Diabetisk fot og nevropati

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Det foreslås at pasienter med moderat og høy risiko for diabetisk fotsår får opplæring i daglig undersøkelse av føttene

Undervisning om den diabetiske fot gjøres for at pasienten i best mulig grad skal passe på føttene selv for å forebygge fotsår. I tillegg skal pasienten bli i stand til å identifisere ev. deformiteter, hudsprekker, sår etc. slik at behandling og forebyggende tiltak kan iverksettes så raskt som mulig.

Personer med diabetiske fotsår og, eller amputerte, er en pasientgruppe som er alvorlig syke. Risikoen for utvikling av sår er sammensatt av flere risikofaktorer, og for den enkelte pasient er det mange faktorer å ta hensyn til. Undersøkelse av føttene bør gjøres daglig resten av livet. Depressive symptomer er assosiert med nedsatt tilheling og tilbakevendende fotsår, slik at det er ekstra viktig å motivere og oppmuntre denne sårbare gruppen til å prioritere egenomsorg (Iversen 2014).

Det foreligger ikke vitenskapelig evidens for at strukturert opplæring for forebygging av fotsår har effekt på gruppenivå (Lincoln NB, 2008). Når det i tillegg er svært ressurskrevende vil vi ikke anbefale å prioritere et slikt strukturert opplegg. Opplæring generelt er selvsagt viktig, men det vi har vurdert med base i kunnskapsgrunnlaget er om strukturert opplæring gir gevinst på utfallene fotsår og amputasjon.

Fordeler og ulemper

Siden diabetiske fotsår er en stor belastning for den enkelte pasient, er det viktig å identifisere pasienter med moderat til høy risiko for fotsår for å gi nødvendig opplæring og oppfølging. Klinisk erfaring tilsier nytte av undervisning på kort sikt, både når det gjelder kunnskap og pasienttilfredshet, selv om det ikke finnes god evidens på at det har effekt på lang sikt.

Kvalitet på dokumentasjonen

Det er lite evidens for at systematisk, strukturert opplæring har effekt. Kvaliteten på evidensen er moderat og anbefalingen er derfor svak. Vi foreslår at man ikke bør prioritere strukturert, systematisk opplæring, men foreslår likevel at generell opplæring bør inngå som en del av den eksisterende pasientkontakten. Generelt var de fleste studier små og av dårlig kvalitet, og besto av en kombinasjon av primær- og sekundærforebyggende tiltak. For eksempel hadde de aktuelle studier kun inkludert personer med tidligere diabetisk fotsår. Gevinsten av forebyggende tiltak i slike studier vil være vanskelig å påvise, da tidligere fotsår er den viktigste prediktor for nye fotsår, og dermed direkte assosiert med det primære utfallsmål, som er utsettelse eller forebygging av nye fotsår.

Verdier og preferanser

Det anses som viktig med individuell opplæring (Jeffcoate WJ, 2011). For den enkelte pasient er tiltaket daglig å undersøke føttene. For personer som er deprimert og/eller med redusert helserelatert livskvalitet kan det være en tilleggsbelastning siden egenbehandling og oppfølging krever mye av den enkelte pasient. Pasienter med høy risiko for fotsår er av erfaring en gruppe pasienter med lav etterlevelsesevne/compliance, og som det er ekstra viktig å motivere til egenomsorg. Det kan være nødvendig med tilrettelegging for personer med innvandrerbakgrunn, som bruk av tolk, gruppeundervisning, evt. kjønnsdelte grupper.

Ressurshensyn

Den mest relevante studien (Lincoln NB, 2008) viste ingen forskjell mellom strukturert og ikke-strukturert opplæring. Når det i tillegg er svært ressurskrevende vil vi ikke anbefale å prioritere et slikt strukturert opplegg, mens generell opplæring bør kunne gjennomføres innenfor dagens rammefaktorer.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Det mangler studier med statistisk styrke som vurderer effekten av intervensjonen, opplæring for forebygging sår. Til tross for få eller ingen studier som viser at opplæring til den enkelte pasient gir redusert forekomst av diabetiske fotsår og amputasjon på lang sikt, mener vi at individuell opplæring er viktig (Jeffcoate WJ, 2011). Opplæring for å unngå diabetisk fotsår og amputasjon anbefales selv om anbefalingene er vurdert ut fra en systematisk oversikt hvor det kun er én studie (Lincoln NB, 2008) som er av god nok kvalitet til å vurderes, og som også ligger til grunn for evidensprofilen. Intervensjon i denne studien ga ingen effekt på forebygging av sår og amputasjon på lengre sikt. Amputasjon RR 0.98 (95% KI 0.41, 2.43) og fotsår RR 1.00 (0.70, 1.44).

Grunnet statistisk, metodologisk og klinisk heterogenitet, ble det ikke utført en meta-analytisk oppsummering av effekten av strukturert opplæring av personer med diabetes i den systematiske litteraturoversikten av Dorresteijn JA, 2014. De 12 studiene som var inkludert i litteraturoversikten brukte ulike metoder for intervensjon med strukturert opplæring og ble sammenlignet med standard behandling, ingen behandling eller en mindre aktiv intervensjon/ opplæring. Kvaliteten på studiene, vurdert ved Cochrane Collaboration's risk og bias tool, var generelt lav og uklar, med unntak av for en studie som ligger til grunn for vår evidensprofil (Lincoln NB, 2008).

Totalt fem studier, med varighet fra 1 til 7 år, undersøkte effekten av strukturert opplæring på fotsår og/ eller amputasjon (Lincoln NB, 2008, Bloomgarden ZT, 1987, Cisneros LL, 2010, Malone JM, 1989, Hämäläinen H, 1998). Disse ble sammenlignet med standard behandling eller mindre intensiv intervensjon/ opplæring. Deltakerne hadde høy (Lincoln NB, 2008, Cisneros LL, 2010, Malone JM, 1989) og lav/moderat (Rice J, 2015, Hämäläinen H, 1998) risiko for fotsår.

Tre studier fant ingen signifikant effekt av strukturert opplæring på fotsår og/ eller amputasjon (Lincoln NB, 2008, Rice J, 2015, Cisneros LL, 2010); i en studie var det for få hendelser til å vurdere dette entydig (Hämäläinen H, 1998). Den siste studien fant der i mot en signifikant effekt av intervensjon på fotsår (RR 0.31, 95% KI 0.14, 0.66) og amputasjon (RR 0.33, 95% KI 0.15, 0.76), men endepunktene ble rapportert per ekstremitet og ikke per person, slik at resultatene fra studien trolig viser en overestimering av intervensjonseffekt (Malone JM, 1989).

