Hud- og bløtdelsinfeksjoner

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Ved liten til moderat affeksjon av impetigo, det vil seie avgrensa til ein anatomisk region, bør pasienten ikkje tilbydast systemisk antibiotika men behandlast med lokale middel, sjå «Annen behandling» under.

Pasientar med større og meir utbreidde impetigolesjonar i fleire anatomiske regionar, pasientar med bulløs impetigo og pasientar med terapisvikt av behandling med lokale middel, bør tilbydast systemisk antibiotika i tillegg til lokale middel.

Anbefalt behandlingsvarighet: 7 døgn

Standardbehandling

Behandlingsalternativer

Ved liten affeksjon – få og små lesjonar i éin anatomisk region:

Fjerning av skorper ved vask av lesjonane med såpe og vatn to gonger dagleg
Eventuelt klorheksidinvask av lesjonane til større barn og vaksne
Tildekking av lesjonane med tørre kompressar

Ved moderat affeksjon – fleire lesjonar avgrensa til éin anatomisk region:

Som ved liten affeksjon, og i tillegg hydrogenperoksidkrem

Ved utbreidd affeksjon – flere lesjonar i flere anatomiske regionar, eventuelt bulløs impetigo:

Som for moderat affeksjon, og i tillegg antibiotika per os, sjå over.

Etiologi

Impetigo er ein overflatisk bakteriell hudinfeksjon forårsaka av Staphylococcus aureus eller Streptococcus pyogenes. Staphylococcus aureus er hyppigast (Koning et al., 2012). Av og til kan begge bakteriene dyrkast frå same pasient.

Nytte av antibiotika

Behandling av impetigo reduserer risiko for smitte, hindrar forverring av symptom og framskundar tilfriskning (NICE, 2020).

Lokalbehandling: En Cochrane-oversikt fant ikkje signifikant betre effekt av lokal antibiotika enn av klorheksidin ved ikkje-bulløs impetigo (Koning et al., 2012). Lokal antibiotikabehandling kan gje resistensutvikling. Helsedirektoratet anbefalar difor antiseptisk behandling som førstevalg ved mild til moderat affeksjon. Dette er i tråd med britiske, oppdaterte retningslinjar (NICE, 2020).

Systemisk behandling: Ved bulløs impetigo og ved utbreidd affeksjon er det grunn til å tru at lokalbehandling ikkje vil vere tilstrekkeleg effektivt (NICE, 2020). Det er lite klinisk dokumentasjon på området. Det er norsk behandlingstradisjon, og i tråd med retningslinjer i land det er naturlig å sammenligne seg med (NICE, 2020; Läkemedelsverket, 2018) å tilby systemisk antibiotika ved bulløs impetigo og ved utbreidd affeksjon.

Val av antibiotika

Staphylococcus aureus er oftast resistent for fenoksymetylpenicillin, og må derfor behandlast med penicillinasestabilt penicillin. Det manglar formulering av penicillinasestabilt penicillin til barn, derfor blir det for barn foreslått å bruka klindamycin.

Koning, S., van der Sande, R., Verhagen, A. P., van Suijlekom‐Smit, L. W. A., Morris, A. D., Butler, C. C., Berger, M., & van der Wouden, J. C. (2012). Interventions for impetigo. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD003261.

Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsbehandling av bakteriella hud och mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d770/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf

NICE (2020). Impetigo: antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG153]. [nettdokument]. Hentet 2. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng153/chapter/Rationales

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med mild akne og komedoakne bør ikke behandles med systemisk antibiotika, se «Annen behandling».

Pasienter med moderat akne kan tilbys systemisk antibiotikabehandling i maksimalt 3 måneder, og alltid i kombinasjon med lokalbehandling - se «Annen behandling». Ved manglende effekt etter 3 måneder eller ved arrdannende akne bør det vurderes oppstart av isotretinoin.

Pasienter med utbredt, kraftig inflammatorisk akne konfereres med eller henvises hudlege. Ved lang ventetid kan pasientene tilbys systemisk antibiotikabehandling i kombinasjon med lokalbehandling i påvente av tilbud i spesialisthelsetjenesten.

Fulminant akne er en øyeblikkelig hjelp-tilstand.

Behandlingsanbefalingen gjelder voksne og barn > 12 år. Ved moderat til alvorlig akne hos barn under 12 år eller hos gravide eller ammende med behov for systemisk behandling, bør hudlege konfereres for behandlingsstrategi.

Anbefalt behandlingsvarighet: inntil markert bedring, maksimalt 3 måneder

Standardbehandling

Behandlingsalternativer

Lokalbehandling

Lokalt retinoid, som regel i kombinasjon med benzoylperoksid, er grunnlaget for all lokal aknebehandling.
- Kombineres med eventuell peroral antibiotikabehandling
- Fortsettes etter eventuell peroral antibiotikabehandling er avsluttet for å forebygge residiv.
- Påføres på kveldstid. Hudirritasjon ved lokalbehandling er vanlig: rødme, skjelling, brenning, svie. Begynn for eksempel påsmøring to dager pr. uke og trapp opp til den applikasjonsfrekvensen som tåles før plagsom irritasjon. Krem- eller emulsjonformulering er best egnet ved tørr hud og gelformulering best ved uttalt seboré.
- Gjør pasienten oppmerksom på at middelets effekt er å redusere utvikling av komedoner og at det dermed vil ta noe tid før effekten er merkbar.
For pasienter som ikke tolererer retinoid, for eksempel gravide, kan azelain gel/krem forsøkes.

