse et alternativ. Dette vil muliggjøre vurdering av atrofi i både mediale temporallapp og korteks.
En MR-undersøkelse kan oppleves som ubehagelig, så ta høyde for at enkelte pasienter derfor ikke ønsker å gjennomføre undersøkelsen. Terskelen for å gjennomføre en MR-undersøkelse med bruk av narkose skal være svært høy.
Se helsenorge.no for oversikt over hvilke behandlingssteder som tilbyr bildeundersøkelser og ventetider ved de ulike behandlingsstedene.
Nevropsykologisk undersøkelse
Behovet for nevropsykologisk undersøkelse må vurderes på individuell basis hvor det blant annet tas hensyn til pasientens totale sykdomsbilde og livs-/arbeidssituasjon. I de fleste tilfeller vil utvidet kognitiv undersøkelse være tilstrekkelig for å vurdere kognitiv funksjon i forbindelse med en demensutredning.
Imidlertid kan det i noen tilfeller være aktuelt med nevropsykologisk undersøkelse ved mistanke om demens. Eksempler:
- yngre personer
- personer tidlig i sykdomsforløpet med eller uten tegn til mild kognitiv svikt
- ved mistanke om frontale eller eksekutive vansker
- ved kompliserte eller atypiske forløp
- personer med annen språkbakgrunn
- personer med atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
- når andre forhold kompliserer utredningen
Funksjonelle hjerneundersøkelser
Hvilke funksjonelle hjerneundersøkelser som er aktuelle å tilby, vil avhenge av pasientens kliniske symptomer og hvilken demenssykdom som mistenkes. For diagnostisk avklaring ved mistanke om Alzheimers sykdom, kan det være aktuelt å benytte FDG-PET. For pasienter med mistanke om demens med lewylegemer, kan det være aktuelt å tilby DATscan-undersøkelse, eventuelt qEEG.
Spinalvæskeundersøkelse
For diagnostisk avklaring ved mistanke om Alzheimers sykdom, Creutzfeldt-Jakobs sykdom og encephalitt, kan det være aktuelt å benytte spinalvæskeundersøkelse. Merk at SPECT-undersøkelse ikke foreslås som del av en utvidet demensutredning.
Anbefalingene baserer seg hovedsakelig på klinisk erfaring i tjenestene:
Utvidet kognitiv undersøkelse
Aktuell forskningsdokumentasjon som omhandler den diagnostiske nøyaktigheten av ulike kognitive enkelttester, er av svært lav/moderat kvalitet, men svært få/ingen studier som har undersøkt verdien av å anvende kombinasjoner av ulike enkelttester, ville ha gjenspeilet faktisk klinisk bruk. Kliniske erfaring tilsier imidlertid at en utvidet kognitiv undersøkelse ved bruk av en kombinasjon av enkelttester, kan bidra til å øke mulighetene for å stille en korrekt diagnose.
Strukturell hjerneundersøkelse (MR)
Det finnes lite forskningsdokumentasjon som bekrefter de diagnostiske egenskapene til de aktuelle testene, og dokumentasjonen er av lav / svært lav kvalitet. Den indikerer likevel at det er grunnlag for å gjennomføre en strukturell hjerneundersøkelse ved mistanke om demens for å avdekke potensiell reversibel patologi. I tillegg vil en strukturell bildeundersøkelse kunne bidra i den diagnostiske avklaringen av type demenssykdom ved eventuell påvisning av atrofi, samt forandringer i hvit substans i ulike deler av hjernen.
Selv om egenskapene til MR for å diagnostisere spesifikk demenssykdom i liten grad er kjent, tilsier kliniske erfaring at når MR anvendes i kombinasjon med andre undersøkelser, kan mulighetene for å stille en korrekt etiologisk diagnose øke.
Gjennomgangen av kunnskapsgrunnlaget indikerer at det er behov for forsknings- og utviklingsprosjekter med en adekvat metodisk tilnærming. Videre er det avdekket behov for å identifisere felles grenseverdier for de ulike undersøkelsene (konsensus) for bruk i forsknings- og utviklingsprosjekter, samt i klinikken.
Nevropsykologiske undersøkelser og funksjonelle hjerneundersøkelser
Det finnes relativt lite forskningsdokumentasjon som bekrefter de diagnostiske egenskapene til de aktuelle testene (nevropsykologisk testing, FDG-PET, DATscan og qEEG), og dokumentasjonen er gjennomgående av lav / svært lav kvalitet. Selv om de diagnostiske egenskapene til de ulike undersøkelsene i liten grad er kjent, tilsier kliniske erfaring at når flere tester brukes i kombinasjon, sammen med den kliniske vurderingen, kan mulighetene for å stille en korrekt diagnose øke. Undersøkelsesmetodene kan oppleves som ubehagelige, så det må tas høyde for at enkelte pasienter derfor ikke ønsker å gjennomføre undersøkelsen(e).
Tilgjengelig forskningslitteratur på nøyaktigheten av SPECT-undersøkelse for diagnostisering av demenssykdom (Alzheimers demens og frontotemporal demens) er av svært lav kvalitet og indikerer at den diagnostiske nøyaktigheten, både med hensyn til sensitivitet og spesifisitet, er usikker. Disse resultatene samsvarer med klinisk erfaring med bruk av undersøkelsesmetoden. Den kliniske nytten av SPECT-undersøkelse, med unntak for DATscan, er vurdert til å være lite hensiktsmessig for utredning/diagnostikk ved mistanke om demens, og den foreslås derfor ikke anvendt.
Referanser
Archer HA, Smailagic N, John C, Holmes RB, Takwoingi Y, Coulthard EJ, Cullum S : Regional cerebral blood flow single photon emission computed tomography for detection of Frontotemporal dementia in people with suspected dementia. The Cochrane database of systematic reviews 2015;(6):CD010896
Clarfield AM. The decreasing prevalence of reversible dementias: an updated meta-analysis. Arch Intern Med. 2003 Oct 13;163(18):2219-29.
