Legemidler er identifisert som et risikoområde hos alle virksomhetene som deltar i den nasjonale aktørgruppen). Disse områdene trekkes særskilt frem:
1. Regelverksforståelse og implementering av en praksis som sikrer riktig legemiddelbruk krever at risiko på legemiddelområdet er godt forstått og forankret på alle nivåer i helse- og omsorgstjenesten. Det er variabilitet i risikoforståelsen i dagens helsetjeneste, også på ledelsesnivå.
2. Alle delprosesser i legemiddelhåndtering og støtte til pasientens etterlevelse er risikoområder. Det skjer feil som fører til uønskede legemiddelhendelser i alle delprosesser i legemiddelhåndteringen når helse- og omsorgstjenesten har ansvaret for pasientens legemiddelhåndtering.
Feil tidlig i prosessen vil øke risiko for følgefeil selv om de påfølgende delprosessene gjøres riktig. Feil ved ordinering er en av hovedårsakene bak legemiddelrelaterte pasientskader. Feil i utlevering fra apotek, og når pasienten skal ha ansvar for oppfølging av egen legemiddelbehandling, er også viktige risikofaktorer.
Figur 2 gir en oppsummering av eksempler på årsaker til legemiddelrelaterte pasientskader i norsk helsetjeneste (se kapittel 2 – årsaker til legemiddelrelaterte pasientskader). Det er mindre fokus på avvik i ordineringen av legemidler i legemiddelhåndteringen. Det betyr at rekvirenten ikke alltid gjøres oppmerksom på forhold som kan påvirke nytte/risiko-vurderingen.
3. Overbehandling, underbehandling og feil behandling fører til at legemiddelbruken varierer i kvalitet, og gir opphav til risiko for legemiddelrelatert skade (se kapittel 2 – årsaker til legemiddelrelaterte pasientskader).
Allmennlegetjenesten står for mesteparten av legemiddelrekvirering. Pasienter er imidlertid i kontakt med helsepersonell på ulike nivå og deler av helse- og omsorgstjenesten. Det er viktig å sikre helheten i behandlingen og oppfølgingen, særlig for brukere og pasienter med kronisk sykdom og sammensatte behov. Dette bidrar til god kvalitet i tjenesten slik at pasienter får best mulig nytte av legemidlene, at risikofylt bruk håndteres og følges opp, og at polyfarmasi forebygges.
Fastlege har ansvaret for å gjennomføre legemiddelgjennomganger, og sikre at nødvendige endringer gjennomføres når dette er nødvendig utfra en medisinsk vurdering.
4. Risiko for legemiddelrelaterte pasientskader er høyere i noen pasientgrupper, og knyttet til noen legemiddelgrupper. Pasienter med multimorbiditet og polyfarmasi, nedsatt legemiddeltoleranse som følge av fysiologiske forhold og redusert evne til å følge opp legemiddelbehandlingen (for eksempel ved alvorlig psykisk sykdom, redusert kognitiv kapasitet, lav helsekompetanse eller rus) er særlig sårbare for legemiddelfeil. Hjemmeboende eldre pekes på som en gruppe som er særskilt sårbar for legemiddelrelaterte pasientskader (se også punkt 5 under).
Legemiddelbehandling hos hjemmeboende pasienter kan, av ulike årsaker, utgjøre en særskilt utfordring. Regelmessig oppfølging og monitorering av iverksatt legemiddelbehandling kan være utilstrekkelig, noe som kan føre til at korreksjoner iverksettes for sent. Videre kan det være varierende kunnskap og kompetanse knyttet til riktig bruk av legemidler i befolkningen generelt, noe som fordrer tilrettelagt informasjon fra helse- og omsorgstjenesten.
Særlig enkelte eldre hjemmeboende personer kan ha vanskeligheter med å håndtere egen legemiddelbehandling, grunnet kognitive eller somatiske utfordringer. Mange eldre bruker også flere legemidler samtidig. Dette kan bidra til å både øke kompleksiteten i legemiddelbehandlingen med risiko for interaksjoner og bivirkninger, samt øke risikoen for feilmedisinering og dermed legemiddelrelaterte pasientskader (unit.no).
Eldre utgjør det store flertallet i sykehjem og undersøkelser viser at tre av fire pasienter i sykehjem har ett eller flere legemiddelrelaterte problemer, som bivirkninger eller utfordringer med å etterleve legemiddelbehandlingen (se kapittel 2 - årsaker til legemiddelrelaterte pasientskader).
