Henvisning og oppfølging av diabetiske fotsår i multidisiplinært fotsårteam
En pasient med diabetes bør henvises raskt til spesialisthelsetjenesten dersom:
- pasienten har sår med infeksjon, eller sår kombinert med iskemi eller nevropati
- pasienten har hatt fotsår tidligere og har fått sår på nytt
Pasienter med diabetes, men uten disse risikofaktorene bør henvises til spesialisthelsetjenesten dersom de har hatt sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker.
Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten.
Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten.
Henvisningsrutine
Følgende kompliserende faktorer taler for en rask henvisning (for eksempel konfereres samme dag med spesialisthelsetjenesten når såret er oppdaget):
- Mistanke om infeksjon
- Mistanke om iskemi (ikke følbar puls i art. dors. pedis eller art. tibialis post. eller nekrose)
- Stort eller dypt sår
- Tidligere amputasjon eller fotsår
- Betydelig komorbiditet
- Nevropati
- Fotdeformiteter
Andre diabetiske fotproblemer (uten sår) som bør vurderes raskt i spesialisthelsetjenesten:
- Mistanke om Charcot fot (en varm, rød, hoven fot (ofte midtfot) med eller uten smerte).
- Ved alvorlig infeksjon eller infeksjon som sprer seg, samt ved kritisk iskemi i u.ex bør pasienten innlegges akutt.
Det bør være lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos høyrisikopasienter. Ved behov tilbys raskt time (i løpet av et par dager, raskere ved mistanke om infeksjon/iskemi). Det bør oppmuntres til telemedisinske løsninger for konferering.
Alvorlighetsgraden av fotsår kan ofte feiloppfattes/undervurderes.
Hos pasienter med nevropati er et sår ofte smertefritt. I en følelsesløs fot på grunn av nevropati kan et sår utvikle seg og bli alvorlig før pasienten identifiserer såret. Et sår som ser lite ut på overflaten kan være dypt eller underminert. En pasient med perifer karsykdom kan ha et infisert sår uten rødhet, og diabetespasienter vil sjelden ha CRP-stigning eller feber ved infeksjon i foten.
Bare halvparten av infeksjoner i diabetesfoten har klassiske infeksjonstegn (Edmonds M, 2006), da nevropati og iskemi begge kan hemme betennelsesprosessen som normalt oppstår i infiserte sår.
Infeksjon mistenkes når:
- Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
- Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
- Forverring av glykemisk kontroll.
- Man bør mistenke osteomyelitt i et sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.
For spesialisthelsetjenesten
Alle Helseforetak bør ha en plan/prosedyre for behandling av diabetiske fotsår og for organiseringen av denne behandlingen.
Behandlingsprinsippene ved diabetisk fotsår i spesialisthelsetjenesten:
- Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter
- Antibiotika p.o. eller i.v. dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker vil være tilstrekkelig. Se Helsedirektoratets "Retningslinje for antibiotikabehandling i sykehus".
- Re-etabler god blodsirkulasjon
- Trykkavlastning (såler, sko, filt, silikon, ortose, gips, krykker, rullestol)
- Oppnå blodsukkermål
- Røykestopp
- Vurder lipidsenkende behandling
Livstidsprevalensen for fotsår er 15-25%. Ca 85 % av (ikke-traumatiske) amputasjoner hos diabetespasienter kommer som en følge av forutgående fotsår. I 2014 var det 413 amputasjoner hos personer med diabetes i Norge. Diabetiske fotsår er et komplekst og alvorlig problem som krever omfattende og koordinert behandling fra forskjellige faggrupper. Istedenfor konsultativ bistand, kan organisering i et team sikre bedre kommunikasjon, mindre forsinkelser og en mer strømlinjeformet og effektiv behandling. Behandlingen kan skje poliklinisk eller ved innleggelser avhengig av alvorlighetsgrad. Mange studier har vist stor effekt av strukturerte organiserte team bak fotsårbehandlingen, men disse studiene er alle av dårlig kvalitet. Til tross for at studiene er av dårlig kvalitet har de konsistent vist minsket frekvens av kritiske utfall som mortalitet og amputasjoner i land som er sammenlignbare med norske forhold.