345. Lincoln NB, Radford KA,Game FL, Jeffcoate WJ. Education for secondary prevention of foot ulcers in people with diabetes: a randomized controlled trial. Diabetologia 2008;51(11):1954-61.

346. Jeffcoate WJ. Stratification of foot risk predicts the incidence of new foot disease, but do we yet know that the adoption of routine screening reduces it? Diabetologia 2011 May;54(5):991-3.

347. Bloomgarden ZT, Karmally W, Metzger MJ, Brothers M, Nechemias C, Bookman J, et al. Randomized controlled trial of diabetic patient education: improved knowledge without improved metabolic status. Diabetes Care 1987;10 (3):263–72.

348. Cisneros LL. Evaluation of a neuropathic ulcers prevention program for patients with diabetes [Avaliação de um programa para prevenção de úlceras neuropáticas em portadores de diabetes]. Revista brasileira de fisioterapia 2010;14(1):31–7.

349. Malone JM, Snyder M, Anderson G, Bernhard VM, Holloway GA, Bunt TJ. Prevention of amputation by diabetic education. The American Journal of Surgery 1989; 158:520–4.

350. Hämäläinen H, Rönnemaa T, Toikka T, Liukkonen I. Longterm effects of one year of intensified podiatric activities on foot-care knowledge and self-care habits in patients with diabetes. The Diabetes Educator 1998;24(6):734–40.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Det foreslås at pasienter med moderat eller høy risiko for å utvikle fotsår får individuelt tilpassede fotsenger - eller sko i tilfeller der terapeutiske fotsenger ikke er tilstrekkelig

Trykkavlastende såler

Kvaliteten av de fleste studiene som undersøker effekten av fotsenger hos pasienter med diabetes er for det meste av svak kvalitet eller studiene har få deltakere. Noen av studiene bruker spesielle fotsenger som ikke er tilgjengelig overalt eller til og med er spesial laget for akkurat den ene studien.

Studien som vi fant mest representativ (Ulbrecht JS,2014) viste en over tre ganger øket risiko for fotsår i kontrollgruppen vs. de som fikk trykkavlastende såler. Studien inkluderer kun pasienter som allerede har hatt sår tidligere (altså ikke nødvendigvis en gruppe som er representativ for alle personer med diabetes med moderat til høy risiko for å utvikle sår. Vi kan derfor bare komme med en svak anbefaling for bruk av individuell tilpassete fotsenger for personer med diabetes med moderat til høy risiko for utvikling av fotsår.

Trykkavlastende sko

Det finnes få RCT studier av god kvalitet. Noen av studiene brukte spesielle terapeutiske sko som ikke er tilgjengelig overalt eller spesiallaget for studien. Det er stor forskjell i hvilke materialer som er brukt i skoene og type og fasonger av fotsengene og skosåler.

Den eneste RCTen med et høyt antall inkluderte pasienter og adekvat studiedesign (Reiber GE, 2002) viste ikke signifikant forskjell på utvikling av fotsår mellom personer med diabetes behandlet med terapeutiske sko og vanlige sko. Pasientene i denne studien hadde tidligere fotsår og representerte dermed en høyrisiko gruppe. Når vi allikevel svakt anbefaler bruk skyldes det klinisk inntrykk av effekt.

Fordeler og ulemper

Fordelen er at det sannsynligvis minsker risikoen for fotsår. Det er lite ulemper forbundet for pasienten med tilpasning av trykkavlastende såler eller sko. Først og fremst kan det være et logistisk problem. I Norge må rekvisisjon for slike ortopediske hjelpemidler fylles ut av spesialist i indremedisin, ortopedi, fysikalsk medisin eller nevrologi. Dette kan medføre ventetid for en poliklinisk konsultasjon hos tilsvarende spesialist. Pasienten må også reise til et ortopedisk teknisk verksted for å få tilpasset sålene eller skoene.

Kvalitet på dokumentasjonen

Trykkavlastende såler: Vi har moderat tiltro til kvaliteten på evidensen for bruk av individuelt tilpasset fotsenger hos pasienter med diabetes med tidligere fotsår.

Vi har mindre tiltro til effekten av individuelt tilpassete fotsenger hos pasienter med moderat risiko for fotsår og pasienter med høy risiko for fotsår, men som ikke har hatt sår tidligere (Ulbrecht JS, 2014).

Trykkavlastende sko: Vi har svak tiltro til kvalitet på evidensen for bruk av terapeutiske sko hos pasienter med diabetes med tidligere fotsår/høy risiko for utvikling av fotsår. Dette gjelder prefabrikkerte terapeutiske sko og ikke individuelt sydde ("custom-made") terapeutiske sko som ikke er vurdert.

Vi har mindre tiltro til effekten av terapeutiske sko hos pasienter med moderat risiko for fotsår og pasienter med høy risiko for fotsår (men som ikke har hatt sår tidligere, har vesentlig fot deformitet eller er tidligere amputert i fotnivå).

Verdier og preferanser

Trykkavlastende såler: Erfaringen fra den kliniske hverdagen viser at pasientene oftest er positivt innstilt til å få tilpasset slike fotsenger. Mange pasienter er opptatt av at fotsengene lett kan flyttes mellom forskjellige par sko. Compliance over tid er imidlertid sannsynligvis relativ dårlig.

Det er få ulemper. De må rekvireres av spesialist og ofte tilpasses underveis og fornyes. De har høy kostnad.

Trykkavlastende sko: Klinisk erfaring viser at pasientene som oftest er positivt innstilt til å få tilpasset terapeutiske sko. Kvinnelige pasienter er ofte opptatt av estetikken av slike sko og beskriver ofte at de opplever at skoene er brede å se på. Compliance over tid antas å være relativ lav.

Ressurshensyn

Anbefalingene er brukt i Norge i dag. Ressursene er bla. spesialist som skriver ut rekvisisjon, pasientreise til ortopediingeniør, produksjon og tilpasning av fotsengene hos ortopediteknisk firma, eventuell justering av fotsengene underveis og fornying av fotsengene. Tiltaket er livslangt slik at det hos spesielt yngre pasienter kan medføre en ikke ubetydelig utgift med egenandel for fotsenger i løpet av et liv med diabetes.

En grov kost-nytte-analyse vil kunne la seg gjennomføre med bakgrunn i utfallene fra Ulbecht JS, 2014 sin studie. Til dette trenger man tall om antall diabetes pasienter i høyrisiko gruppe for fotsår i Norge, prisene av fotsengene, og hva det koster i gjennomsnitt å behandle et fotsår i Norge. Vi har ikke utført slik kost-nytte-analyse.

