12.3. Sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene

Sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene

Utledet av formål og overordnet ansvar er følgende oppgaver sentrale:

• Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
• Legge til rette for brukermedvirkning
• Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering
• Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator
  • Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator
  • Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator
  • Oppnevning av koordinator
  • Kompetanseheving om individuell plan og koordinator
  • Opplæring og veiledning av koordinatorer
• Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer
• Ivareta familieperspektivet
• Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere
• Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Informasjon om enhetens oppgaver må være tilgjengelig for pasienter, brukere, helsepersonell, interne og eksterne samarbeidspartnere. Dokumentasjon av ansvar, oppgaver, rutiner og avtaler må inngå i kommunens kvalitetssystem.

Utdypende om oppgavene til koordinerende enhet i kommunene

Kommunens plan for habilitering og rehabilitering

Enhetens ansvarsområde tilsier at den bør ha en sentral rolle i planlegging og utvikling av habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommunen, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5. Se også kapitlet om kommunens ansvar for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Legge til rette for brukermedvirkning

Koordinerende enhet må tilrettelegge for god brukermedvirkning, jfr. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 - 2015, (Helse- og omsorgsdepartementet 2010 - 2011). Medvirkningen må inkludere samhandling med pårørende. Det anbefales at enhetene er pådrivere for systematisk innhenting av brukererfaringer som ledd i systematisk kvalitetsforbedring. Se også kapitlet omkvalitet og faglig forsvarlighet.

Enheten bør bidra til formalisert samhandling med brukerorganisasjoner, herunder sikre at brukerrepresentanter inviteres til nettverksmøter og lignende.

Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering

Enhetene bør ha god oversikt over kommunens tilbud til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Lærings- og mestringstilbud og tilbud ved frisklivssentraler bør inngå i oversikten. Det samme gjelder oversikt over kommunens syns- og hørselskontakter.

De bør også ha oversikt over tilbud i spesialisthelsetjenesten, og kjenne til hvor aktuell informasjon er å finne. Formålet er å kunne gi informasjon og veiledning både til pasienter, brukere og samarbeidspartnere.

Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator

Det overordnede ansvaret innebærer å sikre opplæring og rutiner for arbeidet og sørge for at kommunen oppfyller sine plikter. Koordinerende enhet må etablere et system for å følge med på at ordningen med individuell plan og koordinator fungerer etter hensikten. Koordinerende enhet sine oppgaver er også omtalt i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, (Helsedirektoratet, 2017).

Arbeidet med individuell plan og koordinator bør være et sentralt samarbeidstema i samarbeidet mellom enhetene i helseforetak og kommuner. Se kapitlet omindividuell plan og koordinator.

Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator

Koordinerende enhet skal motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator fra helsepersonell, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 6 og § 18 og helsepersonelloven § 38a. Dette gjelder både meldinger internt i kommunen og fra helseforetak. Enhetene må derfor være synlige og tilgjengelige.

Koordinerende enhets ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det anbefales å legge til rette for at også andre enn helse- og omsorgstjenestens personell kan melde behov for individuell plan og koordinator til kommunens koordinerende enhet, herunder andre sektorer. Se også kapitlet om melding om behov for individuell plan og koordinator.

Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator

Koordinerende enhet må utarbeide rutiner for det helhetlige arbeidet med individuell plan og koordinator i kommunen. Rutinene må være integrert i kommunens internkontrollsystem/kvalitetssystem og gjøres kjent og implementeres.

Rutiner og nødvendige avtaler bør så langt det er mulig være fag- og sektorovergripende og omfatte både intern og ekstern samhandling. NAV, barneverntjenesten, utdanningssektoren, spesialisthelsetjenesten og brukerrepresentanter bør involveres i arbeidet. Det bør avklares hva som skal ligge inn under skolens plikt til å medvirke i arbeidet med individuell plan. Se kapitlet om individuell plan i lovverket for andre sektorer.

Oppnevning av koordinator

Koordinerende enhet har overordnet ansvar for oppnevning av koordinator. Med overordnet ansvar menes at enhetene kan legge oppgaven til eksempelvis tjenesteytende enheter. Enheten må etablere god praksis for dette i samarbeid med de tjenesteytende enhetene, og nedfelle dette i rutinene.

Oppgaver og ansvar i forhold til NAV og barnevernet, som også plikter å utarbeide individuell plan etter sine lovverk, må være avklart og nedfelt i rutiner og eventuelle avtaler.

Rutinene bør også beskrive praksis ved bytte av koordinator. Ved behov for individuell plan og koordinator gjennom store deler av livsløpet, bør det sikres overlapping ved at ny koordinator i en periode går inn sammen med den som slutter. Se kapitlene om koordinator i kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Kompetanseheving om individuell plan og koordinator

Koordinerende enhet bør ta et samordnet ansvar for kompetanseheving om individuell plan og koordinator til ledere og personell i kommunen. Alt personell skal kunne gi informasjon til brukere, pasienter og pårørende om retten til individuell plan og koordinator, og må kjenne kommunens rutiner. Opplæringen bør derfor gis til flere enn de som er i målgruppen for koordinatoropplæring.