Alvorlighetsgraden til diabetiske fotsår kan være vanskelig å vurdere. Flere studier antyder en assosiasjon mellom varighet av såret ved henvisning og det kliniske resultatet (Margolis DJ, 2002 og Ince P, 2007). Forsinkelser i henvisinger kan således være en risikofaktor for amputasjon (Jeffcoat WJ, 2004). Tidlig behandling i kompetent fotteam kan bedre prognosen betraktelig. Vi anbefaler derfor en lav terskel for å henvise/konferere med spesialisthelsetjenesten om nyoppdagede diabetiske fotsår.
Fordeler og ulemper
Multidisiplinære team har vist seg å redusere mortalitet og amputasjoner hos diabetespasienter med fotsår. I den nyeste (og største) studien (Weck M, 2013) var det en nesten fem ganger så høy amputasjonsrate i kontrollgruppen sammenlignet med de som ble behandlet i multidisiplinært team (RR 0,22, KI 0.15-0.31).
For mortalitet i løpet av sykehusoppholdet var det nesten fire ganger flere som døde i kontrollgruppen sammenlignet med de som fikk behandling i et multidisiplinært team (RR 0,26, KI 0.15-0.45).
I tillegg til effektene på tilheling og amputasjonsfrekvens, vil slike team gi bedre koordinering (medisinsk/kirurgisk) og for klinikerne god faglig støtte. Samtidig vil dette gi bedre ressursutnytting siden et stort antall nye/alternative behandlingsmetoder forutsetter erfaring og kompetanse.
For pasientene er det ingen klare ulemper slik vi ser det. Ved en eventuell sentralisering av teamene vil det imidlertid bli lengre reisevei for en del av pasientene.
Kvalitet på dokumentasjonen
For spørsmålet hvordan man bør organisere behandlingen av fotsår i spesialisthelsetjenesten har vi vurdert en observasjonsstudie (Weck M, 2013) og NICEs anbefaling for tverrfaglig oppfølging av diabetisk fot (NICE, 2015). Weck rapporterer stor effekt av multidisiplinær behandling av fotsår relatert til mortalitet og amputasjoner over ankelleddet. Resultatene er signifikante og konfidensintervallet smalt, til tross for at det er relativt få events (totalt 65 dødsfall og 142 store amputasjoner). Vi mener studien er godt gjennomført og appliserbar til norske forhold. NICE har vurdert kvaliteten på sine inkluderte studier som svært lav, hovedsakelig pga manglende data, men resultatene stemmer godt overens med hva Weck fant.
Vi fant ingen studier som undersøker om henvisning på et spesielt tidspunkt eller ved spesielle karakteristika ved såret, gir bedre resultater. Vi har således ingen egen GRADE-evaluert litteratur som belyser dette spørsmålet. Mange observasjonsstudier har derimot kartlagt hvilke faktorer ved sår/pasient som predikerer dårligere utfall. I utarbeidelsen av anbefalingen om henvisningsrutiner har vi støttet oss denne litteraturen og til andre retningslinjer.
Verdier og preferanser
Poliklinisk behandling er krevende for pasienter med lang reisevei. Vi antar at fordelen med spesialisert behandling oppveier mulige ulemper.
Ressurshensyn
Fotsårbehandling i multidisiplinære fotsårteam er ressurskrevende, og intuitivt ser man at multidisiplinære team vil være kostbart. Kostnaden for amputasjoner er derimot også høy. Kostnad-nytte for henvisning til fotsår-team anser vi subjektivt som god. En nyere britisk kostnad-nytte-analyse (Kerr 2012) viser at multidisiplinære fotsårteam er kostnadseffektivt. Likeså eldre svenske studier. Det finnes dog ingen oppdaterte kostnad-nytte-analyser med god overførbarhet til norske forhold.
