Bittskader og infeksjon

Anbefalingen er faglig normerende og et hjelpemiddel for å ta forsvarlige valg som fremmer god praksis, kvalitet og likhet innenfor folkehelsen og for helsetjenesten. Anbefalingen er ikke rettslig bindende.

Indikasjon for antibiotikabehandling

Pasienter med overfladiske bittskader bør ikke gis profylaktisk antibiotikabehandling.

Pasienter med dyp bittskade og høy risiko for sårinfeksjon (se «Praktisk»), bør gis profylaktisk antibiotikabehandling.

Pasienter med infeksjon i bittsår bør behandles med antibiotika. Hovedanbefaling gjelder bittsår fra katt/hund. Se «Behandlingsalternativer» for terapivalg ved bittsår fra menneske.

Anbefalt behandlingsvarighet ved profylaktisk antibiotikabehandling: 3 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet ved behandling av infeksjon i bittsår: 7 døgn.

Standardbehandling

Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Pasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Reaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4

Penicillin straksreaksjon

Fenoksymetylpenicillin

Penicillin bivirkning

Fenoksymetylpenicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Behandlingsalternativer

Fenoksymetylpenicillin oral 1 g x 4
+ Dikloksacillin oral 500 mg x 4

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Fenoksymetylpenicillin

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Fenoksymetylpenicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Fenoksymetylpenicillin oral 15 mg/kg x 4
+ Dikloksacillin oral 250 mg x 4

Penicillin straksreaksjon

Dikloksacillin

Fenoksymetylpenicillin

Penicillin bivirkning

Dikloksacillin

Fenoksymetylpenicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Dikloksacillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Fenoksymetylpenicillin

Dosering som ved normal nyrefunksjon.

Gravid

Dikloksacillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Dikloksacillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Fenoksymetylpenicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Amoksicillin og klavulansyre oral 20/2,85 mg/kg x 3 - mikstur

Penicillin straksreaksjon

Amoksicillin

Penicillin bivirkning

Amoksicillin

Nedsatt nyrefunksjon

Amoksicillin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Amoksicillin

Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).

Amming

Amoksicillin

Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.

Ciprofloksacin oral 500 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Ciprofloksacin

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Ciprofloksacin

Utvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.

Ciprofloksacin bivirkning

Ciprofloksacin

Inhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.

Amming

Ciprofloksacin

Overgang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.

Sulfametoksazol og trimetoprim oral 20/4 mg/kg x 2 - mikstur, dette tilsvarer 0,5 ml/kg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Sulfametoksazol

Det er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.

Trimetoprim

Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.

Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Sulfametoksazol og trimetoprim oral 400/80 mg x 2

Nedsatt nyrefunksjon

Trimetoprim

Endret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.

Gravid

Sulfametoksazol

Trimetoprim

Amming

Sulfametoksazol

Anbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).

Trimetoprim

Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.

Sårstell

Rengjøring med såpe og vann og revisjon/fjerning av dødt vev utføres ved alle bittskader
Eksplorer såret grundig med tanke på affeksjon av dypere strukturer og fremmedlegemer

Suturering

Hvis såret er mindre enn 8-12 timer gammelt (opp mot ett døgn i ansikt/hodebunn), kan man vurdere primærsuturering med samtidig antibiotikaprofylakse.
Unntak er sår på hender eller føtter.

Vaksine/profylakse

Gi boosterdose tetanustoksoid hvis det er mer enn fem år siden siste vaksinasjon.
Vurder rabies-profylakse etter hundebitt i områder med kjent forekomst av rabies.
Vurder profylakse mot hepatitt B og hiv ved menneskebitt av person i risikogruppe.

Immobilisering og høyt leie av skadet ekstremitet

Definisjoner

Bakteriell infeksjon etter bitt fra dyr eller menneske.
ICPC-2: S11 og S13

Symptomer og funn

Skadegrad varierer fra overfladisk hudavskrapning til dypere merker etter tenner, eller dypere sår med forskjellige grader av vevsødeleggelse.
Tegn til infeksjon vil først bli synlig etter mer enn åtte timer:
- Cellulitt med illeluktende sekresjon.
- Av og til forekommer lymfangitt.
Risikofaktorer for infeksjon og/eller økt risiko for alvorlig infeksjon
- Sårfaktorer
  - Dyp skade
  - Sår på hånd/fot/ansikt
  - Katte- og menneskebitt
  - Primær lukning
- Pasientfaktorer
  - Eldre og små barn
  - Rusmisbruk
  - Immunsvekkede og immunsupprimerte pasienter

Supplerende undersøkelser

Prøve fra såret til bakteriologisk undersøkelse dersom det foreligger tegn til infeksjon.
Røntgenundersøkelse utføres ved mistanke om fremmedlegeme (tannfragmenter) eller affeksjon av knokkel eller ledd.

Forsiktighetsregler/videre oppfølging

Kontroll ett døgn etter første besøk for å vurdere behandlingsrespons
Innleggelse ved økende smerter, utvikling av cellulitt og hevelse, eller hvis såret når inn til ben eller ledd
Menneskebitt kan være alvorlige, og bitt på hånd og fingre kan føre til amputasjoner.

Bittskader kan potensielt føre til svært alvorlige infeksjoner. Dype punktsår og bittskader på hånd gir økt risiko for infeksjon (Tabaka et al., 2015).