Generelt

P-piller med både østrogen og progesteron kan ha gunstig effekt på mild og moderat akne hos kvinner, og er særlig aktuelt ved samtidig prevensjonsbehov.
Ved vask av akneaffisert hud holdes preparatene så milde som mulig. Bruk gjerne kun vann til ansiktsvask, eventuelt forsiktig bruk av mild såpe. Våtservietter som inneholder alkohol eller aceton unngås.
Kosmetika kan brukes dagtid sammen med de fleste typer lokalbehandling, som påføres kveldstid.
Kostfaktorer har ut fra dagens kunnskap mindre betydning for akne. Høyt inntak av melkeprodukter inkludert mysebasert proteintilskudd kan forverre tilstanden hos enkelte.

Etiologi

Sammensatt etiologi. Akne er ikke primært en bakteriell infeksjon. Både økt talgsekresjon (seboré), dannelse av mikrokomedoner som okkluderer hårfollikler, normalflorabakterien Cutibacterium acnes (tidligere kalt Propionebacterium acnes) som skaper lokal inflammasjon, og hormonelle og arvelige faktorer i inflammasjonssvar har trolig betydning (Nast et al., 2016).

Nytte av annen behandling

I tråd med europeiske retningslinjer anbefales bruk av lokalt retinoid evt. i kombinasjon med benzoylperoksin for komedonakne, samt som tillegg til annen behandling ved mer alvorlige typer akne (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al 2016). Lokale retinoider reduserer hyperkeratinisering og forebygger utvikling av nye komedoner og papulopustler. Benzoylperoksid har både hemmende effekt på C. acnes og keratolytisk effekt som motvirker tilstopping av talgkjertlenes utførselsganger. En systematisk oversiktsartikkel antydet at benzoylperoksid som monoterapi eller som tillegg til annen lokalbehandling var bedre enn placebo, men bivirkninger medfører risiko for at behandlingen avbrytes (Yang et al., 2020). Kombinasjons-p-piller med både østrogener og progesteroner er vist å redusere akne. Det ble ikke sett tydelige forskjeller mellom de ulike typene p-piller som var inkludert (Arowojolu et al., 2012).

Nytte og valg av antibiotika

Systemisk antibiotikabehandling har effekt ved akne både pga. effekt på Cutibacterium acnes og ved at tetrasykliner har en antiinflammatorisk effekt (Läkemedelsverket, 2014). Flere studier tyder på at systemisk antibiotika alene ikke gir bedre effekt enn lokalbehandling (Nast et al., 2016). Kombinasjonsbehandling av hhv. lokalt retinoid-doksysyklin, lokalt retinoid-benzoylperoksid-doksysyklin og lokalt retinoid-lymesyklin er vist mer effektiv i behandling av moderat – alvorlig akne enn doksysyklin eller lymesyklin alene (Thiboutot et al., 2005; Gold et al., 2010; Cunliffe et al., 2003). Lymesyklin og doksysyklin er vist å være relativt likeverdig hva gjelder toleranse og effekt, og begge kan benyttes i denne sammenheng (Nast et al., 2016).

Denne retningslinjen anbefaler lymesyklin eller doksysyklin i kombinasjon med lokalbehandling ved moderat til alvorlig akne, i tråd med det britiske Primary Care Dermatology Society (PCDS, 2020), svenske føringer (Läkemedelsverket, 2014) og European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) (Nast et al., 2016). Flere av disse angir at ved alvorlig akne er systemisk isotretinoinbehandling det beste behandlingsalternativet og det eneste som kan gi lengre eller varig remisjon av symptomer (Läkemedelsverket, 2014; Nast et al., 2016). Dette er også norsk terapitradisjon og anbefales som ledd i behandlingen av alvorlig eller arrdannende akne, selv om forskningen på området ikke kan konkludere tydelig pga. små og heterogene studier (Costa et al., 2018).

Arowojolu, A. O., Gallo, M. F., Lopez, L. M., & Grimes, D. A. (2012). Combined oral contraceptive pills for treatment of acne. Cochrane Database Syst Rev, 11(7), CD004425.

Costa, C. S., Bagatin, E., Martimbianco, A. L. C., da Silva, E. M. K., Lúcio, M. M., Magin, P., & Riera, R. (2018). Oral isotretinoin for acne. Cochrane Database of Systematic Reviews, (11), CD009435.

Cunliffe, W. J., Meynadier, J., Alirezai, M., George, S. A., Coutts, I., Roseeuw, D. I., Hachem, J. P., Briantais, P., ... Soto, P. (2003). Is combined oral and topical therapy better than oral therapy alone in patients with moderate to moderately severe acne vulgaris? A comparison of the efficacy and safety of lymecycline plus adapalene gel 0.1%, versus lymecycline plus gel vehicle. J Am Acad Dermatol, 49(3 Suppl), S218-26.

Gold, L. S., Cruz, A., Eichenfield, L., Tan, J., Jorizzo, J., Kerrouche, N., & Dhuin, J. C. (2010). Effective and safe combination therapy for severe acne vulgaris: a randomized, vehicle-controlled, double-blind study of adapalene 0.1%-benzoyl peroxide 2.5% fixed-dose combination gel with doxycycline hyclate 100 mg. Cutis, 85(2), 94-104.

