Nytte-risikovurdering ved ordinering og rekvirering av legemidler
Dette kapitlet oppsummerer status i Norge knyttet til anbefalingene fra WHO, og utfyller kapittel 5 – rettslige rammer for legemiddelbruk. Mer informasjon om tiltakene som nevnes finnes i vedlegg 1.
Nytte-risikovurdering ved ordinering og rekvirering av legemidler
Det finnes en rekke behandlingsretningslinjer og kunnskapsstøtte (se vedlegg 1) som skal bistå med disse vurderingene, i tillegg til informasjonen som ligger til grunn for markedsføringstillatelsen. Retningslinjene tar ofte ikke hensyn til polyfarmasi (se kapittel 3.1 – polyfarmasi). Relis er en aktør som kan veilede helsepersonell ved kompliserte tilfeller.
Legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang
Legemiddelgjennomgang er forskriftsfestet i Norge (se kapittel 5 – rettslige rammer for riktig legemiddelbruk). Helsedirektoratet publiserte i 2022 oppdatere nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang. De skal bidra til at helse- og omsorgstjenesten gjennomfører legemiddelgjennomgang på en måte som bidrar til god kvalitet i legemiddelbehandlingen, og som legger til grunn anbefalingene til WHO.
Det er opprettet en nasjonal kvalitetsindikator for å følge med på gjennomføringen av legemiddelgjennomgang på sykehjem. Utviklingen viser store fylkesvise forskjeller og behov for styrket oppfølging i helse- og omsorgstjenesten (se kap. 4.2 – forekomst av legemiddelrelaterte pasientskader og kap. 4.3 – kunnskap om kvalitet i ordinering og rekvirering).
Kunnskapsstøtte er utviklet av Legemiddelhåndboka, både om praktisk gjennomføring av legemiddelgjennomganger i kapittel G24 (legemiddelhandboka.no), og veiledning i tiltak for å bygge god kvalitet i ordinering av legemidler til eldre gjennom oversettelse av STOPP og START-kriteriene i kapittel G24.1 (legemiddelhandboka.no). Kriteriene ble nylig oppdatert og utvidet med oppdatert kunnskap (farmatid.no).
Direktoratet for medisinske produkter har utviklet en sjekkliste for forenklet veiledning til klinikerne (dmp.no, PDF) og Senter for kvalitet i legetjenesten gjennomfører kurs for fastleger og sykehjemsleger (skilnet.no) for å bidra til kompetanseutvikling.
WHO peker på at samarbeid mellom lege, sykepleier og farmasøyt er viktig for å gjennomføre en legemiddelgjennomgang med god kvalitet. Det etterlyses behov for å styrke samhandling og inkludere farmasøyter i større grad i legemiddelgjennomganger (se kapittel 7 – risiko og fremhevede tiltaksområder i norsk helsetjeneste).
Pasientens legemidelliste er en nasjonal digital løsning under utprøving i helseregion Vest-Norge og helseregion Nord-Norge. Pasientens legemiddelliste (PLL) gir en samlet og oppdatert oversikt over pasientens legemiddelbehandling. Opplysningene i pasientens legemiddelliste blir tilgjengelig på tvers av helse- og omsorgstjenesten gjennom virksomhetenes journalløsninger, reseptformidleren, og kjernejournal. Helsedirektoratet har publisert veiledning for innføringen av PLL, der kvalitet i legemiddellisten er en sentral forberedelse for å forenkle innføringen, altså at nytten av hvert enkelt legemiddel og den samlede legemiddelbehandlingen er vurdert, og justeringer i behandlingen er gjennomført dersom pasientens behov har endret seg.
De generelle tiltakene som WHO peker på som sentrale oppsummert i kapittel 3.4 – kunnskap om kvalitet i ordinering og rekvirering, og gjort rede for i de følgende, er alle fulgt opp i Norge på ulike måter.
Ledere i helse- og omsorgstjenesten må følge opp risiko ved legemiddelbruk
Risiko på legemiddelområdet skal, i tillegg til legemiddelhåndteringsforskriften, følges opp i samsvar med krav i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring (lovdata.no). Forskriften skal bidra til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester, kvalitetsforbedring og pasient- og brukersikkerhet, og at øvrige krav i helse- og omsorgslovgivningen etterleves.
Forskriften stiller krav til at virksomhetene skal ha et styringssystem som setter dem i stand til å få oversikt over egne risikoområder, og at tjenestene planlegges, gjennomføres, evalueres og korrigeres i tråd med risiko som avdekkes til enhver tid. Helsedirektoratet har gitt ut en veileder til forskriften. Det etterlyses høyere bevissthet rundt risiko ved legemiddelbruk (se kapittel 7 – risiko og fremhevede tiltaksområder i norsk helsetjeneste).