Colloby SJ, Cromarty RA, Peraza LR, Johnsen K, Jóhannesson G, Bonanni L, Onofrj M, Barber R, O'Brien JT, Taylor J-P: Multimodal EEG-MRI in the differential diagnosis of Alzheimer's disease and dementia with Lewy bodies. Journal of psychiatric research 2016;78 48-55
Döbert N, Pantel J, Frölich L, Hamscho N, Menzel C, Grünwald F: Diagnostic value of FDG-PET and
HMPAO-SPET in patients with mild dementia and mild cognitive impairment: metabolic index and perfusion index. Dementia and geriatric cognitive disorders 2005;20(2-3):63-70
Engedal K, Snaedal J, Hoegh P, Jelic V, Bo Andersen B, Naik M, Wahlund L-O, Oeksengaard A-R : Quantitative EEG Applying the Statistical Recognition Pattern Method: A Useful Tool in Dementia Diagnostic Workup. Dementia and geriatric cognitive disorders 2015;40(1-2):1-12
Gifford DR, Holloway RG, Vickrey BG. Systematic review of clinical prediction rules for neuroimaging in the evaluation of dementia. Arch Intern Med. 2000;160(18):2855-62.
Health Quality Ontario: The appropriate use of neuroimaging in the diagnostic work-up of dementia: an evidence-based analysis. Ontario health technology assessment series 2014;14(1):1-64
Jelic V, Kowalski J: Evidence-based evaluation of diagnostic accuracy of resting EEG in dementia and mild cognitive impairment. Clinical EEG and neuroscience 2009;40(2):129-42
Lee H, Brekelmans GJF, Roks G: The EEG as a diagnostic tool in distinguishing between dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease. Clinical neurophysiology: official journal of the International
Federation of Clinical Neurophysiology 2015;126(9):1735-9
McCleery J, Morgan S, Bradley KM, NoelStorr AH, Ansorge O, Hyde C. Dopamine transporter imaging for the diagnosis of dementia with Lewy bodies. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 1. Art. No.: CD010633. DOI: 10.1002/14651858.CD010633.pub2
Panegyres PK, Rogers JM, McCarthy M, Campbell A, Wu JS: Fluorodeoxyglucose-positron emission
tomography in the differential diagnosis of early-onset dementia: a prospective, community-based study. BMC neurology 2009;9 41
Ritchie C, Smailagic N, Noel-Storr AH, Takwoingi Y, Flicker L, Mason SE, McShane R: Plasma and cerebrospinal fluid amyloid beta for the diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). The Cochrane database of systematic reviews 2014;(6):CD008782
Ritchie C, Smailagic N, Noel-Storr AH, Ukoumunne O, Ladds EC, Martin S: CSF tau and the CSF
tau/ABeta ratio for the diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). The Cochrane database of systematic reviews 2017;3 CD010803
Sitoh YY, Kanagasabai K, Sitoh YY, Earnest A, Sahadevan S. Evaluation of dementia: the case for neuroimaging all mild to moderate cases. Ann Acad Med Singapore. 2006;35(6):383-9.
Socialstyrelsen: Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. 2017. ISBN 978-91-7555-433-4. Stockholm, Sverige.
Tripathi M, Tripathi M, Damle N, Kushwaha S, Jaimini A, D'Souza MM, Sharma R, Saw S, Mondal A: Differential diagnosis of neurodegenerative dementias using metabolic phenotypes on F-18 FDG PET/CT. The neuroradiology journal 2014;27(1):13-21
Wahlund L-O, Westman E, van Westen D et al : Imaging biomarkers of dementia: recommended visual rating scales with teaching cases. Insights into imaging 2017;8(1):79-90- Pubmed Tidsskrift
Yeo JM, Lim X, Khan Z, Pal S: Systematic review of the diagnostic utility of SPECT imaging in dementia. European archives of psychiatry and clinical neuroscience 2013;263(7):539-52
Zhang S, Smailagic N, Hyde C, Noel-Storr AH, Takwoingi Y, McShane R, Feng J: (11)C-PIB-PET for the early diagnosis of Alzheimer's disease dementia and other dementias in people with mild cognitive impairment (MCI). The Cochrane database of systematic reviews 2014;(7):CD010386
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsspørsmål
Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av å anvende kliniske prediksjonsregler ved strukturell bildeundersøkelse (CT/MR) for å identifisere potensielt reversible årsaker til demens?
Kliniske prediksjonsregler anvendes for å identifisere pasienter som i utgangspunktet vurderes å ha særlig risiko for å ha reversibel cerebral demens (slik som tumor, subduralt hematom, normaltrykkshydrocephalus), som nødvendiggjør strukturell bildeundersøkelse. Begrensning av CT/MR-undersøkelse til kun å gjelde for personer som vurderes å være i spesiell risiko for reversibel demens fremfor å henvise alle pasienter med mistanke om demens, er et alternativ som ikke bare er ressursbesparende, men som kan bidra til mindre belastning for mange pasienter ved at de unngår unødvendige undersøkelser.
Kunnskapsgrunnlag
Kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for utvikling av anbefalinger om bruk av strukturell bildeundersøkelse (CT/MR) i utredning av demens er basert på en kunnskapsoppsummering av Health Quality Ontario (HQO), Canada fra 2014 Rapporten har en evidensbasert tilnærming og anvender GRADE-metodikk for vurdering av kunnskapsgrunnlaget.
HQO-rapporten inkluderer en systematisk oversikt som har studert den diagnostiske nøyaktigheten av seks sett av kliniske prediksjonsregler ved strukturell bildeundersøkelse, for å identifisere potensielt reversible årsaker til demens (Gifford et al. 2000) og som omfatter elleve enkeltstudier (n = 2724). I tillegg er en ytterligere primærstudie (Sitoh et al. 2006) inkludert, som retrospektivt har studert den diagnostiske nøyaktigheten av å bruke de samme sett av prediksjonsregler på en forsøksgruppe bestående av 210 polikliniske pasienter ved en hukommelsesklinikk. De seks ulike settene av kliniske predikasjonsreglene anvender kliniske og demografiske variabler, varierende fra kun 3 opp til 11 variabler.