Läkemedelsverket (2014). Behandling av akne – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/48d68e/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-akne.pdf

Nast, A., Dréno, B., Bettoli, V., Bukvic Mokos, Z., Degitz, K., Dressler, C., ... Finlay, A. Y. (2016). European evidence-based (S3) guideline for the treatment of acne. Update 2016 - long version Hentet fra https://onlinelibrary.wiley.com/action/downloadSupplement?doi=10.1111%2Fjdv.13776&file=jdv13776-sup-0004-DocumentS1.pdf

Primary Care Dermatology Society (PCDS) (2020). Acne: acne vulgaris. [nettdokument]. Hentet 21. mai 2021 fra http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/acne-vulgaris

Thiboutot, D. M., Shalita, A. R., Yamauchi, P. S., Dawson, C., Arsonnaud, S., & Kang, S. (2005). Combination Therapy With Adapalene Gel 0.1% and Doxycycline for Severe Acne Vulgaris: A Multicenter, Investigator-Blind, Randomized, Controlled Study. SKINmed: Dermatology for the Clinician, 4(3), 138-146.

Yang, Z., Zhang, Y., Lazic Mosler, E., Hu, J., Li, H., Zhang, Y., Liu, J., & Zhang, Q. (2020). Topical benzoyl peroxide for acne. Cochrane Database of Systematic Reviews, 16(3), CD011154.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med mild hidradenitis suppurativa - Hurley stadium 1 eller mild stadium 2, bør tilbys lokaltvirkende antibiotika i perioder ved oppbluss, se «Behandlingsalternativer».

Se «Praktisk» for informasjon om stadieinndelinger.

Pasienter med moderat HS - utbredt Hurley stadium 1 eller mild stadium 2, bør tilbys systemisk antibiotikabehandling ved oppbluss, se «Antibiotikabehandling». Behandlingen kan gjerne skje i samråd med dermatolog. De ulike preparatene er likeverdige.

Pasienter med mer alvorlig HS henvises dermatolog og plastikkirurg for behandling. I påvente av time kan pasienten tilbys systemisk antibiotikabehandling.

Gravide og ammende: Konferer med dermatolog.

Anbefalt behandlingsvarighet: 3-4 måneder, avhengig av behandlingsrespons

Standardbehandling

Behandlingsalternativer

Unngå faktorer som forverrer sykdommen; friksjon mot hud (stramme klær), irriterende deodoranter og epilering.
HS-pasienter som røyker motiveres til røykeslutt og overvektige motiveres til vektreduksjon.
Daglig antiseptisk vask med f.eks. klorheksidin på affisert hud kan forsøkes.
Ved manglende respons kan det være aktuelt med kirurgi eller systemisk immundempende behandling i regi av spesialist.
For flere råd se Norsk forening for dermatologi og venerologi (NFDV) sin veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge (legeforeningen.no).

Etiologi

Hidradenitis suppurativa er en kronisk inflammatorisk hudsykdom. Etiologien er ikke sikkert klarlagt, men en tror det er forårsaket av en dysregulering i det medfødte immunsystemet, hvor også genetisk predisposisjon er sannsynligvis en viktig risikofaktor (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019). Tilstanden ses oftere hos kvinner, og overvekt og røyking er andre kjente risikofaktorer (Revuz et al., 2008).

Nytte og valg av antibiotika

Studiene som har vist effekt av topikal og peroral antibiotikabehandling ved hidradenitis suppurativa er små og av eldre dato (Clemmensen, 1983; Jemec et al., 1998). Lokal klindamycinbehandling ved mild til moderat sykdom eller peroral behandling med tetrasyklinpreparat ved moderat til alvorlig sykdom, er likevel etablert terapitradisjon internasjonalt. Klinisk erfaring fra en årrekke tilsier at det har en gunstig effekt, trolig grunnet midlenes antiinflammatoriske egenskaper. Helsedirektoratet anbefaler derfor lokal klindamycin mot mild til moderat HS med oppbluss, samt peroral tetrasyklin ved moderat HS med oppbluss og til alvorlig HS med oppbluss i påvente av spesialistbehandling. Dette er i tråd med råd fra fagmiljø i hhv. Norge, Sverige, og internasjonalt (Norsk forening for dermatologi og venerologi, 2019; Läkemedelsverket, 2018; BMJ Best Practice, 2018; Gulliver et al., 2016).

BMJ Best Practice (2018). Hidradenitis suppurativa. [nettdokument]. Hentet 4. juni 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/1047

Clemmensen, O. J. (1983). Topical treatment of hidradenitis suppurativa with clindamycin. Int J Dermatol, 22(5), 325-8.

Gulliver, W., Zouboulis, C. C., Prens, E., Jemec, G. B., & Tzellos, T. (2016). Evidence-based approach to the treatment of hidradenitis suppurativa/acne inversa, based on the European guidelines for hidradenitis suppurativa. Rev Endocr Metab Disord, 17(3), 343-351.

Jemec, G. B., & Wendelboe, P. (1998). Topical clindamycin versus systemic tetracycline in the treatment of hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol, 39(6), 971-4.

Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsbehandling av bakteriella hudoch mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf

Norsk forening for dermatologi og venerologi (2019). Veileder for behandling av hidradenitis suppurativa i Norge Hentet fra https://www.legeforeningen.no/contentassets/352dec04d9e24d948aab5d4154c957b2/veilederhs.pdf

Revuz, J. E., Canoui-Poitrine, F., Wolkenstein, P., Viallette, C., Gabison, G., Pouget, F., Poli, F., Faye, O., ... Bastuji-Garin, S. (2008). Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: results from two case-control studies. J Am Acad Dermatol, 59(4), 596-601.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Brannskader bør ikke behandles profylaktisk med antibiotika utenfor sykehus.

Ved infeksjon i brannskade og upåvirket allmenntilstand, tilbys lokalbehandling, se «Annen behandling».

Pasienter med alvorlig brannskade (se «Praktisk») og pasienter med infeksjon i brannskade og feber eller påvirket allmenntilstand innlegges sykehus.

Akuttbehandling av brannskade:

Nedkjøling av skaden direkte etter uhellet: Bruk lunkent rennende vann (12-18 °C) i minst 20 minutter.
Smertebehandling etter behov.

