8. Hud- og bløtdelsinfeksjoner
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved liten til moderat affeksjon av impetigo, det vil seie avgrensa til ein anatomisk region, bør pasienten ikkje tilbydast systemisk antibiotika men behandlast med lokale middel, sjå «Annen behandling» under.
Pasientar med større og meir utbreidde impetigolesjonar i fleire anatomiske regionar, pasientar med bulløs impetigo og pasientar med terapisvikt av behandling med lokale middel, bør tilbydast systemisk antibiotika i tillegg til lokale middel.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ved liten affeksjon – få og små lesjonar i éin anatomisk region:
- Fjerning av skorper ved vask av lesjonane med såpe og vatn to gonger dagleg
- Eventuelt klorheksidinvask av lesjonane til større barn og vaksne
- Tildekking av lesjonane med tørre kompressar
Ved moderat affeksjon – fleire lesjonar avgrensa til éin anatomisk region:
- Som ved liten affeksjon, og i tillegg hydrogenperoksidkrem
Ved utbreidd affeksjon – flere lesjonar i flere anatomiske regionar, eventuelt bulløs impetigo:
- Som for moderat affeksjon, og i tillegg antibiotika per os, sjå over.
Definisjoner
- Impetigo er ein overflatisk bakteriell hudinfeksjon, oftast hos barn og unge.
- ICPC-2: S84
Symptom og funn
- Spontant oppståtte overflatiske huderosjonar, som oftast blir dekt med honninggule skorper.
- Sjeldnare kan sjåast bulløs impetigo, der meir markante bullae kan observerast før desse sprekk og etterlet ei tynn, brun skorpe.
Supplerande undersøkingar
- Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse takast før oppstart dersom ein vel å gje systemisk antibiotikum.
Forsiktighetsreglar/vidare oppfølging
- Gje råd om å overhalda gode hygienetiltak for å unngå spreiing av impetigo til andre delar av kroppen, og til andre personar.
- Ny legekontakt dersom iverksett lokal- eller peroral behandling ikkje har effekt etter fire dagar.
- Impetigo i Norge er svært sjeldan forårsaka av MRSA. Ved ein eventuell MRSA-infeksjon, sjå anbefalinga om MRSA.
Differensialdiagnoser
- Infisert eksem (eigen anbefaling)
- herpes simplex
- herpes zoster
- furunkulose (eigen anbefaling)
Etiologi
Impetigo er ein overflatisk bakteriell hudinfeksjon forårsaka av Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus er hyppigast (Koning et al., 2012). Av og til kan begge bakteriene dyrkast frå same pasient.
Nytte av antibiotika
Behandling av impetigo reduserer risiko for smitte, hindrar forverring av symptom og framskundar tilfriskning (NICE, 2020).
Lokalbehandling: En Cochrane-oversikt fant ikkje signifikant betre effekt av lokal antibiotika enn av klorheksidin ved ikkje-bulløs impetigo (Koning et al., 2012). Lokal antibiotikabehandling kan gje resistensutvikling. Helsedirektoratet anbefalar difor antiseptisk behandling som førstevalg ved mild til moderat affeksjon. Dette er i tråd med britiske, oppdaterte retningslinjar (NICE, 2020).
Systemisk behandling: Ved bulløs impetigo og ved utbreidd affeksjon er det grunn til å tru at lokalbehandling ikkje vil vere tilstrekkeleg effektivt (NICE, 2020). Det er lite klinisk dokumentasjon på området. Det er norsk behandlingstradisjon, og i tråd med retningslinjer i land det er naturlig å sammenligne seg med (NICE, 2020; Läkemedelsverket, 2018) å tilby systemisk antibiotika ved bulløs impetigo og ved utbreidd affeksjon.
Val av antibiotika
Staphylococcus aureus er oftast resistent for fenoksymetylpenicillin, og må derfor behandlast med penicillinasestabilt penicillin. Det manglar formulering av penicillinasestabilt penicillin til barn, derfor blir det for barn foreslått å bruka klindamycin.
Koning, S., van der Sande, R., Verhagen, A. P., van Suijlekom‐Smit, L. W. A., Morris, A. D., Butler, C. C., ... van der Wouden, J. C. (2012). Interventions for impetigo. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD003261.
Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d770/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf
NICE (2020). Impetigo: antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG153]. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng153/chapter/Rationales
Indikasjon for antibiotikabehandling
Infisert eksem kan i stor grad behandles uten systemisk antibiotika, se «Annen behandling» for lokalbehandling.
Pasienter med utbredt og tydelig infisert eksem og samtidig påvirket allmenntilstand bør tilbys antibiotikabehandling.
Ved kliniske funn forenlig med erysipelas eller cellulitt, se egne anbefalinger.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Generelt
-
Lokalt steroid brukes på eksemet også under antibiotikakur
- Behandle tørr hud med fet, parfymefri fuktighetskrem flere ganger daglig.
Lokalbehandling ved lokalisert infisert eksem
- Forsøk gruppe 3 steroid, betametason med kliokinol 0,1 % krem x 2 i 1-2 uker, deretter overgang til kun topikalt steroid. Ved infisert i ansikt eller hudfolder kan gruppe 1-2 steroidkrem kombinert med antiseptikumkrem (dibrompropamidin eller hydrogenperoksid) benyttes x 2 i 1-2 uker.
- Kaliumpermanganat bad/lokalbad/omslag kan være et alternativ i korte perioder initialt, se Oslo universitetssykehus eHåndbok (ehandboken.ous-hf.no).
Definisjoner
- Infisert eksem er bakteriell infeksjon i eksematøs hud. Vanligst hos små barn med atopisk eksem og pasienter med oppsprukket håndeksem.
- ICPC-2: S87
Symptomer og funn
- Hissigere og mer inflammert eksem
- Øm hud
- Økt kløe
- Eventuelt væsking fra eksemet og gule skorper og pustler
- Dypere hudinfeksjoner som cellulitt (egen anbefaling) og lymfangitt kan forekomme.
Supplerende undersøkelser
- Ved terapisvikt eller residiverende infeksjoner tas penselprøve fra eksemet til dyrkning og resistensbestemmelse
- CRP er aktuelt ved mistanke om dypere infeksjon.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Pasienten henvises dermatolog eller pediater ved manglende effekt av behandling
- Pasienter som behandles fast med lokale kalsinevrinhemmere (pimekrolimus krem 1 %, takrolimus salve 0,03 % og 0,1 %) rådes til å avstå fra å bruke disse inntil hudinfeksjonen er over.
Differensialdiagnoser
- Eksema herpeticum
- Soppinfeksjon i hud
- Pustulosis palmoplantaris
Etiologi
Kløe gir oppkloring av huden, og disponerer for infeksjon. Bakteriologisk dyrkning fra eksemer viser stort sett vekst av gule stafylokokker, og ca. 75 % av disse er betalaktamaseproduserende (NORM/NORM-VET, 2019). Sjeldnere ses beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS). Gule stafylokokker koloniserer ofte hudoverflaten ved atopisk eksem (NICE, 2021), og kan danne toksiner som aktiverer T-celler og medfører inflammasjon.
Nytte av antibiotika
Klinisk diagnostikk av infisert eksem er utfordrende, da hissig eksem ikke behøver å være uttrykk for sekundærinfeksjon, og kolonisering av bakterier i eksemet er vanlig også utenom perioder med sekundær infeksjon. En systematisk oversiktsartikkel viste ingen signifikante forskjeller mellom placebo og peroral antibiotika for barn med infisert atopisk eksem (George et al., 2019). Samme studie viste heller tendens til forverring ved bruk av topikal antibiotika og topikal kortikosteroid i kombinasjon sammenlignet med topikal kortikosteroid og placebo. Det er færre studier på voksne, men all grunn til å tro at resultatene er overførbare. Helsedirektoratet anbefaler derfor ikke antibiotikabehandling rutinemessig ved mistenkt infisert eksem. Ved tegn til uttalt infeksjon og samtidig påvirket allmenntilstand er antibiotika indisert for å hindre spredning til dypere strukturer, alvorlig infeksjon og i verste fall sepsis. Dette er i tråd med anbefalinger fra bl.a. Storbritannia (NICE, 2021) og det svenske Läkemedelsverket (2017).
Valg av antibiotika
Gule stafylokokker er oftest resistent mot fenoksymetylpenicillin, derfor anbefales dikloksacillin, som er et betalaktamasestabilt penicillin. Klindamycin brukes til små barn da dikloksacillin mangler formulering som er egnet til dosering her.
George, S. M. C., Karanovic, S., Harrison, D. A., Rani, A., Birnie, A. J., Bath‐Hextall, F. J., ... Williams, H. C. (2019). Interventions to reduce Staphylococcus aureus in the management of eczema. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10), CD003871.
Läkemedelsverket (2017). Läkemedelsboken: Hudsjukdomar. [nettdokument]. Hentet 4. juni 2021 fra https://lakemedelsboken.se/kapitel/hud/hudsjukdomar.html
NICE (2021). Secondary bacterial infection of eczema and other common skin conditions: antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG190]. [nettdokument]. Hentet 4. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng190/chapter/Recommendations#managing-secondary-bacterial-infections-of-eczema
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med erysipelas bør behandles med antibiotika.
Pasienter med erysipelas i ansiktet bør innlegges sykehus for behandling.
Hovedanbefalingen angitt her gjelder ukompliserte tilfeller der peroral behandling er mulig. Ved behov for parenteral behandling, se doseringsforslag fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (lenke).
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Lengre behandlingsvarighet, inntil 14 døgn, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Elevasjon, særlig ved erysipelas i underekstremitet
- Immobilisering
- Behandling av lymfødem eller andre predisponerende faktorer
Definisjoner
- Erysipelas er en overfladisk hudinfeksjon med et karakteristisk klinisk bilde.
- Erysipelas er skarpere avgrenset enn cellulitt og det er vanligvis mindre hevelse. Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk. Norsk terapitradisjon har et tydeligere skille mellom erysipelas og cellulitt enn det som er vanlig i engelskspråklig faglitteratur.
- ICPC-2: S76
Symptomer og funn
Ofte på legger eller ansikt, sjeldnere på hender eller underarmer.
Symptomer/funn:
- Varme og erytem i huden, elevert og ødematøs hud, av og til med appelsinskall-liknende overflate. Skarpt avgrenset mot normal hud.
- smerte
- ømme lymfeknuter.
- allmenntilstanden kan være påvirket med hodepine, kvalme og oppkast.
Supplerende undersøkelser
- Bakterieprøve til dyrkning og resistensbestemmelse kan tas dersom det er et tydelig sår eller utgangspunkt, f.eks. sprekker i huden mellom tærne, eller bulla.
- CRP og leukocytter med differensialtelling kan være aktuelt for å følge forløpet.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Erysipelas kan oftest behandles ambulant med perorale antibiotika.
- S. pyogenes har svært lav MIC for penicillin (0,016 mg/L). Ved eventuell terapisvikt har doseøkning lite for seg.
- Innleggelse for intravenøs behandling aktuelt blant annet ved erysipelas i ansiktet.
Differensialdiagnoser
- Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner, se Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
- Erytema migrans (egen anbefaling)
- Cellulitt (egen anbefaling)
Etiologi
Erysipelas forårsakes av streptokokker gruppe A, sjeldnere gruppe G eller C og bare unntaksvis av andre bakterier.
