Diabetisk fotsår
Indikasjon for antibiotikabehandling
Diabetisk fotsår uten klinisk infeksjon bør ikke behandles med antibiotika.
Pasienter med infeksjon i et diabetisk fotsår bør behandles med antibiotika. Behandling bør skje i samråd med /etter konferering med spesialisthelsetjenesten. Bakteriologisk prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart antibiotika, og behandling justeres mot resistensfunn.
Pasienten innlegges i sykehus ved betydelig iskemi eller ved raskt progredierende eller omfattende infeksjon.
Varighet av antibiotikabehandling tilpasses alvorlighetsgrad av infeksjonen: 1-2 uker for lette infeksjoner, 2-4 uker for moderat til alvorlige infeksjoner.
Standardbehandling for voksne
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Dikloksacillin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Dikloksacillin
Kan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Dikloksacillin
Kan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
+ Ciprofloksacin oral 500 mg x 2
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Klindamycin
Dosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Klindamycin
Ingen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Klindamycin
Kan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Definisjoner
- Diabetisk fotsår skyldes to senkomplikasjoner til diabetes: nevropati og arteriosklerose. Infeksjon i diabetisk fotsår er en relativt vanlig, kompleks lidelse.
- ICPC-2: S97
Symptomer og funn
- Infeksjon i diabetisk fotsår er en klinisk diagnose.
- Infeksjon mistenkes dersom:
- Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
- Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
- Forverring av glykemisk kontroll.
- Mistenk osteomyelitt i sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.
Supplerende undersøkelser
- SR er oftest forhøyet ved osteomyelitt. CRP og leukocytter har begrenset nytteverdi.
- Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas ved mistanke om infeksjon, og alltid før oppstart av antibiotikabehandling.
- Nyttige prøver til dyrkning kan være biopsi, aspirasjon eller skraping med skarp skje etter såret er renset ved debridering og vask med saltvann/sterilt vann.
- Overflateprøver har nesten ingen diagnostisk verdi
- Skjelettrøntgen kan være nyttig i mange tilfeller, men kan være negativ tidlig i forløpet.
- MR har høyere sensitivitet og spesifisitet for osteomyelitt og særlig for infeksjon i bløtvev.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging:
- Henvis spesialisthelsetjeneste ved sår kombinert med iskemi eller nevropati, residiverende diabetiske fotsår eller sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker, se Nasjonal faglig retningslinje for diabetes
- Flere sykehus og kommuner har tilbud med fotpoliklinikker for diabetikere, der flere typer spesialister er tilgjengelige
- Innleggelse i sykehus ved:
- raskt progredierende eller omfattende infeksjoner
- betydelig iskemi
- Uten adekvat behandling av infeksjoner er det fare for rask progresjon og amputasjon.
Etiologi
Lette til moderate infeksjoner er oftest forårsaket av aerobe Grampositive kokker, særlig Staphylococcus aureus. Gramnegative mikrober forekommer, og dersom det er iskemi eller nekrose kan en finne anaerobe bakterier. Blandingsinfeksjoner er ikke uvanlig, særlig ved alvorlige infeksjoner (Selva Olid et al., 2015;
Lipsky et al., 2020).
Nytte av antibiotika
Ubehandlet kan infeksjon i diabetisk fotsår gi alvorlig systemisk infeksjon og alvorlig lokal infeksjon med komplikasjoner som artritt, osteomyelitt og gangren. Infeksjon i fot er den vanligste årsaken til ikke-traumatisk amputasjon, hospitalisering og redusert livskvalitet hos personer med diabetes, og antibiotika er indisert ved infeksjon i diabetisk fotsår for å redusere risiko for alvorlig forløp (Gürgen et al., 2005; Selva Olid et al., 2015).
Valg av antibiotika
Empirisk behandling må dekke gule stafylokokker og GAS. Da en høy andel av gule stafylokokker er resistent mot vanlig penicillin, anbefales et betalaktamasestabilt penicillin som dikloksacillin. MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Rutinemessig dekning for dette er derfor ikke nødvendig. Ved moderate til alvorlige infeksjoner eller nylig gjennomgått antibiotikabehandling, øker sannsynligheten for gramnegative mikrober, og det er nødvendig å supplere med middel som dekker for dette. Pasienter med diabetisk fotsår har også endringer i blodsirkulasjonen og immunforsvaret som kan forsinke effekten av antibiotika/tilheling av sårinfeksjon og sår (Gürgen et al., 2006). Det anbefales derfor lengre kurer enn ved hud/sårinfeksjoner hos andre grupper. Valg av antibiotika og behandlingsvarighet er i tråd med anbefalinger og retningslinjer internasjonalt (Lipsky et al, 2020; NICE, 2015, Läkemedelsverket, 2018).
Gürgen, M., Kaal, A., & Witsø, E. (2005). Diabetiske fotsår. Tidsskrift for Den norske legeforening, , 899-902.
Läkemedelsverket (2018). Läkemedelsbehandling av bakteriella hudoch mjukdelsinfektioner i öppenvård – behandlingsrekommendation Hentet fra https://www.lakemedelsverket.se/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-hud-och-mjukdelsinfektion.pdf
Lipsky, B. A., Senneville, É., Abbas, Z. G., Aragón-Sánchez, J., Diggle, M., Embil, J. M., ... Peters, E. J. G. (2020). Guidelines on the diagnosis and treatment of foot infection in persons with diabetes (IWGDF 2019 update). Diabetes Metab Res Rev, 36 Suppl 1, e3280.
NICE (2015). Diabetic foot problems: prevention and management. NICE guideline [NG19]. [nettdokument]. Hentet 11. juni 2021 fra https://www.nice.org.uk/guidance/NG19
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
Selva Olid, A., Solà, I., Barajas‐Nava, L. A., Gianneo, O. D., Bonfill Cosp, X., & Lipsky, B. A. (2015). Systemic antibiotics for treating diabetic foot infections. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9), CD009061.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Diabetisk fotsår [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 07. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/hud-og-blotdelsinfeksjoner/diabetisk-fotsar