Evidenskvalitet
Svært lav på grunn av studiedesign (12 prospektive, 6 retrospektive, 12 case-control studier), pasientseleksjonsbias i 61% av studiene, inkorporasjonsbias i 61% av ikke-autopsi studiene (resultat av bildeundersøkelse inngår i referansestandard), usikkerhet om overførbarhet da kun studier frem til år 2000 er inkluderte.
Resultater
Den rapporterte forekomsten av potensielt reversible årsaker til demens varierte fra 0 % til 10,4 % i de ulike primærstudiene. Diagnostisk nøyaktighet for å identifisere potensiell reversibel patologi varierte i stor grad mellom studiene. Sensitivitet ble rapportert fra så lavt som 12,5 % og opp til 100 % og spesifisitet fra 37,2 % til 85,7 %. På grunn av høy heterogenitet i resultater i enkeltstudiene ble det ikke gjennomført meta-analyser.
Forfatterne estimerte antall tilfeller av potensiell reversibel demens som vil bli oversett ved å anvende de ulike prediksjonsreglene i en hypotetisk kohort på 1000 pasienter med demens. Reglene til Dietch og Canadian Consensus Conference on the Assessment of Dementia (CCC) kom best ut i denne analysen, men er også de to regelsettene som har høyest antall variabler (henholdsvis 11 og 10).
Med en forekomst av potensiell reversibel demens på 1 % ville Dietch-reglene ha oversett 1 (av 1000) pasienter med potensiell reversibel demens mens CCC-reglene ville ha oversett 2 (av 1000) pasienter. Med en forekomst av potensiell reversibel demens på henholdsvis 5 %, 10 % og 15 % ville antall oversette tilfeller øke til 6, 13 og 19 pasienter med reglene til Dietch, og tilsvarende til 8, 17 og 25 tilfeller med CCC-reglene.
Prediksjonsreglene til Dietch og CCC gir altså det laveste antallet falske negative pasienter, men krever også at en høyere andel av pasientene må gjennomgå CT- eller MR-undersøkels (Dietch 63 %, CCC 58 %) sammenlignet med de øvrige prediksjonsreglene (AAN 37 %, Larson Low-Risk 36 %, Larson High-risk 24 %, Bradshaw 21 %).
Konklusjon
Forskningsdokumentasjonen indikerer at bruk av kliniske prediksjonsregler ikke er en tilstrekkelig nøyaktig metode til å predikere potensielt reversible intracerebrale abnormaliteter ved CT- eller MR-undersøkelse.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsspørsmål
Hva er forekomsten av potensiell reversibel intracerebral demens og hva er forekomsten av potensiell reversibel intracerebral demens som faktisk reverserer, helt eller delvis?
Kunnskapsgrunnlag
Kunnskapsgrunnlaget som ligger til grunn for utvikling av anbefalinger om bruk av strukturell bildeundersøkelse (CT/MR) i utredning av demens er basert på en kunnskapsoppsummering av Health Quality Ontario (HQO), Canada fra. Rapporten har en evidensbasert tilnærming og anvender GRADE-metodikk for vurdering av kunnskapsgrunnlaget.
HQO-rapporten inkluderer en meta-analyse (Clarfield 2003) hvor det er undersøkt forekomsten av demens med potensiell reversibel etiologi. Meta-analysen omfatter 39 studier fra 17 ulike nasjoner publiserte mellom 1987 og 2001. Den inkluderer totalt 7042 pasienter hvorav 5620 pasienter oppfylte kriteriene for demens. Gjennomsnittsalder på pasientene var 74,4 år, 58 % var kvinner. Majoriteten av pasientene ble rekrutterte poliklinisk (54 % av inkluderte studier) eller i «community-based settings» (31 %) mens resterende var inneliggende sykehuspasienter, ingen pasienter var fra sykehjem.
Evidenskvalitet
Svært lav på grunn av risiko for bias samt inkonsistens i rapporterte resultater. Analysen omfatter observasjonsstudier; kun 33 av 39 studier (85%) rapporterer forekomst av potensiell reversibel demens; kun 23 studier (58%) har fulgt pasientene longitudinelt og undersøkt hvorvidt demenstilstanden faktisk reverserte (helt eller delvis). Forekomst av reversibel demens i inkluderte studier varierer fra 0 til 18%.
Resultater
De hyppigst rapporterte årsakene til demens var Alzheimers sykdom (56,3 %) og vaskulær demens (20,3 %). Demens med potensiell reversibel etiologi utgjorde totalt 9 % av tilfellene, og inkluderte depresjon, metabolske tilstander, infeksjoner, intracerebrale etiologier, legemiddeleffekter med mer. Intracerebrale etiologier med krav til bildeundersøkelse (CT/MR) utgjorde 2,2 % (tumor 0,9 %, normaltrykkshydrocephalus 1,0 % og subduralt hematom 0,3 %). Forekomst av demens som faktisk reverserte var 0,6 % (95% KI 0,33-0,87), hvorav 0,3 % utgjorde full remisjon og 0,3 % delvis. Det fremkommer ikke hvilke typer demens som faktisk reverserte. Prognostiske faktorer for full eller delvis remisjon beskrives å være: alder (yngre), varighet av symptomer (kort) og alvorlighetsgrad av symptomer (mild).
Konklusjon
Med unntak av demens relatert til vaskulær etiologi, er forekomsten av potensiell reversibel demens under 10 %, hvorav demens med reversibel intracerebral etiologi utgjør omkring 2 %. Forekomsten av potensiell reversibel demens som faktisk reverserer, er lavere enn 1%. Svært lav kvalitet på dokumentasjonen bidrar til at estimatene er usikre.