Nytte av antibiotika
Erysipelas krever som hovedregel antibiotikabehandling, selv om spontanhelbredelse forekommer. Uten antibiotikabehandling er forløpet langtrukket, og det er risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.
Valg av antibiotika
Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). Streptokokker gr. A (S. pyogenes), G og C er følsomme (100 %) for penicillin. I Norm-rapport fra 2019 var følsomheten (S) for hhv. klindamycin og erytromycin 95 % og 97 % for S. pyogenes fra sårprøver (NORM/NORM-VET, 2019). Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).
Jacobs, M. R., Jones, R. N., & Giordano, P. A. (2007). Oral beta-lactams applied to uncomplicated infections of skin and skin structures. Diagn Microbiol Infect Dis, 57(3 Suppl), 55s-65s.
Morris, A. D. (2008). Cellulitis and erysipelas. BMJ Clin Evid, 2008, 1708.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 59(2), e10-52.
Williams, O. M., & Brindle, R. (2020). Antibiotic route and duration of therapy for cellulitis: data extracted from a multi-center clinical trial. Int J Antimicrob Agents, 56(3), 106076.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med cellulitt bør behandles med antibiotika.
Anbefalingen angitt her gjelder ukompliserte tilfeller der peroral behandling er mulig.
Ved behov for parenteral behandling, se doseringsforslag fra Antibiotikasenteret for primærmedisin (lenke).
Anbefalt behandlingsvarighet: 5 døgn.
Doseøkning eller lengre behandlingsvarighet, inntil 14 dager, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Elevasjon
- Immobilisering
- Behandling av lymfødem eller andre predisponerende faktorer
- Drenasje av eventuelle abscesser
Definisjoner
- Cellulitt er en dyp hudinfeksjon som involverer dermis og subcutis vev. Cellulitt er mer diffust avgrenset enn erysipelas (se egen anbefaling), og det er vanligvis mer hevelse. Det kan være vanskelig å skille tilstandene fra hverandre klinisk. I norsk terapitradisjon har vi et tydeligere skille mellom erysipelas og cellulitt enn det som er vanlig i engelskspråklig faglitteratur.
- ICPC-2: S76
Symptomer og funn
- Oppstår ofte som komplikasjon til et sår, en sprekkdannelse i huden, en dermatose eller et dyrebitt. Kan utvikles svært raskt
- Lokale tegn til diffus hudbetennelse som varme, rødhet i huden, smerte, ømme lymfeknuter. Til forskjell fra ved erysipelas er det ikke skarp grense mot normal hud
- Det er en gradvis utvikling fra cellulitt til abscess
- Evt feber/frostrier og/eller påvirket allmenntilstand som hodepine, kvalme, oppkast.
Supplerende undersøkelser
- Mikrobiologisk dyrkning forsøkes: fra eventuelle sår eller sprekker, aspirat fra infisert område, fortrinnsvis fra randsone, eller aspirat fra eventuelle abscesser.
- CRP og leukocytt-telling kan være aktuelt for å følge forløp og behandlingseffekt.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Cellulitt kan ofte behandles ambulant med perorale antibiotika.
- Innleggelse for intravenøs behandling kan være aktuelt ved alvorlig klinikk eller manglende behandlingsrespons.
Differensialdiagnoser
- Nekrotiserende bløtdelsinfeksjoner, se Nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i sykehus
- Erysipelas (egen anbefaling)
- Erytema migrans (egen anbefaling)
Etiologi
Cellulitt forårsakes oftest av Staphylococcus aureus, men også andre bakterier kan gi cellulitt.
Nytte av antibiotika
Mindre cellulitter kan spontanhelbredes. Ved andre/større cellulitter vi antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.
Valg av antibiotika
Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I Norm-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %.
Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).
Jacobs, M. R., Jones, R. N., & Giordano, P. A. (2007). Oral beta-lactams applied to uncomplicated infections of skin and skin structures. Diagn Microbiol Infect Dis, 57(3 Suppl), 55s-65s.
Morris, A. D. (2008). Cellulitis and erysipelas. BMJ Clin Evid, 2008, 1708.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 59(2), e10-52.
Williams, O. M., & Brindle, R. (2020). Antibiotic route and duration of therapy for cellulitis: data extracted from a multi-center clinical trial. Int J Antimicrob Agents, 56(3), 106076.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasientar med follikulitt, furunkel eller karbunkel som ikkje er allmennpåverka, behandlast med lokale tiltak aleine utan systemisk antibiotikum, sjå «Annan behandling».
Pasientar med furunkel eller karbunkel og allmennpåverknad, og pasientar med furunkulose med fleire element, bør behandlast med systemisk antibiotikum i tillegg til lokale tiltak.
Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Follikulitt:
- Forsiktig vask av lesjonane med såpe og vatn og/eller klorheksidin eller cetylpyridin
Furunkel/karbunkel:
- Enkeltståande abscess behandlast med incisjon utan antibiotika
- Desinfiserande kaliumpermanganat-bad kan vera nyttig
- Omslag med varme kompressar kan lindra symptom og påskunda spontan drenasje og remisjon i ukompliserte tilfelle
Ved residiverande furunkulose:
- Forsøka å finna smittereservoar hos pasient eller familiemedlem. Dyrkningsprøve takast frå nasebor, lysker, aksiller og hovudbotn hos pasienten og familiemedlemmane.
- Ved saneringsforsøk kan nasebora behandlast med dibrompropamidin- eller hydrogenperoksidkrem, eller fusidin,- eller bacitracinsalve kvar kveld i ei veke per månad i eit heilt år.
Definisjoner
- Infeksjon i hårfolliklar
- ICPC-2: S10
Symptomer og funn
- Follikulitt er ein bakteriell infeksjon i ein eller fleire hårfolliklar.
- Furunkel er ein djup follikulitt som utviklar seg til ein abscess. Ved fleire slike element, føreligg det furunkulose.
- Karbunkel er ein djup stafylokokkinfeksjon i ei gruppe hårfolliklar, som dannar eit infeksjonskonglomerat. Det tømmer seg puss frå fleire opningar, og pasienten kan vera allment påverka med feber.
Supplerende undersøkelser
- Dyrkningsprøve dersom antibiotikabehandling vert nødvendig.
Forsiktighetsreglar/vidare oppfølging
Innlegging i sjukehus vurderast ved karbunkel med feber og betydeleg påverka allmenntilstand. Ved ein eventuell MRSA-infeksjon, behandle denne i samsvar med anbefalinga om MRSA.
Etiologi
Hårfollikel-infeksjonane er i det alt vesentlege infisert med Staphylococcus aureus. Ein spesiell type follikulitt er forårsaka av Pseudomonas aeruginosa, som smittar ved overføring av bakterien frå vatn i boblebad.
Nytte av antibiotika
Det finns lite forskning på behandling av follikulitt, furunklar og karbunklar. Ein systematisk oversiktsartikkel fann ingen relevante randomiserte forsøk som samanlikna topikal vs systemisk antibiotika, eller antiseptisk vs antibiotika behandling (Lin et al., 2021). Follikulitt og furunkel er oftast sjølvbegrensande, og lokale, ikkje-antibiotiske tiltak er oftast nok for å lindre tilstanden. Ved allmenpåverknad og eller utbreidd infeksjon nyttast systemisk antibiotika for å hindre spreiing av infeksjonen, utvekling av cellulitt og systemisk infeksjon. Dette er i tråd med mellom anna svenske føringar (Läkemedelsverket, 2018).
Valg av antibiotika
Gule stafylokokkar, den vanlegaste årsaka til furunkular og/eller karbunklar, er resistente mot vanleg penicillin. Eit penicillinasestabilt penicillin vert difor tilrådd hos dei som har behandlingskrevjande sjukdom. Dette er i tråd med mellom anna svenske føringar (Läkemedelsverket, 2018).
Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Läkemedelsverket. Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d770/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf
Lin, H. S., Lin, P. T., Tsai, Y. S., Wang, S. H., & Chi, C. C. (2021). Interventions for bacterial folliculitis and boils (furuncles and carbuncles). Cochrane Database of Systematic Reviews, (2), CD013099.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med mild akne og komedoakne bør ikke behandles med systemisk antibiotika, se «annen behandling» for lokalbehandling.
Pasienter med moderat akne kan tilbys antibiotikabehandling, men alltid i kombinasjon med lokalbehandling - se «annen behandling».
Pasienter med utbredt, kraftig inflammatorisk akne eller arrdannende akne, henvises dermatolog for isotretinoinbehandling. I påvente av tilbud hos spesialisthelsetjenesten, kan pasienten tilbys antibiotikabehandling i kombinasjon med lokalbehandling.
Behandlingsanbefalingen gjelder voksne og barn > 12 år. Ved moderat til alvorlig akne hos barn under 12 år eller hos gravide eller ammende med behov for systemisk behandling, bør hudspesialist konfereres for behandlingsstrategi.
Anbefalt behandlingsvarighet: inntil markert bedring, maksimalt 3 måneder
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
ErytromycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
ErytromycinAlternativt antibiotikum bør vurderes i første trimester på grunn av motstridende funn i observasjonelle studier. Kan benyttes i andre og tredje trimester. Data fra Reseptregisteret og Medisinsk fødselsregister viser ingen økt risiko for medfødte misdannelser etter bruk av makrolider i svangerskapet.
Amming
ErytromycinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Lokalbehandling
- Lokalt retinoid som adapalen er grunnlaget for all lokal aknebehandling.
- Kan kombineres med benzoylperoksid og/eller peroral antibiotikabehandling.
- Påføres på kveldstid. Hudirritasjon ved lokalbehandling er vanlig: rødme, skjelling, brenning, svie. Reduser i så fall påsmøring til to dager pr. uke og trapp opp til den applikasjonsfrekvensen som tåles før plagsom irritasjon. Krem- eller emulsjonformulering er best egnet ved tørr hud og gelformulering best ved uttalt seboré.
- Gjør pasienten oppmerksom på at middelets effekt er å redusere utvikling av komedoner og at det dermed vil ta noe tid før effekten er merkbar.
- For pasienter som ikke tolererer retinoid, for eksempel gravide, kan azelain gel/krem forsøkes.
Generelt
- P-piller med både østrogen og progesteron kan ha gunstig effekt på mild og moderat akne hos kvinner, og er særlig aktuelt ved samtidig prevensjonsbehov.
- Ved vask av akneaffisert hud holdes preparatene så milde som mulig. Bruk gjerne kun vann til ansiktsvask, eventuelt forsiktig bruk av mild såpe. Våtservietter som inneholder alkohol eller aceton unngås.
- Kosmetika kan brukes dagtid sammen med de fleste typer lokalbehandling, som påføres kveldstid.
- Kostfaktorer har ut fra dagens kunnskap mindre betydning for akne. Høyt inntak av melkeprodukter inkludert mysebasert proteintilskudd kan forverre tilstanden hos enkelte.
Definisjoner
- Kronisk inflammatorisk sykdom i talgkjertelapparatet, opptrer hos minst 80 % av tenåringer, oftest i mild form.
- ICPC-2: S96
- Mild akne: Komedoner og færre enn 10 papulopustler i ansiktet
- Moderat akne: 10-40 komedoner og 10-40 papulopustler i ansiktet. Eventuelt også sparsom trunkal akne
- Uttalt akne: Dyp papulopustuløs akne, flere enn 40 papler og pustler i ansiktet og/eller på trunkus. Noduløs akne. Acne conglobata – alvorlig variant med større, dype, sammenflytende betennelsesforandringer.
