Nøkkeltrinn
Nøkkeltrinn
WHO peker på et behov for flere ulike tiltak for å forbygge legemiddelrelaterte pasientskader ved polyfarmasi, i høyrisikosituasjoner og ved overganger. Tiltakene skal innrettes mot en arbeidsprosess med noen sentrale nøkkeltrinn som samlet skal sikre at pasientens legemiddelbehandling er riktig over tid. Nøkkeltrinnene er oppsummert under og i figur 5. Det er sammenhenger og gjensidige avhengigheter mellom trinnene, og rekkefølgen kan variere.
1. Nytte–risikovurdering ved ordinering og rekvirering av legemidler
Riktig legemiddelbruk starter med riktig ordinering og rekvirering. Vurderingen tas på bakgrunn av en konkret nytte–risiko-vurdering ved ordinering av et nytt legemiddel, og må inkludere en vurdering av nytte- og risiko ved den samlede legemiddelbehandlingen. Dette er et viktig grep for å forbygge utvikling av polyfarmasi uten at hensiktsmessigheten av denne vurderes jevnlig. Pasientens behandlingsmål er viktige i denne vurderingen.
2. Legemiddelgjennomgang
En legemiddelgjennomgang er en systematisk vurdering av risiko og nytte av hvert legemiddel, og den samlede legemiddelbehandlingen. En legemiddelgjennomgang forutsetter at en legemiddelsamstemming er gjennomført (se trinn 5).
Målet med en legemiddelgjennomgang er å sikre at den enkelte pasient oppnår best mulig effekt av den samlede legemiddelbehandlingen, og at risiko for legemiddelrelaterte pasientskader reduseres (se kapittel 2 – årsaker til legemiddelrelaterte skader). Pasient og/eller pårørende bør involveres i en legemiddelgjennomgang.
En legemiddelgjennomgang bør inneholde en:
- kartlegging av legemiddelbruken og oppdatert klinisk informasjon
- vurdering av hvert legemiddel opp mot indikasjon, effekt, bivirkninger og pasientens behandlingsmål
- dokumentasjon av behov for tiltak og en plan sammen med pasient og/eller pårørende for oppfølging av tiltakene
- formidling av dokumentasjon og plan til helsepersonell i andre virksomheter i helse- og omsorgstjenesten som er involvert i oppfølging av pasienten (se trinn 5)
WHO peker på også på at en legemiddelgjennomgang krever tverrfaglig kompetanse, og peker på samarbeid mellom lege, sykepleier og farmasøyt for å gjennomføre en legemiddelgjennomgang med god kvalitet [8].
Tiltak etter en legemiddelgjennomgang er for eksempel å vurdere behovet for endret dosering, avmedisinering, bytte til alternative legemidler, eller styrking av andre kostnadseffektive tiltak enn legemidler.
Målet med avmedisinering er å avslutte unødvendig eller skadelig behandling, særlig ved polyfarmasi. Dette er viktig for å unngå overbehandling og styrke pasientens funksjon og livskvalitet [9]. Prosessen må være planlagt for å forebygge legemiddelrelaterte pasientskader, for eksempel knyttet til legemiddelavhengighet og toleranseutvikling (se kapittel 2 – årsaker til legemiddelrelaterte skader).
Legemiddelgjennomgang er spesielt aktuelt for eksempelvis eldre, multisyke pasienter og pasienter med mange legemidler, inkludert barn (spesielt innenfor barnehabilitering og psykisk helsevern), pasientgrupper med nedsatt evne til egenomsorg eller begrenset tilgang til helsetjenester, ved kompliserte legemiddelregimer, mistanke om terapisvikt eller manglende etterlevelse, bivirkninger eller uønskede interaksjoner, bruk av legemidler som krever tett oppfølging, nedsatt nyre- eller leverfunksjon.
3. Istandgjøring, administrasjon og utdeling
Nøyaktighet og kvalitetssikring er sentralt for å sikre riktig legemiddel til riktig pasient med riktig dose, både i helse- og omsorgstjenesten og apotek. Dette er en krevende oppgave, og trekkes frem som ett særskilt risikoområde i Norge (se kapittel 7.1 – risikoområder).
4. Kommunikasjon og involvering av pasienten
Pasientens opplevelse av at legemiddelbehandlingen gir ønsket effekt og ikke for høy bivirkningsbyrde er alltid et sentralt mål. God kommunikasjon mellom helsepersonell og pasienter, og mellom helsepersonell som følger opp pasienten, er viktig for å sikre at livet med legemiddelbehandlingen bidrar positivt for pasienten – og for å forhindre feil i legemiddelhåndteringen.