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensgrunnlag
Evidensgrunnlaget er basert på en review-artikkel (Jelic & Kowalski, 2009) som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av EEG (hvile) ved demenssykdom (Alzheimers demens, frontotemporal demens, demens med lewylegemer, vaskulær demens og Creutzfeldt-Jakobs sykdom) samt mild kognitiv svikt. Den omfatter totalt 46 studier hvorav 34 (74 %) var kasus-kontroll studier og 12 studier (26 %) var prospektive studier.
Senere er det tilkommet enkeltstudier som indikerer at EEG kan være et egnet diagnostisk hjelpemiddel i utredning av demens med lewylegemer, og spesielt for å differensiere mellom demens med lewylegemer og Alzheimers demens (Engedal et al., 2015; Lee et al., 2015; Colloby et al., 2016)
Evidenskvalitet
Svært lav kvalitet, blant annet på grunn av høy forekomst av kasus-kontroll-studier, små pasientgrupper i enkeltstudiene, samt høy forekomst av pasienter med moderat-alvorlig grad av demens.
Resultater
Forfatterne av oversiktsartikkelen (Jelic & Kowalski, 2009) finner at det ikke er noen konsensus på spesifikke mål og hvilke grenseverdier som skal anvendes i tolkning av resultater av EEG brukt i diagnostisering av mild kognitiv svikt og demenssykdommer. Forfatterne finner høy diagnostisk nøyaktighet av EEG i majoriteten av enkeltstudiene, men dette tilskriver de den svært lave evidenskvaliteten, blant annet knyttet til metodisk tilnærming (kasus-kontroll studier), samt utvelgelsen av pasienter med moderat-alvorlig grad av demens.
De tre aktuelle enkeltstudiene (Engedal et al., 2015; Lee et al., 2015; Colloby et al., 2016) studerer nøyaktigheten av EEG for å differensiere mellom pasienter med Alzheimers demens og demens med lewylegemer/demens ved Parkinsons sykdom, og rapporterer sensitivitet og spesifisitet på henholdsvis 85 /87, 79/76 og 76/77 prosent.
Arbeidsgruppens vurdering/konklusjon
Den tilgjengelige forskningsdokumentasjonen er av svært lav kvalitet, men kan muligens indikere at EEG-undersøkelse kan benyttes som et utredningsverktøy ved mistanke om demens med lewylegemer og/eller demens ved Parkinsons sykdom, hvilket også er i henhold til kliniske erfaringer i arbeidsgruppen.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsspørsmål 1
Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av spinalvæskeundersøkelse for å identifisere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil utvikle Alzheimers demens eller annen demenssykdom?
Evidensgrunnlag
Evidensgrunnlaget er basert på to systematiske Cochrane-oversiktsartikler (Ritchie et al., 2014; Ritchie et al., 2017) som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av spinalvæskeundersøkelse for å avdekke hvilke personer med mild kognitiv svikt som i løpet av en gitt tidsperiode vil utvikle Alzheimers demens eller annen demenssykdom. Ritchie et al. (2014) undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid beta 42 (abeta 42), mens Ritchie et al. (2017), undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av tau biomarkører (t-tau og p-tau) samt t-tau eller p-tau/abeta ratio.
Evidenskvalitet
Vurdert i henhold til GRADE er kvaliteten på de inkluderte studiene i begge artiklene av svært lav/lav kvalitet, primært på grunn av usikkerhet/risiko for systematiske feil, ulik anvendelse av terskelnivåer samt stor variasjon i resultatene som rapporteres.
Oppsummering av oversiktsartikkel om den diagnostiske nøyaktigheten av abeta 42 (Ritchie et al. 2014)
a) Konvertering fra MCI til Alzheimers demens
Evidensgrunnlaget omfatter fjorten studier med totalt 1349 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 436 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 36 % og 100 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 29 % og 91%. HSROC-analyse viste at ved en gitt spesifisitet på 64 % (median) kan det forventes en sensitivitet på 81 % (95 % CI 72 % til 87 %). Dette tilsvarer LR+ 2,22 (95 % KI 2,0 til 2,47) og LR- 0,31 (95 % KI 0,21 til 0,48). Det var ingen statistisk signifikant forskjell i diagnostisk nøyaktighet mellom studier som anvendte predefinerte cut-off verdier (n=6) og studier som bestemte cuf-off verdier ved oppfølging (n=8).
b) Konvertering fra MCI til demens (alle typer)
Evidensgrunnlaget omfatter fire studier med totalt 464 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 188 personer utviklet demens (Alzheimers demens og andre demenssykdommer). Grenseverdiene som ble anvendt i studiene varierte mellom 209 mg/ml og 512 mg/ml. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 56 % og 75 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 47 % og 76 %. HSROC-analyse viste at ved en gitt spesifisitet på 75 % (median) kan det forventes en sensitivitet på 63 % (95 % KI 22 % til 91 %). Dette tilsvarer LR+ 2,51 (95 % KI 1,3 til 4,86) og LR- 0,50 (95 % KI 0,16 til 1,51).
Tre studier (n=385) evaluerte den diagnostiske nøyaktigheten av abeta 42 for konvertering fra MCI til andre typer demens enn Alzheimers demens. Sensitivitet varierte mellom 8 % og 63 % mens spesifisitet varierte mellom 35 % og 67 % i de tre inkluderte studiene.
Konklusjon abeta 42
Forfatterne konkluderer med at den diagnostiske nytten av abeta 42 er liten som enkeltstående undersøkelse for å predikere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil konvertere til Alzheimers demens eller andre demenssykdommer.
