Du benytter en nettleser vi ikke støtter. Se informasjon om nettlesere

13. Metode og prosess

De nasjonale faglige rådene er utviklet som et normerende produkt for forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne. De skal ses i sammenheng med relevante pakkeforløp innen psykisk helsefeltet. Betydningen av brukermedvirkning og involvering av pasienten inngår både i pakkeforløpene og i de enkelte rådene.

Tvang i psykisk helsevern er strengt lovregulert, men forståelsen av hva reguleringen innebærer i klinisk praksis ser ut til å variere. Sannsynligvis er kjennskapet til lov, forskrift og rundskriv varierende i ulike institusjoner, noe som kan være medvirkende årsak til den geografiske variasjonen i bruk av tvang i Norge.

Bruk av tvang i psykisk helsevern er regulert gjennom Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (lovdata.no) og Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (lovdata.no). Helsedirektoratet har utgitt rundskriv til både lov og forskrift.

Nasjonale faglige råd for forebygging og riktig bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne begrunnes i hovedsak i den juridiske reguleringen, men også i fagkunnskap og forskning. Erfaringer fra helsepersonell og representanter fra bruker- og pårørendeorganisasjoner er også inkludert.

Formål

Formålet med rådene er å forebygge og bidra til å redusere uønsket variasjon i bruk av tvang i psykisk helsevern for voksne, samt sikre god kvalitet i tjenesten. 

Avgrensninger

De faglige rådene omhandler i hovedsak forebygging av tvang før, under og etter innleggelse i psykisk helsevern for voksne. 

Tvangsbehandling, regulert i psykisk helsevernloven § 4-4, inngår ikke som egne råd. Anbefalinger om utredning, diagnostikk og behandling inngår heller ikke. Dette begrunnes med at slike anbefalinger inngår i ulike nasjonale faglige retningslinjer og pakkeforløp.

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har levert en innsigelse på at utfordringene og konsekvensene av tvangsmedisinering (PDF) ikke er inkludert i de faglige rådene. Selv om det er ikke utviklet eget råd som omhandler tvangsmedisinering, gjelder de fleste rådene forebygging av alle former for bruk av tvang.

Involvering av pasienten

Bruk av tvang er et alvorlig inngrep som begrenser individets rett til selvbestemmelse, og som også kan oppleves svært krenkende. Det er et formål i lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, jf. psykisk helsevernloven § 1-1 (lovdata.no), at bruk av tvang forebygges og begrenses. Det står videre at helsehjelpen skal tilrettelegges med respekt for den enkeltes fysiske og psykiske integritet og så langt som mulig være i overensstemmelse med pasientens behov og selvbestemmelsesrett og respekten for menneskeverdet.

I Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester (uio.no) beskrives pasienters syn på tvang og medvirkning. Pasientene mente at medvirkning og involvering i egen behandling er en viktig forutsetning for å lykkes, selv om det finnes situasjoner der omgivelsene må overta. De savnet mer nysgjerrighet og anerkjennelse hos personalet over deres egne perspektiver og meninger om hva som feiler dem og hva som kan være til hjelp. I tillegg etterlyste de flere muligheter til å medvirke i utformingen av behandlingen og mer selvbestemmelse i enkelte situasjoner, som f.eks. mulighetene til å velge kontaktperson blant personalet, styre nærhet og avstand til helsepersonell og medpasienter, eller til å velge deltakelse i aktiviteter.

Pasientinvolvering, tilstrekkelig og tilpasset informasjon, forutsigbarhet og tydelige rammer kan motvirke den negative opplevelsen av tvang. 

Kunnskapsgrunnlag

Til tross for at mange pasienter mottar helsehjelp under tvungent psykisk helsevern, har det vært forsket relativt lite på bruk av tvang i Norge. Internasjonal forskning om bruk av tvang er av varierende metodisk kvalitet og holdbarhet, og er for en del tema ikke umiddelbart overførbar til norske forhold.

I tidlige forberedelser til dette arbeidet bestilte Helsedirektoratet en oppdatert systematisk oversikt fra Folkehelseinstituttet. Rapporten Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne (fhi.no) ble publisert i desember 2017.