Kontinuerlig opplæring og bevisstgjøring av helsepersonell (særlig allmennleger, sykepleiere i kommunale tjenester, farmasøyter og ansatte i sykehjem
Kompetanseheving og kompetansekrav på legemiddelområdet er sentrale tiltak i risikohåndteringen i norsk helsetjeneste, i form av opplæring, kurs og sertifiseringskrav i legemiddelhåndtering. Det er ikke krav særskilt krav om opplæring av allmennleger i legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang i Norge.
Opplæringen som gis tar utgangspunkt i legemiddelinformasjon som er kunnskapsbasert, kvalitetsvurdert og oppdatert, fra både norske og internasjonale kilder. Legemiddelinformasjonen må dekke behovene i alle ledd i pasientforløpet og alle helsepersonellgrupper, og være tilpasset norsk helsetjeneste.
Det finnes veiledning og kunnskapsstøtte om legemidler på flere måter. Offentlige kilder til legemiddelinformasjon er flere. Myndighetene finansierer Norsk Legemiddelhåndbok, Relis og Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn via egne tilskudd. Helsedirektoratet, Direktoratet for medisinske produkter og Folkehelseinstituttet er alle myndighetsaktører som produserer og formidler legemiddelinformasjon. Helse- og omsorgstjenesten produserer legemiddelinformasjon som kan gjenbrukes. Et eksempel er knuse – og delelisten fra Sykehusapoteket ved Ullevål Universitetssykehus (ehandboken.ous-hf.no).
Private kilder til legemiddelinformasjon, som Felleskatalogen og Norsk elektronisk legehåndbok (NEL), er mye brukt av norsk helsepersonell. Det etterlyses bedre tilrettelegging og integrasjon av kunnskapskildene i digitale arbeidsverktøy (se kapittel 7 – risiko og fremhevede tiltaksområder i norsk helsetjeneste).
Pasienten må være en aktiv deltaker i beslutninger om egen legemiddelbehandling
Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3 (lovdata.no) angir krav om pasientens eller brukerens rett til medvirkning og informasjon, tilpasset den enkeltes evne. Veiledning til regelverket er publisert i pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer. Videre angir pasient- og brukerrettighetsloven krav om at pasientens pårørende har rett til å medvirke sammen med pasienten dersom pasienten ikke har samtykkekompetanse.
Pårørende har rett til å medvirke også når pasienten samtykker eller forholdene tilsier at nærmeste pårørende bør ha informasjon om helsetilstanden og den helsehjelp som ytes. Veiledning til medvirkning og samarbeid med pårørende, herunder om tjenestenes plikter, er nærmere utdypet i Helsedirektoratets veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten. Dette ligger til grunn for all legemiddelhåndtering.
Apotekene har ansvar for å gi pasienten informasjon om legemidlene sine slik at de kan brukes riktig, altså i tråd med rekvirentens resept (se kapittel 6 – rettslige rammer for riktig legemiddelbruk). Dette presiseres at dette ikke må forveksles med en legemiddelgjennomgang (se kapittel 3.4 – legemiddelgjennomgang).
Myndighetene har publisert informasjon om legemidler og legemiddelbruk rettet mot befolkningen (helsenorge.no). Innbyggere kan få oversikt over egne resepter og informasjon om utleverte legemidler, næringsmidler og medisinske forbruksvarer på Helsenorge. Innbyggere som har fått etablert en PLL kan også se denne på Helsenorge. Det er identifisert mangler i oppfølgingen av pasientene på en måte som setter dem i stand til å medvirke i egen legemiddelbehandling, for eksempel ved å etterspørre legemiddelgjennomgang (se kapittel 7 – risiko og fremhevede tiltaksområder i norsk helsetjeneste).
Tverrfaglig samarbeid med utgangspunkt i den rekvirerte legemiddelbehandlingen
Tverrfaglig samarbeid mellom virksomheter og tjenestenivåer ved oppfølging av pasientens legemiddelbehandling er et kjent risikoområde ved legemiddelhåndtering. Det fremheves også i norsk helsetjeneste (se kapittel 7 – risiko og fremhevede tiltaksområder i norsk helsetjeneste).
Det følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 (lovdata.no) at helse- og omsorgstjenestene skal tilrettelegge slik at den enkelte pasient gis et helhetlig og koordinert helse- og omsorgstjenestetilbud. For å sikre forsvarlig ivaretakelse av pasienten gjennom hele behandlingsforløpet, må de involverte tjenestene kommunisere, utveksle nødvendig informasjon og samarbeide for å sikre riktig og god legemiddelhåndtering. Dialog med pasienten er alltid sentralt.