5. Koordinator og tverrfaglige team

Det er hensiktsmessig at kommunen etablerer rutiner for samarbeid mellom teamet og fastleger, samt eventuelt med spesialisthelsetjenesten. En fast kontaktperson med kompetanse om demens har vist seg å være en nøkkelfaktor for å sikre god oppfølging for personer med demens og deres pårørende. Det er derfor hensiktsmessig at alle personer med demens får tilbud om en fast kontaktperson, som tilbyr oppfølging helt fra utredning/diagnostiseringstidspunkt og videre gjennom sykdomsforløpet til eventuell heldøgns omsorgstjeneste gis, eller til personen får oppnevnt en koordinator, jf. forskrift om individuell plan og koordinator. Tips og råd om oppfølging i ulike faser av demensforløpet finnes også på veiviserdemens.no. Målsetningen er å legge til rette for selvstendig fungering og mestring slik at personer med demens kan bo i egen bolig så lenge det er hensiktsmessig. 

Eksempler på oppgaver til hukommelses/demensteam

Ved utredning

• Å bistå fastlegen, eventuelt spesialisthelsetjenesten, ved utredning ved mistanke om demenssykdom, primært ved å kartlegge funksjonsnivå (global, kognitiv, ADL og/eller atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens). 
• Å kartlegge behov for aktivitet og bistand
• Å tilby råd og veiledning til personer som har mistanke om at de selv har demens
• Å tilby råd og veiledning til pårørende som er bekymret for om en i familien kan ha demens

Ved oppfølging

• Å bistå fastlegen i evaluering av sykdomsprogresjon 
• Å tilby tilpasset informasjon om demenssykdommen til personer med demens og deres pårørende
• Å gi råd og veiledning slik at den som er syk kan mestre hverdagen bedre
• Å tilby regelmessige hjemmebesøk i tillegg til kontakt ved behov
• Å tilby informasjon om juridiske og økonomiske rettigheter
• Å vurdere behov for hjelpemidler og gi råd om brannforebyggende tiltak, velferdsteknologi og praktisk tilrettelegging av bolig 
• Å tilby informasjon om aktuelle offentlige og frivillige tjenester og tilbud
• Å tilby individuelle samtaler om demenssykdommen, aktuell behandling av demens og mestring av hverdagen
• Å motivere personen med demens, og eventuelt deres pårørende, til å benytte de tilbud og tjenestene som tilbys
• Å legge til rette for et formalisert samarbeid mellom team/ressursperson, leger og hjemmetjenesten 

Etablering og drift av hukommelsesteam/demensteam er beskrevet i Nasjonalt senter for aldring og helse sin håndbok Etablering og drift av hukommelsteam (aldringoghelse.no). 

Når hukommelsesteam/demensteam etter avtale med fastlege bidrar i demensutredning, benyttes Veileder og skjema for basal demensutredning til bruk for leger og kommunens helse- og omsorgspersonell (aldringoghelse.no), som kan lastes ned.

Det er en fordel om  teamet har et hovedansvar for at personer med demens og deres pårørende får oppfølging i hjemmet etter diagnose, uavhengig om pasienten mottar hjemmetjenester eller ei.

I praksis er det de ansatte i hjemmetjenesten som møter hjemmeboende personer med demens i den daglige oppfølgingen/behandlingen. Derfor er det naturlig at teamet, i samarbeid med de hjemmebaserte tjenestene, tilstreber at personer med demens møter fast personale for å sikre stabilitet og kontinuitet. Gjennom samarbeidet legges det til rette for at tjenestene er forutsigbare.

Der personer med demens mottar tjenester fra flere enheter innen virksomheten, er det særlig viktig å ha et etablert samarbeid mellom disse. Det er hensiktsmessig med en navngitt kontaktperson, men det kan også etableres andre ordninger som gjør det enkelt for personer med demens/pårørende å oppnå kontakt med teamet.

Selv om personer med demens  ennå ikke har behov for hjelp fra flere instanser, vil de aller fleste  etter hvert få det, og de vil derved også få rett til en koordinator. Personer med demens vil ofte ha redusert evne til selv å etterspørre tjenester, og det er derfor viktig at kommunens koordinator tilbyr aktuelle tilbud og tjenester til rett tid - og også motiverer til deltagelse.