Anbefalingen om henvisningsrutiner vil antageligvis føre til at flere pasienter blir henvist til spesialisthelsetjenesten og at flere amputasjoner blir forhindret.
Beskrivelse av inkluderte studier
Relevante internasjonale retningslinjer på området (NICE, svenske, danske, kanadiske retningslinjer, International Working Group on the Diabetic Foot 2011, ADA position statement 2016) anbefaler at behandling av diabetiske fotsår foregår i multidisiplinære team.
Evidensprofilen er basert på en observasjonsstudie fra Weck M, 2013 og utfallene mortalitet, major amputasjon, minor amputasjon, sårtilheling under sykehusopphold. Studien hadde 1192 pasienter. Det ble sammenlignet strukturert versus standard behandling av diabetisk fot. De fant en signifikant reduksjon i amputasjoner over ankelleddet på mer en 75 % sammenlignet med standard behandling. For dette utfallet og for mortalitet var det færre enn 300 hendelser, men p- verdien er for begge utfallene <0,00001 og konfidensintervallene smale. Vi har derfor tiltro til effektestimatene som er rapportert.
I tillegg har vi vurdert NICE sin anbefaling om multidisiplinær behandling av fotsår der fem studier inngikk fra 1995-2008 (se GRADE-profil nederst på siden). Denne anbefalingen bygger på studier fra litteratursøk fram til 2009 og vi gjorde et systematisk søk etter nyere studier som kun frambrakte Weck 2013.
De seks kohortstudiene vi tilsammen har vurdert har entydig positiv effekt av intervensjonen, og effektstørrelsene er gjennomgående (meget) høye på kritiske utfall. Vårt samlede kliniske inntrykk støtter opp om dette.
Mortalitet under sykehusopphold (Weck): RR: 0,26 (0,15 – 0,45) (kun 17 hendelser i intervensjonsgruppen og 48 i kontrollgruppen).
Major and minor amputasjon (Weck og NICE): Alle 6 studier viser gode effekter på reduksjon av amputasjoner. Effektstørrelsene ligger alle mellom en halvering til en femdeling av risikoen for amputasjon for pasientene som fikk behandling av et multidisiplinært team.
Sårresidiv (Dargis V, 1999): 30,4 % av pasientene behandlet i multidisiplinært team fikk residiv av sår, mot 58,4% av pasientene i kontrollgruppen.
Sårtilheling i løpet av sykehusopphold (Weck): RR: 1,23 (95% KI 1,01, 1,50).
Et problem med studiene sett under ett, er at det ikke er en entydig definisjon på hva slags intervensjon et multidisiplinært team er. Det er variasjoner både i nivå i helsetjenesten, i struktur og sammensetning av fagfolk, i vektlegging av forskjellige behandlingsmetoder, samt i algoritmer/protokoller for evaluering av såret og for selve behandlingen. Studiene er enten retrospektive eller prospektive kohortstudier. Randomisering ville trolig vært meget vanskelig og kanskje uetisk.
Fellestrekket mellom intervensjonene er likevel at de multidisiplinært teamene har medlemmer fra forskjellige profesjoner/spesialiteter og at de er tettere knyttet sammen enn ved et sårsenter. Likeledes at det i teamet finnes både medisinsk og kirurgisk kompetanse.
Henvisning til multidisiplinære sårteam: Vi fant ingen studier som undersøker om henvisning på et spesielt tidspunkt eller ved spesielle karakteristika ved såret, gir bedre resultater. Vi har således ingen egen GRADE-evaluert litteratur som belyser dette spørsmålet. I utarbeidelsen av anbefalingen har vi støttet oss til annen litteratur og retningslinjer. En rekke observasjonsstudier av veldig lav kvalitet viser stor effekt av behandling i multidisiplinære team. Mange observasjonsstudier har også kartlagt hvilke faktorer ved sår/pasient som predikerer dårligere utfall.