Lokalbehandling av brannskade:

Løs hud og blemmer fjernes og såret vaskes med sterilt saltvann.
1. grads og overflatisk 2. grads forbrenning behandles med salvekompresser eller annen ikke-heftende bandasje.
Dyp 2. grads forbrenning bør vanligvis vurderes av kirurg. Ved ubetydelig utbredelse kan skaden dekkes med sølvholdige bandasjer eller antimikrobiell lokalbehandling etter at forbrenningsgraden er avklart.
Ved sekresjon dekkes eksempelvis med polyuretanplate og senere eventuelt kolloidplate i tillegg.

Lokalbehandling av infeksjon i brannskade:

Ved påvist infeksjon i brannskader dypere enn 1. grad, benyttes lokal sølvsulfadiazinkrem eller sølvholdige bandasjer sammen med hyppige sårskift.

Boosterdose av tetanus- og difterivaksine gis ved 2. og 3. grads forbrenning hvis det er mer enn fem år siden siste vaksine.

Definisjoner

En brannskade er en termisk, kjemisk og/eller elektrisk skade av hud og/eller annet vev.
Infeksjon i brannskade: Sekundærinfeksjon som oppstår ved brannskade med ødelagt hudoverflate.
ICPC-2: S14 og S11

Symptomer og funn

Grad av forbrenning:

1. grads forbrenning: Omfatter kun epidermis. Huden blir rød og smertefull.
2. grads forbrenning – overflatisk: Det oppstår blemmer i tillegg til rødhet og smerte.
2. grads forbrenning – dyp: Blemmer, blek/voksaktig hud, evt. rødhet, +/- smerte.
3. grads forbrenning: Hele hudtykkelsen er skadet. Tørt, uten blemmer, hvit læraktig hud, ingen smerte.
4. grads forbrenning: Subkutant fettvev, muskulatur og/eller benvev er affisert.

Mange forbrenninger er blandingsskader med varierende grad av skade. Ved mer enn 1. grads forbrenning er det alltid fare for infeksjon.

Alvorlige brannskader:

1. grads eller overfladisk 2. grads forbrenning som dekker mer enn 10 % av kroppsoverflaten.
Dype 2. grads eller 3. grads skader som dekker mer enn 1 % av kroppsoverflaten, eventuelt enkeltlesjoner større enn 2-3 cm.
Alle skader på ansikt, genitalia, hender/føtter eller over ledd.
Skader på barn under to år.
Inhalasjonsskader.
Pasienter med skader som defineres som alvorlige etter kriteriene over, innlegges kirurgisk avdeling for behandling.

Supplerende undersøkelser

Ved alle alvorlige skader tas det bakteriologisk prøve av skadeområdet til dyrkning og resistensbestemmelse.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Henvis brannskader som er større enn to til tre cm og som er dyp 2. grads forbrenning og alle dypere brannskader til (plastikk-) kirurgisk avdeling for vurdering av operativ behandling.
I tidlig fase kan det være vanskelig å bestemme grad av forbrenning, skadedybde kan tilta første 24-72 timer og dette revurderes derfor dag 2-3.
Sølvsulfadiazinkrem benyttes ikke de første en til to dagene dersom man er usikker på dybdegraden av skaden, på grunn av behov for reevaluering. Sølvsulfadiazinkrem gir en kunstig overflate på såret som gjør det vanskelig å vurdere omfanget av skaden.

Profylaktisk antibiotikabehandling

Dypere skade hvor det kan finnes nekrotisk vev etter sårvask medfører økt infeksjonsfare. Peroral antibiotikaprofylakse er ikke funnet å redusere risiko for infeksjon i brannskader (Ramos et al., 2017). Lokal antibiotikaprofylakse i form av sølvsulfadiazinkrem (SSD) er ikke vist mer effektiv enn bruk av nyere bandasjemateriell, både med og uten sølv, når det gjelder forekomst av sårinfeksjoner og tid til tilheling ved andregrads brannskader (Nímia et al., 2019; Wasiak et al., 2013; Barajas-Nava et al., 2013; Storm-Versloot et al., 2010). Sammenliknet med bruk av sølvholdige bandasjer og honning, ble SSD funnet å kunne øke tilhelingstiden, evidensen var av hhv. svært lav til lav og moderat kvalitet (Norman et al., 2017).

Barajas‐Nava, L. A., López‐Alcalde, J., Roqué i Figuls, M., Solà, I., & Bonfill Cosp, X. (2013). Antibiotic prophylaxis for preventing burn wound infection. Cochrane Database of Systematic Reviews, (6)

Nímia, H. H., Carvalho, V. F., Isaac, C., Souza, F., Gemperli, R., & Paggiaro, A. O. (2019). Comparative study of Silver Sulfadiazine with other materials for healing and infection prevention in burns: A systematic review and meta-analysis. Burns, 45(2), 282-292.

Norman, G., Christie, J., Liu, Z., Westby, M. J., Jefferies, J. M., Hudson, T., Edwards, J., Mohapatra, D. P., ... Dumville, J. C. (2017). Antiseptics for burns. Cochrane Database Syst Rev, 7(7), Cd011821.

Ramos, G., Cornistein, W., Cerino, G. T., & Nacif, G. (2017). Systemic antimicrobial prophylaxis in burn patients: systematic review. J Hosp Infect, 97(2), 105-114.

Storm-Versloot, M. N., Vos, C. G., Ubbink, D. T., & Vermeulen, H. (2010). Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev, (3), Cd006478.