Hovedfunnene var:

  • Bruk av kriseplan for polikliniske pasienter reduserer trolig antall pasienter som blir tvangsinnlagt.
  • Systematisk vurdering av risiko for aggressiv og voldelig atferd hos pasienter innlagt ved akuttpsykiatrisk avdeling reduserer muligens bruk av tvangsmidler.
  • Rådgivning og støtte av personell på sikkerhetsavdeling fører muligens til mindre bruk av tvangsmidler overfor pasienter.
  • For de andre tiltakene (blant annet nettverk og samhandling, tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold og personlig støtte av advokat for inneliggende pasienter) var dokumentasjonen av for lav kvalitet til at det kunne trekkes konklusjoner.

Konklusjonen ble: "Det trengs mer forskning for å kunne trekke sikrere konklusjoner om effekt av tiltak for å redusere bruk av tvang."

Samtidig er det, ut fra eksisterende kunnskap, godt begrunnet at et bredt perspektiv på tvangsreduksjon bør vektlegges. Det er liten støtte for at enkelttiltak er tilstrekkelig, men at tiltak både på system- og individnivå er nødvendige. Seks kunnskapsbaserte kjernestrategier for forebygging av tvang er implementert i flere land (Lebel et al., 2014). Kjernestrategiene brukes som utgangspunkt for langsiktig og helhetlig arbeid med forebygging og riktig bruk av tvang. De faglige rådene inkluderer derfor betydningen av lederforankring og -involvering, personalets kompetanse og fysiske forhold i tillegg til råd rettet mot  den enkelte pasient.

Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse har publisert flere hefter om alternativer til tvang der de har gjennomgått forskning og litteratur og sammenstilt erfaringer og synspunkter. I Alternativer til tvang II– Sett fra fag- og forskningsperspektiv (erfaringskompetanse.no) skriver de i forordet at "Faktorer som terapeutiske relasjoner, bedre samarbeid, hyggelige hjemlige omgivelser og mer opplevelse av frihet og trygghet ser ut til å være sentrale for å forebygge bruk av tvang."
 
Alternativer til tvang I – Sett fra bruker- og fagperspektiv (erfaringskompetanse.no), Tvang og samtykke – Hva er egentlig samtykkekompetanse? (erfaringskompetanse.no) og Tvang og frivillighet – Hva betyr det at frivillighet skal være forsøkt? (erfaringskompetanse.no) er publikasjoner fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse som også er brukt i dette arbeidet.

Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo gjennomførte prosjektet "Psykiske helsetjenester, etikk og tvang fra 2011 – 2016. Prosjektet ble finansiert av Helsedirektoratet. Dette resulterte i tre ulike ressurshefter (uio.no).

Nasjonalt nettverk for forsking og kunnskapsutvikling på bruk av tvang i psykisk helsevern (TvangsForsk) har litteraturdatabasen TvangsPub (tvangsforskning.no) som inneholder litteratur og prosjekter i det psykiske helsevernet.De jobber blant annet for å stimulere til mer forskning på feltet.

Prosess

De faglige rådene er utarbeidet i en bredt sammensatt arbeidsgruppe. To eksterne fagansvarlige har inngått i en kjernegruppe sammen med ansatte i Helsedirektoratet.

Brukerorganisasjonene Hvite Ørn og We Shall Overcome har i etterkant av siste arbeidsgruppemøte sendt en kommentar til innhold og arbeidsprosess. De var uenige i avgrensingen som gikk på at tvangsbehandling, jf. psykisk helsevernloven § 4-4 (lovdata.no), ikke skulle inngå i egne råd. I tillegg leverte de en dissens til rådet "Individuelt tilpasset skjermingsplan" (PDF).