I samsvar med eksempler på god praksis anbefales det at enheter i kommuner og helseforetak samarbeider om felles kurs for personell fra begge nivåene og fra flere sektorer. Dette sikrer felles kunnskap om rettigheter, plikter og gjeldende rutiner som i neste omgang bedrer samhandlingen om enkeltpasienter. Private institusjoner bør inkluderes i dette. Brukerrepresentanter må delta i planlegging og gjennomføring.

Opplæring og veiledning av koordinatorer

God opplæring og veiledning til koordinatorer er viktig for å sikre rekruttering, og at de blir trygge i rollen sin. Det anbefales å inkludere personell fra andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten. I tillegg til opplæring må koordinerende enhet sikre kontinuerlig veiledning til koordinatorene. Dette bør tilbys både individuelt og i grupper.

Opplæringen av koordinatorer bør inneholde en generell del som er relevant for alle. I tillegg kan det være behov for temaer om problemstillinger for ulike pasient- og brukergrupper. Koordinerende enhet har i noen kommuner etablert «koordinatorskoler». Opplæringen bør planlegges og gjennomføres i samarbeid med brukerorganisasjoner og eventuelt høyskoler.

Aktuelle temaer i koordinatoropplæringen:

• Om individuell plan og koordinator – rettigheter og plikter ifølge lovverket
• Brukermedvirkning
• Samhandling og kommunikasjon – veiledningsmetodikk
• Møteledelse
• Tverrfaglig samarbeid
• Om offentlig forvaltning og tjenesteyting
• Rutiner og verktøy
• Spesifikke temaer relatert til målgrupper

Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer

Samhandlingen med spesialisthelsetjenesten må være nedfelt i de lovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommunene og sykehuset. Enhetene må være kontaktpunkt for samhandling med helseforetak, og inngå i nettverkene med koordinerende enheter i andre kommuner og med helseforetak. Se også kapitlet om sentrale oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.

Koordinerende enhet bør også etablere et forutsigbart og formalisert samarbeid med andre sektorer. Målet er å sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar for å unngå brudd i forløp på tvers av nivåer.

Ved rehabilitering med arbeid som mål er samhandling mellom blant andre fastlege, NAV og arbeidsgiver sentralt. For barn og unge vil overganger mellom ulike oppvekst- og skoletilbud fordre god koordinering. Her er helsestasjon, PP-tjenesten, skole, barnehage, avlastningstjenester, kulturtilbud, fastlege, barne- og ungdomspsykiatri, NAV og barnevern eksempler på sentrale aktører. Tilsvarende tverrsektoriell samhandling er avgjørende for brukergrupper innen områdene psykisk helse og rus. Koordinerende enhet må sikre god samhandling for elever i videregående skole med behov for langvarige og koordinerte tjenester.

I kraft av sin rolle kan koordinerende enhet ofte avdekke svakheter og barrierer for samhandling både internt og eksternt. Enhetene bør bidra til kontinuerlig kvalitetsutvikling gjennom tilbakemeldinger til kommunens ledelse om forbedringsområder i organisasjonen, jfr kravene til styringssystem.

Ivareta familieperspektivet

Å se familien i en helhet er viktig i alle saker hvor familiemedlemmer har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Se også kapitlet særlig om habilitering i kommunene.

Koordinerende enhet kan være bindeledd i saker der flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Flere koordinatorer kan være involvert. Innenfor rammen av bestemmelsene om taushetsplikt og det enkelte familiemedlems rettigheter og ønsker, er det viktig å se familien i en helhet.

Se også veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten, (Helsedirektoratet, 2017).

Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere

Koordinerende enhet må sørge for informasjon til befolkningen om rettigheter knyttet til individuell plan og koordinator. Enheten bør være synlig og lett tilgjengelig for brukere og samarbeidspartnere eksempelvis gjennom kommunens nettsider og øvrig informasjonsmateriell.

Enhetene må ha oppdatert informasjon om tilbud til brukere og pasienter med behov for habilitering og rehabilitering både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. De bør være sentrale samarbeidspartnere for fastlegene i deres arbeid med henvisninger og søknader for pasienter med behov for habilitering og rehabilitering. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.

Motta interne meldinger om mulige behov for habilitering og rehabilitering

Enhetene er meldepunkt for mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Se kapitlet om mulige behov for habilitering og rehabilitering. Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 7 åpner for at kommunen kan velge et annet kontaktpunkt. Dersom dette ikke gjøres, er det koordinerende enhet som har denne funksjonen.