Som en indikasjon koster individuelt tilpassete fotsenger i 2015 ca. 2800,-. Egenandel 440,- . Rett til to par/år, søknad om flere mulig. Prefabrikkerte diabetiske sko: ca 2600.-. Egenandel 640,-. Rett til fire par 1. året, deretter to par/år. I de aller fleste tilfeller trengs det individuelt tilpasset fotseng i disse skoene: Total kostnad ca 5400,-/par.Håndsydde sko: Ca. 7000-12.000.- per par. Rett til fire par 1. året, deretter to par/år. 640,- i egenandel.

Sørgård B, 2009 viser at ortopediske hjelpemidler utgjør 28% av totalkostnader av å behandle fotsår ved diabetes.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Ulbrecht JS, 2014 viser en lavere forekomst av fotsår i den pasientgruppen med individuelt tilpassede fotsenger. I gruppen med individuelt tilpassede fotsenger fikk 6/66 fotsår i løpet av 18 mnd. oppfølging, i kontroll gruppen fikk 16/64 pasienter fotsår (HR=3,4 (95% KI 1.3-8.7)). Forekomst av ikke ulcerende lesjoner (fortykket hud /kallositeter) var lik i begge grupper (p= 0,76).

Utfallene må tolkes forsiktig. Det mangler andre gode studier som viser lignende resultater. Det er dessverre stor heterogenitet i eksisterende studier med henblikk på utvalg av pasientgrupper og type fotsenger som er brukt.

Utfallene gjelder en gruppe pasienter som er spesielt utsatt for fotsår – personer med diabetisk nevropati og tidligere fotsår. Utfallene lar seg dermed ikke direkte overføre til pasienter med diabetes med moderat risiko for fotsår, og heller ikke til pasienter med høy risiko for fotsår som ikke har hatt fotsår tidligere. Utfra dagens kunnskapsnivå finnes det lite evidens for bruk av individuell tilpassete fotsenger hos de sistnevnte pasientgruppene.

Derfor kan det være vanskelig å overføre studieresultatene til en vanlig pasient setting. Waaijmann R, 2013 har vist at compliance i forhold til bruk av individuelt tilpasset fottøy hos personer med diabetes med høy risiko for fotsår var kun mellom 28-62%. Det finnes ikke tilsvarende undersøkelse fra Norge.

Flere studier viser en tydelig korrelasjon mellom trykk på foten og utvikling av fotsår (Murray HJ, 1996). Laboratoriestudier viser at fotsenger kan redusere plantar trykk med ca. 30% (Sicco A, 2004 og Tsung B, 2004). En vil derfor forvente en sårforebyggende effekt ved bruk av fotsenger. Refusjonsutgifter forbundet med trykkavlastende fotsenger er høye.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Den eneste RCT med et relativt høyt antall deltagere og adekvat studiedesign (Reiber GE, 2002) viste ikke signifikant forskjell i utvikling av fotsår mellom personer med diabetes behandlet med terapeutiske sko og vanlige sko. Pasientene i denne studien hadde en sykehistorie med tidligere fotsår og representerer dermed en høyrisiko gruppe. I løpet av to år var insidensen av nye fotsår i intervensjonsgruppene 14,5% og i kontrollgruppen 17%. I «intent-to-treat" analysen hadde pasientene i gruppen med terapeutiske sko ikke noen lavere risiko for utvikling av fotsår sammenlignet med kontrollgruppen RR for terapeutisk sko type1, 0.88; 95% konfidensinterval [CI], 0.51-1.52 og RR for terapeutisk sko type 2, 0.85; 95% CI, 0.48-1.48).

Maciejewski ML, 2004 viser til at RR i alle studier som evaluerte sammenheng mellom terapeutiske sko og residiv av fotsår var under 1.0, som tyder på en viss beskyttende effekt av terapeutiske sko. Dette gjelder imidlertid en spesielt utsatt pasient gruppe: Personer med diabetes med tidligere fotsår, og er ikke nødvendigvis representative for alle med moderat til høy risiko for fotsår.

Det finnes få RCT studier av god kvalitet. Noen av studiene brukte spesielle terapeutiske sko som ikke er tilgjengelige overalt eller var spesiallaget for studien. Det er stor forskjell i materialbruk i skoene og type og fasonger av fotsengene og skosåler. Dette vanskeliggjør generelle anbefalinger.

Utfra dagens kunnskapsnivå er evidensen svak for bruk av terapeutiske sko hos pasienter i høyrisikogruppen, med tidligere fotsår, med fotdeformiteter eller amputasjoner på fotnivå. Det finnes ikke evidens for bruk av terapeutiske sko hos pasienter med bare moderat risiko for utvikling av fotsår.

Som ved bruk av terapeutiske fotsenger finner man flere studier som beskriver lav compliance for bruk av terapeutiske sko. I en nederlandsk undersøkelse viste Waaijmann R, 2013 at compliance til bruk av individuelt tilpasset fottøy hos personer med diabetes med høy risiko for fotsår var 28-62%.

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

En pasient med diabetes bør henvises raskt til spesialisthelsetjenesten dersom:

pasienten har sår med infeksjon, eller sår kombinert med iskemi eller nevropati
pasienten har hatt fotsår tidligere og har fått sår på nytt

Pasienter med diabetes, men uten disse risikofaktorene bør henvises til spesialisthelsetjenesten dersom de har hatt sår nedenfor ankelleddet med varighet mer enn 3 uker.

Det anbefales at behandlingen av diabetiske fotsår blir organisert i multidisiplinære team i spesialisthelsetjenesten.

Henvisningsrutine

Følgende kompliserende faktorer taler for en rask henvisning (for eksempel konfereres samme dag med spesialisthelsetjenesten når såret er oppdaget):

Mistanke om infeksjon
Mistanke om iskemi (ikke følbar puls i art. dors. pedis eller art. tibialis post. eller nekrose)
Stort eller dypt sår
Tidligere amputasjon eller fotsår
Betydelig komorbiditet
Nevropati
Fotdeformiteter

Andre diabetiske fotproblemer (uten sår) som bør vurderes raskt i spesialisthelsetjenesten:

Mistanke om Charcot fot (en varm, rød, hoven fot (ofte midtfot) med eller uten smerte).
Ved alvorlig infeksjon eller infeksjon som sprer seg, samt ved kritisk iskemi i u.ex bør pasienten innlegges akutt.

Det bør være lav terskel blant allmennlegene for å konferere med spesialisthelsetjenesten angående fotproblemer hos høyrisikopasienter. Ved behov tilbys raskt time (i løpet av et par dager, raskere ved mistanke om infeksjon/iskemi). Det bør oppmuntres til telemedisinske løsninger for konferering.

Alvorlighetsgraden av fotsår kan ofte feiloppfattes/undervurderes.