5. Legemiddelsamstemming ved overgang mellom omsorgsnivåer
Legemiddelsamstemming er en strukturert metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer en fullstendig liste over legemidler pasienten faktisk bruker. Ved overganger mellom ulike nivåer i helse- og omsorgstjenesten må denne informasjonen følge med pasienten for å sikre at legemiddelbehandlingen blir riktig der pasienten følges opp. Manglende legemiddelsamstemming kan medføre at pasienten får legemidler som pasienten ikke bruker, eller i doser som er basert på utdatert informasjon. Legemiddellisten må inneholde informasjon som sikrer god og riktig legemiddelbruk. I Norge gir rundskriv til legemiddelhåndteringsforskriften veiledning til informasjonen som bør foreligge om hvert enkelt legemiddel.
Anbefalte tiltak
WHO anbefaler en rekke tiltak for å forbygge legemiddelrelaterte pasientskader med utgangspunkt i nøkkelområdene (se kapittel 3 – legemiddelrelaterte pasientskader er en global pasientsikkerhetsutfordring). Det anbefales at tiltakene må sees i sammenheng, og knyttes til nøkkeltrinnene i arbeidsprosessen som skal sikre vedvarende god kvalitet i pasientenes legemiddelbehandling (se kapittel 3.4 – Anbefalt arbeidsprosess for å forebygge legemiddelrelaterte skader). I dette avsnittet oppsummeres de anbefalte tiltakene kort.
Sentralt for alle nøkkelområdene er:
Ledere i helse- og omsorgstjenesten må følge opp risiko ved legemiddelbruk, og sikre forankring og støtte til systematisk arbeid for å forebygge legemiddelrelaterte pasientskader. Det er viktig å bygge en kultur hvor vurdering av legemiddelbruk ses på som en kontinuerlig kvalitetsoppgave med pasienten i fokus, både innad i den enkelte virksomhet, og i samhandling med andre virksomheter. Et avvikssystem som brukes aktivt og følges opp for å lære av, og forebygge, feil er et viktig verktøy.
Kontinuerlig opplæring og bevisstgjøring av helsepersonell (særlig allmennleger, sykepleiere i kommunale helse og omsorgstjenester, farmasøyter og øvrige ansatte i sykehjem) for sikre god forståelse av risiko ved enkeltlegemidler og polyfarmasi, og nødvendige ferdigheter til å håndtere komplekse legemiddelregimer. Det anbefales regelmessig etterutdanning i:
- legemiddelhåndtering, spesielt rettet mot eldre, pasienter med multimorbiditet og høyrisikosituasjoner
- bruk av kliniske verktøy som interaksjonsdatabaser
- legemiddelsamstemming
- legemiddelgjennomgang
- kommunikasjon med pasient og opplæring av pasient i riktig legemiddelbruk
- rutiner for oppfølging av pasientens legemiddelbruk i overganger
Pasienten må være en aktiv deltaker i beslutninger om egen legemiddelbehandling. Pasienter som forstår sin legemiddelbruk er mer tilbøyelige til å følge opp behandlingen som planlagt, og kan bidra til å avdekke feil eller uheldige virkninger selv. Ved oppstart, oppfølging, legemiddelgjennomgang og endringer bør helsepersonell:
- involvere pasienten i vurdering av behov, forventninger og opplevde bivirkninger.
- gi skriftlig og muntlig informasjon om hvorfor legemidler endres eller seponeres.
- informasjonen bør tilpasses pasientens helsekompetanse, språkferdigheter og kognitive funksjon.
Pårørende er viktige støttespillere og bør involveres der dette er mulig og ønskelig.
Tverrfaglig samarbeid er viktig for å sikre helhetlig og kvalitetssikret vurdering av legemiddelbruk gjennom samarbeid mellom profesjoner. Dette kan gjennomføres ved å:
- opprette faste team eller møteplasser for legemiddelvurdering, spesielt i sykehjem, hjemmetjeneste og ved sykehusutskrivelse
- bruke farmasøyter aktivt for klinisk vurdering og analyse av mulig risiko knyttet til legemiddelbehandlingen
- definere klare roller og ansvarsområder i legemiddelhåndtering
Særskilte tiltak for forebygging av polyfarmasi
Det anbefales at landene innfører regelverk som støtter helhetlig arbeid med polyfarmasi i all legemiddelbehandling. Et rapporteringssystem for å fange opp bivirkninger og hendelser i ulike deler av helse- og omsorgstjenesten bør innføres.
Regelverket bør følges opp med retningslinjer og implementeringsstøtte, inkludert teknologiske hjelpemidler til helsepersonell og pasienter, som fremmer en trygg ramme for å stille spørsmål rundt legemiddelbruken ved polyfarmasi. Sentrale punkter som bør tas inn er:
At nytte og risiko ved ordinering av nye legemidler tar hensyn til pågående legemiddelbehandling, pasientens ønsker og kapasitet til å følge opp den samlede legemiddelbehandlingen. Nytten ved den nye legemiddelbehandlingen må balanseres mot risiko for uønskede legemiddelhendelser (se kapittel 2 – årsaker til legemiddelrelaterte pasientskader). Livsstilsfaktorer som kan bidra til bedring i helsen til pasienten uten bruk av legemidler bør alltid vurderes som alternativ ved polyfarmasi (for eksempel kostholdstiltak, fysisk aktivitet og vektreduksjon ved diabetes.