Oppsummering av oversiktsartikkel om den diagnostiske nøyaktigheten av tau biomarkører samt ratio t-tau eller p-tau/abeta 42 (Ritchie et al. 2017)
a) Konvertering fra MCI til Alzheimers demens
Diagnostisk nøyaktighet t-tau: Evidensgrunnlaget omfatter syv studier med totalt 709 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 291 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 51 % og 90 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 48 % og 88 %. HSROC-analyse viste at ved median spesifisitet 72 % kan det forventes en sensitivitet på 75 % (95 % CI 67 % til 85 %). Dette tilsvarer LR+ 2,72 (95 % KI 2,43 til 3,04) og LR- 0,32 (95 % KI 0,22 til 0,47).
Diagnostisk nøyaktighet p-tau: Evidensgrunnlaget omfatter seks studier med totalt 492 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 164 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 40 % og 100 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 22 % og 86 %. HSROC-analyse viste at ved median spesifisitet 47,5 % kan det forventes en sensitivitet på 81 % (95 % CI 64 % til 91 %). Dette tilsvarer LR+ 1,55 (95 % KI 1,31 til 1,84) og LR- 0,39 (95 % KI 0,19 til 0,82).
Diagnostisk nøyaktighet p-tau/abeta-ratio: Evidensgrunnlaget omfatter fem studier med totalt 433 personer med mild kognitiv svikt, hvorav 140 personer utviklet Alzheimers demens. Rapportert sensitivitet i enkeltstudiene varierte mellom 80 % og 96 %, mens rapportert spesifisitet varierte mellom 33 % og 95 %. Det ble ikke gjennomført meta-analyse på grunn av få og små studier.
Kun en studie rapporterte den diagnostiske nøyaktigheten av CSF t-tau/abeta ratio.
b) Konvertering fra MCI til demens (alle typer)
Ingen relevante studier ble funnet.
Konklusjon tau biomarkører
Forfatterne konkluderer med at tau-biomarkører trolig har begrenset klinisk nytte som enkeltstående undersøkelse for å predikere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil utvikle Alzheimers demens eller annen demenssykdom. Resultatene indikerer at en negativ test hos personer med mild kognitiv svikt med høy sannsynlighet predikerer at personen ikke vil utvikle Alzheimers demens, mens et positivt testresultat ikke er en tilstrekkelig nøyaktig indikator til å predikere om en person med mild kognitiv svikt vil utvikle Alzheimers demens eller ikke.
Forskningsspørsmål 2
Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av spinalvæskeundersøkelse for å differensiere mellom ulike demenssykdommer?
Det er søkt, men ikke funnet relevante systematiske oversiktsartikler som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av spinavæskeundersøkelse for å differensiere mellom ulike demenssykdommer.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsspørsmål
Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT ved utredning av:
• Alzheimers demens
• Vaskulær demens
• Demens med lewylegemer
• Frontotemporal demens
Evidensgrunnlag
Evidensgrunnlaget er basert på to systematiske oversiktsartikler (Archer et al., 2013; Yeo et al., 2013) . Yeo et al. (2013) undersøker den diagnostiske nytten av SPECT for å differensiere Alzheimers demens fra andre vanlige demenssykdomer samt fra normale kontrollpersoner. I en Cochrane systematisk oversiktsartikkel av Archer et al. (2013) [13], undersøkes den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT for å diagnostisere frontotemporal demens. Det er søkt, men ikke funnet relevante oversiktsartikler som studerer den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT ved vaskulær demens og heller ikke ved demens med lewylegemer.
Evidenskvalitet
Primært kasus-kontroll-studier, ulike kriterier for å måle hypoperfusjon i studiene og høy grad av heterogenitet i resultatene som rapporteres, tilsier at evidensen er av svært lav kvalitet i henhold til GRADE. Det gjelder både for evidensen på SPECT i utredning av Alzheimers demens og frontotemporal demens. Det savnes prospektive kohortstuder av god kvalitet.
Resultater
Diagnostisk nøyaktighet av SPECT ved Alzheimers demens
I den systematiske oversiktsartikkelen til Yeo et al. (2013) undersøkes den diagnostiske nytten av de to vanligste markørene 99mTC-hexamethylpropyleneamine (99Tc-HMPAO) og 99mTc-ECD for å differensiere Alzheimers demens fra andre demenssykdommer, inklusive frontotemporal demens, vaskulær demens og demens med lewylegemer samt fra normale kontrollpersoner. Det ble gjort et litteratursøk for perioden januar 1985 til juni 2012. Av totalt 755 studier ble 49 studier inkluderte i oversikten, totalt 3362 forsøkspersoner.
Oppsummert viser resultatene fra den systematiske oversikten:
- Alzheimers demens versus frontotemporal demens: Sensitiviteten (det vil si den andelen med sykdommen som SPECT identifiserte korrekt) varierte mellom 45–95 % og spesifisiteten (det vil si den andelen uten sykdom som SPECT identifiserte korrekt) mellom 67–100 % da CBF-SPECT ble anvendt for å bekrefte Alzheimers demens hos personer med klinisk diagnostisert Alzheimers demens eller frontotemporal demens (basert på 13 studier).
- Alzheimers demens versus vaskulær demens: Sensitiviteten varierte mellom 55–92 % og spesifisiteten mellom 38–88 % da CBF-SPECT ble anvendt for å bekrefte Alzheimers demens hos personer med klinisk diagnostisert Alzheimers demens eller vaskulær demens (basert på 18 studier).
- Alzheimers demens versus demens med lewylegemer: Sensitiviteten varierte mellom 64–83 % och spesifisiteten mellom 65–90 % når CBF-SPECT anvendes for diagnostikk av Alzheimers demens hos personer med Alzheimers demens eller vaskulær demens (basert på 5 studier).Alzheimers demens versus normal kontroll: Sensitiviteten varierte mellom 43–100 prosent og spesifisiteten mellom 65–100 prosent når CBF-SPECT anvendes for diagnostikk av Alzheimers demens hos personer med Alzheimers demens eller vaskulær demens (basert på 18 studier).