Symptomer og funn
Ikke-inflammatoriske tegn:
- åpne (svarte) og lukkede (hvite) komedoner
- varierende grad av seboré.
Inflammatoriske tegn:
- papler og pustler, sjeldnere ømme noduli og cyster
- arrdannelse ses særlig ved dyp akne og ved hyppig manipulering av huden (klemming av kviser), men også komedoner kan gi arr.
Supplerende undersøkelser
- Sjeldent nødvendig.
- Hormonanalyser tas ved tegn til virilisering hos kvinner, se Nasjonal veileder i endokrinologi (endokrinologi.no).
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Ved behandling med antibiotika:
- Første kontroll etter 6-8 uker.
- Ved markert bedring, det vil si 50 - 70 % reduksjon i antall lesjoner, kan man forsøksvis halvere antibiotikadosen.
- Ved liten bedring; ha uendret dosering, og vurder etterlevelse av legemiddelbruken.
- Første kontroll etter 6-8 uker.
-
- Andre kontroll etter 3 mnd.
- Antibiotika seponeres.
- Ved god bedring fortsettes lokalbehandling.
- Andre kontroll etter 3 mnd.
- Ved liten bedring av antibiotikabehandling henvises pasienten til dermatolog. Erytromycin kan gi resistens hos Cutibacterium acnes, som kan føre til terapisvikt.
- Depresjon er ikke uvanlig hos ungdom med uttalt akne.
- Aknearr kan være vanskelig å behandle, henvis til spesialist.
Differensialdiagnoser
- Rosacea (egen anbefaling)
- Perioral dermatitt
Etiologi
Sammensatt etiologi. Akne er ikke primært en bakteriell infeksjon. Både økt talgsekresjon (seboré), dannelse av mikrokomedoner som okkluderer hårfollikler, normalflorabakterien Cutibacterium acnes (tidligere kalt Propionebacterium acnes) som skaper lokal inflammasjon, og hormonelle og arvelige faktorer i inflammasjonssvar har trolig betydning (Nast et al., 2016).
Nytte av annen behandling
I tråd med europeiske retningslinjer anbefales bruk av lokalt retinoid evt. i kombinasjon med benzoylperoksin for komedonakne, samt som tillegg til annen behandling ved mer alvorlige typer akne (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al 2016). Lokale retinoider reduserer hyperkeratinisering og forebygger utvikling av nye komedoner og papulopustler. Benzoylperoksid har både hemmende effekt på C. acnes og keratolytisk effekt som motvirker tilstopping av talgkjertlenes utførselsganger. En systematisk oversiktsartikkel antydet at benzoylperoksid som monoterapi eller som tillegg til annen lokalbehandling var bedre enn placebo, men bivirkninger medfører risiko for at behandlingen avbrytes (Yang et al., 2020). Kombinasjons-p-piller med både østrogener og progesteroner er vist å redusere akne. Det ble ikke sett tydelige forskjeller mellom de ulike typene p-piller som var inkludert (Arowojolu et al., 2012).
Nytte og valg av antibiotika
Systemisk antibiotikabehandling har effekt ved akne både pga. effekt på Cutibacterium acnes og ved at tetrasykliner har en antiinflammatorisk effekt (Läkemedelsverket, 2014). Flere studier tyder på at systemisk antibiotika alene ikke gir bedre effekt enn lokalbehandling (Nast et al., 2016). Kombinasjonsbehandling av hhv. lokalt retinoid-doksysyklin, lokalt retinoid-benzoylperoksid-doksysyklin og lokalt retinoid-lymesyklin er vist mer effektiv i behandling av moderat – alvorlig akne enn doksysyklin eller lymesyklin alene (Thiboutot et al., 2005; Gold et al., 2010; Cunliffe et al., 2003). Lymesyklin og doksysyklin er vist å være relativt likeverdig hva gjelder toleranse og effekt, og begge kan benyttes i denne sammenheng (Nast et al., 2016).
Denne retningslinjen anbefaler lymesyklin eller doksysyklin i kombinasjon med lokalbehandling ved moderat til alvorlig akne, i tråd med det britiske Primary Care Dermatology Society (PCDS, 2020), svenske føringer (Läkemedelsverket, 2014) og European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) (Nast et al., 2016). Flere av disse angir at ved alvorlig akne er systemisk isotretinoinbehandling det beste behandlingsalternativet og det eneste som kan gi lengre eller varig remisjon av symptomer (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al., 2016). Dette er også norsk terapitradisjon og anbefales som ledd i behandlingen av alvorlig eller arrdannende akne, selv om forskningen på området ikke kan konkludere tydelig pga. små og heterogene studier (Costa et al., 2018).
Arowojolu, A. O., Gallo, M. F., Lopez, L. M., & Grimes, D. A. (2012). Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev, 11(7), CD004425.
Costa, C. S., Bagatin, E., Martimbianco, A. L. C., da Silva, E. M. K., Lúcio, M. M., Magin, P., & Riera, R. (2018). Oral isotretinoin for acne. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD009435.
Cunliffe, W. J., Meynadier, J., Alirezai, M., George, S. A., Coutts, I., Roseeuw, D. I., ... Soto, P. (2003). Is combined oral and topical therapy better than oral therapy alone in patients with moderate to moderately severe acne vulgaris? A comparison of the efficacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1%, versus lymecycline plus gel vehicle. J Am Acad Dermatol, 49(3 Suppl), S218-26.
Gold, L. S., Cruz, A., Eichenfield, L., Tan, J., Jorizzo, J., Kerrouche, N., & Dhuin, J. C. (2010). Effective and safe combination therapy for severe acne vulgaris: a randomized, vehicle-controlled, double-blind study of adapalene 0.1%-benzoyl peroxide 2.5% fixed-dose combination gel with doxycycline hyclate 100 mg. Cutis, 85(2), 94-104.
Läkemedelsverket (2014). Behandling av akne – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d68e/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-akne.pdf
Nast, A., Dréno, B., Bettoli, V., Bukvic Mokos, Z., Degitz, K., Dressler, C., Gollnick, H. (2016). European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne. Update 2016 - long version Hentet fra https://onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1111%2Fjdv.13776&file=jdv13776-sup-0004-DocumentS1.pdf
Primary Care Dermatology Society (PCDS) (2020). Acne: acne vulgaris. [nettdokument]. Hentet 21. mai 2021 fra http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/acne-vulgaris
Thiboutot, D. M., Shalita, A. R., Yamauchi, P. S., Dawson, C., Arsonnaud, S., & Kang, S. (2005). Combination Therapy With Adapalene Gel 0.1% and Doxycycline for Severe Acne Vulgaris: A Multicenter, Investigator-Blind, Randomized, Controlled Study. SKINmed: Dermatology for the Clinician, 4(3), 138-146.
Yang, Z., Zhang, Y., Lazic Mosler, E., Hu, J., Li, H., Zhang, Y., ... Zhang, Q. (2020). Topical benzoyl peroxide for acne. Cochrane Database of Systematic Reviews, 16(3), CD011154.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med mild hidradenitis suppurativa - Hurley stadium 1 eller mild stadium 2, bør tilbys lokaltvirkende antibiotika i perioder ved oppbluss, se «Behandlingsalternativer».
Se «Praktisk» for informasjon om stadieinndelinger.
Pasienter med moderat HS - utbredt Hurley stadium 1 eller mild stadium 2, bør tilbys systemisk antibiotikabehandling ved oppbluss, se «Antibiotikabehandling». Behandlingen kan gjerne skje i samråd med dermatolog. De ulike preparatene er likeverdige.
Pasienter med mer alvorlig HS henvises dermatolog og plastikkirurg for behandling. I påvente av time kan pasienten tilbys systemisk antibiotikabehandling.
Gravide og ammende: Konferer med dermatolog.
Anbefalt behandlingsvarighet: 3-4 måneder, avhengig av behandlingsrespons
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Unngå faktorer som forverrer sykdommen; friksjon mot hud (stramme klær), irriterende deodoranter og epilering.
- HS-pasienter som røyker motiveres til røykeslutt og overvektige motiveres til vektreduksjon.
- Daglig antiseptisk vask med f.eks. klorheksidin på affisert hud kan forsøkes.
- Kirurgisk behandling er den eneste potensielt kurative behandling ved HS og vurderes alltid ved middels og alvorlig sykdom.
- For flere råd se Norsk forening for dermatologi og venerologi (NFDV) sin veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge (legeforeningen.no).
Definisjoner
- Kronisk residiverende inflammatorisk hudsykdom på hudområder med apokrine svettekjertler.
- ICPC-2: S92
Symptomer og funn
- Opptrer hyppigst i intertriginøse områder, ofte armhuler, lysker og anogenitalt.
- Varierende grad av lokal ømhet og smerter, samt inflammasjonstegn som hevelse, rødme og varme.
- Ved utvikling av cellulitt eller lymfangitt: feber, regional lymfadenitt.
- Ofte blodtilblandet puss som kan være illeluktende.
- Stadieinndelinger:
- Hurley score er mye brukt:
- Hurley stadium 1 (mild) - Ømme og dype 0,5–2 cm store noduli som ofte utvikler seg til abscesser. Ingen fistler eller arrdanning
- Hurley stadium 2 (middels) - Residiverende noduli og abscesser, fistler som drenerer serøs væske eller puss, arrdanning
- Hurley stadium 3 (alvorlig) - Omfattende inflammasjon i subcutis, konglomerat av dype abscesser og fistler med markert hypertrofisk arrdanning
- Det validerte stagingverktøyet iHS4 kan også brukes til stadieinndeling, se veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge (legeforeningen.no).
- Hurley score er mye brukt:
Supplerende undersøkelser
- Prøve til dyrking og resistensbestemmelse tas ved rask forverring av HS, og ved tegn til cellulitt eller lymfangitt.
- Pasienter med alvorlig HS kan ha vedvarende forhøyet CRP.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Lav terskel for henvisning til dermatolog og plastikkirurg ved:
- kronisk residiverende sykdom
- tvil om diagnose
- uttalt/alvorlig HS henvises til rask vurdering.
- Ved perianal hidradenitt må ekstrakutan Crohns sykdom og kreft utelukkes.
- Vær obs på tegn til sekundærinfeksjon da pasienter med HS har risiko for dette; ved tegn til cellulitt, se egen anbefaling (intern lenke).
Differensialdiagnoser
- Furunkel, furunkulose (egen anbefaling)
- Infisert epidermalcyste
- Lymfadenitt
- Perianalt: Crohns sykdom, cancer
Etiologi
Hidradenitis suppurativa er en kronisk inflammatorisk hudsykdom. Etiologien er ikke sikkert klarlagt, men en tror det er forårsaket av en dysregulering i det medfødte immunsystemet, hvor også genetisk predisposisjon er sannsynligvis en viktig risikofaktor (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019). Tilstanden ses oftere hos kvinner, og overvekt og røyking er andre kjente risikofaktorer (Revuz et al., 2008).
Nytte og valg av antibiotika
Studiene som har vist effekt av topikal og peroral antibiotikabehandling ved hidradenitis suppurativa er små og av eldre dato (Clemmensen, 1983; Jemec et al., 1998). Lokal klindamycinbehandling ved mild til moderat sykdom eller peroral behandling med tetrasyklinpreparat ved moderat til alvorlig sykdom, er likevel etablert terapitradisjon internasjonalt. Klinisk erfaring fra en årrekke tilsier at det har en gunstig effekt, trolig grunnet midlenes antiinflammatoriske egenskaper. Helsedirektoratet anbefaler derfor lokal klindamycin mot mild til moderat HS med oppbluss, samt peroral tetrasyklin ved moderat HS med oppbluss og til alvorlig HS med oppbluss i påvente av spesialistbehandling. Dette er i tråd med råd fra fagmiljø i hhv. Norge, Sverige, og internasjonalt (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019; Läkemedelsverket, 2018; BMJ Best Practice, 2018; Gulliver et al., 2016).