Wasiak, J., Cleland, H., Campbell, F., & Spinks, A. (2013). Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev, 2013(3), Cd002106.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med mild til middels grad av papulopustuløs rosacea, og pasienter med mild okulær rosacea, behandles med lokalbehandling uten systemisk antibiotika, se «Annen behandling».

Ved middels grad av papulopustuløs rosacea kan systemisk antibiotikabehandling tilbys dersom lokalbehandling alene ikke gir god nok effekt eller gir markert hudirritasjon.

Ved uttalt grad av papulopustuløs eller okulær rosacea tilbys systemisk antibiotika i tillegg til lokalbehandling.

Ved graviditet/amming: Konferer spesialist ved behov for systemisk behandling.

Behandlingsanbefalingene gjelder voksne. Standardbehandlingen, lavdose doksysyklin, bør forsøkes før fulldose. Se «Behandlingsalternativer» for fulldosealternativer.

Anbefalt behandlingsvarighet: inntil markert bedring, ofte 6-12 uker

Standardbehandling

Doksysyklin oral 40 mg x 1

Behandlingsalternativer

Okulær rosacea - lokalbehandling

Lokalbehandling benyttes alene ved mild til middels uttalt sykdom, og som tilleggsbehandling til peroral antibiotika ved mer uttalt sykdom:
- Oksytetrasyklin polymyksin B øyesalve 2 ganger daglig – kan dobles ved mer uttalt klinikk.

Papulopustuløs rosacea – lokalbehandling

Lokalbehandling benyttes alene ved mild til middels uttalt sykdom, som tilleggsbehandling til peroral antibiotika og som vedlikeholdsbehandling etter seponert antibiotika:
- Ivermektin krem 1 x daglig – inntil fire måneders behandling, da evt. overgang til azelain
  eller
- azelain krem/gel inntil x 2 daglig etter opptrapping fra 2 kvelder per uke
  eller
- metronidazolkrem 2 x daglig – inntil fire måneders behandling.

Erytemato-telangiektatisk rosacea

Lokalbehandling med antiinflammatoriske midler eller antibiotika har liten plass i håndtering av denne formen for rosacea.
Brimonidin gel x 1 kan ha dempende effekt på erytemet, men ikke alle har nytte av dette.
Henvises hudlege ved uttalte plager.

Fymatøs rosacea

Behandles i spesialisthelsetjenesten.

Symptomatisk behandling

Seponér lokale kortikosteroider gradvis, for å hindre oppbluss av rosacea.
Ved flushing, seponér hvis mulig vasodilaterende medikament som kalsium-antagonist og opiater.
Gelformulering kan oppleves som mer hudirriterende enn kremer.

Forebyggende behandling

Anbefal pasienten å

unngå alkohol, store temperatursvingninger, sterkt krydder.
bruke solkrem med høy faktor med både UVA/UVB beskyttelse, gjerne med fysisk filter.
unngå lokalt irriterende produkter som kosmetikk, våtservietter og annet.

Etiologi

Ukjent. Rosacea er ikke primært en bakteriell infeksjon. Den rådende hypotesen er at rosacea er en inflammatorisk hudlidelse som kan utvikles hos individer med utsatt hudtype ved eksponering for triggere/risikofaktorer (van Zuuren et al., 2015).

Nytte av lokalbehandling

Lokalbehandling er grunnsteinen i rosaceabehandling, grunnet lavere risiko for bivirkninger, interaksjoner og resistensutvikling. Lokalbehandling med ivermektin, azelain og metronidazol er alle vist å være effektivt mot rosacea (van Zuuren et al., 2015). Noen studier antyder at ivermektin gir færre bivirkninger og kan ha noe bedre effekt enn azelain og metronidazol (van Zuuren et al., 2015; Siddiqui et al., 2016).

Nytte og valg av antibiotika

Ved behandling med antibiotika mot rosacea er det ikke middelets antibakterielle effekt en ønsker, men dets anti-inflammatoriske egenskaper. For å ivareta dette og samtidig minimere risiko for resistensutvikling anbefales at man først forsøker lavdose doksysyklin som gir plasmakonsentrasjon under minimum inhibitory concentration (MIC) for følsomme bakterier (van Zuuren et al., 2015).

Doksysyklin er vist effektivt mot papulopustuløs rosacea. Det ble ikke sett sikker forskjell i effekt mellom lavdose og fulldose, og lavdose var assosiert med færre bivirkninger (van Zuuren et al., 2015). Behandlingsvarigheten tilpasses individet og behandlingsrespons, men rosacea er en kronisk lidelse og det er behov for lengre kurer for å dempe inflammasjonen tilstrekkelig. Lavdose doksysyklin anbefales derfor her som førstevalg (van Zuuren et al., 2015), i tråd med anbefalinger fra fagmiljø internasjonalt (Del Rosso et al., 2019; Primary Care Dermatology Society (PCDS), 2019).

Klinisk erfaring tilsier at enkelte pasienter som ikke opplever bedring av lavdose kan likevel ha effekt av fulldose doksysyklin, (Huldt-Nystrøm et al., 2017) og dette kan derfor vurderes hos noen, selv om evidensen er sparsom. Lymesyklin har tilsvarende virkningsprofil som doksysyklin og klinisk erfaring tilsier at dette kan brukes som et alternativ til doksysyklin.

BMJ Best Practice (2019). Rosacea. [nettdokument]. Hentet 24. mai 2021 fra https://bestpractice.bmj.com/topics/en-gb/102/treatment-algorithm#referencePop-more1

Del Rosso, J. Q., Tanghetti, E., Webster, G., Stein Gold, L., Thiboutot, D., & Gallo, R. L. (2019). Update on the Management of Rosacea from the American Acne & Rosacea Society (AARS). The Journal of clinical and aesthetic dermatology, 12(6), 17-24.