Hos pasienter med nevropati er et sår ofte smertefritt. I en følelsesløs fot på grunn av nevropati kan et sår utvikle seg og bli alvorlig før pasienten identifiserer såret. Et sår som ser lite ut på overflaten kan være dypt eller underminert. En pasient med perifer karsykdom kan ha et infisert sår uten rødhet, og diabetespasienter vil sjelden ha CRP-stigning eller feber ved infeksjon i foten.

Bare halvparten av infeksjoner i diabetesfoten har klassiske infeksjonstegn (Edmonds M, 2006), da nevropati og iskemi begge kan hemme betennelsesprosessen som normalt oppstår i infiserte sår.

Infeksjon mistenkes når:

Foten har minst to tegn/symptomer på betennelse (varme, rubor, hevelse, ømhet/smerte) eller purulent sekresjon.
Underminerte sår, nekrose og vond lukt kan også være infeksjonstegn.
Forverring av glykemisk kontroll.
Man bør mistenke osteomyelitt i et sår som er infisert, dypt eller stort, spesielt hvis såret er kronisk eller det sonderes inn til ben.

For spesialisthelsetjenesten

Alle Helseforetak bør ha en plan/prosedyre for behandling av diabetiske fotsår og for organiseringen av denne behandlingen.

Som et minimum bør teamet bestå av en kirurg (ortoped eller karkirurg), en indremedisiner (helst endokrinolog, der det finnes) og en sårsykepleier som sammen vurderer fotsårpasientene. Andre medlemmer i et fot-team kan med fordel være diabetessykepleier, ortopediingeniør, fotterapeut, ortoped/karkirurg.

Bruk av strukturerte sårklassifikasjonssystemer som SINBAD (Ince P, 2008) er lett å forstå, lett å bruke, godt validert og anbefales brukt i multidisiplinære fotsårteam.

Det må være tydelig for henviser hvem som skal kontaktes ved hvert HF.

Behandlingsprinsippene ved diabetisk fotsår i spesialisthelsetjenesten:

Revisjon av såret, fjern hard hud, rene sårkanter
Antibiotika p.o. eller i.v. dekning rettet mot gule stafylokokker og/eller betahemolytiske streptokokker vil være tilstrekkelig. Se Helsedirektoratets "Retningslinje for antibiotikabehandling i sykehus".
Re-etabler god blodsirkulasjon
Trykkavlastning (såler, sko, filt, silikon, ortose, gips, krykker, rullestol)
Oppnå blodsukkermål
Røykestopp
Vurder lipidsenkende behandling

Livstidsprevalensen for fotsår er 15-25%. Ca 85 % av (ikke-traumatiske) amputasjoner hos diabetespasienter kommer som en følge av forutgående fotsår. I 2014 var det 413 amputasjoner hos personer med diabetes i Norge. Diabetiske fotsår er et komplekst og alvorlig problem som krever omfattende og koordinert behandling fra forskjellige faggrupper. Istedenfor konsultativ bistand, kan organisering i et team sikre bedre kommunikasjon, mindre forsinkelser og en mer strømlinjeformet og effektiv behandling. Behandlingen kan skje poliklinisk eller ved innleggelser avhengig av alvorlighetsgrad. Mange studier har vist stor effekt av strukturerte organiserte team bak fotsårbehandlingen, men disse studiene er alle av dårlig kvalitet. Til tross for at studiene er av dårlig kvalitet har de konsistent vist minsket frekvens av kritiske utfall som mortalitet og amputasjoner i land som er sammenlignbare med norske forhold.

Alvorlighetsgraden til diabetiske fotsår kan være vanskelig å vurdere. Flere studier antyder en assosiasjon mellom varighet av såret ved henvisning og det kliniske resultatet (Margolis DJ, 2002 og Ince P, 2007). Forsinkelser i henvisinger kan således være en risikofaktor for amputasjon (Jeffcoat WJ, 2004). Tidlig behandling i kompetent fotteam kan bedre prognosen betraktelig. Vi anbefaler derfor en lav terskel for å henvise/konferere med spesialisthelsetjenesten om nyoppdagede diabetiske fotsår.

Fordeler og ulemper

Multidisiplinære team har vist seg å redusere mortalitet og amputasjoner hos diabetespasienter med fotsår. I den nyeste (og største) studien (Weck M, 2013) var det en nesten fem ganger så høy amputasjonsrate i kontrollgruppen sammenlignet med de som ble behandlet i multidisiplinært team (RR 0,22, KI 0.15-0.31).

For mortalitet i løpet av sykehusoppholdet var det nesten fire ganger flere som døde i kontrollgruppen sammenlignet med de som fikk behandling i et multidisiplinært team (RR 0,26, KI 0.15-0.45).

I tillegg til effektene på tilheling og amputasjonsfrekvens, vil slike team gi bedre koordinering (medisinsk/kirurgisk) og for klinikerne god faglig støtte. Samtidig vil dette gi bedre ressursutnytting siden et stort antall nye/alternative behandlingsmetoder forutsetter erfaring og kompetanse.

For pasientene er det ingen klare ulemper slik vi ser det. Ved en eventuell sentralisering av teamene vil det imidlertid bli lengre reisevei for en del av pasientene.

Kvalitet på dokumentasjonen

For spørsmålet hvordan man bør organisere behandlingen av fotsår i spesialisthelsetjenesten har vi vurdert en observasjonsstudie (Weck M, 2013) og NICEs anbefaling for tverrfaglig oppfølging av diabetisk fot (NICE, 2015). Weck rapporterer stor effekt av multidisiplinær behandling av fotsår relatert til mortalitet og amputasjoner over ankelleddet. Resultatene er signifikante og konfidensintervallet smalt, til tross for at det er relativt få events (totalt 65 dødsfall og 142 store amputasjoner). Vi mener studien er godt gjennomført og appliserbar til norske forhold. NICE har vurdert kvaliteten på sine inkluderte studier som svært lav, hovedsakelig pga manglende data, men resultatene stemmer godt overens med hva Weck fant.

Vi fant ingen studier som undersøker om henvisning på et spesielt tidspunkt eller ved spesielle karakteristika ved såret, gir bedre resultater. Vi har således ingen egen GRADE-evaluert litteratur som belyser dette spørsmålet. Mange observasjonsstudier har derimot kartlagt hvilke faktorer ved sår/pasient som predikerer dårligere utfall. I utarbeidelsen av anbefalingen om henvisningsrutiner har vi støttet oss denne litteraturen og til andre retningslinjer.

Verdier og preferanser

Poliklinisk behandling er krevende for pasienter med lang reisevei. Vi antar at fordelen med spesialisert behandling oppveier mulige ulemper.