Diagnostisk nøyaktighet av SPECT ved frontotemporal demens
I en Cochrane systematisk oversiktsartikkel av Archer et al. (2013) undersøkes den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT for å diagnostisere frontotemporal demens hos pasienter henvist til sekundær og tertiær helsetjeneste med mistanke om demens, samt for å kunne differensiere frontotemporal demens fra andre demenssykdommer. Det ble gjort litteratursøk i relevante databaser frem til juni 2013. Oversikten omfatter elleve studier med totalt 1117 pasienter.
Oppsummert viser resultatene fra den systematiske oversikten:
- Frontotemporal demens versus ingen frontotemporal demens, ved CBF-SPECT med single headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 36–40 % og spesifisiteten mellom 92–95 % når undersøkelsen anvendes for diagnostikk av frontotemporal demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 2 studier).
- Frontotemporal demens versus ingen frontotemporal demens, ved CBF-SPECT med multiple headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 73–100 % og spesifisiteten mellom 80–100 % når undersøkelsen anvendes for diagnostikk av frontotemporal demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 3 studier).
- Frontotemporal demens versus Alzheimers demens, ved CBF-SPECT med single headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 40–97 % og spesifisiteten mellom 61–97 % når undersøkelsen anvendes for differensialdiagnostikk av frontotemporal demens versus Alzheimers demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 3 studier).
- Frontotemporal demens versus Alzheimers demens, ved CBF-SPPECT med multiple headed camera: Sensitiviteten varierte mellom 52–100 % og spesifisiteten mellom 41–100 % når undersøkelsen anvendes for differensialdiagnostikk av frontotemporal demens vs Alzheimers demens hos personer med mistenkt demenssykdom (basert på 8 studier).
Arbeidsgruppens vurdering og konklusjon
Den aktuelle forskningsdokumentasjonen viser at den diagnostiske treffsikkerheten varierer i vesentlig grad når SPECT anvendes for å diagnostisere Alzheimers demens, og det samme gjelder for frontotemporal demens. Det savnes relevant forskningsdokumentasjon som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av SPECT for å diagnostisere andre demenssykdommer. Samlet oppfattes den kliniske nytten av SPECT-undersøkelsen å være usikker for utredning/diagnostikk ved mistanke om demens, og foreslås derfor ikke anvendt.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsspørsmål 1
Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET for å identifisere hvilke personer med mild kognitiv svikt som vil utvikle demenssykdom?
Evidensgrunnlag
Evidensgrunnlaget er basert på en systematisk Cochrane-oversiktsartikkel (Zhang et al., 2014) som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET (11C-Pittsburgh compound B-undersøkelse,11C-PiB-PET) for å avdekke hvilke personer med mild kognitiv svikt som i løpet av en gitt tidsperiode vil utvikle demenssykdom. Artikkelen omfatter ni studier (n=274).
Resultater
Av totalt 274 personer med mild kognitiv svikt, utviklet 112 personer Alzheimers demens gjennom oppfølgingsperioden. Gjennomsnittlig oppfølgingstid i studiene varierte fra 19-33 måneder. Sensitiviteten varierte mellom 83 % og 100 % i de ulike studiene, mens spesifisiteten varierte mellom 46 % og 88 %. Fordi studiene varierte med hensyn til hvordan amyloidmålingene ble utført samt heterogenitet i resultatene ble det ikke gjort meta-analyser i artikkelen. Imidlertid ble total sensitivitet estimert til 96 % (95 % KI 87-99 %) ved median spesifisitet på 58 %.
Gitt en konverteringsrate fra mild kognitiv svikt til Alzheimers demens på 34 % innebærer dette at av 100 amyloid-undersøkelser vil en person med negativt måleresultat utvikle Alzheimers demens mens 28 personer med et positivt måleresultat ikke vil utvikle Alzheimers demens i løpet av oppfølgingsperioden.
Evidenskvalitet
Svært lav kvalitet, på grunn av usikkerhet/risiko for systematiske feil, variasjon i hvordan amyloid-målingene ble utført og anvendelse av terskelnivåer samt stor variasjon i resultatene som rapporteres.
Forskningsspørsmål 2
Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET for å differensiere mellom ulike demenssykdommer?
Det er søkt, men ikke funnet relevante systematiske oversiktsartikler som undersøker den diagnostiske nøyaktigheten av amyloid-PET for å differensiere mellom ulike demenssykdommer.
Arbeidsgruppens konklusjon
Samlet vurderes at det tilgjengelige forskningsgrunnlaget er utilstrekkelig for å anbefale amyloid-PET som del av utredningen ved mistanke om demenssykdom.
Beskrivelse av inkluderte studier
Evidensgrunnlag
Evidensgrunnlaget er basert på en systematisk Cochrane-oversiktsartikkel (McCleery et al., 2015) som har som målsetninger:
- Undersøke den diagnostiske nøyaktigheten av DATscan for å diagnostisere demens med lewylegemer hos personer med mistanke om demens
- Undersøke den diagnostiske nøyaktigheten av DATscan for å diagnostisere demens med lewylegemer hos personer med mistanke om demens med lewylegemer på basis av klinisk undersøkelse.
Det ble søkt etter relevante primærstudier hvor bildediagnostikk av dopamintransportsystemet (DAT) med SPECT eller PET for diagnostikk av demens med lewylegemer er studert. Kun en primærstudie ble inkludert. I denne er det studert diagnostisk nøyaktighet av DAT-SPECT med biomarkøren 123I-FP-CIT hos 22 pasienter med klinisk diagnostisert demenssykdom av moderat grad, enten Alzheimers demens eller demens med lewylegemer. Referansestandard var nevropatologisk diagnose ved autopsi.
Evidenskvalitet
Kun en inkludert kasus-kontroll studie med få forsøkspersoner bidrar til at evidenskvaliten vurderes som svært lav i henhold til GRADE.