BMJ Best Practice (2018). Hidradenitis suppurativa. [nettdokument]. Hentet 4. juni 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1047
Clemmensen, O. J. (1983). Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol, 22(5), 325-8.
Gulliver, W., Zouboulis, C. C., Prens, E., Jemec, G. B., & Tzellos, T. (2016). Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa. Rev Endocr Metab Disord, 17(3), 343-351.
Jemec, G. B., & Wendelboe, P. (1998). Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol, 39(6), 971-4.
Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsbehandling av bakteriella hudoch mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf
Norsk forening for dermatologi og venerologi (2019). Veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/352dec04d9e24d948aab5d4154c957b2/veilederhs.pdf
Revuz, J. E., Canoui-Poitrine, F., Wolkenstein, P., Viallette, C., Gabison, G., Pouget, F., ... Bastuji-Garin, S. (2008). Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: results from two case-control studies. J Am Acad Dermatol, 59(4), 596-601.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Diabetisk fotsår uten klinisk infeksjon bør ikke behandles med antibiotika.
Pasienter med infeksjon i et diabetisk fotsår bør behandles med antibiotika. Behandling bør skje i samråd med /etter konferering med spesialisthelsetjenesten. Bakteriologisk prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart antibiotika, og behandling justeres mot resistensfunn.
Pasienten innlegges i sykehus ved betydelig iskemi eller ved raskt progredierende eller omfattende infeksjon.
Varighet av antibiotikabehandling tilpasses alvorlighetsgrad av infeksjonen: 1-2 uker for lette infeksjoner, 2-4 uker for moderat til alvorlige infeksjoner.
Standardbehandling for voksne
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Definisjoner
- Diabetisk fotsår skyldes to senkomplikasjoner til diabetes: nevropati og arteriosklerose. Infeksjon i diabetisk fotsår er en relativt vanlig, kompleks lidelse.
- ICPC-2: S97
Symptomer og funn
- Infeksjon i diabetisk fotsår er en klinisk diagnose.
- Infeksjon mistenkes dersom:
- Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
- Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
- Forverring av glykemisk kontroll.
- Mistenk osteomyelitt i sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.
Supplerende undersøkelser
- SR er oftest forhøyet ved osteomyelitt. CRP og leukocytter har begrenset nytteverdi.
- Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas ved mistanke om infeksjon, og alltid før oppstart av antibiotikabehandling.
- Nyttige prøver til dyrkning kan være biopsi, aspirasjon eller skraping med skarp skje etter såret er renset ved debridering og vask med saltvann/sterilt vann.
- Overflateprøver har nesten ingen diagnostisk verdi
- Skjelettrøntgen kan være nyttig i mange tilfeller, men kan være negativ tidlig i forløpet.
- MR har høyere sensitivitet og spesifisitet for osteomyelitt og særlig for infeksjon i bløtvev.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging:
- Henvis spesialisthelsetjeneste ved sår kombinert med iskemi eller nevropati, residiverende diabetiske fotsår eller sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker, se Nasjonal faglig retningslinje for diabetes
- Flere sykehus og kommuner har tilbud med fotpoliklinikker for diabetikere, der flere typer spesialister er tilgjengelige
- Innleggelse i sykehus ved:
- raskt progredierende eller omfattende infeksjoner
- betydelig iskemi
- Uten adekvat behandling av infeksjoner er det fare for rask progresjon og amputasjon.
Etiologi
Lette til moderate infeksjoner er oftest forårsaket av aerobe Grampositive kokker, særlig Staphylococcus aureus. Gramnegative mikrober forekommer, og dersom det er iskemi eller nekrose kan en finne anaerobe bakterier. Blandingsinfeksjoner er ikke uvanlig, særlig ved alvorlige infeksjoner (Selva Olid et al., 2015;
Lipsky et al., 2020).
Nytte av antibiotika
Ubehandlet kan infeksjon i diabetisk fotsår gi alvorlig systemisk infeksjon og alvorlig lokal infeksjon med komplikasjoner som artritt, osteomyelitt og gangren. Infeksjon i fot er den vanligste årsaken til ikke-traumatisk amputasjon, hospitalisering og redusert livskvalitet hos personer med diabetes, og antibiotika er indisert ved infeksjon i diabetisk fotsår for å redusere risiko for alvorlig forløp (Gürgen et al., 2005; Selva Olid et al., 2015).
Valg av antibiotika
Empirisk behandling må dekke gule stafylokokker og GAS. Da en høy andel av gule stafylokokker er resistent mot vanlig penicillin, anbefales et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Rutinemessig dekning for dette er derfor ikke nødvendig. Ved moderate til alvorlige infeksjoner eller nylig gjennomgått antibiotikabehandling, øker sannsynligheten for gramnegative mikrober, og det er nødvendig å supplere med middel som dekker for dette. Pasienter med diabetisk fotsår har også endringer i blodsirkulasjonen og immunforsvaret som kan forsinke effekten av antibiotika/tilheling av sårinfeksjon og sår (Gürgen et al., 2006). Det anbefales derfor lengre kurer enn ved hud/sårinfeksjoner hos andre grupper. Valg av antibiotika og behandlingsvarighet er i tråd med anbefalinger og retningslinjer internasjonalt (Lipsky et al, 2020; NICE, 2015, Läkemedelsverket, 2018).
Gürgen, M., Kaal, A., & Witsø, E. (2005). Diabetiske fotsår. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 899-902.
Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsbehandling av bakteriella hudoch mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf
Lipsky, B. A., Senneville, É., Abbas, Z. G., Aragón-Sánchez, J., Diggle, M., Embil, J. M., ... Peters, E. J. G. (2020). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev, 36 Suppl 1, e3280.
NICE (2015). Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guideline [NG19]. [nettdokument]. Hentet 11. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/NG19
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Selva Olid, A., Solà, I., Barajas‐Nava, L. A., Gianneo, O. D., Bonfill Cosp, X., & Lipsky, B. A. (2015). Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD009061.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med overfladiske bittskader bør ikke gis profylaktisk antibiotikabehandling.
Pasienter med dyp bittskade og høy risiko for sårinfeksjon (se «Praktisk»), bør gis profylaktisk antibiotikabehandling.
Pasienter med infeksjon i bittsår bør behandles med antibiotika. Hovedanbefaling gjelder bittsår fra katt/hund. Se «Behandlingsalternativer» for terapivalg ved bittsår fra menneske.
Anbefalt behandlingsvarighet ved profylaktisk antibiotikabehandling: 3 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved behandling av infeksjon i bittsår: 7 døgn.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
+ Dikloksacillin oral 500 mg x 4
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin
Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Dikloksacillin oral 250 mg x 4
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin
Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Fenoksymetylpenicillin
Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Fenoksymetylpenicillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Fenoksymetylpenicillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
Sårstell
- Rengjøring med såpe og vann og revisjon/fjerning av dødt vev utføres ved alle bittskader
- Eksplorer såret grundig med tanke på affeksjon av dypere strukturer og fremmedlegemer
Suturering
- Hvis såret er mindre enn 8-12 timer gammelt (opp mot ett døgn i ansikt/hodebunn), kan man vurdere primærsuturering med samtidig antibiotikaprofylakse.
- Unntak er sår på hender eller føtter.
Vaksine/profylakse
- Gi boosterdose tetanustoksoid hvis det er mer enn fem år siden siste vaksinasjon.
- Vurder rabies-profylakse etter hundebitt i områder med kjent forekomst av rabies.
- Vurder profylakse mot hepatitt B og hiv ved menneskebitt av person i risikogruppe.
Immobilisering og høyt leie av skadet ekstremitet
Definisjoner
- Bakteriell infeksjon etter bitt fra dyr eller menneske.
- ICPC-2: S11 og S13
Symptomer og funn
- Skadegrad varierer fra overfladisk hudavskrapning til dypere merker etter tenner, eller dypere sår med forskjellige grader av vevsødeleggelse.
- Tegn til infeksjon vil først bli synlig etter mer enn åtte timer:
- Cellulitt med illeluktende sekresjon.
- Av og til forekommer lymfangitt.
- Risikofaktorer for infeksjon og/eller økt risiko for alvorlig infeksjon
- Sårfaktorer
- Dyp skade
- Sår på hånd/fot/ansikt
- Katte- og menneskebitt
- Primær lukning
- Pasientfaktorer
- Eldre og små barn
- Rusmisbruk
- Immunsvekkede og immunsupprimerte pasienter
- Sårfaktorer
Supplerende undersøkelser
- Prøve fra såret til bakteriologisk undersøkelse dersom det foreligger tegn til infeksjon.
- Røntgenundersøkelse utføres ved mistanke om fremmedlegeme (tannfragmenter) eller affeksjon av knokkel eller ledd.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Kontroll ett døgn etter første besøk for å vurdere behandlingsrespons
- Innleggelse ved økende smerter, utvikling av cellulitt og hevelse, eller hvis såret når inn til ben eller ledd
- Menneskebitt kan være alvorlige, og bitt på hånd og fingre kan føre til amputasjoner.
Bittskader kan potensielt føre til svært alvorlige infeksjoner. Dype punktsår og bittskader på hånd gir økt risiko for infeksjon (Tabaka et al., 2015).
Etiologi
Tall fra Oslo legevakt viser at hundebitt var vanligste kontaktårsak for bittskade med 76 % mens kattebitt utgjorde 17 %. Menneskebitt utgjorde en mindre andel (Dahl, 1998). Bittskader utgjør 1-2 % av henvendelser til legevakt i USA (Looke et al., 2015).
Blandingsinfeksjoner med aerobe og anaerobe bakterier er vanlig ved alle bittskader, mens rene anaerobe infeksjoner er sjelden. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter hunde- og kattebitt er Pasteurella multocida, streptokokker og gule stafylokker. Capnocytophaga canimorsus kan forekomme, særlig etter hundebitt. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter menneskebitt er streptokokker, gule stafylokker og Eikenella corrodens (Talan et al., 1999; Abrahamian et al., 2011).
Nytte av antibiotika
Evidensen på effekt av antibiotikaprofylakse er usikker og av lav kvalitet. Anbefalinger om profylakse er basert på begrenset evidens på effekt i små randomiserte kontrollerte studier (Medeiros et al., 2001; Quinn et al., 2010; Zubowicz et al., 1991), men også mikrobiologiske studier (Thomas et al., 2011; Abrahamian et al., 2011). Bruk av antibiotikaprofylakse ved bittskader på hånd antas å redusere infeksjonsraten (Medeiros et al., 2001). I en observasjonsstudie av personer med hundebitt, ble infeksjonsraten funnet å være den samme uavhengig av antibiotikaprofylakse, men økt ved punktsår og sår som ble lukket primært (Tabaka et al., 2015). En liten RCT på ukompliserte skader etter hundebitt hos immunkompetente personer, fant at antibiotikaprofylakse ikke var kostnadseffektivt (Quinn et al., 2010).
