Infisert venøst leggsår
Indikasjon for antibiotikabehandling
Kroniske venøse leggsår er alltid kolonisert med bakterier. Normal kolonisering i sår uten infeksjonstegn skal ikke behandles med antibiotika.
Pasienter med venøst leggsår behandles med systemisk antibiotika ved
- Betydelige lokale infeksjonstegn.
- Systemiske infeksjonstegn som feber eller redusert allmenntilstand.
- Oppvekst av beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) i dyrkningsprøve fra sår.
Prøve til dyrkning og resistensbestemmelse tas før oppstart av antibiotika, og behandlingen justeres ved behov etter prøvesvar.
Anbefalt behandlingsvarighet med dikloksacillin eller klindamycin: 7 døgn.
Anbefalt behandlingsvarighet med fenoksymetylpenicillin: 5 døgn.
Doseøkning eller lengre behandlingsvarighet, inntil 14 døgn, kan være nødvendig ved alvorligere tilfeller, manglende behandlingsrespons eller immunsvikt.
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
DikloksacillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
DikloksacillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
DikloksacillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DikloksacillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
DikloksacillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
FenoksymetylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
FenoksymetylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
FenoksymetylpenicillinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
FenoksymetylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
KlindamycinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
KlindamycinIngen holdepunkter for teratogen effekt. Utvis forsiktighet, alternativt antibiotikaum bør vurderes. Tilbakeholdenhet med høye doser og parenteral bruk på grunn av risiko for Clostridioides difficile-assosiert diaré og konsekvenser av dette hos den gravide.
Lokalbehandling: Kan brukes.
Amming
KlindamycinKan brukes. Alternativt antibiotikavalg bør vurderes der det er mulig, da gastrointestinale bivirkninger hos brysternærte barn har blitt rapportert. Brysternærte barn bør observeres for diaré.
Lokalbehandling: Kan brukes.
- Kompresjonsbehandling er essensielt for å fremme sårtilheling og forebygge infeksjon.
- For sårstell ved venøse leggsår, se prosedyrehåndboken ved Oslo Universitetssykehus (ehandboken.ous-hf.no).
- Kaliumpermanganat-bad eller omslag kan være aktuelt for opptørking av væskende sår eller staseeksem, se Oslo Universitetssykehus ehåndbok for fremgangsmåte (ehandboken.ous-hf.no).
- Omslag med eddiksyre 0,25 % kan være aktuelt ved sår som er uttalt koloniserte med gram-negative bakterier, for eksempel Pseudomonas.
Definisjoner
- Infisert leggsår ved venøs insuffisiens (venøs hypertensjon).
- ICPC-2: S97
Symptomer og funn
Sårinfeksjon er en klinisk diagnose, og overgangen til cellulitt er utfordrende. En moderat til alvorlig sårinfeksjon håndteres som cellulitt.
Tegn som kan tyde på infeksjon er:
- Økende smerter/ømhet i såret
- rødme omkring såret, evt. lymfangitt
- varmeøkning i såret
- pussekresjon
- evt. hevelse i sårområdet
- påvirket allmenntilstand - feber, regional lymfadenitt.
- Se anbefalingen om Cellulitt for supplerende opplysninger
Supplerende undersøkelser
CRP
- tas ved betydelige lokale infeksjonstegn eller feber/påvirket allmenntilstand.
Prøve til bakteriologisk dyrking (penselprøve) tas
- ved kliniske tegn til sårinfeksjon
- etter skylling av såret med kranvann eller fysiologisk saltvann
- helst fra et område i sårbunnen med granulasjonsvev.
Forsiktighetsregler/videre oppfølging
- Kontrolldyrkningsprøve etter behandling er ikke indisert.
- Konferer med infeksjonsmedisiner ved sårinfeksjon med oppvekst av uvanlige bakterier i dyrkningsprøven.
- Venøse sår som ikke tilheler med konservativ behandling i løpet av 12 uker henvises dermatolog.
Differensialdiagnoser
- Arterielle sår
- Immunologiske sår
- Infisert eksem (egen anbefaling)
Etiologi
Oftest er det veneklaffesvikt som forårsaker venøs hypertensjon (venøs insuffisiens) og sår. Veneklaffesvikt kan være primær eller som langtidseffekt etter en dyp venetrombose (DVT).
