Kapittel 2.1 Direkte årsaker til legemiddelrelaterte pasientskader

Forhold knyttet til den farmakologiske effekten av legemidlene

Forhold knyttet til den farmakologiske effekten av legemidlene kan være årsak til legemiddelrelaterte pasientskader. Eksempler på slike forhold inkluderer bivirkninger, legemiddelinteraksjoner, utvikling av toleranse og legemiddelavhengighet:

Bivirkninger er skadelige og utilsiktede virkninger av legemidler.  Bivirkninger kan være forutsigbare eller uforutsigbare, og spenne fra milde plager til livstruende tilstander.  For eksempel kan blodfortynnende legemidler føre til alvorlige blødninger, mens cellegift kan gi omfattende immunsuppresjon. Alle legemidler kan gi bivirkninger, men ikke alle pasienter vil oppleve bivirkninger selv om de behandles med samme legemiddel (se også avsnitt om forhold knyttet til den enkelte pasienten).

Legemiddelinteraksjoner er endret virkning av et legemiddel på grunn av et annet legemiddel, enten gjennom endring av konsentrasjonen av legemidlene i kroppen (farmakokinetiske interaksjoner) eller ved at de påvirker hverandres virkning i kroppen uten at konsentrasjonen i kroppen endres (farmakodynamiske interaksjoner) (legemiddelhåndboka.no). Legemiddelinteraksjoner kan redusere eller øke effekten av et legemiddel, eller påvirke risiko for nye/andre bivirkninger. Risiko for interaksjoner øker med samtidig bruk av flere legemidler (polyfarmasi).

Legemiddelavhengighet er avhengighet av legemidler som gir seg utslag i symptomer som at pasienten opplever et sterkt ønske om å skaffe seg legemidlet, har vanskeligheter med å kontrollere bruken av det og fortsetter bruk til tross for skadelige konsekvenser. Legemiddelavhengighet forbindes som regel med legemidler i reseptgruppe A og B, som inkluderer opioider og benzodiazepiner, hvor langvarig bruk kan føre til alvorlige sosiale utfordringer og helseproblemer.

Toleranseutvikling er avtagende effekt ved uendret dosering og/eller oppblussing av symptomer når legemidlet ikke tas. Toleranseutvikling er vanlig for legemidlene nevnt under legemiddelavhengighet over.

Andre eksempler på toleranseutvikling er langvarig bruk av slimhinneavsvellende nesespray. Ved langvarig bruk av slimhinneavsvellende nesespray vil pasienten kunne utvikle toleranse i form av kronisk nesetetthet, og påfølgende avhengighet av nesespray. Et tilgrensende eksempel er langvarig bruk av paracetamol (annenhver dag eller oftere i mer enn tre måneder), hvor det er risiko for utvikling, eller forverring, av hodepine.

Ved utvikling av toleranse kan pasienten oppleve forverring i sin underliggende sykdom ved avslutning av legemidlet, eller annen sykelighet forbundet med avslutningen. Det siste kan sees på som risiko for legemiddelrelaterte pasientskader knyttet til avslutning av en legemiddelbehandling, og krever at avslutning av legemidlet må være planlagt nøye med gradvis nedtrapping.

Forhold knyttet til den enkelte pasienten

Forhold knyttet til den enkelte pasienten kan være årsak til legemiddelrelaterte skader. Eksempler på slike forhold inkluderer fysiologiske faktorer, multimorbiditet, forventninger til legemiddelbehandlingen og manglende etterlevelse:

Fysiologiske forhold ved pasienten kan påvirke opptak, nedbrytning, fordeling og utskillelse av legemidler i kroppen. Mange legemidler omsettes i lever og skilles ut gjennom nyrene. Dersom disse organene har nedsatt fungering vil det kunne øke risiko for legemiddelrelaterte pasientskader dersom legemiddelbehandlingen ikke tilpasses organfunksjonen. Omsetningen av legemidler i leveren skjer på flere måter, blant annet ved hjelp av en gruppe enzymer kaldt CYP-enzymer (snl.no). Variasjoner i CYP-enzymene er forårsaket av pasientens genetikk, og kan resultere i redusert eller økt omsetning av legemidlene med påfølgende risiko for manglende effekt eller endret risiko for bivirkninger og legemiddelinteraksjoner.