Ressurshensyn

Fotsårbehandling i multidisiplinære fotsårteam er ressurskrevende, og intuitivt ser man at multidisiplinære team vil være kostbart. Kostnaden for amputasjoner er derimot også høy. Kostnad-nytte for henvisning til fotsår-team anser vi subjektivt som god. En nyere britisk kostnad-nytte-analyse (Kerr 2012) viser at multidisiplinære fotsårteam er kostnadseffektivt. Likeså eldre svenske studier. Det finnes dog ingen oppdaterte kostnad-nytte-analyser med god overførbarhet til norske forhold.

Anbefalingen om henvisningsrutiner vil antageligvis føre til at flere pasienter blir henvist til spesialisthelsetjenesten og at flere amputasjoner blir forhindret.

Beskrivelse av inkluderte studier

Evidensprofil (PDF)

Relevante internasjonale retningslinjer på området (NICE, svenske, danske, kanadiske retningslinjer, International Working Group on the Diabetic Foot 2011, ADA position statement 2016) anbefaler at behandling av diabetiske fotsår foregår i multidisiplinære team.

Evidensprofilen er basert på en observasjonsstudie fra Weck M, 2013 og utfallene mortalitet, major amputasjon, minor amputasjon, sårtilheling under sykehusopphold. Studien hadde 1192 pasienter. Det ble sammenlignet strukturert versus standard behandling av diabetisk fot. De fant en signifikant reduksjon i amputasjoner over ankelleddet på mer en 75 % sammenlignet med standard behandling. For dette utfallet og for mortalitet var det færre enn 300 hendelser, men p- verdien er for begge utfallene <0,00001 og konfidensintervallene smale. Vi har derfor tiltro til effektestimatene som er rapportert.

I tillegg har vi vurdert NICE sin anbefaling om multidisiplinær behandling av fotsår der fem studier inngikk fra 1995-2008 (se GRADE-profil nederst på siden). Denne anbefalingen bygger på studier fra litteratursøk fram til 2009 og vi gjorde et systematisk søk etter nyere studier som kun frambrakte Weck 2013.

De seks kohortstudiene vi tilsammen har vurdert har entydig positiv effekt av intervensjonen, og effektstørrelsene er gjennomgående (meget) høye på kritiske utfall. Vårt samlede kliniske inntrykk støtter opp om dette.

Mortalitet under sykehusopphold (Weck): RR: 0,26 (0,15 – 0,45) (kun 17 hendelser i intervensjonsgruppen og 48 i kontrollgruppen).

Major and minor amputasjon (Weck og NICE): Alle 6 studier viser gode effekter på reduksjon av amputasjoner. Effektstørrelsene ligger alle mellom en halvering til en femdeling av risikoen for amputasjon for pasientene som fikk behandling av et multidisiplinært team.

Sårresidiv (Dargis V, 1999): 30,4 % av pasientene behandlet i multidisiplinært team fikk residiv av sår, mot 58,4% av pasientene i kontrollgruppen.

Sårtilheling i løpet av sykehusopphold (Weck): RR: 1,23 (95% KI 1,01, 1,50).

Et problem med studiene sett under ett, er at det ikke er en entydig definisjon på hva slags intervensjon et multidisiplinært team er. Det er variasjoner både i nivå i helsetjenesten, i struktur og sammensetning av fagfolk, i vektlegging av forskjellige behandlingsmetoder, samt i algoritmer/protokoller for evaluering av såret og for selve behandlingen. Studiene er enten retrospektive eller prospektive kohortstudier. Randomisering ville trolig vært meget vanskelig og kanskje uetisk.

Fellestrekket mellom intervensjonene er likevel at de multidisiplinært teamene har medlemmer fra forskjellige profesjoner/spesialiteter og at de er tettere knyttet sammen enn ved et sårsenter. Likeledes at det i teamet finnes både medisinsk og kirurgisk kompetanse.

Henvisning til multidisiplinære sårteam: Vi fant ingen studier som undersøker om henvisning på et spesielt tidspunkt eller ved spesielle karakteristika ved såret, gir bedre resultater. Vi har således ingen egen GRADE-evaluert litteratur som belyser dette spørsmålet. I utarbeidelsen av anbefalingen har vi støttet oss til annen litteratur og retningslinjer. En rekke observasjonsstudier av veldig lav kvalitet viser stor effekt av behandling i multidisiplinære team. Mange observasjonsstudier har også kartlagt hvilke faktorer ved sår/pasient som predikerer dårligere utfall.

Forsinket henvisning: Relevante internasjonale retningslinjer som American Diabetes Association (ADA) (ADA, 2015) understreker at pasienter med diabetiske fotsår bør komme raskt til behandling. Studier (Prompers L, 2007 og Margolis DJ, 2002) tyder på at det er vanlig med forsinkelser i henvisning til fotteam. Ofte kan dette være pga undervurdering av sårets alvorlighetsgrad (infeksjon, iskemi), vanligvis pga fravær av smerte, at såret ikke er så stort (<1 cm2), eller fravær av klassiske infeksjonstegn. Gjennomgående i litteraturen (Prompers L, 2007, Margolis DJ, 2002, Ince P, 2007, Jeffcoat WJ, 2004) angis det at pasientene ofte ikke henvises til strukturert behandling før skaden forverres eller egen behandling (bandasjer og antibiotika) ikke gir resultater.

Det er ingen studier av henvisningsmønsteret i Norge. I en europeisk multisenterstudie (Prompers L, 2007) kom 27 % til fotteam med mer enn 3 mnd gammelt sår (store forskjeller internt). Den kliniske erfaringen i arbeidsgruppa samsvarer med internasjonale studier.

[Ca] = Canavan et al. (2008): key components = Organized Diabetes Foot Care compared to standard care (composition of the organised care not described).
[Cr] = Crane et al. (1999): key components = Critical pathway approach to diabetic foot infections compared to standard care (the pathway was initiated in the emergency department utilizing committee-approved standing physician's orders and clinical progress records to facilitate transitions between departments).
[D] = Dargis et al. (1999): key components = Multidisciplinary approach compared to standard care (the multidisciplinary team staffed by a diabetologist, a rehabilitation physician, a podiatrist, orthopaedic, surgeons, and shoemakers).
[Dr] = Driver et al. (2005): key components = Multidisciplinary Foot Care (Limb Preservation Service Model) compared to standard care (services included prevention and education, wound care, infection management, surgical and hospital management, research and grant development, community and regional education, and the creation of orthotics, prosthetics, and shoes).
[L] = Larsson et al. (1995): key components = Multidisciplinary Foot Care Team Approach compared to standard care (the team consisting of a diabetologist and an orthopaedic surgeon assisted by a diabetes nurse, a podiatrist, and an orthotist and working in close cooperation with the Department of vascular surgery and the Department of infectious diseases. A programme for patient and staff education was also started).
NK = not known

Pre- and post- design with historical control
Small sample
Unable to assess as sample of historical control group unknown
Actual number unknown, only reported participants treated prior to 1983
Simple uncontrolled trend analysis over 5 years period
Unable to assess
Actual number unknown, not reported

354. Kerr M.. Foot Care for People with Diabetes: The Economic Case for Change.. www.diabetes.org.uk/Documents/nhs-diabetes/footcare/footcare-for-people-with-diabetes.pdf. 2012.