Valg av antibiotika
Med unntak av ulike stammer av gule stafylokokker og enkelte anaerober er de vanligste bakteriene som forårsaker infeksjon etter bittskade følsomme for fenoksymetylpenicillin. Ved infeksjoner etter menneskebitt ses hyppigere gule stafylokokker enn etter hunde- og kattebitt (Merriam et al., 2003; Yaqub et al., 2004; Talan et al., 2003), og det anbefales derfor tillegg av et penicillinasestabilt middel.
Dikloksacillin mangler formulering til barn under 20 kg. Klindamycin gir dårlig dekning mot E. corrodens. Ved infeksjon etter menneskebitt hos barn under 20 kg, foreslås derfor amoksicillin-klavulansyre 20 mg +
5 mg/kg x 3 for dekning mot både streptokokker, stafylokokker og E. corrodens (Stevens et al., 2014). Ved penicillinallergi vil trimetoprim og sulfametoksazol dekke for de vanligste mikrobene, inkludert Pasteurella multocida som er aktuelt ved kattebitt.
Abrahamian, F. M., & Goldstein, E. J. C. (2011). Microbiology of animal bite wound infections. Clinical microbiology reviews, 24(2), 231-246.
Dahl, E. (1998). Dyrebitt ved Oslo Kommunale Legevakt. Tidsskrift for Den norske legeforening, 118, 2614-7.
Looke, D., & Dendle, C. (2015). Bites (mammalian). BMJ Clin Evid, 2015, 0914.
Medeiros, I., & Saconato, H. (2001). Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD001738.
Merriam, C., Fernandez, H., Citron, D., Tyrrell, K., Warren, Y., & Goldstein, E. (2003). Bacteriology of human bite wound infections. Anaerobe, 9(2), 83-86.
Quinn, J. V., McDermott, D., Rossi, J., Stein, J., & Kramer, N. (2010). Randomized controlled trial of prophylactic antibiotics for dog bites with refined cost model. West J Emerg Med, 11(5), 435-41.
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 59(2), e10-52.
Tabaka, M. E., Quinn, J. V., Kohn, M. A., & Polevoi, S. K. (2015). Predictors of infection from dog bite wounds: which patients may benefit from prophylactic antibiotics?. Emergency medicine journal : EMJ, 32(11), 860-3.
Talan, D. A., Abrahamian, F. M., Moran, G. J., Citron, D. M., Tan, J. O., & Goldstein, E. J. (2003). Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clin Infect Dis, 37(11), 1481-9.
Talan, D. A., Citron, D. M., Abrahamian, F. M., Moran, G. J., & Goldstein, E. J. (1999). Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med, 340(2), 85-92.
Thomas, N., & Brook, I. (2011). Animal bite-associated infections: microbiology and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther, 9(2), 215-26.
Yaqub, S., Bjørnholt, J. V., Hellum, K. B., Steinbakk, M., & Enger, A. E. (2004). Infeksjoner ved bitt. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 3194-3196.
Zubowicz, V. N., & Gravier, M. (1991). Management of early human bites of the hand: a prospective randomized study. Plast Reconstr Surg, 88(1), 111-4.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Brannskader bør ikke behandles profylaktisk med antibiotika utenfor sykehus.
Ved infeksjon i brannskade og upåvirket allmenntilstand, tilbys lokalbehandling, se «Annen behandling».
Pasienter med alvorlig brannskade (se «Praktisk») og pasienter med infeksjon i brannskade og feber eller påvirket allmenntilstand innlegges sykehus.
Akuttbehandling av brannskade:
- Nedkjøling av skaden direkte etter uhellet: Bruk lunkent rennende vann (12-18 °C) i minst 20 minutter.
- Smertebehandling etter behov.
Lokalbehandling av brannskade:
- Løs hud og blemmer fjernes og såret vaskes med sterilt saltvann.
- 1. grads og overflatisk 2. grads forbrenning behandles med salvekompresser eller annen ikke-heftende bandasje.
- Dyp 2. grads forbrenning bør vanligvis vurderes av kirurg. Ved ubetydelig utbredelse kan skaden dekkes med sølvholdige bandasjer eller antimikrobiell lokalbehandling etter at forbrenningsgraden er avklart.
- Ved sekresjon dekkes eksempelvis med polyuretanplate og senere eventuelt kolloidplate i tillegg.
Lokalbehandling av infeksjon i brannskade:
- Ved påvist infeksjon i brannskader dypere enn 1. grad, benyttes lokal sølvsulfadiazinkrem eller sølvholdige bandasjer sammen med hyppige sårskift.
Boosterdose av tetanus- og difterivaksine gis ved 2. og 3. grads forbrenning hvis det er mer enn fem år siden siste vaksine.
Definisjoner
- En brannskade er en termisk, kjemisk og/eller elektrisk skade av hud og/eller annet vev.
- Infeksjon i brannskade: Sekundærinfeksjon som oppstår ved brannskade med ødelagt hudoverflate.
- ICPC-2: S14 og S11
Symptomer og funn
Grad av forbrenning:
- 1. grads forbrenning: Omfatter kun epidermis. Huden blir rød og smertefull.
- 2. grads forbrenning – overflatisk: Det oppstår blemmer i tillegg til rødhet og smerte.
- 2. grads forbrenning – dyp: Blemmer, blek/voksaktig hud, evt. rødhet, +/- smerte.
- 3. grads forbrenning: Hele hudtykkelsen er skadet. Tørt, uten blemmer, hvit læraktig hud, ingen smerte.
- 4. grads forbrenning: Subkutant fettvev, muskulatur og/eller benvev er affisert.
Mange forbrenninger er blandingsskader med varierende grad av skade. Ved mer enn 1. grads forbrenning er det alltid fare for infeksjon.
Alvorlige brannskader:
- 1. grads eller overfladisk 2. grads forbrenning som dekker mer enn 10 % av kroppsoverflaten.
- Dype 2. grads eller 3. grads skader som dekker mer enn 1 % av kroppsoverflaten, eventuelt enkeltlesjoner større enn 2-3 cm.
- Alle skader på ansikt, genitalia, hender/føtter eller over ledd.
- Skader på barn under to år.
- Inhalasjonsskader.
- Pasienter med skader som defineres som alvorlige etter kriteriene over, innlegges kirurgisk avdeling for behandling.
Supplerende undersøkelser
Ved alle alvorlige skader tas det bakteriologisk prøve av skadeområdet til dyrkning og resistensbestemmelse.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Henvis brannskader som er større enn to til tre cm og som er dyp 2. grads forbrenning og alle dypere brannskader til (plastikk-) kirurgisk avdeling for vurdering av operativ behandling.
- I tidlig fase kan det være vanskelig å bestemme grad av forbrenning, skadedybde kan tilta første 24-72 timer og dette revurderes derfor dag 2-3.
- Sølvsulfadiazinkrem benyttes ikke de første en til to dagene dersom man er usikker på dybdegraden av skaden, på grunn av behov for reevaluering. Sølvsulfadiazinkrem gir en kunstig overflate på såret som gjør det vanskelig å vurdere omfanget av skaden.
Profylaktisk antibiotikabehandling
Dypere skade hvor det kan finnes nekrotisk vev etter sårvask medfører økt infeksjonsfare. Peroral antibiotikaprofylakse er ikke funnet å redusere risiko for infeksjon i brannskader (Ramos et al., 2017). Lokal antibiotikaprofylakse i form av sølvsulfadiazinkrem (SSD) er ikke vist mer effektiv enn bruk av nyere bandasjemateriell, både med og uten sølv, når det gjelder forekomst av sårinfeksjoner og tid til tilheling ved andregrads brannskader (Nímia et al., 2019; Wasiak et al., 2013; Barajas-Nava et al., 2013; Storm-Versloot et al., 2010). Sammenliknet med bruk av sølvholdige bandasjer og honning, ble SSD funnet å kunne øke tilhelingstiden, evidensen var av hhv. svært lav til lav og moderat kvalitet (Norman et al., 2017).
Barajas‐Nava, L. A., López‐Alcalde, J., Roqué i Figuls, M., Solà, I., & Bonfill Cosp, X. (2013). Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6)
Nímia, H. H., Carvalho, V. F., Isaac, C., Souza, F., Gemperli, R., & Paggiaro, A. O. (2019). Comparative study of Silver Sulfadiazine with other materials for healing and infection prevention in burns: A systematic review and meta-analysis. Burns, 45(2), 282-292.
Norman, G., Christie, J., Liu, Z., Westby, M. J., Jefferies, J. M., Hudson, T., ... Dumville, J. C. (2017). Antiseptics for burns. Cochrane Database Syst Rev, 7(7), Cd011821.
Ramos, G., Cornistein, W., Cerino, G. T., & Nacif, G. (2017). Systemic antimicrobial prophylaxis in burn patients: systematic review. J Hosp Infect, 97(2), 105-114.
Storm-Versloot, M. N., Vos, C. G., Ubbink, D. T., & Vermeulen, H. (2010). Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev, (3), Cd006478.
Wasiak, J., Cleland, H., Campbell, F., & Spinks, A. (2013). Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev, 2013(3), Cd002106.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med mild til middels grad av papulopustuløs rosacea, og pasienter med mild okulær rosacea, behandles med lokalbehandling uten systemisk antibiotika, se «Annen behandling».
Ved middels grad av papulopustuløs rosacea kan systemisk antibiotikabehandling tilbys dersom lokalbehandling alene ikke gir god nok effekt eller gir markert hudirritasjon.
Ved uttalt grad av papulopustuløs eller okulær rosacea tilbys systemisk antibiotika i tillegg til lokalbehandling.
Ved graviditet/amming: Konferer spesialist ved behov for systemisk behandling.
Behandlingsanbefalingene gjelder voksne. Standardbehandlingen, lavdose doksysyklin, bør forsøkes før fulldose. Se «Behandlingsalternativer» for fulldosealternativer.
Anbefalt behandlingsvarighet: inntil markert bedring, ofte 6-12 uker
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Nedsatt nyrefunksjon
MetronidazolDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
MetronidazolIngen holdepunkter for teratogen effekt i mennesker. Siden det er påvist karsinogent i enkelte dyrearter, anbefaler flere kilder kun forskrivning på streng indikasjon. Peroral/parenteral bruk: Tilbakeholdenhet med bruk av høye doser i første trimester. Lokalbehandling: Ingen kjent risiko ved bruk hos gravide.
Amming
MetronidazolSystemisk bruk: Overgang til morsmelk er moderat til høy. Kan brukes hos ammende i perorale doser på inntil 1,2 g daglig i kortere perioder (2 uker). Ved intravenøst bruk av metronidazol i doser på 1,5 gram daglig anbefales det et opphold i ammingen på 2–3 timer etter administrasjon for å redusere barnets eksponering via morsmelk.
Okulær rosacea - lokalbehandling
-
Lokalbehandling benyttes alene ved mild til middels uttalt sykdom, og som tilleggsbehandling til peroral antibiotika ved mer uttalt sykdom:
-
Oksytetrasyklin polymyksin B øyesalve 2 ganger daglig – kan dobles ved mer uttalt klinikk.
-
Papulopustuløs rosacea – lokalbehandling
- Lokalbehandling benyttes alene ved mild til middels uttalt sykdom, som tilleggsbehandling til peroral antibiotika og som vedlikeholdsbehandling etter seponert antibiotika:
- Ivermektin krem 1 x daglig – inntil fire måneders behandling, da evt. overgang til azelain
eller - azelain krem/gel x 2 daglig
eller - metronidazolkrem 2 x daglig – inntil fire måneders behandling.