Resultater - oppsummert, basert på en enkelt primærstudie
- Demens med lewylegemer, ved undersøkelse av personer som oppfyller kliniske kriterier på Alzheimers demens, demens med lewylegemer eller begge sykdommer: Sensitiviteten for diagnostisering av demens med lewylegemer var 100 % og spesifisiteten var 92 % da bilder fra DATscan ble analysert semikvantitativt. Sensitiviteten var 86 % og spesifisiteten 83 % da bilder fra DATscan ble analysert visuelt.
- Demens med lewylegemer, ved undersøkelse av personer som oppfyller kliniske kriterier på demens med lewylegemer: Sensitiviteten for diagnostikk av demens med lewylegemer var 100 % og spesifisiteten var 100 % da bilder fra DATscan ble analysert semikvantitativt. Sensitiviteten var 83 % og spesifisiteten 71 % da bilder fra DATscan ble analysert visuelt.
Arbeidsgruppens konklusjon
Den aktuelle forskningsdokumentasjonen er svært begrenset, men sammenfaller med arbeidsgruppens kliniske erfaring, og peker i retning av at DATscan kan benyttes som del i en utvidet demensutredning der det foreligger mistanke om demens med lewylegemer. Semikvantitativ analyse er muligens å foretrekke fremfor visuell analyse.
Beskrivelse av inkluderte studier
Forskningsspørsmål
Hva er den diagnostiske nøyaktigheten av funksjonell hjerneavbilding med funksjonell positronemisjonstomografi etter tilførsel av fluorodeoxyglukos (FDG-PET) for måling av regional glukosemetabolisme hos personer med uavklart spesifikk diagnose etter basal utredning for differensialdiagnostikk av:
- Alzheimers demens
- Vaskulær demens
- Blandet demens
- Frontotemporal demens
- Demens med lewylegemer
Evidensgrunnlag
Evidensgrunnlaget er basert på en kunnskapsoppsummering fra SBU som ble utviklet for den svenske demensretningslinjen (2017). Litteratursøk omfatter systematiske oversikter og primærstudier fra 2005 og frem til november 2015. Det ble ikke funnet relevante systematiske oversiktsartikler, men tre primærstudier er inkluderte i kunnskapsoppsummeringen. I studiene er det undersøkt den diagnostiske nøyaktigheten av FDG-PET for Alzheimers demens (Döbert et al.,2005; Panegyres et al., 2009; Tripathi et al., 2014, frontotemporal demens (Panegyres et al., 2009; Tripathi et al., 2014), primær progressiv afasi (Panegyres et al., 2009), demens med lewylegemer (Panegyres et al., 2009; Tripathi et al., 2014) samt blandet demens (Döbert et al.,2005).
Det ble ikke funnet relevant evidensgrunnlag for diagnostisk nøyaktighet av FDG-PET for vaskulær demens.
Evidenskvalitet
Risiko for bias er vurdert som middels høy i studiene. I alle tre studiene kan tolkningen av resultatene fra FDG-PET-undersøkelsen ha blitt påvirket av at bedømmeren trolig har hatt begrenset tilgang til relevante data om pasientene sammenlignet med om undersøkelsen var blitt utført som en del av en klinisk utredning. I to av studiene er det uklart om den kliniske diagnosen ble stilt helt uten kjennskap til resultatene av FDG-PET-undersøkelsen (Döbert et al.,2005; Tripathi et al., 2014) og i en studie er prosedyren for rekruttering av forsøkspersoner utydelig beskrevet (Döbert et al.,2005)
Beskrivelse av primærstudiene
Alle de tre inkluderte studiene har en prospektiv kohortdesign. Döbert et al. (2005), en tysk studie, undersøkte diagnostisk nøyaktighet av FDG-PET for differensialdiagnostikk av Alzheimers demens, vaskulær demens og blandet demens i en forsøksgruppe bestående av 24 pasienter med mistanke om begynnende demens. Pasientene ble rekruttert til studien i perioden 2001- 2002 etter å ha blitt henvist til spesialisthelsetjenesten på grunn av kognitive vansker. Resultater av FDG-PET-undersøkelsen ble sammenlignet med den kliniske diagnosen basert på National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke–Alzheimers Disease and Related Disorders Association (NINCDS-ARDRA). Den endelige kliniske diagnosen ble stilt etter i gjennomsnitt 16 måneders oppfølgingstid.
Panegyres et al. (2009), en australsk studie, undersøkte FDG-PET for differensialdiagnostikk av Alzheimers demens i en konsekutiv kohort av 102 pasenter som i perioden 1998–2006 ble henvist til en nevrologisk klinikk med spesialister på tidlig demensutredning. Også resultater for diagnostikk av frontotemporal demens, demens med lewylegemer, primær progressiv afasi og depresjon rapporteres i studien. Resultatene av FDG-PET for de aktuelle demensdiagnosene ble sammenlignet med en klinisk diagnose basert på McKhan et al. (1984) (IBID) og DSM-IV for Alzheimers demens, Neary et al. (1998) (IBID) for frontotemporal demens, Mesulam (2003, 2007) (IBID) for primær progressiv afasi og McKeith et al. (1996) (IBID) for demens med lewylegemer. Den gjennomsnittlige oppfølgingstiden for verifisering av den kliniske diagnosen var ca. 5 år.
Tripathi et al. (2014), en indisk studie, undersøkte FDG-PET for differensialdiagnostikk av Alzheimers demens i en konsekutiv kohort av 124 pasienter med demens, rekrutterte til studien i perioden 2008-2011, ved en nevrologisk klinikk. Også resultater for diagnostikk av frontotemporal demens, demens med lewylegemer, vaskulær demens og blandet demens rapporteres i studien. Resultatene av FDG-PET for de aktuelle demenssykdommene ble sammenlignet med en klinisk diagnose basert på NINCDS-ADRDA for Alzheimers demens, Lund-Manchester-kriterier for frontotemporal demens, National Institute of Neurological Disorders and Stroke–Association Internationale pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) for vaskulær demens samt McKeith-kriteriene for demens med lewylegemer. Pasientene ble fulgt i 18 måneder innen den endelige kliniske diagnosen ble fastsatt.