355. NICE guidelines [CG119] Diabetic foot problems: Inpatient management of diabetic foot problems 2011.

356. Edmonds M, Foster AVM. ABC of wound healing. Diabetic foot ulcers. Br Med J 2006;332: 407–10.

357. Ince P, Kendrick D, Game F, Jeffcoate W.. The association between baseline characteristics and the outcome of foot lesions in a UK population with diabetes. Diabet Med. 2007. 24. 977-981.

358. Margolis DJ, Allen-Taylor L, Hoffstad O, Berlin JA. Diabetic neuropathic foot ulcers: the association of wound size, duration, and wound grade on healing. Diabetes Care 2002; 25: 1835–1839. PMID: 12351487.

359. Jeffcoate WJ, van Houtum WH. Amputation as a marker of the quality of foot care in diabetes. Diabetologia 2004;47: 2051–2058. PMID:15662547.

360. Prompers L, Huijberts M, Apelqvist J, Jude E, Piaggesi A, Bakker K et al. High prevalence of ischaemia, infection and serious comorbidity in patients with diabetic foot disease in Europe. Baseline results from the Eurodiale study. Diabetologia. 2007 Jan;50(1):18-25.

361. American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Diabetes Care. 2015 Jan. 38. 58-66. doi: 10.2337/dc15-S012.

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Amitriptyline (trisyklisk antidepressivum, TCA) vurderes som førstevalg ved behandling av smertefull diabetisk nevropati.
Ved kontraindikasjoner eller bivirkninger av amitriptylin kan duloksetin (selektiv noradrenalinreopptakshemmer, SNRI) forsøkes.
Ved manglende effekt av amitriptylin og/eller duloksetin eller bivirkning av disse, vurderes (tillegg av) gabapentin, eventuelt pregabalin. Gabapentin og pregabalin bør ikke kombineres.
Ved kombinasjon av legemidler bør det vurderes å redusere dosene på grunn av fare for bivirkninger

Evidensen for å kombinere disse legemidlene er inkonklusiv (Finnerup N, 2015). Dersom smertelindring ikke oppnås ved kombinasjon av to legemidler, bør man vurdere å henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten. Helsedirektoratet foreslår å forsøke amitriptylin før duloksetin, så lenge det ikke er noen kontraindikasjoner mot dette legemiddelet. Ved manglende effekt eller uakseptable bivirkninger kan duloksetin monoterapi forsøkes før eventuell kombinasjonsbehandling.

Smertefull nevropati og ingen kontraindikasjoner: Start med amitriptylin (N06AA09) (TCA) monoterapi
Ved kontraindikasjoner eller manglende effekt: Start med duloksetin (N06AX21) (SNRI) monoterapi
Ved manglende effekt: Legg til gabapentin (N03AX12)
Ved manglende effekt av TCA+gabapentin eller SNRI+gabapentin kan man forsøksvis erstatte en av disse med kortvarig tramadol (N02AX02) retardbehandling. Pasienten bør da henvises til smerteteam.

Bivirkninger ved bruk av smertelindrende legemidler vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).

Amitriptylin

Det anbefales å starte med en lav dose amytriptylin f.eks 10 mg, og deretter øke denne etter behov for eksempel med 10 mg hver 3. dag og til smertelindring eller opp til høyeste tolerable dose oftest rundt 50 mg.
Kveldsdosering en til to timer før leggetid er mest praktisk, da dette kan gi en gunstig effekt på søvn, og mindre tretthet på formiddag.
Kontraindikasjoner er: Ortostatisme, hjerte-arytmier, gastroparese og prostatisme. Amitriptylin må brukes med forsiktighet hos eldre (pga kraftig sedativ og anti-kolinerg effekt, med fare for bla kognitiv svikt, delir og fall). Lavere doser og forsiktigere opptrapping anbefales derfor.

Duloksetin

Kontraindikasjoner: Ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens.
Hyppigste bivirkningene, ca 15 % opplever bivirkninger: tørr munn, svimmelhet, somnolens, kvalme og forstoppelse.
Det er anbefalt å starte rett på vedlikeholdsdosen – 60 mg. Hos et fåtall, særlig deprimerte, kan den høyeste dosen (120 mg) forsøkes.

Gabapentin

Gabapentin titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2-3 ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Pasienten bør følges opp regelmessig under opptitreringen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av gabapentin bør unngås, da dette kan utløse epileptisk anfall. Ved tidlige tegn til overfølsomhet, slik som feber, utslett og hovne lymfeknuter bør medikamentet seponeres, da utvikling av Stevens-Johnson og DRESS syndrom er beskrevet.

Pregabalin

Pregabalin (N03AX16) titreres gradvis opp til effektiv smertelindring eller til høyeste tolerable dose. Dosen bør deles opp, slik at den gis 2 (eventuelt 3) ganger daglig. For detaljert titreringsplan vises til Felleskatalogen. Ved nyresvikt må maksdosen reduseres. Forsiktighet må utvises i forbindelse med bilkjøring og betjening av maskiner. Bråseponering av pregabalin bør unngås, da det er beskrevet hjerneødem og encefalopati (Javed S et al). Hypersensitivitetsreaksjoner er beskrevet, inkludert angioødem. Kongestiv hjertesvikt er observert hos eldre pasienter med smertefull nevropati som har fått pregabalin, og medikamentet bør derfor brukes med forsiktighet hos denne pasientgruppen. Langtidsbruk er også assosiert med vektøkning hos enkelte pasienter. Justering av blodsukkersenkende behandling kan bli nødvendig. God informasjon i forkant, og kost- og livsstilstiltak kan muligens redusere risiko for slik vektøkning. Pregabalin bør gis med forsiktighet i kombinasjon med opiater, da det er en additiv øket risiko for forstoppelse og ileus.

Pregabalin er tilknyttet risiko for skadelig bruk. Særlig forsiktighet må utvises ved bruk hos personer med kjent avhengighetsproblematikk, eller dersom det fremkommer symptomer som kan tyde på misbruk.

Venlafaksin: Det finnes lite evidens som støtter bruk av venlafaksin mot nevropatiske smerter som vist i en Cochranestudie (Gallagher HC, 2015). Gruppen har derfor ikke foretatt en vurdering av dette medikamentet.