Huldt-Nystrøm, T., Danielsen, K., Li, X., & Stangeland, K. Z. (2017). Rosacea. Tidsskrift for Den norske legeforening, (18)

Primary Care Dermatology Society (PCDS) (2019). Rosacea. [nettdokument]. Hentet 24. mai 2021 fra http://www.pcds.org.uk/clinical-guidance/rosacea

Siddiqui, K., Stein Gold, L., & Gill, J. (2016). The efficacy, safety, and tolerability of ivermectin compared with current topical treatments for the inflammatory lesions of rosacea: a network meta-analysis. Springerplus, 5(1), 1151.

van Zuuren, E. J., Fedorowicz, Z., Carter, B., van der Linden, M. M. D., & Charland, L. (2015). Interventions for rosacea. Cochrane Database of Systematic Reviews, (4), CD003262.

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Ved god allmenntilstand og temperatur < 38,5°C bør støttende behandling (se "annen behandling") forsøkes og antibiotika avventes. Kvinnen kan tilbys vent-og-se-resept (antibiotikaiallmennpraksis.no) som benyttes ved forverring eller manglende bedring i løpet av 12-24 timer.

Ved nedsatt allmenntilstand, systemiske symptomer og kliniske funn som tyder på sikker infeksjon, bør antibiotikabehandling starte med en gang ved siden av støttende behandling.

Anbefalt behandlingsvarighet: 10 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved residiv av mastitt: 10-14 døgn.

Ved alvorlig infeksjon kan dosen reduseres til normaldosering etter oppnådd behandlingseffekt, vanligvis 3-6 døgn.

Standardbehandling

Dikloksacillin oral 500 mg x 4

Straksreaksjon på penicillin

Dikloksacillin

Pasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.

DRESS eller SCAR er sjeldne og alvorlige, ikke-straksallergiske reaksjoner som utgjør kontraindikasjon mot bruk av penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Pasienter med ikke-straksallergisk reaksjon er i hovedsak barn eller voksne med erytem, makler, papler og ofte lokalisert kløe. Ved opplysning om tidligere slike reaksjoner bør kliniker under sykehusoppholdet vurdere om penicillinallergi fortsatt er korrekt eller ikke (avskilting).

Bivirkninger av penicilliner er i hovedsak GI-symptomer som kvalme, oppkast og diaré. Pasienter med tidligere bivirkninger av penicilliner kan motta behandling med penicilliner.

Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Behandlingsalternativer

Brystet tømmes etter barnets behov
- Tilby barnet brystet og sikre godt sugetak. Brystet skal ikke tømmes for mer melk enn det barnet har behov for.
- Barnets diing tømmer brystet best. Ved problemer med sugetak kan man forsøke å håndmelke ut litt melk før barnet legges til for å oppnå litt mykere bryst.
- Hevelse og smerte kan reduseres ved kjølige omslag (10-20 minutter) mellom amminger. Noen opplever lettere utdrivning ved varme på brystet umiddelbart før barnet legges til.
- Ved sterke smerter under amming, kan kvinnen håndmelke eller pumpe ut melken som så gis til barnet.
- Oksytocin nesespray letter tømmingen ved dårlig melkeutdriving, f.eks. pga smerter og stress. Dosering: 1 spray i ett nesebor 5 minutter før amming.
- Amming er trygt under antibiotikabehandling.
Smertestillende
- kan bidra til å lette melkeutdrivingen.
- Ibuprofen og paracetamol er trygt å bruke under amming.
- Behandle gjerne med begge midler i kombinasjon i terapeutiske doser, for eksempel 400 mg ibuprofen og 1g paracetamol opptil x 4
Hvile og avlastning.
Sprekker eller sår på brystknoppene vaskes daglig med vann.
Sår kan smøres med en salve med lanolin (100% ullfett) og/eller dekkes med en tynn skumbandasje.
Ved mistanke om sårinfeksjon på brystknopp eller kolonisering i sår på brystknopp, kan man behandle med en antibakteriell krem lokalt.

Definisjoner

Inflammatorisk eller bakteriell betennelse i brystene under amming.
ICPC-2: W94

Symptomer og funn

Symptomer

smerte, hevelse, rødme og varme i det affiserte brystet,
evt. feber, frysninger, myalgi, kvalme og nedsatt allmenntilstand.
alvorlig infeksjon: Nedsatt allmenntilstand, temperatur over 38,5°C. Stor utbredelse av infeksjon i brystet, abscess.

Det kan være vanskelig å skille mellom inflammatorisk og infeksiøs mastitt. Faktorer som øker sannsynlighet for infeksiøs mastitt:

Flere systemiske symptomer
sår eller sprekker på brystknoppene,
ammeproblemer over noe tid
nylig utskrivelse fra sykehus.

Supplerende undersøkelser

Melkeprøve
- Ved tvil om bakteriell mastitt, residiv av mastitt eller manglende bedring tas en melkeprøve fra det affiserte brystet til dyrkning og resistensbestemmelse.
- Brystet vaskes med sterilt fysiologisk saltvann. Brystet håndmelkes og de første milliliterne av melken kastes, deretter pumper man melk rett ned i det sterile glasset.
Ved sår eller sprekkdannelse på brystknoppene tas dyrkningsprøve herfra.
Mer om prøvetaking, se Sprekker og sår på brystknoppene - Helsedirektoratet

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Bakteriell mastitt kan forårsake abscessdannelse i brystet:

mistanke om brystabscess henvises sykehus for snarlig utredning med ultralyd
ved residiverende mastitt eller behandlingssvikt kan abscess være årsaken.