I henhold til forskrift om legemiddelhåndtering for virksomheter og helsepersonell som yter helsehjelp (lovdata.no), skal virksomheten sørge for en systematisk legemiddelgjennomgang for pasienter på langtidsopphold i sykehjem ved innkomst og minst en gang årlig. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Legemiddelgjennomgang utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell.
Riktig legemiddelbruk i sykehjem har også vært et av innsatsområdene i Pasientsikkerhetsprogrammet. God kvalitet på legetjenester til beboere på sykehjem har også vært også en del av Handlingsplan for allmennlegetjenesten 2020–2024 (regjeringen.no). Legemiddelgjennomgang skal gjennomføres ved innkomst og årlig for pasienter i sykehjem. Det er variabilitet i hvordan dette kravet etterleves i Norge (se kap. 4.2 – forekomst av legemiddelrelaterte pasientskader og kap. 4.3 – kunnskap om kvalitet i ordinering og rekvirering).
Flere legemiddelgrupper går igjen i det lokale risikoarbeidet i helse- og omsorgstjenesten. Flere av legemidlene som fremheves av WHO er del av dette bildet (se kapittel 3.3 – situasjoner med høy risiko).
5. Feil og mangler i pasientens legemiddelinformasjon skaper usikkerhet for helsepersonell og pasienter/pårørende når de skal følge opp legemiddelbehandlingen i tråd med rekvirentens behandlingsplan. Dette kan føre til avvik i istandgjøring og utdeling, og mangelfull oppfølging av effekt og bivirkninger av behandlingen og tilbakemeldingen til rekvirentene slik at legemiddelbruken kan justeringer uten unødvendig forsinkelse ( se også kapittel 4.3 – kunnskap om kvalitet i ordinering og rekvirering).
6. Samhandling i pasientovergangene er et risikoområde både mellom og innen omsorgsnivåer. Samhandlingsreformen (regjeringen.no, PDF) medførte økt ansvar for kommunene knyttet til oppfølging av flere pasienter med kroniske og sammensatte lidelser. Videre forsterker økningen i antall eldre med helse- og omsorgsbehov bærekraftsutfordringene i tjenestene (regjeringen.no, PDF). Sammen med den politiske målsetning om at innbyggerne skal bo hjemme lengre (regjeringen.no), skal kommunene håndtere flere pasienter, med mer komplekse behov og som hovedregel i pasientens eget hjem.
Samhandling mellom kommunale tjenester (lovdata.no) er et særskilt sårbart punkt. Tidligere undersøkelser har pekt på at det stedvis er utfordrende på få til et hensiktsmessig samarbeid mellom hjemmetjenesten og fastlegetjenesten (ukom.no, PDF). I henhold til fastlegeforskriften (lovdata.no) er det kommunen som skal sørge for forsvarlige allmennlegetjenester for personer som befinner seg i kommunen. Videre følger det at kommunen også har ansvaret for sikre samarbeid mellom fastlegetjenesten og omsorgstjenestene, men for ofte mangler kommunen gode samarbeidsstrukturer mellom fastlegetjenesten og øvrige kommunale tjenester.
Manglende samhandling og koordinering mellom ulike tjenester og helsepersonell kan utgjøre en barriere for riktig legemiddelbehandling. Videre kan mangler i dokumentering og informasjonsutveksling mellom ulike kommunale tjenester (som hjemmetjeneste og allmennlegetjenesten) hindre at viktig informasjon om pasientens legemiddelbruk, inkludert monitorering av effekt og bivirkninger, blir delt eller oppdatert.
7. Tilgang til helsepersonell med farmasøytisk kompetanse er ulik mellom spesialisthelsetjenesten og den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
De regionale helseforetakene innførte klinisk farmasi i 2013, og valgte Integrated Medicines Management (IMM) som metode. Ressursene og kapasiteten som er bygd opp i spesialisthelsetjenesten er i all hovedsak organisert i sykehusapotek og leies inn av helseforetakene.
Det er variasjon i hvordan de farmasifaglige vurderingene knyttet til nytte/risiko av legemiddelbehandlingen er integrert i ordinerings- og rekvireringsbeslutningene som tas mens pasienten er innlagt og ved utskrivning. På systemnivå har farmasøytene oppgaver i legemiddelkomitearbeid, risikovurderinger innenfor legmiddelhåndtering og utvikling av rutiner i legemiddelhåndteringsoppgaver, legemiddelrevisjoner og undervisningsoppgaver for kompetanseheving i virksomhetene.