- Ivermektin krem 1 x daglig – inntil fire måneders behandling, da evt. overgang til azelain
Erytemato-telangiektatisk rosacea
- Lokalbehandling med antiinflammatoriske midler eller antibiotika har liten plass i håndtering av denne formen for rosacea.
- Brimonidin gel x 1 kan ha dempende effekt på erytemet, men ikke alle har nytte av dette.
- Henvises hudlege ved uttalte plager.
Fymatøs rosacea
-
Behandles i spesialisthelsetjenesten.
Symptomatisk behandling
- Seponér lokale kortikosteroider gradvis, for å hindre oppbluss av rosacea.
- Ved flushing, seponér hvis mulig vasodilaterende medikament som kalsium-antagonist og opiater.
- Gelformulering kan oppleves som mer hudirriterende enn kremer.
Forebyggende behandling
Anbefal pasienten å
- unngå alkohol, store temperatursvingninger, sterkt krydder.
- bruke solkrem med høy faktor med både UVA/UVB beskyttelse, gjerne med fysisk filter.
- unngå lokalt irriterende produkter som kosmetikk, våtservietter og annet.
Definisjoner
- Kronisk inflammatorisk hudsykdom som ofte debuterer i 30-50 års alder. Anbefalingen gjelder voksne.
- ICPC-2: S99
Symptomer og funn
- Sensitiv hud
- tendens til flushing, seinere permanent erytem
- telangiektasier, pustler og papler
- sjeldnere plakk eller ødem
- utslettet er lokalisert symmetrisk til de midtre, konvekse delene av ansiktet.
- Kliniske subtyper er erytemato-telangiektatisk, papulopustuløs, fymatøs og okulær rosacea.
- Okulær rosacea:
- kan forekomme uten synlig rosacea i huden
- øyesymptom som fremmedlegemefølelse, tåreproblem, chalazion, blefaritt og/eller konjunktivitt
- keratitt er sjelden, men alvorlig.
- Papulopustuløs rosacea skilles fra akne ved at den rammer eldre pasienter, ikke er arrdannende og ikke har komedoner.
- Gradering av papulopustuløs rosacea
- Mild: få papler eller pustler, lett erytem.
- Middels: moderate mengder papler og pustler, moderat erytem.
- Uttalt: mange pustler og papler, uttalt erytem, eventuelt også inflammatoriske plakk/noduli eller ødem.
- Alvorlig: rosacea med inflammatoriske plakk eller noduli, eller rosacea som medfører psykososiale problemer som depresjon.
- Okulær rosacea:
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Pasienten henvises til dermatolog ved
- Alvorlig rosacea med plakk eller noduli - behandling med isotretinoin kan da være aktuelt.
- Middels eller uttalt rosacea dersom liten/utilfredsstillende effekt av behandling i 3 måneder med peroralt antibiotikum.
- Residiverende sykdom med behov for gjentatte antibiotikakurer.
- Fymatøs rosacea. Rhinofyma kan eventuelt henvises direkte til plastikkirurg.
- Erytemato-telangiektatisk rosacea med mange telangiektasier.
Pasienten henvises til øyelege ved
- Okulær rosacea med synsnedsettelse av ukjent årsak, eller der keratitt ikke kan utelukkes.
- Utilfredsstillende effekt av behandling med systemisk antibiotikum.
Differensialdiagnoser
- Akne (egen anbefaling)
- Perioral dermatitt
- Seborreisk dermatitt
Etiologi
Ukjent. Rosacea er ikke primært en bakteriell infeksjon. Den rådende hypotesen er at rosacea er en inflammatorisk hudlidelse som kan utvikles hos individer med utsatt hudtype ved eksponering for triggere/risikofaktorer (van Zuuren et al., 2015).
Nytte av lokalbehandling
Lokalbehandling er grunnsteinen i rosaceabehandling, grunnet lavere risiko for bivirkninger, interaksjoner og resistensutvikling. Lokalbehandling med ivermektin, azelain og metronidazol er alle vist å være effektivt mot rosacea (van Zuuren et al., 2015). Noen studier antyder at ivermektin gir færre bivirkninger og kan ha noe bedre effekt enn azelain og metronidazol (van Zuuren et al., 2015; Siddiqui et al., 2016).
Nytte og valg av antibiotika
Ved behandling med antibiotika mot rosacea er det ikke middelets antibakterielle effekt en ønsker, men dets anti-inflammatoriske egenskaper. For å ivareta dette og samtidig minimere risiko for resistensutvikling anbefales at man først forsøker lavdose doksysyklin som gir plasmakonsentrasjon under minimum inhibitory concentration (MIC) for følsomme bakterier (van Zuuren et al., 2015).
Doksysyklin er vist effektivt mot papulopustuløs rosacea. Det ble ikke sett sikker forskjell i effekt mellom lavdose og fulldose, og lavdose var assosiert med færre bivirkninger (van Zuuren et al., 2015). Behandlingsvarigheten tilpasses individet og behandlingsrespons, men rosacea er en kronisk lidelse og det er behov for lengre kurer for å dempe inflammasjonen tilstrekkelig. Lavdose doksysyklin anbefales derfor her som førstevalg (van Zuuren et al., 2015), i tråd med anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (Del Rosso et al., 2019; Primary Care Dermatology Society (PCDS), 2019).
Klinisk erfaring tilsier at enkelte pasienter som ikke opplever bedring av lavdose kan likevel ha effekt av fulldose doksysyklin, (Huldt-Nystrøm et al., 2017) og dette kan derfor vurderes hos noen, selv om evidensen er sparsom. Lymesyklin har tilsvarende virkningsprofil som doksysyklin og klinisk erfaring tilsier at dette kan brukes som et alternativ til doksysyklin.
BMJ Best Practice (2019). Rosacea. [nettdokument]. Hentet 24. mai 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/102/treatment-algorithm#referencePop-more1
Del Rosso, J. Q., Tanghetti, E., Webster, G., Stein Gold, L., Thiboutot, D., & Gallo, R. L. (2019). Update on the Management of Rosacea from the American Acne & Rosacea Society (AARS). The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 12(6), 17-24.
Huldt-Nystrøm, T., Danielsen, K., Li, X., & Stangeland, K. Z. (2017). Rosacea. Tidsskrift for Den norske legeforening, (18)
Primary Care Dermatology Society (PCDS) (2019). Rosacea. [nettdokument]. Hentet 24. mai 2021 fra http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea
Siddiqui, K., Stein Gold, L., & Gill, J. (2016). The efficacy, safety, and tolerability of ivermectin compared with current topical treatments for the inflammatory lesions of rosacea: a network meta-analysis. Springerplus, 5(1), 1151.
van Zuuren, E. J., Fedorowicz, Z., Carter, B., van der Linden, M. M. D., & Charland, L. (2015). Interventions for rosacea. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD003262.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Kroniske venøse leggsår er alltid kolonisert med bakterier. Normal kolonisering i sår uten infeksjonstegn skal ikke behandles med antibiotika.
Pasienter med venøst leggsår behandles med systemisk antibiotika ved
- Betydelige lokale infeksjonstegn.
- Systemiske infeksjonstegn som feber eller redusert allmenntilstand.
- Oppvekst av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) i dyrkningsprøve fra sår.
Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika, og behandlingen justeres ved behov etter prøvesvar.
Anbefalt behandlingsvarighet med dikloksacillin eller klindamycin: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet med fenoksymetylpenicillin: 5 døgn.
Doseøkning eller lengre behandlingsvarighet, inntil 14 døgn, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Kompresjonsbehandling er essensielt for å fremme sårtilheling og forebygge infeksjon.
- For sårstell ved venøse leggsår, se prosedyrehåndboken ved Oslo Universitetssykehus (ehandboken.ous-hf.no).
- Kaliumpermanganat-bad eller omslag kan være aktuelt for opptørking av væskende sår eller staseeksem, se Oslo Universitetssykehus ehåndbok for fremgangsmåte (ehandboken.ous-hf.no).
- Omslag med eddiksyre 0,25 % kan være aktuelt ved sår som er uttalt koloniserte med gram-negative bakterier, for eksempel Pseudomonas.
Definisjoner
- Infisert leggsår ved venøs insuffisiens (venøs hypertensjon).
- ICPC-2: S97
Symptomer og funn
Sårinfeksjon er en klinisk diagnose, og overgangen til cellulitt er utfordrende. En moderat til alvorlig sårinfeksjon håndteres som cellulitt.
Tegn som kan tyde på infeksjon er:
- Økende smerter/ømhet i såret
- rødme omkring såret, evt. lymfangitt
- varmeøkning i såret
- pussekresjon
- evt. hevelse i sårområdet
- påvirket allmenntilstand - feber, regional lymfadenitt.
- Se anbefalingen om Cellulitt for supplerende opplysninger
Supplerende undersøkelser
CRP
- tas ved betydelige lokale infeksjonstegn eller feber/påvirket allmenntilstand.
Prøve til bakteriologisk dyrking (penselprøve) tas
- ved kliniske tegn til sårinfeksjon
- etter skylling av såret med kranvann eller fysiologisk saltvann
- helst fra et område i sårbunnen med granulasjonsvev.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Kontrolldyrkningsprøve etter behandling er ikke indisert.
- Konferer med infeksjonsmedisiner ved sårinfeksjon med oppvekst av uvanlige bakterier i dyrkningsprøven.
- Venøse sår som ikke tilheler med konservativ behandling i løpet av 12 uker henvises dermatolog.
Differensialdiagnoser
- Arterielle sår
- Immunologiske sår
- Infisert eksem (egen anbefaling)
Etiologi
Oftest er det veneklaffesvikt som forårsaker venøs hypertensjon (venøs insuffisiens) og sår. Veneklaffesvikt kan være primær eller som langtidseffekt etter en dyp venetrombose (DVT).
Kronisk venøse sår er alltid koloniserte med bakterier, ofte Staphylococcus aureus, gramnegative stavbakterier (også Pseudomonas) og anaerobe bakterier (O’Meara et al., 2014).
Sårinfeksjon skyldes som regel Staphylococcus aureus, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) (Spelman et al., 2021).
Nytte av antibiotika
Antibiotikabruk ved kolonisering av bakterier er ikke vist nyttig for sårtilheling, og fører til økt risiko for resistensutvikling (O’Meara et al., 2014). Antibiotika anbefales derfor kun ved kliniske tegn til infeksjon. Mindre sårinfeksjoner og cellulitter kan spontanhelbredes, men ved mer utbredt infeksjon/større cellulitter vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.
Valg av antibiotika
Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %. Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).
Lokale antibiotika har ingen plass i behandling av venøse leggsår pga. risiko for resistensutvikling, utvikling av kontaktallergi og manglende dokumentert effekt på sårtilheling.
Jacobs, M. R., Jones, R. N., & Giordano, P. A. (2007). Oral beta-lactams applied to uncomplicated infections of skin and skin structures. Diagn Microbiol Infect Dis, 57(3 Suppl), 55s-65s.
Morris, A. D. (2008). Cellulitis and erysipelas. BMJ Clin Evid, 2008, 1708.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
O'Meara, S., Al‐Kurdi, D., Ologun, Y., Ovington, L. G., Martyn‐St James, M., & Richardson, R. (2014). Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD003557.
Spelman, D., Baddour, L. M. (2021). Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. [database]. UpToDate. Hentet 22. april 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=erysipeals&source=search_result&selectedTitle=1~58&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 59(2), e10-52.