Sykehusinnleggelse ved gynekologisk avdeling/barselavdeling:

aktuelt hvis pasienten er alvorlig syk eller trenger hjelp til å få tømt brystene.

Ved ammeproblemer:

henvis kvinnen til oppfølging ved helsestasjon og/eller ammepoliklinikk for ammeveiledning
riktig sugetak er av stor betydning. Hvis årsaken til sår på brystknopper er kort tungebånd hos barnet, behandles det med klipping.

Hvis kuler i bryst vedvarer etter behandling henvises kvinnen til et brystdiagnostisk senter.

Differensialdiagnoser

Melkestase
Brystabscess
Erysipelas (egen anbefaling)
Candidainfeksjon i bryst, se Soppinfeksjon - Helsedirektoratet

Etiologi

Trolig får mellom 10 og 20 % av ammende mastitt (Nordeng et al., 2003). Tilstanden opptrer hyppigst de første seks ukene etter fødselen og ved overgang fra fullamming til delvis amming. De sikreste risikofaktorene for mastitt er feil ammeteknikk, såre eller sprukne brystknopper, dårlig tømming av brystet og melkestase. (Nordeng et al., 2003). Stramt tungebånd hos spedbarnet kan gi dårlig sugeteknikk som predisponerer for såre brystknopper (Helsedirektoratet 2024) .

Infeksiøs mastitt skyldes som oftest betalaktamaseproduserende gule stafylokokker, som kan infisere brystet via sår eller sprekker i brystknoppene. Infeksjon forårsaket av streptokokker eller E. coli forekommer men mindre hyppig. (Norsk gynekologisk forening, 2020; Dixon, 2011). Inflammatorisk mastitt skyldes trolig interstitielt ødem på grunn av melkestase. Uten hyppig og grundig tømming vil en inflammatorisk mastitt kunne utvikle seg til en bakteriell mastitt (Norsk gynekologisk forening, 2020).

Nytte av behandling

Ubehandlet kan mastitt progrediere til abscessdannelse og alvorlig systemisk infeksjon (Mitchell et al., 2022). Behandling kan redusere risiko for ufrivillig, tidlig ammeslutt, og er således viktig for å legge forholdene til rette for at barnet får morsmelk og ammes etter helsemyndighetenes anbefalinger (Helsedirektoratet, 2016).

Valg av behandling

Empirisk behandling må dekke for gule stafylokokker, som er det vanligste agens ved mastitt. En stor andel av gule stafylokokker er resistent mot betalaktam-antibiotika, her anbefales derfor et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. Dette er i tråd med norsk terapitradisjon og anbefalinger fra fagmiljø i Norge og internasjonalt (Helsedirektoratet 2024; Norsk gynekologisk forening, 2020; Amir et al., 2014).

Amir, L. H., & Academy of Breastfeeding Medicine Protocol, C. (2014). ABM clinical protocol #4: Mastitis, revised March 2014. Breastfeeding medicine: the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 9(5), 239-243.

Dixon, J. M., & Khan, L. R. (2011). Treatment of breast infection. Bmj, 342, d396.

Helsedirektoratet (2016). Nasjonal faglig retningslinje for spedbarnsernæring. [nettdokument]. Hentet 10. juni 2021 fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/spedbarnsernaering#referere

Helsedirektoratet (2024). Medisinske brystkomplikasjoner under amming. Nasjonale faglige råd Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/faglige-rad/medisinske-brystkomplikasjoner-under-amming

Mitchell, K. B., Johnson, H. M., Rodríguez, J. M., Eglash, A., Scherzinger, C., Zakarija-Grkovic, I., Cash, K. W., Berens, P., & Miller, B. (2022). Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022. Breastfeeding medicine : the official journal of the Academy of Breastfeeding Medicine, 17(5), 360-376.

Nordeng, H., Tufte, E., & Nylander, G. (2003). Behandling av mastitt i allmennpraksis. Tidsskrift for Den norske legeforening,

Norsk gynekologisk forening (2020). Veileder i fødselshjelp: Amming/morsmelk/mastitt og abscess. [nettdokument]. Hentet fra https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-gynekologisk-forening/veiledere/veileder-i-fodselshjelp/ammingmorsmelkmastitt-og-abscess/

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasientar med inflammert aterom bør ikkje behandlast med antibiotika.

Behandlast med incisjon når det har tilkome abscessutvikling med fluktuasjon
Residiverande, inflammerte aterom bør eksiderast i roleg fase

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Paronyki bør ikkje behandlast med antibiotika.

Enkle chirurgia minor-prosedyrer i lokalanestesi kurerer tilstandane enkelt og effektivt
I dei fleste tilfelle er det nok å klyppa/fjerna den nærmaste neglelista i ei breidde på 3-4 millimeter
I enkelte tilfelle er incisjon av neglevold eller neglebasis nødvendig
Fjerning av heile neglen er sjeldan nødvendig.

Etiologi

Forårsakast av ein primær irritant eller skade i overgangen mellom hud og negl, der bakteriar, oftast Staphylococcus aureus kan laga ein infeksjon.

Nytte av antibiotika

Me har ikkje funne god dokumentasjon på nytte av ulike tiltak. I nokre land der MRSA er meir vanleg, tilrår ein bruk av systemiske antibiotika mot paronyki (Goldstein et al., 2019), sjølv om det ikkje finnest dokumentasjon på at dette er betre enn småkirurgi aleine (Shaw et al., 2005). Med Noregs gunstige resistensmønster er dette noko me vil rå ifrå, fordi slik bruk er resistensdrivande og unødvendig. Norsk terapitradisjon i form av lokale tiltak og eventuelt drenasje av puss er nok for å behandla tilstanden (Tolaas, 2013).