Det er ikke stor forskjell i effekt mellom de ulike legemidlene, men det er en del forskjell i pris, anvendbarhet og bivirkninger. Vurderinger av dette ligger til grunn for anbefalingen.

Amitriptylin

Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke amitriptylin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt er av lav kvalitet, men til gjengjeld foreligger det en utstrakt klinisk erfaring med bruk av legemiddelet gjennom mange år. Det foreligger ingen evidens på manglende effekt av amitriptylin, og heller ikke evidens som tyder på at amitriptylin har sterkere eller svakere effekt enn SNRI eller antikonvulsiva. Før oppstart er det viktig å være klar over de viktigste bivirkningene og kontraindikasjonene.

Duloksetin

Gruppen ender med en moderat til sterk anbefaling for å bruke SNRI (duloksetin) 60 mg til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er av moderat kvalitet. Det finnes også en svak evidens for at SNRI er mer potent enn antikonvulsiva. Gruppen ser det som positivt at det også finnes studier som viser effekt på livskvalitet. Det er sjelden grunn til å bruke maksdosen, 120 mg. Ca 15 % av pasientene opplever bivirkninger grunnet SNRI, noe som er lavere enn for TCA, men vi mangler langtidserfaring med SNRI. Før oppstart er det viktig å være klar over kontraindikasjonene (ukontrollert glaukom, alvorlig nyre – eller leversvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens).

Gabapentin

Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke gabapentin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen mtp. effekt er av moderat kvalitet, men det trekker ned at behandlingen er dyr og krever omfattende dosetitrering. Det foreligger ingen evidens for sterkere eller svakere effekt enn TCA, men mulig dårligere enn SNRI. Forholdet mellom effekt og bivirkninger er likevel i en meta-analyse anslått å være gunstigere enn andre aktuelle legemidler. Flertallet av pasientene opplevde minst én bivirkning, og det er viktig å være klar over bivirkningsprofilen før oppstart.

Pregabalin

Gruppen ender med en svak anbefaling for å bruke pregabalin til behandling av smertefull nevropati. Evidensen for effekt vs. placebo er god, men den høyeste dosen må ofte benyttes for effekt. Bivirkninger er hyppige, og det er i tillegg angitt et visst potensial for avhengighet. Det er vist i en meta-analyse at pregabalin har en mindre potent smertestillende effekt enn SNRI, men her er evidensen svak. I høyeste dose er legemiddelet det klart dyreste alternativet.

Se også Nasjonal faglig veileder for bruk av opioider – ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter

Fordeler og ulemper

Amitritylin: Behandling med amitriptylin er vist å gi en signifikant sannsynlighet for minst 30 % smertereduksjon (NNT 5,9). Vi har dårlige data når det gjelder 50 % smertereduksjon, noe som ville være mer klinisk betydningsfullt for pasient. Amitriptylin er velkjent gjennom mange år, slik at vi har utstrakt klinisk erfaring og kjenner til hvordan effekt og bivirkninger arter seg. De fleste pasienter vil oppleve minst én bivirkning, hyppigst forekommer tørr munn, forstoppelse, somnolens, svimmelhet og palpitasjoner (NNH 4,1). Hos eldre kan amitriptylin gi en kraftig sedativ og anti-kolinerg effekt, med fare for bla kognitiv svikt, delir og fall. Ved bruk hos eldre bør dosen være lavere og trappes forsiktigere opp.

Duloksetin: Behandling med duloksetin 60 eller 120 mg er i relativt korte studier vist å gi en ca 1,5 ganger øket sannsynlighet for minst 50% smertereduksjon sammenlignet med placebo (NNT= 5 etter 12 uker). Dette er regnet for å være en klinisk betydningsfull smertereduksjon. Det er også vist positive effekter både på fysisk (begge doser) og psykisk livskvalitet (kun ved 120 mg). Medikamentet er relativt nytt, og vi har begrenset langtidserfaring. Ca 15 % opplever bivirkninger, hvorav hyppigst forekommende er tørr munn, svimmelhet, somnolens, kvalme og forstoppelse. Bivirkningene er til en viss grad doseavhengige.

Gabapentin: Behandling med ≥ 1200 mg gabapentin er vist å gi en signifikant sannsynlighet for 50 % smertereduksjon, NNT 5,9. Dette er regnet for å være en klinisk betydningsfull grad av smertereduksjon. Det tilsvarende tallet for enhver bivirkning (NNH) var 8,6. De hyppigst forekommende bivirkningene var somnolens (14 %), svimmelhet (19 %), perifere ødemer (7 %) og ataxi/gangvansker (9 %).

Pregabalin: Behandling med 300 og 600 mg pregabalin kan gi minst 50 % smertereduksjon hos enkelte pasienter med smertefull nevropati, NNT hhv. 7,5 og 5,0. Det tilsvarende tallet for enhver bivirkning (NNH) var hhv. 6,6 og 6,1. Det er altså en viss dose-respons mtp. smertelindring, men ikke for bivirkninger. Ved oppstart kreves en opptitreringsperiode, noe som kan være negativt for pasienter som har vansker med å følge en skriftlig titreringsplan. Det vil også kreve flere legebesøk enn medikamenter med en enklere dosering. De hyppigst forekommende bivirkningene var somnolens (5-40 %), svimmelhet (5-38 %), perifere ødemer (4-17 %) og hodepine (2-13 %).

Kvalitet på dokumentasjonen

Amitritylin: Samlet tiltro til effektestimatet er lav på bakgrunn av lav kvalitet på dokumentasjonen. Griebeler ML, 2014 inkluderer 5 RCTer (ukjent antall deltagere), mens Cochrane (Moore RA, 2012) med sine strengere seleksjonskrav ender opp med 2 RCTer og 253 deltagere. Flere studier rapporterer ikke i henhold til "intention to treat", så det er trekk for mulig seleksjonsbias. Videre er studiene kortvarige og av begrenset størrelse.

Duloksetin: Samlet tiltro til effektestimatet for duloksetin vs. placebo er moderat til høy. Cochrane (Lunn MP, 2014) konkluderer med at det ikke er behov for flere studier for å konkludere med effekt. De to meta-analysene (Lunn MP og Griebeler ML, 2014) kommer til et samsvarende resultat, noe som styrker vår tiltro til effektestimatet. Når det gjelder effekt vs TCA og antikonvulsiva er kvaliteten på dokumentasjonen svak, og vi har lav tiltro til effektestimatene. Alle RCT-ene er finansiert av produsenten, noe som kan svekke overordnet tiltro.