Konklusjon
Kvaliteten på evidensgrunnlaget vurderes som akseptabel for å ta stilling til den diagnostiske nøyaktigheten av funksjonell hjerneundersøkelse med FDG-PET for å diagnostisere Alzheimers demens hos personer med mistenkt demenssykdom. Vurderingen er basert på to studier av tilstrekkelig kvalitet og størrelse som viser høy grad av overensstemmelse i resultater. Det bør likevel nevnes at en studie med få deltakere rapporterer vesentlig lavere sensitivitet en de to andre aktuelle studiene.
Evidensgrunnlaget vurderes også kvalitetsmessig som akseptabelt for å kunne ta stilling til diagnostisk nøyaktighet når det gjelder spesifisitet for diagnostikk av frontotemporal demens samt av demens med lewylegemer hos personer med mistenkt demenssykdom, men utilstrekkelig når det gjelder sensitivitet. Vurderingen er basert på at resultater for spesifisitet fra to studier av tilstrekkelig kvalitet og størrelse overensstemmer godt, mens resultater for sensitivitet er ulike mellom studiene.
Evidenskvaliteten vurderes som utilstrekkelig når det gjelder diagnostisk nøyaktighet av blandet demens hos personer med mistenkt demenssykdom. Vurderingen baserer seg på at resultater for blandet demens er hentet fra kun en studie med få deltakere. Relevant evidens for den diagnostiske nøyaktigheten av FDG-PET for vaskulær demens savnes.
Det foreslås som hovedregel ikke å tilby genetisk undersøkelse for å avdekke mulige dominante gener eller sårbarhetsgener knyttet til utvikling av demens
Se Regulering, godkjente virksomheter og rapportering for genetiske undersøkelser
Unntak fra anbefalingen kan være for å påvise en kjent mutasjon for en spesifikk demenssykdom dersom pasienten både har kliniske symptomer som indikerer demens, og det foreligger en sterk familiær belastning. Det kan for eksempel være aktuelt ved mistanke om autosomal dominant Alzheimers demens, Huntingtons sykdom eller varianter av frontotemporal demens, men her er det vanskelig å gi en utfyllende liste da utviklingen innen gentesting stadig kan åpne for andre muligheter.
Prediktiv testing for påvisning av gener knyttet til demens, foreslås ikke så lenge det ikke finnes en behandling som kan stoppe eller bremse de patologiske prosessene i hjernen som fører til utvikling av demens.
Anbefalingen bygger på gjeldende lovverk. Anbefalingen samsvarer med tilsvarende anbefalinger gitt i internasjonale retningslinjer. Både diagnostisk og prediktiv gentesting er regulert etter Bioteknologiloven.
Ved mistanke om demens skal det foretas vurdering av kjøreevne. Lege, psykolog eller eventuelt optiker skal gjøre en vurdering av om pasienten oppfyller helsekravene til å inneha førerkort for motorkjøretøy.
For helsekravene til førerkort, se Førerkortveilederen.
Ifølge førerkortveileder skal gjennomprøvde tester benyttes ved mistanke om kognitiv svikt. For nærmere informasjon om tester og helsekravene til førerkort, se Førererkortveilederen.
Lege, psykolog eller eventuelt optiker skal gjøre en vurdering om pasienten oppfyller helsekravene til å inneha førerkort for motorkjøretøy, flysertifikat og/eller andre helsesertifikater når dette er relevant, jf. blant annet førerkortforskriften vedlegg 1 § 15. Merk også at tilgang til våpen bør avklares og eventuelt følges opp.
Fastlegen bør følge opp pasienten med demenssykdom minst hver 6.-12. måned, der det bør gjennomføres:
- somatisk undersøkelse/helsekontroll
- vurdering av kognitiv funksjon (Mini Mental Status Evaluering MMSE-NR3, bruk nytt oppgavesett ved re-test, samt Norsk Revidert Klokketest KT-NR3)
- vurdering av atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens
- vurdering av sikkerhet i hjemmet/bolig
- vurdering av pårørendes stressbelastning
- vurdering av behov for legemiddelgjennomgang
- vurdering av behov for lindrende behandling
To ganger i året eller oftere, bør det i tillegg foretas en vurdering av ADL, samt vurdering av økt omsorgsbehov.
Fastlegen bør også følge opp personer som er utredet av spesialisthelsetjenesten, så fremt særlige forhold ikke tilsier noe annet. Fastlegen bør samarbeide med pårørende og kommunens hukommelsesteam eller lignende, eller annen kontaktperson i hjemmetjenesten. Det kan være nyttig at disse deltar på konsultasjonen, hvis pasienten ønsker dette. Det kan være hensiktsmessig at kommunens helse- og omsorgstjeneste, gjerne i form av hukommelsesteam, gjennomfører noe av oppfølgingen.
Se forslag til arbeidsfordeling i kapittelet om koordinator og tverrfaglig team.
For pasienter med demenssykdom er det hensiktsmessig at fastlegen aktivt kaller inn til konsultasjoner, gjerne med påminnelse til pasient og/eller pårørende i forkant, dersom pasienten ønsker det.
De fleste kommuner har nå hukommelsesteam/demensteam, eller for mindre kommuner - en ressursperson med kompetanse om demens. Det kan være hensiktsmessig at kommunens hukommelsesteam gjennomfører deler av oppfølgingen, etter avtale med fastlegen. For mer informasjon, se kapittel om koordinator og tverrfaglige team.
Se også eget kapittel om grupper som kan ha særlige behov for tilrettelegging.
Anbefalingene baserer seg på klinisk erfaring i tjenestene.
Sist faglig oppdatert: 11. mai 2022