Multimorbiditet er når pasienter har to eller flere kroniske sykdommer. Ved multimorbiditet vil pasienten ofte bruke flere legemidler samtidig, og pasienten kan oppleve uhensiktsmessig polyfarmasi. Polyfarmasi øker risiko for legemiddelrelaterte pasientskader (se kapittel 3.1 – polyfarmasi).

Forventninger til legemiddelbehandlingen er vist å påvirke effekt av behandlingen, utover det som kan forklares av legemidlenes farmakologiske effekt. Positive forventninger (placebo) kan øke effekten av behandlingen, og negative forventninger (nocebo) kan redusere effekten og/eller risiko for bivirkninger[2],[3].

Manglende etterlevelse (non-adherence) er når pasienter ikke tar legemidlene slik det avtalt med behandlingsansvarlig rekvirent. Det kan være at pasienten ikke følger tidspunkt for legemiddelinntak, avtalt dose, eller at vedkommende ikke tar legemidlet. Dette kan føre til behandlingssvikt eller forverring av sykdommen.

Årsakene til at en pasient ikke etterlever legemiddelbehandlingen kan være at hun/han ikke ønsker å ta legemiddelet, for eksempel fordi bivirkningsbelastningen oppleves for stor, eller ikke klarer å følge opp behandling for eksempel dersom pasienten er kognitivt svekket (eksempelvis ved demenslidelser) – og dersom pasienten lider av sykdom eller tilstander hvor oppfølging er vanskelig (for eksempel alvorlig psykisk sykdom og rus- og alkohollidelser). Mangelfull informasjon om legemidlene, behovet for legemiddelbehandlingen og pasientens forståelse av informasjonen er også faktorer som påvirker etterlevelsen (legemiddelhandboka.no).

Endringer i kosthold og livstil kan påvirke effekten av legemidler og risiko for bivirkninger på flere måter. Et illustrativt eksempel er at økt inntak av grønne grønnsaker kan redusere effekten av behandling med warfarin, som brukes til å redusere blodets evne til å koagulere til behandling og forebygging av blodpropp ved å blokkere effekten av vitamin K. Grønne grønnsaker øker innhold av vitamin K i kosten, og kan dermed redusere effekten av warfarinbehandlingen. Et annet eksempel er inntak av bioflavanoider, for eksempel gjennom inntak av fruktjuice (særskilt grapefrukt). Bioflavanoider kan påvirke metabolismen av legemidler i leveren gjennom påvirkning av leverenzymaktiviteten (se fysiologiske forhold) [4].  

Noen pasientgrupper er særlig utsatte, fordi de har en kombinasjon av risikofaktorer knyttet både til farmakologisk effekt av legemidlene, forhold knyttet til pasienten, eller en kombinasjon av disse:

Eldre (over 65 år) bruker ofte flere legemidler, samtidig som alder og sykdom fører til forandringer i kroppen og økt sykelighet. Dette kan øke risikoen for bivirkninger, interaksjoner og feil bruk av legemidler. Risikoen for å bli innlagt på sykehus på grunn av legemiddelbivirkninger er større hos eldre enn hos yngre (legemiddelhandboka.no).  

Manglende tilgang på oppdatert legemiddelinformasjon er en kilde til risiko for feil i helsetjenestens oppfølging. For å vurdere pasientens tilstand og videre behandling trenger helsepersonellet som har ansvar for pasientens legemiddelbehandling oppdatert informasjon om hvilke legemidler pasienten bruker. Manglende legemiddelinformasjon eller svikt i informasjonsoverføring ved overganger i helse- og omsorgstjenesten er en pasientsikkerhetsutfordring (se kapittel 3 – legemiddelrelaterte pasientskader er en global pasientsikkerhetsutfordring). Utfordringen er særlig alvorlig for pasienter med store og sammensatte helseutfordringer, pasienter som bruker mange legemidler eller når flere helsepersonell på ulike nivå og virksomheter er involvert i pasientens legemiddelbehandling.