Farmasøytisk kompetanse anvendes i varierende grad i kommunene, men antallet kommunalt ansatte farmasøyter er stigende. Vi har ingen fullstendig oversikt over antallet, men vet at det i 2025 er ca. 40 stykker som deltar i det selvorganiserte nettverket for kommunefarmasøyter (farmatid.no). Tromsø kommune er et eksempel på en kommune som har positive erfaringer med å ansette denne kompetansen (utviklingssenter.no, PDF).
Oppgaver for farmasøyter i kommunene er sammenlignbare med oppgavene i spesialisthelsetjenesten: klinisk farmasi i hjemmetjenesten og sykehjem, støtte til legemiddelgjennomganger til fastleger og sykehjemsleger, og systemoppgaver for å støtte legemiddelhåndteringen i kommunenes ulike helsetjenester. Farmasøyter som profesjonsgruppe er i stor grad ansatt i private apotek. Vi har ingen oversikt over i hvor stor grad farmasøytisk kompetanse eller tjenester fra apotek leies inn i den kommunale helse- og omsorgstjenesten. Det kan være flere helsepersonellgrupper som kan dekke (noe av) behovet for legemiddelfaglig kompetanse som etterspørres.
Allmennsykepleie er en ny kompetanse som er tilgjengelig for kommunene og som har fordypet medisinsk kompetanse sammenlignet med ordinære sykepleiere. Det er i dag om lag 400 allmennsykepleiere.
Tilgang på klinisk farmasøytisk kompetanse for pasienter som mottar kommunale tjenester er varierende og generelt lav. Dette gjelder også for pasienter som har ansvar for sin egen legemiddelbehandling. Oftest følges dette opp av fastlege på initiativ fra pleiepersonell i kommunen eller pasienten selv.
8. Manglende/mangelfull kompetanse(heving), og tilgang til kunnskaps- og beslutningsstøtte til legemiddeloppgavene i elektronisk pasientjournal. Dette er beskrevet under «kontinuerlig opplæring og bevisstgjøring av helsepersonell (særlig allmennleger, sykepleiere i kommunale tjenester, farmasøyter og ansatte i sykehjem)» i kapittel 8.
9. Rammer for oppgavedeling og oppgaveglidning. Alle virksomheter som driver med legemiddelhåndtering skal ha skriftlige prosedyrer for risikovurderinger, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 4 sjette ledd bokstav a (lovdata.no). Virksomhetsleder har ansvar for at slike prosedyrer finnes, at de er oppdaterte og at praksis er i tråd med de skriftlige kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 7 c) (lovdata.no) og bestemmelsene i helse- og omsorgstjenesteloven § 4-2 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 3-4 a (lovdata.no) om plikten til systematisk arbeid med kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet.
Oppgavedeling og kompetanseplanlegging må henge sammen for å unngå uønskede legemiddelhendelser. Dersom oppgaver på legemiddelområdet skal fordeles annerledes enn i dag, må dette ta utgangspunkt i kompetansen man har tilgjengelig og hvilken kompetanse som er anbefalt til de ulike oppgavene (som Legemiddelhåndteringsforskriften og tilhørende rundskriv).
Oppgaveglidning forstås som en prosess hvor oppgavene fordeles utenfor en planlagt prosess, og kan medføre økt risiko for avvik i legemiddelhåndteringen. Det bør det alltid gjennomføres risikovurdering ved endring i oppgaver, ansvar og omfang av legemiddelhåndtering. Det er eksempler på at oppgavedelingen ikke alltid følges opp på denne måten i dag.
Oppgavedelingen mellom helse- og omsorgstjenesten og apotek løftes også som et område som behøver avklaringer.
10. Manglende/mangelfull tilrettelegging for god kvalitet i all oppfølging av pasientens legemiddelbehandling. For at helsepersonell skal kunne sikre god kvalitet i legemiddelhåndteringen er det behov for at virksomhetene tilrettelegger på en måte som gir tid og arbeidsforhold som gir rom for gode vurderinger og kvalitetssikring, men også tid til kompetanseutvikling. Dette gjelder alle oppgavene i legemiddelhåndteringen.
Samhandling og oppfølging av pasienter med multimorbiditet og polyfarmasi er særlig sårbart for feil. Hjemmebesøk i regi av allmennleger er et tiltak som i enkelte tilfeller kan være hensiktsmessig til denne gruppen, særskilt hos pasientgrupper som har vansker med å ta seg til legekontoret. Omfang av sykebesøk er trolig knyttet til kapasitet i tjenesten i stort, da sykebesøk kan være tidkrevende.
Den elektroniske samhandlingen er mangelfull for kommunale helse- og omsorgstjenester som ikke har elektroniske pasientjournalsystemer som er koblet på den digitale samhandlingstjenesten.