Utledet av formål og overordnet ansvar er følgende oppgaver sentrale:
- Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
- Legge til rette for brukermedvirkning
- Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering
- Overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator
- Motta meldinger om behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator
- Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator
- Oppnevning av koordinator og barnekoordinator
- Kompetanseheving om individuell plan, koordinator og barnekoordinator
- Opplæring og veiledning av koordinatorer og barnekoordinatorer
- Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer
- Ivareta familieperspektivet
- Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere
- Motta interne meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering
Informasjon om enhetens oppgaver må være tilgjengelig for pasienter, brukere, helsepersonell, interne og eksterne samarbeidspartnere. Dokumentasjon av ansvar, oppgaver, rutiner og avtaler må inngå i kommunens kvalitetssystem.
Utdypende om oppgavene til koordinerende enhet i kommunene
Kommunens plan for habilitering og rehabilitering
Enhetens ansvarsområde tilsier at den bør ha en sentral rolle i planlegging og utvikling av habiliterings- og rehabiliteringstjenesten i kommunen, jfr. forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 5. Se også kapitlet om kommunens ansvar for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.
Legge til rette for brukermedvirkning
Koordinerende enhet må tilrettelegge for god brukermedvirkning, jfr. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 - 2015 (regjeringen.no), (Helse- og omsorgsdepartementet 2010 - 2011). Medvirkningen må inkludere samhandling med pårørende. Det anbefales at enhetene er pådrivere for systematisk innhenting av brukererfaringer som ledd i systematisk kvalitetsforbedring. Se også kapitlet om kvalitet og faglig forsvarlighet.
Enheten bør bidra til formalisert samarbeid med brukerorganisasjoner, herunder sikre at brukerrepresentanter inviteres til nettverksmøter og lignende.
Ha oversikt over tilbud innen habilitering og rehabilitering
Enhetene bør ha god oversikt over kommunens tilbud til pasienter og brukere med behov for habilitering og rehabilitering. Lærings- og mestringstilbud og tilbud ved frisklivssentraler bør inngå i oversikten. Det samme gjelder oversikt over kommunens syns- og hørselskontakter.
De bør også ha oversikt over tilbud i spesialisthelsetjenesten, og kjenne til hvor aktuell informasjon er å finne. Formålet er å kunne gi informasjon og veiledning både til pasienter, brukere og samarbeidspartnere.
Overordnet ansvar for individuell plan, koordinator og barnekoordinator
Det overordnede ansvaret innebærer å sikre opplæring og rutiner for arbeidet og sørge for at kommunen oppfyller sine plikter. Koordinerende enhet må etablere et system for å følge med på at ordningene med individuell, koordinator og barnekoordinator fungerer etter hensikten. Koordinerende enhet sine oppgaver er også omtalt i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov.
Arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator bør være et sentralt samarbeidstema i samarbeidet mellom enhetene i helseforetak og kommuner. Se kapitlet om individuell plan og koordinator.
Motta meldinger om behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator
Koordinerende enhet skal motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator fra helsepersonell, jfr. helsepersonelloven § 38a. Enhetene må derfor være synlige og tilgjengelige. Koordinerende enhet bør også motta meldinger om behov for barnekoordinator, se veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Koordinerende enhets ansvar omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Det anbefales å legge til rette for at også andre enn helse- og omsorgstjenestens personell kan melde behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator til kommunens koordinerende enhet, herunder andre sektorer. Se ogsåkapitlet om melding om behov for individuell plan, koordinator og barnekoordinator.
Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator
Koordinerende enhet må sørge for utarbeidelse av rutiner for arbeidet med individuell plan, koordinator og barnekoordinator i kommunen. Rutinene må være integrert i kommunens internkontrollsystem/kvalitetssystem og gjøres kjent og implementeres.
Rutiner og nødvendige avtaler bør så langt det er mulig være fag- og sektorovergripende og omfatte både internt og eksternt samarbeid. NAV, barnevernstjenesten, utdanningssektoren, spesialisthelsetjenesten og brukerrepresentanter bør involveres i arbeidet.
Oppnevning av koordinator og barnekoordinator
Koordinerende enhet har overordnet ansvar for oppnevning av koordinator og barnekoordinator. Med overordnet ansvar menes at enhetene kan legge oppgaven til eksempelvis tjenesteytende enheter. Enheten må etablere god praksis for dette i samarbeid med de tjenesteytende enhetene, og nedfelle dette i rutinene.
Oppgaver og ansvar i forhold til NAV og barnevernet, som også plikter å utarbeide individuell plan etter sine lovverk, må være avklart og nedfelt i rutiner og eventuelle avtaler.
Rutinene bør også beskrive praksis ved bytte av koordinator eller barnekoordinator. Ved behov for individuell koordinering gjennom store deler av livsløpet, bør det sikres overlapping ved at ny koordinator eller barnekoordinator i en periode går inn sammen med den som slutter.
Kompetanseheving om individuell plan, koordinator og barnekoordinator
Koordinerende enhet bør ta et samordnet ansvar for kompetanseheving om individuell plan, koordinator og barnekoordinator til ledere og personell i kommunen. Alt personell skal kunne gi informasjon til brukere, pasienter og pårørende om retten til individuell plan, koordinator og barnekoordinator, og må kjenne kommunens rutiner. Opplæringen bør derfor gis til flere enn de som er i målgruppen for koordinatoropplæring.