Williams, O. M., & Brindle, R. (2020). Antibiotic route and duration of therapy for cellulitis: data extracted from a multi-center clinical trial. Int J Antimicrob Agents, 56(3), 106076.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Ved god allmenntilstand og temperatur < 38,5°C bør støttende behandling (se "annen behandling") forsøkes og antibiotika avventes. Kvinnen kan tilbys vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) som benyttes ved forverring eller manglende bedring i løpet av 12-24 timer.
Ved nedsatt allmenntilstand, systemiske symptomer og kliniske funn som tyder på sikker infeksjon, bør antibiotikabehandling starte med en gang ved siden av støttende behandling.
Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved residiv av mastitt: 14-30 døgn.
Ved alvorlig infeksjon kan dosen reduseres til normaldosering etter oppnådd behandlingseffekt, vanligvis 3-6 døgn.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
CefaleksinKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefaleksinKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefaleksinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefaleksinEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefaleksinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Brystet tømmes etter barnets behov
- Tilby barnet brystet og sikre godt sugetak. Brystet skal ikke tømmes for mer melk enn det barnet har behov for.
- Barnets diing tømmer brystet best. Ved problemer med sugetak kan man forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst.
- Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 minutter) mellom amminger. Noen opplever lettere utdrivning ved varme på brystet umiddelbart før barnet legges til.
- Ved sterke smerter under amming, kan kvinnen håndmelke eller pumpe ut melken som så gis til barnet.
- Oksytocin nesespray letter tømmingen ved dårlig melkeutdriving, f.eks. pga smerter og stress. Dosering: 1 spray i ett nesebor 5 minutter før amming.
- Amming er trygt under antibiotikabehandling.
- Smertestillende
- kan bidra til å lette melkeutdrivingen.
- Ibuprofen og paracetamol er trygt å bruke under amming.
- Behandle gjerne med begge midler i kombinasjon i terapeutiske doser, for eksempel 400 mg ibuprofen og 1g paracetamol opptil x 4
- Hvile og avlastning.
- Sprekker eller sår på brystknoppene vaskes daglig med vann.
- Ved mistanke om sårinfeksjon på brystknopp eller kolonisering i sår på brystknopp, kan man behandle med en antibakteriell krem lokalt.
Definisjoner
- Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i brystene under amming.
- ICPC-2: W94
Symptomer og funn
Symptomer
- smerte, hevelse, rødme og varme i det affiserte brystet,
- evt. feber, frysninger, myalgi, kvalme og nedsatt allmenntilstand.
- alvorlig infeksjon: Nedsatt allmenntilstand, temperatur over 38,5°C. Stor utbredelse av infeksjon i brystet, abscess.
Det kan være vanskelig å skille mellom inflammatorisk og infeksiøs mastitt. Faktorer som øker sannsynlighet for infeksiøs mastitt:
- Flere systemiske symptomer
- sår eller sprekker på brystknoppene,
- ammeproblemer over noe tid
- nylig utskrivelse fra sykehus.
Supplerende undersøkelser
- Melkeprøve
- Ved tvil om bakteriell mastitt, residiv av mastitt eller manglende bedring tas en melkeprøve fra det affiserte brystet til dyrkning og resistensbestemmelse.
- Brystet vaskes med sterilt fysiologisk saltvann. Brystet håndmelkes og de første milliliterne av melken kastes, deretter pumper man melk rett ned i det sterile glasset.
- Ved sår eller sprekkdannelse på brystknoppene tas dyrkningsprøve herfra.
- Mer om prøvetaking, se Nasjonal kompetansetjeneste om amming (oslo-universitetssykehus.no).
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
Bakteriell mastitt kan forårsake abscessdannelse i brystet:
- mistanke om brystabscess henvises sykehus for snarlig utredning med ultralyd
- ved residiverende mastitt eller behandlingssvikt kan abscess være årsaken.
Sykehusinnleggelse ved gynekologisk avdeling/barselavdeling:
- aktuelt hvis pasienten er alvorlig syk eller trenger hjelp til å få tømt brystene.
Ved ammeproblemer:
- henvis kvinnen til oppfølging ved helsestasjon og/eller ammepoliklinikk for ammeveiledning
- riktig sugetak er av stor betydning. Hvis årsaken til sår på brystknopper er kort tungebånd hos barnet, behandles det med klipping.
Hvis kuler i bryst vedvarer etter behandling henvises kvinnen til et brystdiagnostisk senter.
Differensialdiagnoser
- Melkestase
- Brystabscess
- Erysipelas (egen anbefaling)
- Candidainfeksjon i bryst, se Nasjonal kompetansetjeneste for amming (oslo-universitetssykehus.no).
Etiologi
Trolig får mellom 10 og 20 % av ammende mastitt (Nordeng et al., 2003). Tilstanden opptrer hyppigst de første seks ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming. De sikreste risikofaktorene for mastitt er feil ammeteknikk, såre eller sprukne brystknopper, dårlig tømming av brystet og melkestase. (Nordeng et al., 2003). Stramt tungebånd hos spedbarnet kan gi dårlig sugeteknikk som predisponerer for såre brystknopper (oslo-universitetssykehus.no) .
Infeksiøs mastitt skyldes som oftest betalaktamaseproduserende gule stafylokokker, som kan infisere brystet via sår eller sprekker i brystknoppene. Infeksjon forårsaket av streptokokker eller E. coli forekommer men mindre hyppig. (Norsk gynekologisk forening, 2020; Dixon, 2011). Inflammatorisk mastitt skyldes trolig interstitielt ødem på grunn av melkestase. Uten hyppig og grundig tømming vil en inflammatorisk mastitt kunne utvikle seg til en bakteriell mastitt (Norsk gynekologisk forening, 2020).
Nytte av behandling
Ubehandlet kan mastitt progrediere til abscessdannelse og alvorlig systemisk infeksjon (Amir et al., 2014). Behandling kan redusere risiko for ufrivillig, tidlig ammeslutt, og er således viktig for å legge forholdene til rette for at barnet får morsmelk og ammes etter helsemyndighetenes anbefalinger (Helsedirektoratet, 2016).
Valg av behandling
Empirisk behandling må dekke for gule stafylokokker, som er det vanligste agens ved mastitt. En stor andel av gule stafylokokker er resistent mot betalaktam-antibiotika, her anbefales derfor et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. Dette er i tråd med norsk terapitradisjon og anbefalinger fra fagmiljø i Norge og internasjonalt (Nasjonal kompetansetjeneste for amming, 2021; Norsk gynekologisk forening, 2020; Amir et al., 2014).
Amir, L. H., & Academy of Breastfeeding Medicine Protocol, C. (2014). ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeeding medicine: the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 9(5), 239-243.
Dixon, J. M., & Khan, L. R. (2011). Treatment of breast infection. Bmj, 342, d396.
Helsedirektoratet (2016). Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring. [nettdokument]. Hentet 10. juni 2021 fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/spedbarnsernaering#referere
Nasjonal kompetansetjeneste for amming (2021). Hentet fra https://oslo-universitetssykehus.no/fag-og-forskning/nasjonale-og-regionale-tjenester/nasjonal-kompetansetjeneste-for-amming-nka
Nordeng, H., Tufte, E., & Nylander, G. (2003). Behandling av mastitt i allmennpraksis. Tidsskrift for Den norske legeforening,
Norsk gynekologisk forening (2020). Veileder i fødselshjelp: Amming/morsmelk/mastitt og abscess. [nettdokument]. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/ammingmorsmelkmastitt-og-abscess/
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasientar med inflammert aterom bør ikkje behandlast med antibiotika.
- Behandlast med incisjon når det har tilkome abscessutvikling med fluktuasjon
- Residiverande, inflammerte aterom bør eksiderast i roleg fase
Definisjonar
- Aterom, også kalla talgcyster, blir danna når talgkjertel-opningar tettast igjen. Desse kan bli inflammerte.
- ICPC-2: S93
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Ein sjeldan gong kan infeksjonen spreie seg og skapa cellulitt – sjå eigen anbefaling for handtering og behandling (intern lenke).
Differensialdiagnoser
- Furunkel/karbunkel (egen anbefaling)
Etiologi
- Aterom kan bli inflammert, utan bakteriell infeksjon, eller sekundært infisert av hudflora.
- ICPC-2: S93.
Nytte av antibiotika
Dokumentasjon for behandlinga er vanskeleg å finna i litteraturen. Tilstanden er ufarleg og vil heilast utan bruk av antibiotika, viss ein inciderar og drenerar eventuelle abscessar (Goldstein et al., 2021). Dette er i tråd med norsk terapitradisjon (Tolaas, 2013) og ønske om begrensa antibiotikabruk for å motverke utvikling av antibiotikaresistens.
Goldstein, B. G., Goldstein, A. O. (2021). Overview of benign lesions of the skin. [database]. UpToDate. Hentet 11. mai 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/overview-of-benign-lesions-of-the-skin?search=skin%20sebaceous%20cyst&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H110142044
Tolaas, E. (2013). Hud. I: Hunskaar, S. (red.), Allmennmedisin Gyldendal akademisk.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Paronyki bør ikkje behandlast med antibiotika.
- Enkle chirurgia minor-prosedyrer i lokalanestesi kurerer tilstandane enkelt og effektivt
- I dei fleste tilfelle er det nok å klyppa/fjerna den nærmaste neglelista i ei breidde på 3-4 millimeter
- I enkelte tilfelle er incisjon av neglevold eller neglebasis nødvendig
- Fjerning av heile neglen er sjeldan nødvendig.
Definisjoner
- Infeksjon i neglevolden eller neglebasis.
- ICPC-2: S09
Symptomer og funn
Akutt oppstått rubor, hevelse og smerte ved neglevold eller neglebasis, ofte med synleg puss.
Differensialdiagnosar
- Infeksjon i fingerpulpa (felon).
- Herpes simplex (whitlow).
- Acrodermatitis continua av Hallopeau (variant av pustuløs psoriasis).
Etiologi
Forårsakast av ein primær irritant eller skade i overgangen mellom hud og negl, der bakteriar, oftast Staphylococcus aureus kan laga ein infeksjon.
Nytte av antibiotika
Me har ikkje funne god dokumentasjon på nytte av ulike tiltak. I nokre land der MRSA er meir vanleg, tilrår ein bruk av systemiske antibiotika mot paronyki (Goldstein et al., 2019), sjølv om det ikkje finnest dokumentasjon på at dette er betre enn småkirurgi aleine (Shaw et al., 2005). Med Noregs gunstige resistensmønster er dette noko me vil rå ifrå, fordi slik bruk er resistensdrivande og unødvendig. Norsk terapitradisjon i form av lokale tiltak og eventuelt drenasje av puss er nok for å behandla tilstanden (Tolaas, 2013).
Goldstein, B. G., Goldstein, A. O. (2019). Paronychia. [database]. UpToDate. Hentet 11. mai 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/paronychia?search=paronychia&source=search_result&selectedTitle=1~65&usage_type=default&display_rank=1#H3
Shaw, J., & Body, R. (2005). Best evidence topic report. Incision and drainage preferable to oral antibiotics in acute paronychial nail infection?. Emergency medicine journal: EMJ, 22(11), 813-814.
Tolaas, E. (2013). Hud. I: Hunskaar, S. (red.), Allmennmedisin Gyldendal akademisk.
Indikasjon for antibiotikabehandling
Pasienter med lettgradig sårinfeksjon (se «Praktisk») behandles med lokale tiltak uten antibiotika, se «Annen behandling».