Kjernegruppe

  • Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet (leder)
  • Trond Hatling, faglig rådgiver, NAPHA – ekstern fagansvarlig
  • Ingrid Camilla Aasbøe Heggland, psykologspesialist, Helse Fonna HF – ekstern fagansvarlig
  • Hanne Skui, seniorrådgiver/advokat, avdeling bioteknologi og helserett, Helsedirektoratet
  • Inger Marie Fosse, seniorrådgiver/psykiater, avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet til april 2020. Fra august 2020 Tone Kaldestad, seniorrådgiver/psykiater, avdeling spesialisthelsetjenester, Helsedirektoratet
  • Kaja C. Sillerud, seniorrådgiver, avd. kommunale helse- og omsorgstjenester, Helsedirektoratet fram til september 2019. Fra oktober 2019 Stig Nygaard, seniorrådgiver, avd. kommunale helse- og omsorgstjenester,  Helsedirektoratet
  • Anne-Grethe Terjesen, rådgiver i brukermedvirkning, Helsedirektoratet til februar 2020.

Arbeidsgruppe

  • Arild Opedal, Nome kommune
  • Arnhild G. Ottesen, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP)
  • Bjørn Stensrud, Helse Sør-Øst RHF (Sykehuset Innlandet HF)
  • Gaute Nilsen, Helse Midt-Norge RHF
  • Grethe Osborg Ose, We Shall Overcome (WSO)
  • Imen Hasnaoui, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP)
  • Inger Ingebretsen/Bente Wolstad, Kristiansand kommune
  • Ingrid Hjulstad Johansen, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin (NKLM)
  • Ingrid Matheussen, Landsforeningen for pårørende innen psykisk helse (LPP)
  • Jan-Magne Tordenhjerte Sørensen, Hvite Ørn
  • Jill Arild, Mental Helse
  • Jón Ágúst Einisson, Hvite Ørn
  • Kjetil Hustoft, Helse Vest RHF (Helse Stavanger HF)
  • Lisa Cathrin Eidsmo, Tromsø ACT-team
  • Mari Negård Thorud, Spiseforstyrrelsesforeningen (SPISFO)
  • Merete Nesset, We Shall Overcome (WSO)
  • Morten  Calmeyer, Bydelsoverlege/Kontrollkommisjonsmedlem
  • Siren Hoven, Helse Nord RHF (Universitetssykehuset i Nord-Norge HF)
  • Dag-Erik Tinghaug, We Shall Overcome (WSO)
  • Sjur Seim, Helse Sør-Øst RHF (Akershus universitetssykehus HF)
  • Solveig Kjus, Mental Helse
  • Thomas Frey/Christian Ruud, Mental Helse Ungdom (MHU)
  • Trond Brækhus, Bydel St. Hanshaugen, Oslo
  • Yngve Osbak, Fylkesmannen i Nordland

Merete Nesset fra We Shall Overcome (WSO) har bistått i den språklige gjennomgangen før intern høring i Helsedirektoratet.

Implementering

Implementering av rådene bør inngå som en del av arbeidet som gjøres etter kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no). Et nyttig hjelpemiddel her er Helsedirektoratets veileder til forskriften.