Gabapentin: Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring vs. placebo er moderat. I negativ retning trekker at det er svært varierende dosering i studiene (600-3600 mg), og at det er flere små studier. Risiko for publikasjonsbias er ukjent/lar seg vanskelig avgjøre. Flere av studiene rapporterer kun på pasienter som fullførte studien og ikke på "intention to treat". Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring og bivirkninger vs. annen aktiv behandling er svært lav.

Pregabalin: Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring vs. placebo er moderat. I negativ retning trekker at det er
varierende varighet og dosering i studiene , det er suboptimal informasjonsstørrelse noe som gir et upresist konfidensintervall, og at alle
studiene er industrisponset. Én aktuell studie er trukket tilbake pga. forfalskede data (Reuben 2006), og data fra denne er ikke inkludert i
evidensoppsummeringen. I følge Cochrane-rapporten kan det også i inkluderte studier ha forekommet seleksjon av studiedeltagerer, slik at de med forutgående erkjent dårlig effekt av Pregabalin ikke ble inkluderte, og motsatt hos pasienter med kjent god effekt av medikamentet. Grad av seleksjonsbias lar seg vanskelig estimere. Samlet tiltro til effektestimatet når det gjelder smertelindring og bivirkninger vs. annen aktiv behandling er svært lav.

Verdier og preferanser

Amitriptylin: Utstrakt erfaring med medikamentgruppen er viktig for mange pasienter, og kan gjøre at mange vil foretrekke amitriptylin. For pasienter med dårlig søvn kan amitriptylin i tillegg gi bedret søvn. I tilfeller med betydelig komorbiditet vil man kanskje foretrekke andre medikamenter (særlig ortostatisme, hjerte-arytmier, gastroparese og prostatisme). Ved amitriptylin kreves opptrapping av dosen, dvs. flere kontroller hos lege enn f.eks ved bruk av SNRI. Bivirkninger ved bruk av smertelindrende medikamenter vil ofte kunne være mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter).

Duloksetin: Medikamentet har en del fordeler som kan øke brukerpreferansen: Det i liten grad nødvendig med dosejustering, og det er vist en gunstig effekt ikke bare på smerter men også livskvalitet ved 120 mg. En ønsket bivirkning kan hos noen pasienter være bedring av urgeinkontinens. Manglende langtidserfaring med medikamentet kan vurderes som negativt for enkelte. Det er færre forsiktighetsregler/kontraindikasjoner mtp. komorbiditeter, men man må være forsiktig hos pasienter med glaukom, alvorlig nyresvikt, ukontrollert hypertensjon og blødningstendens. Et krav for at medikamentet skrives på blå resept er at man har forsøkt amitirptylin uten adekvat effekt, eller at amitriptylin er kontraindisert.

Gabapentin: Omtrent 38 % av pasientene kan forvente minst 50 % smertereduksjon, forutsatt at de når 1200 mg uten for mye bivirkninger. Det tilsvarende tallet for placebobehandling var 21 %. For disse pasientene vil behandlingen være nyttig. Den individuelle balansen mellom effekt og bivirkninger vil være avgjørende for brukerpreferanse. Gabapentin er et velkjent medikament som vi har utstrakt klinisk erfaring med, dette vil kunne telle positivt. Oppstart med gabapentin krever aktiv og hyppig dosetitrering. Erfaringsmessig trenger mange pasienter oppfølging og støtte for å finne riktig balanse mellom virkning/bivirkning. Medikamentet kan gi svimmelhet og gangvansker. Pasienter med øket risiko for fall – eller hvor fall ville kunne få alvorlige konsekvenser – ville kanskje foretrekke annen behandling.

Pregabalin: Smertebehandling ved nevropati er langtidsbehandling. Hvis studier med mindre enn 8 ukers varighet ekskluderes var det kun 38 % av de som fikk 300 mg vs 29% på placebo som oppnådde minst 50% smertereduksjon. For den høyere dosen på 600 mg var det 46% av de med aktiv behandling og 30 % av de som fikk placebo som oppnådde slik smertelindring. I denne dosen var det 3 ganger så mange pasienter som avbrøt behandlingen på grunn av bivirkninger i den aktive gruppen sammenlignet med placebo. Det er liten grad av dose-respons når det gjelder bivirkninger. Bivirkningene viser seg derfor ofte relativt tidlig, slik at behandlingen kan avsluttes. Somnolens og svimmelhet er negativt for pasienter som på denne bakgrunn blir hemmet i sitt arbeide. Den individuelle balansen mellom effekt og bivirkninger vil være avgjørende for brukerpreferanse. Bivirkninger ved bruk av smertelindrende medikamenter vil ofte kunne oppfattes som mer akseptable, fordi man samtidig merker effekt (mindre smerter). Pregabalin er et velkjent medikament som vi har utstrakt klinisk erfaring med, dette vil kunne telle positivt. Oppstart med pregabalin krever aktiv og hyppig dosetitrering, noe som gjør at pasienter som ikke klarer å følge et dosetitreringsskjema på egen hånd vil måtte trenge gjentatte besøk hos behandlende lege. Pregabalin er ikke forhåndsgodkjent for forskrivning på blå resept, det må søkes individuell refusjon.

Ressurshensyn

Amitriptylin: Amitriptylin er den rimeligste behandlingen for smertefull nevropati. Årlig medikamentkostnad ca. 500-600 kroner og den kan forskrives direkte på blå resept.

Duloksetin: Duloksetin er blant de dyreste medikamentene for smertefull nevropati. Det er tilnærmet lik smertestillende effekt med dosene 60 og 120 mg. (Ca. årlig kostnad i 2015 var 4882 kroner for 60 mg og 9763 kroner for 120 mg).

Gabapentin: Årlig behandlingskostnad for gabapentin i dosen 1200 mg er 2997 kroner (2015). Tilsvarende for 1600 mg er ca 3600 kroner, og for maksdosen 3600 mg 8021 kroner. Dette gjør at gabapentin er blant de dyreste medikamentene ved smertefull nevropati. Det kan forskrives direkte på blå resept.

Pregabalin: Årlig behandlingskostnad for pregabalin i dosen 300 mg er ca. 8750 kroner (2015). Tilsvarende for maksdosen på 600 mg er ca 12 380 kroner. Dette gjør pregabalin til det dyreste medikamentet ved smertefull nevropati. Det kan ikke foreskrives direkte på blå resept.

7. Diabetisk fot og nevropati

Undersøkelse og diagnostikk av nevropati og identifisering av pasienter med risiko for fotsår

Opplæring i hvordan forebygge diabetiske fotsår

Trykkavlastning og risiko for fotsår

Henvisning og oppfølging av diabetiske fotsår i multidisiplinært fotsårteam

Legemidler til behandling av smertefull diabetisk nevropati