Utbredt lokal sårinfeksjon eller sårinfeksjon med påvirket allmenntilstand, bør behandles med systemisk antibiotika.
Ved infisert sår i munnhulen, se «Behandlingsalternativer» under. Ved infeksjon i bittsår og infeksjon i brannsår, se egne anbefalinger.
Anbefalt behandlingsvarighet ved sårinfeksjon i munnhule: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved øvrige sårinfeksjoner: 5 døgn.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
- Fjern bandasje og kirurgisk tape
- Fjern eventuelle overfladiske suturer
- Eksplorer såret for fremmedlegemer, pusslommer eller affeksjon av dypere strukturer som bein, sener, nerver
- Fjern ev. fremmedlegemer og devitalisert vev
- Rens og spyl såret med rikelig isotont saltvann eller springvann. Desinfiserende væsker, slik som klorheksidin, brukes ikke til rensing og rengjøring i selve såret, men kan brukes på huden rundt såret for desinfeksjon
- Lukning av såret eller sekundær tilheling vurderes når infeksjonen er borte.
Definisjoner
- Bakteriell infeksjon i traumatisk eller kirugisk sår.
- ICPC-2: S11
Ved infeksjon i kroniske, venøse leggsår eller diabetisk fotsår, se egne anbefalinger.
Symptomer og funn
- Erytemsone med radius større enn 1 cm ut fra såret
- Eventuelt lokal hevelse, indurasjon eller puss
- Lettgradig sårinfeksjon:
- erytem/hevelse < 3 - 5 cm i diameter
- ingen feber, allmennsymptomer, lymfangitt eller lymfadenitt
- Tegn på mer alvorlig infeksjon:
- lokal lymfangitt og/eller lymfadenitt
- påvirket allmenntilstand og feber
- dyp infeksjon, omfattende vevsødeleggelse, mistanke om spredning til bein, ledd eller sener/seneskjeder.
Supplerende undersøkelser
- Ved klinisk mistanke om antibiotikakrevende infeksjon anbefales innsending av sårprøve til mikrobiologisk dyrkning.
- Røntgen/ultralyd: Ved mistanke om gjensittende fremmedlegeme kan røntgenundersøkelse være nyttig, ev. ultralyd ved ikke-røntgentett materiale som plast eller tre.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Vær oppmerksom på eventuelle tegn til nekrotiserende bløtvevsinfeksjon, slik som akutt debut, rask utvikling, uforholdsmessig sterk smerte, inhomogen rødme og allmennpåvirkning.
- Ved tegn på alvorlig sårinfeksjon henvises pasienten umiddelbart til sykehus for vurdering.
- Ved tvil om antibiotikabehandling er nødvendig, kan et godt alternativ være grundig revisjon og rengjøring av sårinfeksjonen (se Annen behandling) med ny kontroll av såret etter 24-48 timer.
Differensialdiagnoser
- Infeksjon i bittsår (egen anbefaling)
- Nekrotiserende bløtdelsinfeksjon
- Brannskade og infeksjon (egen anbefaling)
- Cellulitt (egen anbefaling)
- Erysipelas (egen anbefaling)
Etiologi
Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6-9 %. Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker eller streptokokker, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne (Steen, 2017).
Nytte av antibiotika
Lettgradige sårinfeksjoner kan spontanhelbredes, støttet av adekvat sårstell. Ved utbredt lokal sårinfeksjon eller sårinfeksjon med påvirket allmenntilstand vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.
Valg av antibiotika
I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 % og hyppigste bakterien som forårsaket infeksjon var gule stafylokokker og de aller fleste av disse var penicillin resistente (Brudvik et al et al., 2015). Det anbefales derfor antibiotikaprofylakse som er virksom mot penicillin resistente gule stafylokokker.
Sårinfeksjon i munnhule skyldes oftest den intraorale bakteriefloraen. Den er følsom for vanlig penicillin.
Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke, verken som profylakse eller ved infeksjon, grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt (Saco et al., 2015).
Brudvik, C., Tariq, H., Bernardshaw, S. V., & Steen, K. (2015). Infeksjoner i sår som er suturert på legevakt. Tidsskrift for Den norske legeforening, (135), 759-762.
Saco, M., Howe, N., Nathoo, R., & Cherpelis, B. (2015). Topical antibiotic prophylaxis for prevention of surgical wound infections from dermatologic procedures: a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat, 26(2), 151-8.
Steen, K. (2017). Sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis. Tidsskrift for Den norske legeforening, (137), 885-889.
Indikasjon for antibiotikaprofylakse
Rutinemessig antibiotikaprofylakse ved ukompliserte sår anbefales ikke.
Ved småkirurgi hos personer med nedsatt immunforsvar kan antibiotikaprofylakse overveies dersom infeksjonsrisiko vurderes som spesielt stor.
Ved traumatiske sårskader med økt risiko for infeksjon kan antibiotikaprofylakse overveies ut fra en totalvurdering av risikofaktorene (se «Praktisk»). Også ved sårskader med affeksjon av bein, ledd eller sener bør antibiotikaprofylakse overveies.
Anbefalt behandlingsvarighet: 2 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Eksplorer såret grundig med tanke på affeksjon av dypere strukturer som bein, sener og nerver.
- Vurder distal status ved ekstremitetsskader, inkludert fingre og tær, for å påvise eventuell nerve-, sene- og/eller arterieskade.
- Fjern fremmedlegemer og devitalisert vev.
- Før sårlukning, rens og spyl rikelig med isotont saltvann eller springvann.
- Desinfiserende væsker, slik som klorheksidin, brukes ikke til rensing og rengjøring i selve såret, men kan brukes på huden rundt såret for desinfeksjon.
- Såret lukkes så snart det er praktisk mulig med suturer, agraffer eller sårlim.
- Munnhule: større sårskader (over 2 cm) lukkes med sutur, bruk gjerne resorberbar tråd.
- Det er ingen absolutt tidsgrense for når en avstår fra sårlukking, beslutning tas ut ifra en samlet vurdering av risikofaktorer for infeksjon.
- Vurder forsinket primærsutur, eventuelt sekundær tilheling ved sår med høy infeksjonsrisiko.
- Tetanusprofylakse gis etter gjeldende retningslinjer, se FHIs vaksinasjonsveileder.
- Bruk sterile nål, tråd og instrumenter ved sårlukkingen. Bruk av sterile eller rene hansker og andre hygienetiltak som hullduk eller munnbind vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra total infeksjonsrisiko.
Definisjoner
- Traumatiske sår eller kutt i huden og eventuelt med affeksjon av negl, bein, sener eller nerver. Småkirurgiske prosedyrer i allmennpraksis og på legevakt slik som hudbiopsi, fjerning av nevi og små hudlesjoner, lipom- og ateromekstirpasjon, inngrodd tånegl.
- ICPC-2: S18
Symptomer og funn
Faktorer som øker infeksjonsrisiko ved traumatiske sår:
- Sårfaktorer
- Store sår (over 3-4 cm lengde)
- Gapende sår
- Forurensede sår
- Fremmedlegeme i sår
- Sår på ekstremiteter
- Bittskader (egen anbefaling)
- Pasientfaktorer
- Eldre personer
- Diabetes mellitus
- HIV
- Splenektomerte
- Bruk av immunsupprimerende midler som steroider, cytostatika m.m.
Faktorer som reduserer infeksjonsrisiko:
- Sårfaktorer
- sår i hode-/halsområdet
- Pasientfaktorer
- yngre personer
Behovet for profylakse vurderes ut ifra en total vurdering av alle disse faktorene.
Supplerende undersøkelser
- Dyrkningsprøve fra traumatiske sår uten infeksjon er ikke nødvendig, heller ikke fra sår som anses å ha høy risiko for infeksjon.
- Røntgen/ultralyd: Ved mistanke om gjensittende fremmedlegeme, kan røntgenundersøkelse være nyttig, ev. ultralyd ved ikke-røntgentett materiale som plast eller tre.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Ved skade i øyelokk og skader som kan affisere tårekanalapparatet henvises pasienten til øyelege som øyeblikkelig hjelp.
- Ved skade i ørebrusken vurderes henvisning til øre-nese-hals-spesialist som øyeblikkelig hjelp.
- Sprøytepistolskade innlegges alltid som øyeblikkelig hjelp i sykehus. Skaden kan initialt se liten ut, men det utvikles gjerne raskt en kraftig inflammasjon med betydelig fare for større nekrose.
Differensialdiagnoser
- Bittskader (egen anbefaling)
- Nekrotiserende fasciitt
- Sårinfeksjon (egen anbefaling)
- Brannskade og infeksjon (egen anbefaling)
Etiologi
Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6-9 %. Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker. Streptokokker forekommer også, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne (Steen, 2017). Infeksjonsfrekvens etter småkirurgi i allmennpraksis/legevakt er mellom 3,2-9 %. (Steen, 2017).
Nytte av antibiotika
Det er ikke vist at rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse ved ukompliserte traumatiske sår reduserer infeksjonsfrekvensen, heller ikke ved enkle sårskader på hånd eller sår i munnhule som affiserer både slimhinne og hud (Mark et al., 2008; Cummings et al., 1995; Moran et al., 2008; Zehtabchi, 2007).
Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke som profylakse grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt (Saco et al., 2015). Det er god grunn til å tro at det samme gjelder ved enkel hudkirurgi/småkirurgi, men god evidens mangler.
Valg av antibiotika
I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 % og hyppigste bakterien som forårsaket infeksjon var gule stafylokokker og de fleste var penicillin resistente (Brudvik et al., 2015). Ved bruk av antibiotikaprofylakse anbefales derfor antibiotika som er virksom mot penicillin resistente gule stafylokokker. Behandlingsvarighet to dager er sannsynligvis like effektivt som fem dager ved antibiotikaprofylakse (Ghafouri et al., 2012).
Brudvik, C., Tariq, H., Bernardshaw, S. V., & Steen, K. (2015). Infeksjoner i sår som er suturert på legevakt. Tidsskrift for Den norske legeforening, (135), 759-762.
Cummings, P., & Del Beccaro, M. A. (1995). Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg Med, 13(4), 396-400.
Ghafouri, H., Bagheri-Behzad, B., Yasinzadeh, M., Modirian, E., Divsalar, D., & Farahmand, S. (2012). Prophylactic Antibiotic Therapy in Contaminated Traumatic Wounds: Two Days versus Five Days Treatment. BioImpacts : BI, 2(1), 33-37.
Mark, D. G., & Granquist, E. J. (2008). Are prophylactic oral antibiotics indicated for the treatment of intraoral wounds?. Ann Emerg Med, 52(4), 368-72.
Moran, G. J., Talan, D. A., & Abrahamian, F. M. (2008). Antimicrobial prophylaxis for wounds and procedures in the emergency department. Infect Dis Clin North Am, 22(1), 117-43, vii.
Saco, M., Howe, N., Nathoo, R., & Cherpelis, B. (2015). Topical antibiotic prophylaxis for prevention of surgical wound infections from dermatologic procedures: a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat, 26(2), 151-8.
Steen, K. (2017). Sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis. Tidsskrift for Den norske legeforening, (137), 885-889.
Zehtabchi, S. (2007). The Role of Antibiotic Prophylaxis for Prevention of Infection in Patients With Simple Hand Lacerations. Annals of Emergency Medicine, 49(5), 682-689.e1.
Sist faglig oppdatert: 28. september 2023