Forsinket henvisning: Relevante internasjonale retningslinjer som American Diabetes Association (ADA) (ADA, 2015) understreker at pasienter med diabetiske fotsår bør komme raskt til behandling. Studier (Prompers L, 2007 og Margolis DJ, 2002) tyder på at det er vanlig med forsinkelser i henvisning til fotteam. Ofte kan dette være pga undervurdering av sårets alvorlighetsgrad (infeksjon, iskemi), vanligvis pga fravær av smerte, at såret ikke er så stort (<1 cm2), eller fravær av klassiske infeksjonstegn. Gjennomgående i litteraturen (Prompers L, 2007, Margolis DJ, 2002, Ince P, 2007, Jeffcoat WJ, 2004) angis det at pasientene ofte ikke henvises til strukturert behandling før skaden forverres eller egen behandling (bandasjer og antibiotika) ikke gir resultater.
Det er ingen studier av henvisningsmønsteret i Norge. I en europeisk multisenterstudie (Prompers L, 2007) kom 27 % til fotteam med mer enn 3 mnd gammelt sår (store forskjeller internt). Den kliniske erfaringen i arbeidsgruppa samsvarer med internasjonale studier.
[Ca] = Canavan et al. (2008): key components = Organized Diabetes Foot Care compared to standard care (composition of the organised care not described).
[Cr] = Crane et al. (1999): key components = Critical pathway approach to diabetic foot infections compared to standard care (the pathway was initiated in the emergency department utilizing committee-approved standing physician's orders and clinical progress records to facilitate transitions between departments).
[D] = Dargis et al. (1999): key components = Multidisciplinary approach compared to standard care (the multidisciplinary team staffed by a diabetologist, a rehabilitation physician, a podiatrist, orthopaedic, surgeons, and shoemakers).
[Dr] = Driver et al. (2005): key components = Multidisciplinary Foot Care (Limb Preservation Service Model) compared to standard care (services included prevention and education, wound care, infection management, surgical and hospital management, research and grant development, community and regional education, and the creation of orthotics, prosthetics, and shoes).
[L] = Larsson et al. (1995): key components = Multidisciplinary Foot Care Team Approach compared to standard care (the team consisting of a diabetologist and an orthopaedic surgeon assisted by a diabetes nurse, a podiatrist, and an orthotist and working in close cooperation with the Department of vascular surgery and the Department of infectious diseases. A programme for patient and staff education was also started).
NK = not known
- Pre- and post- design with historical control
- Small sample
- Unable to assess as sample of historical control group unknown
- Actual number unknown, only reported participants treated prior to 1983
- Simple uncontrolled trend analysis over 5 years period
- Unable to assess
- Actual number unknown, not reported
354. Kerr M.. Foot Care for People with Diabetes: The Economic Case for Change.. www.diabetes.org.uk/Documents/nhs-diabetes/footcare/footcare-for-people-with-diabetes.pdf. 2012.
355. NICE guidelines [CG119] Diabetic foot problems: Inpatient management of diabetic foot problems 2011.
356. Edmonds M, Foster AVM. ABC of wound healing. Diabetic foot ulcers. Br Med J 2006;332: 407–10.
357. Ince P, Kendrick D, Game F, Jeffcoate W.. The association between baseline characteristics and the outcome of foot lesions in a UK population with diabetes. Diabet Med. 2007. 24. 977-981.
358. Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, Berlin JA. Diabetic neuropathic foot ulcers: the association of wound size, duration, and wound grade on healing. Diabetes Care 2002; 25: 1835–1839. PMID: 12351487.
359. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47: 2051–2058. PMID:15662547.
360. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia. 2007 Jan;50(1):18-25.
361. American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Diabetes Care. 2015 Jan. 38. 58-66. doi: 10.2337/dc15-S012.
Sist faglig oppdatert: 14. september 2016 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2016). Henvisning og oppfølging av diabetiske fotsår i multidisiplinært fotsårteam [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 14. september 2016, lest 03. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/diabetes/diabetisk-fot-og-nevropati/henvisning-og-oppfolging-av-diabetiske-fotsar-i-multidisiplinaert-fotsarteam