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikaprofylakse

Rutinemessig antibiotikaprofylakse ved ukompliserte sår anbefales ikke.

Ved småkirurgi hos personer med nedsatt immunforsvar kan antibiotikaprofylakse overveies dersom infeksjonsrisiko vurderes som spesielt stor.

Ved traumatiske sårskader med økt risiko for infeksjon kan antibiotikaprofylakse overveies ut fra en totalvurdering av risikofaktorene (se «Praktisk»). Også ved sårskader med affeksjon av bein, ledd eller sener bør antibiotikaprofylakse overveies.

Anbefalt behandlingsvarighet: 2 døgn

Standardbehandling

Behandlingsalternativer

Eksplorer såret grundig med tanke på affeksjon av dypere strukturer som bein, sener og nerver.
Vurder distal status ved ekstremitetsskader, inkludert fingre og tær, for å påvise eventuell nerve-, sene- og/eller arterieskade.
Fjern fremmedlegemer og devitalisert vev.
Før sårlukning, rens og spyl rikelig med isotont saltvann eller springvann.
- Desinfiserende væsker, slik som klorheksidin, brukes ikke til rensing og rengjøring i selve såret, men kan brukes på huden rundt såret for desinfeksjon.
Såret lukkes så snart det er praktisk mulig med suturer, agraffer eller sårlim.
- Munnhule: større sårskader (over 2 cm) lukkes med sutur, bruk gjerne resorberbar tråd.
- Det er ingen absolutt tidsgrense for når en avstår fra sårlukking, beslutning tas ut ifra en samlet vurdering av risikofaktorer for infeksjon.
- Vurder forsinket primærsutur, eventuelt sekundær tilheling ved sår med høy infeksjonsrisiko.
Tetanusprofylakse gis etter gjeldende retningslinjer, se FHIs vaksinasjonsveileder.
Bruk sterile nål, tråd og instrumenter ved sårlukkingen. Bruk av sterile eller rene hansker og andre hygienetiltak som hullduk eller munnbind vurderes i hvert enkelt tilfelle ut fra total infeksjonsrisiko.

Etiologi

Infeksjonsfrekvens ved traumatiske sår i allmennpraksis/legevakt er 2,6-9 %. Infeksjon skyldes oftest gule stafylokokker. Streptokokker forekommer også, mens andre bakterietyper ved akutte infeksjoner er sjeldne (Steen, 2017). Infeksjonsfrekvens etter småkirurgi i allmennpraksis/legevakt er mellom 3,2-9 %. (Steen, 2017).

Nytte av antibiotika

Det er ikke vist at rutinemessig bruk av antibiotikaprofylakse ved ukompliserte traumatiske sår reduserer infeksjonsfrekvensen, heller ikke ved enkle sårskader på hånd eller sår i munnhule som affiserer både slimhinne og hud (Mark et al., 2008; Cummings et al., 1995; Moran et al., 2008; Zehtabchi, 2007).

Bruk av lokale antibiotika (salve/krem) anbefales ikke som profylakse grunnet usikker klinisk effekt, fare for resistensutvikling og allergisk dermatitt (Saco et al., 2015). Det er god grunn til å tro at det samme gjelder ved enkel hudkirurgi/småkirurgi, men god evidens mangler.

Valg av antibiotika

I et mindre materiale fra Bergen legevakt var frekvensen av klinisk relevant infeksjon 4 % og hyppigste bakterien som forårsaket infeksjon var gule stafylokokker og de fleste var penicillin resistente (Brudvik et al., 2015). Ved bruk av antibiotikaprofylakse anbefales derfor antibiotika som er virksom mot penicillin resistente gule stafylokokker. Behandlingsvarighet to dager er sannsynligvis like effektivt som fem dager ved antibiotikaprofylakse (Ghafouri et al., 2012).

Brudvik, C., Tariq, H., Bernardshaw, S. V., & Steen, K. (2015). Infeksjoner i sår som er suturert på legevakt. Tidsskrift for Den norske legeforening, (135), 759-762.

Cummings, P., & Del Beccaro, M. A. (1995). Antibiotics to prevent infection of simple wounds: a meta-analysis of randomized studies. Am J Emerg Med, 13(4), 396-400.

Ghafouri, H., Bagheri-Behzad, B., Yasinzadeh, M., Modirian, E., Divsalar, D., & Farahmand, S. (2012). Prophylactic Antibiotic Therapy in Contaminated Traumatic Wounds: Two Days versus Five Days Treatment. BioImpacts : BI, 2(1), 33-37.

Mark, D. G., & Granquist, E. J. (2008). Are prophylactic oral antibiotics indicated for the treatment of intraoral wounds?. Ann Emerg Med, 52(4), 368-72.

Moran, G. J., Talan, D. A., & Abrahamian, F. M. (2008). Antimicrobial prophylaxis for wounds and procedures in the emergency department. Infect Dis Clin North Am, 22(1), 117-43, vii.

Saco, M., Howe, N., Nathoo, R., & Cherpelis, B. (2015). Topical antibiotic prophylaxis for prevention of surgical wound infections from dermatologic procedures: a systematic review and meta-analysis. J Dermatolog Treat, 26(2), 151-8.

Steen, K. (2017). Sterile eller rene hansker ved småkirurgi i allmennpraksis. Tidsskrift for Den norske legeforening, (137), 885-889.

Zehtabchi, S. (2007). The Role of Antibiotic Prophylaxis for Prevention of Infection in Patients With Simple Hand Lacerations. Annals of Emergency Medicine, 49(5), 682-689.e1.

8. Hud- og bløtdelsinfeksjoner