Kronisk venøse sår er alltid koloniserte med bakterier, ofte Staphylococcus aureus, gramnegative stavbakterier (også Pseudomonas) og anaerobe bakterier (O’Meara et al., 2014).
Sårinfeksjon skyldes som regel Staphylococcus aureus, sjeldnere beta-hemolytiske streptokokker gruppe A (GAS) (Spelman et al., 2021).
Nytte av antibiotika
Antibiotikabruk ved kolonisering av bakterier er ikke vist nyttig for sårtilheling, og fører til økt risiko for resistensutvikling (O’Meara et al., 2014). Antibiotika anbefales derfor kun ved kliniske tegn til infeksjon. Mindre sårinfeksjoner og cellulitter kan spontanhelbredes, men ved mer utbredt infeksjon/større cellulitter vil antibiotika redusere sykdomsforløp og redusere risiko for progresjon til alvorlig systemisk infeksjon.
Valg av antibiotika
Det er mangelfullt kunnskapsgrunnlag i form av kliniske studier som sammenligner ulike antibiotikaregimer (Jacobs et al., 2007; Morris, 2008). MRSA er fortsatt sjelden forekommende i Norge. I NORM-rapport fra 2019 (NORM/NORM-VET, 2019) var andelen MRSA ved S. aureus fra sårprøver 1,3 %, og dermed var 98,7 % følsomme for kloksacillin/dikloksacillin. Tilsvarende funn for hhv. klindamycin og erytromycin var 99 % og 94 %. Ved ukomplisert forløp er anbefalt behandlingsvarighet 5 dager (Stevens et al., 2014; Williams et al., 2020).
Lokale antibiotika har ingen plass i behandling av venøse leggsår pga. risiko for resistensutvikling, utvikling av kontaktallergi og manglende dokumentert effekt på sårtilheling.
Jacobs, M. R., Jones, R. N., & Giordano, P. A. (2007). Oral beta-lactams applied to uncomplicated infections of skin and skin structures. Diagn Microbiol Infect Dis, 57(3 Suppl), 55s-65s.
Morris, A. D. (2008). Cellulitis and erysipelas. BMJ Clin Evid, 2008, 1708.
NORM/NORM-VET (2019). Usage of Antimicrobial Agents and Occurrence of Antimicrobial Resistance in Norway Tromsø/Oslo: Hentet fra https://unn.no/Documents/Kompetansetjenester,%20-sentre%20og%20fagr%C3%A5d/NORM%20-%20Norsk%20overv%C3%A5kingssystem%20for%20antibiotikaresistens%20hos%20mikrober/Rapporter/NORM%20NORM-VET%202019.pdf
O'Meara, S., Al‐Kurdi, D., Ologun, Y., Ovington, L. G., Martyn‐St James, M., & Richardson, R. (2014). Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers. Cochrane Database of Systematic Reviews, (1), CD003557.
Spelman, D., Baddour, L. M. (2021). Cellulitis and skin abscess: Epidemiology, microbiology, clinical manifestations, and diagnosis. [database]. UpToDate. Hentet 22. april 2021 fra https://www.uptodate.com/contents/cellulitis-and-skin-abscess-epidemiology-microbiology-clinical-manifestations-and-diagnosis?search=erysipeals&source=search_result&selectedTitle=1~58&usage_type=default&display_rank=1
Stevens, D. L., Bisno, A. L., Chambers, H. F., Dellinger, E. P., Goldstein, E. J., Gorbach, S. L., ... Wade, J. C. (2014). Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis, 59(2), e10-52.
Williams, O. M., & Brindle, R. (2020). Antibiotic route and duration of therapy for cellulitis: data extracted from a multi-center clinical trial. Int J Antimicrob Agents, 56(3), 106076.
Sist faglig oppdatert: 16. november 2021 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Infisert venøst leggsår [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 16. november 2021, lest 03. juni 2023). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-primaerhelsetjenesten/hud-og-blotdelsinfeksjoner/infisert-venost-leggsar