Systematiske legemiddelgjennomganger for å forsikre seg om at hver enkelt pasient får de riktige legemidlene, i riktig dose, til riktig tid – og at legemidler som ikke lenger er hensiktsmessige blir justert eller seponert (se kapittel 3.4 – anbefalt arbeidsprosess for å forebygge legemiddelrelaterte pasientskader).
Ta i bruk teknologiske verktøy for å støtte helsepersonell i å ta informerte og trygge beslutninger om legemidler, for eksempel gjennom:
- elektroniske ordinerings- og rekvireringssystemer med innebygd beslutningsstøtte, som varsler om interaksjoner, duplikater og dosefeil
- elektroniske legemiddellister som følger pasienten på tvers av behandlingsnivåer
- tilgang til legemiddeloppslag for helsepersonell og pasienter
Særskilte tiltak i tjenesteoverganger/overganger i omsorgsnivå
Legemiddelsamstemming for å sikre at informasjon om pasientens legemidler er nøyaktig og komplett ved alle overganger. Dette reduserer risiko for feilmedisinering og dobbeltordinering/-rekvirering.
Standardisering av dokumentasjon og arbeidsflyt for å redusere variasjon og sikre tydelig, komplett overføring av legemiddelinformasjon etter legemiddelsamstemmingen, og at identifiserte behov for endringer i legemiddelbehandlingen følges opp (se kapittel 3.1 – polyfarmasi).
Oppdatering og deling av pasientens legemiddelinformasjon, for eksempel ved å bruke strukturert format i epikriser og overføringsdokumenter med egne avsnitt for legemidler. Forklaringer for alle endringer i behandling, hvem som skal følge opp og hva som er forventet videre forebygger feil i den videre oppfølgingen av pasienten. Oppfølging med mottakende helsepersonell er sentralt slik at de har oppdatert informasjon og et kontaktpunkt ved spørsmål.
Særskilte tiltak for høyrisikosituasjoner
Utvikling og bruk av lokale lister over høyrisikolegemidler øker bevisstheten blant helsepersonell om hvilke legemidler som er spesielt risikofylte, slik at de behandles med ekstra årvåkenhet. Listen kan baseres på internasjonale eksempler, men må tilpasses lokale legemiddeloppgaver og pasientpopulasjon. Listen må gjøres lett tilgjengelig i elektroniske og fysiske systemer.
Implementering av risikoreduserende strategier (barrieretiltak) er viktig for å skape systemer og rutiner som forhindrer feil før de når pasienten. Aktuelle tiltak er:
- Særskilt merking av høyrisikolegemidler i apotek, medisinrom og rekvireringssystemer.
- Dobbeltkontroll ved administrasjon: Spesielt ved legemidler som gis intravenøst, eller har høy risiko ved feil dose (eksempler i kapittel 3.3 – situasjoner med høy risiko).
- Standardisering av rutiner: For eksempel faste doseringsskjema, administrasjonsrutiner og kontrollpunkter.
- Bruk av «Tall Man Lettering» for å skille like navn, som hydroMorphone vs. morphine.
- Fysisk separasjon og tydelig merking av høyrisikolegemidler på lager eller i legemiddelautomater.
- Restriksjoner på tilgang: Kun spesialopplært personell kan rekvirere eller administrere enkelte legemidler for eksempel kjemoterapeutiske legemidler.
- Forhåndsfylte sprøyter eller ferdig doserte pakninger for å redusere risikoen for feildosering, inkludert bruk av perorale sprøyter til miksturer.
- Standardiserte etiketter, lagringssystemer og emballasje for å minimere visuelle forvekslinger.
- Forbedret belysning, orden og logisk plassering i medisinrom for å hindre utilsiktede feil.
- System for rapportering og læring av nesten-uhell og reelle hendelser uten skyldfokus.
[8] Leikola S, Tuomainen L, Peura S, Laurikainen A, Lyles A, Savela E, Airaksinen M. Comprehensive medication review: development of a collaborative procedure. Int J Clin Pharm. 2012 Aug;34(4):510-4. doi: 10.1007/s11096-012-9662-y. Epub 2012 Jun 19. PMID: 22711383. [Tilbake til tekst]
[9] Scott IA, Hilmer SN, Reeve E, Potter K, Le Couteur D, Rigby D, Gnjidic D, Del Mar CB, Roughead EE, Page A, Jansen J, Martin JH. Reducing inappropriate polypharmacy: the process of deprescribing. JAMA Intern Med. 2015 May;175(5):827-34. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.0324. PMID: 25798731. [Tilbake til tekst]