I samsvar med eksempler på god praksis anbefales det at enheter i kommuner og helseforetak samarbeider om felles kurs for personell fra begge nivåene og fra flere sektorer. Dette sikrer felles kunnskap om rettigheter, plikter og gjeldende rutiner som i neste omgang bedrer samhandlingen om enkeltpasienter. Private institusjoner bør inkluderes i dette.
Brukerrepresentanter må delta i planlegging og gjennomføring.
Opplæring og veiledning av koordinatorer og barnekoordinatorer
God opplæring og veiledning til koordinatorer og barnekoordinatorer er viktig for å sikre rekruttering, og at de blir trygge i rollen sin. Det anbefales å inkludere personell fra andre sektorer enn helse- og omsorgstjenesten. I tillegg til opplæring må koordinerende enhet sikre kontinuerlig veiledning til koordinatorer og barnekoordinatorer. Dette bør tilbys både individuelt og i grupper.
Opplæringen av koordinatorer og barnekoordinatorer bør inneholde en generell del som er relevant for alle. I tillegg kan det være behov for temaer om problemstillinger for ulike pasient- og brukergrupper. Koordinerende enhet har i noen kommuner etablert «koordinatorskoler». Opplæringen bør planlegges og gjennomføres i samarbeid med brukerorganisasjoner og eventuelt høyskoler.
Se også kapitlet om barnekoordinator i tverrsektoriell veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Aktuelle temaer i koordinatoropplæringen:
- Om individuell plan, koordinator og barnekoordinator – rettigheter og plikter ifølge lovverket
- Brukermedvirkning
- Samarbeid og kommunikasjon – veiledningsmetodikk
- Møteledelse
- Tverrfaglig samarbeid
- Om offentlig forvaltning og tjenesteyting
- Rutiner og verktøy
- Spesifikke temaer relatert til målgrupper
Bidra til samarbeid på tvers av fagområder, nivåer og sektorer
Samarbeidet med spesialisthelsetjenesten skal beskrives i delovpålagte samarbeidsavtalene mellom kommunene og sykehuset. Enhetene bør være kontaktpunkt for samarbeid med helseforetak, og inngå i nettverkene med koordinerende enheter i andre kommuner og med helseforetak. Se også kapitlet om sentrale oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.
Velferdstjenestene har likelydende plikter til å samarbeide med hverandre når dette er nødvendig for å yte et helhetlig og samordnet tjenestetilbud på individnivå. De plikter også å samarbeide på systemnivå slik at tjenestene kan ivareta egne og andres oppgaver etter lov og forskrift. Formålet med samarbeidsplikten på systemnivå er å legge til rette for samarbeidet rundt enkeltpersoner. Samarbeidsplikt på system- og individnivå er beskrevet i tverrsektoriell veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier. (Denne veilederen er spisset inn mot målgruppene barn og unge, men samarbeidspliktene gjelder uavhengig av alder og målgrupper.)
Koordinerende enhet bør bidra til et forutsigbart og systematisk samarbeid med andre sektorer. Målet er å sikre god dialog og avklaring av roller og ansvar for å unngå brudd i forløp på tvers av sektorer.
Ved rehabilitering med arbeid som mål er samarbeid mellom blant andre fastlege, NAV og arbeidsgiver sentralt. For barn og unge vil overganger mellom ulike oppvekst- og skoletilbud fordre god koordinering. Her er helsestasjon, PP-tjenesten, skole, barnehage, avlastningstjenester, kulturtilbud, fastlege, barne- og ungdomspsykiatri, NAV og barnevern eksempler på sentrale aktører. Tilsvarende tverrsektorielt samarbeid er avgjørende for brukergrupper innen områdene psykisk helse og rus.
I kraft av sin rolle kan koordinerende enhet ofte avdekke svakheter og barrierer for samarbeid både internt og eksternt. Enhetene bør bidra til kontinuerlig kvalitetsutvikling gjennom tilbakemeldinger til kommunens ledelse om forbedringsområder i organisasjonen, jfr. kravene til styringssystem.
Ivareta familieperspektivet
Å se familien i en helhet er viktig i alle saker hvor familiemedlemmer har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Se også kapitlet særlig om habilitering i kommunene.
Koordinerende enhet kan være bindeledd i saker der flere i familien har behov for langvarige og koordinerte tjenester. Flere koordinatorer kan være involvert. Innenfor rammen av bestemmelsene om taushetsplikt og det enkelte familiemedlems rettigheter og ønsker, er det viktig å se familien i en helhet.
Se også veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten, og veileder om samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Sikre informasjon til befolkningen og samarbeidspartnere
Koordinerende enhet bør sørge for informasjon til befolkningen om rettigheter knyttet til individuell plan, koordinator og barnekoordinator. Enheten bør være synlig og lett tilgjengelig for brukere og samarbeidspartnere eksempelvis gjennom kommunens nettsider og øvrig informasjonsmateriell.
Enhetene må ha oppdatert informasjon om tilbud til brukere og pasienter med behov for habilitering og rehabilitering både i kommunen og i spesialisthelsetjenesten. De bør være sentrale samarbeidspartnere for fastlegene i deres arbeid med henvisninger og søknader for pasienter med behov for habilitering og rehabilitering. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.
Motta interne meldinger om mulige behov for habilitering og rehabilitering
Enhetene er meldepunkt for mulige behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering. Se kapitlet om mulige behov for habilitering og rehabilitering. Forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator § 7 åpner for at kommunen kan velge et annet kontaktpunkt. Dersom dette ikke gjøres, er det koordinerende enhet som har denne funksjonen.