Referanser​​​​​​​

  • Lov om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern (psykisk helsevernloven). (1999). LOV-1999-07-02-62. Sist endret i LOV-2019-06-21-48. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-62
  • Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. (psykisk helsevernforskriften). (2011). FOR-2011-12-16-1258. Sist endret i FOR-2017-05-11-562. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2011-12-16-1258
  • Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. (2016). FOR-2016-10-28-1250. Sist endret i FOR-2020-02-04-119. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2016-10-28-1250
  • Bjørgen, D., Storvold, A., Norvoll, R., & Husum, T. L. (2014). Alternativer til tvang I: sett fra et bruker- og fagperspektiv: ressurshefte (erfaringskompetanse.no 2014:2). Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/nettbutikken/alternativer-til-tvang-ressurshefte/
  • Dahm, K. T., Steiro, A. K., Leiknes, K. A., Husum, T. L., Kirkehei, I., Dalsbø, T. K., & Brurberg, K. G. (2017). Effekt av tiltak for å redusere tvangsbruk i psykisk helsevern for voksne: en systematisk oversikt Oslo: Folkehelseinstituttet. Hentet fra https://www.fhi.no/publ/2017/effekt-av-tiltak-for-a-redusere-tvangsbruk-i-psykisk-helsevern-for-voksne-e/
  • Helsedirektoratet. (1. juli 2020). Psykisk helsevernforskriften med kommentarer: rundskriv. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 27. oktober 2020, fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/psykisk-helsevernforskriften-med-kommentarer
  • Helsedirektoratet. (1. juli 2020). Psykisk helsevernloven med kommentarer: rundskriv. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 27. oktober 2020, fra https://www.helsedirektoratet.no/rundskriv/psykisk-helsevernloven-med-kommentarer
  • Helsedirektoratet. (29. oktober 2018). Ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten: veileder til lov og forskrift. [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 28. oktober 2020, fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/ledelse-og-kvalitetsforbedring-i-helse-og-omsorgstjenesten
  • Helsedirektoratet. (29. september 2020). Psykiske lidelser – voksne: pakkeforløp. [nettdokuement]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 29. oktober 2020, fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykiske-lidelser-voksne
  • Helsedirektoratet. (29. september 2020). Psykoselidelser, inkludert mistanke om psykoseutvikling – barn, unge og voksne: pakkeforløp. [nettdokuement]. Oslo: Helsedirektoratet. Hentet 29. oktober 2020, fra https://www.helsedirektoratet.no/pakkeforlop/psykoselidelser-inkludert-mistanke-om-psykoseutvikling-barn-unge-og-voksne
  • ​​​​​​​Hem, M. H., Molewijk, B., & Pedersen, R. (2017). Systematisk etikkrefleksjon gjør en forskjell. Oslo: Universitetet i Oslo – Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/systematisk-etikkrefleksjon/index.html
  • Husum, T. L., & Norvoll, R. (2014). Alternativer til tvang II: sett fra et fag- og forskningsperspektiv (Erfaringskompetanse.no 2014:2). Skien: Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2020/01/Alternativer-til-Tvang-Underhefte.pdf 
  • Lebel, J. L., Duxbury, J. A., Putkonen, A., Sprague, T., Rae, C., & Sharpe, J. (2014). Multinational experiences in reducing and preventing the use of restraint and seclusion. Journal of Psychosocial Nursing and Mental Health Services, 52(11), 22-29.
  • Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. (2017). Tvang og frivillighet: hva er egentlig samtykkekompetanse? (Erfaringskompetanse.no 2017:5). Skien: Erfaringskompetanse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/nettbutikken/tvang-og-samtykke/
  • Nasjonalt senter for erfaringskompetanse innen psykisk helse. (2019). Tvang og frivillighet: hva betyr det at frivillighet skal være forsøkt? (Erfaringskompetanse.no 2019:2). Skien: Erfaringskompetanse. Hentet fra https://erfaringskompetanse.no/nettbutikken/tvang-og-frivillighet/
  • ​​​​​​​Norvoll, R., & Pedersen, R. (2017). Tvang og medvirkning i psykiske helsetjenester: pasienters og pårørendes syn og erfaringer: ressurshefte fra prosjektet "Psykiske helsetjenester, etikk og tvang". Oslo: Universitetet i Oslo – Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/pet-pasienter-parorende/index.html​​​​​​​
  • Norvoll, R., Høiseth, J. R., & Bjørgen, D. (2017). Både - og: pasienters syn på og erfaringer med involvering av pårørende i psykiske helsetjenester og ved tvang. Oslo: Universitetet i Oslo – Senter for medisinsk etikk. Hentet fra https://www.med.uio.no/helsam/tjenester/kunnskap/etikk-helsetjenesten/forskning/publikasjoner/bade-og/ressurshefte-bade-og080817.pdf 
  • Tvangsforsk. (2020). [nettside]. Tromsø: Tvangsforskningsnettverket. Hentet 29. oktober 2020, fra https://www.tvangsforskning.no/
  • Tvangspub. (2020). [database]. Tromsø: Tvangsforskningsnettverket. Hentet 29. oktober 2020, fra http://tvangspub.tvangsforskning.no/

Sist faglig oppdatert: 25. mars 2021