Etiologi

Tall fra Oslo legevakt viser at hundebitt var vanligste kontaktårsak for bittskade med 76 % mens kattebitt utgjorde 17 %. Menneskebitt utgjorde en mindre andel (Dahl, 1998). Bittskader utgjør 1-2 % av henvendelser til legevakt i USA (Looke et al., 2015).

Blandingsinfeksjoner med aerobe og anaerobe bakterier er vanlig ved alle bittskader, mens rene anaerobe infeksjoner er sjelden. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter hunde- og kattebitt er Pasteurella multocida, streptokokker og gule stafylokker. Capnocytophaga canimorsus kan forekomme, særlig etter hundebitt. De vanligste mikrobene som årsak til infeksjon etter menneskebitt er streptokokker, gule stafylokker og Eikenella corrodens (Talan et al., 1999; Abrahamian et al., 2011).

Nytte av antibiotika

Evidensen på effekt av antibiotikaprofylakse er usikker og av lav kvalitet. Anbefalinger om profylakse er basert på begrenset evidens på effekt i små randomiserte kontrollerte studier (Medeiros et al., 2001; Quinn et al., 2010; Zubowicz et al., 1991), men også mikrobiologiske studier (Thomas et al., 2011; Abrahamian et al., 2011). Bruk av antibiotikaprofylakse ved bittskader på hånd antas å redusere infeksjonsraten (Medeiros et al., 2001). I en observasjonsstudie av personer med hundebitt, ble infeksjonsraten funnet å være den samme uavhengig av antibiotikaprofylakse, men økt ved punktsår og sår som ble lukket primært (Tabaka et al., 2015). En liten RCT på ukompliserte skader etter hundebitt hos immunkompetente personer, fant at antibiotikaprofylakse ikke var kostnadseffektivt (Quinn et al., 2010).

Valg av antibiotika

Med unntak av ulike stammer av gule stafylokokker og enkelte anaerober er de vanligste bakteriene som forårsaker infeksjon etter bittskade følsomme for fenoksymetylpenicillin. Ved infeksjoner etter menneskebitt ses hyppigere gule stafylokokker enn etter hunde- og kattebitt (Merriam et al., 2003; Yaqub et al., 2004; Talan et al., 2003), og det anbefales derfor tillegg av et penicillinasestabilt middel.

Dikloksacillin mangler formulering til barn under 20 kg. Klindamycin gir dårlig dekning mot E. corrodens. Ved infeksjon etter menneskebitt hos barn under 20 kg, foreslås derfor amoksicillin-klavulansyre 20 mg +
5 mg/kg x 3 for dekning mot både streptokokker, stafylokokker og E. corrodens (Stevens et al., 2014). Ved penicillinallergi vil trimetoprim og sulfametoksazol dekke for de vanligste mikrobene, inkludert Pasteurella multocida som er aktuelt ved kattebitt.

Abrahamian, F. M., & Goldstein, E. J. C. (2011). Microbiology of animal bite wound infections. Clinical microbiology reviews, 24(2), 231-246.

Dahl, E. (1998). Dyrebitt ved Oslo Kommunale Legevakt. Tidsskrift for Den norske legeforening, 118, 2614-7.

Looke, D., & Dendle, C. (2015). Bites (mammalian). BMJ Clin Evid, 2015, 0914.

Medeiros, I., & Saconato, H. (2001). Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev, (2), CD001738.

Merriam, C., Fernandez, H., Citron, D., Tyrrell, K., Warren, Y., & Goldstein, E. (2003). Bacteriology of human bite wound infections. Anaerobe, 9(2), 83-86.

Quinn, J. V., McDermott, D., Rossi, J., Stein, J., & Kramer, N. (2010). Randomized controlled trial of prophylactic antibiotics for dog bites with refined cost model. West J Emerg Med, 11(5), 435-41.

Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 59(2), e10-52.

Tabaka, M. E., Quinn, J. V., Kohn, M. A., & Polevoi, S. K. (2015). Predictors of infection from dog bite wounds: which patients may benefit from prophylactic antibiotics?. Emergency medicine journal : EMJ, 32(11), 860-3.

Talan, D. A., Abrahamian, F. M., Moran, G. J., Citron, D. M., Tan, J. O., & Goldstein, E. J. (2003). Clinical presentation and bacteriologic analysis of infected human bites in patients presenting to emergency departments. Clin Infect Dis, 37(11), 1481-9.

Talan, D. A., Citron, D. M., Abrahamian, F. M., Moran, G. J., & Goldstein, E. J. (1999). Bacteriologic analysis of infected dog and cat bites. Emergency Medicine Animal Bite Infection Study Group. N Engl J Med, 340(2), 85-92.

Thomas, N., & Brook, I. (2011). Animal bite-associated infections: microbiology and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther, 9(2), 215-26.

Yaqub, S., Bjørnholt, J. V., Hellum, K. B., Steinbakk, M., & Enger, A. E. (2004). Infeksjoner ved bitt. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 3194-3196.

Zubowicz, V. N., & Gravier, M. (1991). Management of early human bites of the hand: a prospective randomized study. Plast Reconstr Surg, 88(1), 111-4.

Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2012). Bittskader og infeksjon [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 01. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/hud-og-blotdelsinfeksjoner/bittskader-og-infeksjon

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no