8.1. Kommunens ansvar for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Lovgrunnlaget for kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator utdyper kommunens ansvar for habilitering og rehabilitering i § 5.

«Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet og ha en generell oversikt over behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Tjenester som inngår i kommunens helse- og omsorgstjenestetilbud, skal integreres i et samlet tverrfaglig re-/habiliteringstilbud.

Kommunen skal sørge for at alle som oppholder seg i kommunen, tilbys nødvendig utredning og oppfølging ved behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, jf. § 1 og § 3.

Re-/habiliteringstilbudet skal gis uavhengig av pasientens og brukerens boform.

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten skal ved behov samarbeide med andre etater.»

Kommunens overordnede ansvar følger av helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 som pålegger kommunene å sørge for nødvendige helse- og omsorgstjenester. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper, herunder personer med somatisk eller psykisk sykdom, skade eller lidelse, rusmiddelproblem, sosiale problemer eller nedsatt funksjonsevne.

Ansvaret speiler retten til nødvendig hjelp fra kommunens helse- og omsorgstjenester etter pasient- og brukerrettighetsloven § 2-1 a.

Helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 konkretiserer tjenester som kommunene blant annet skal ha for å oppfylle sitt ansvar. «Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering» er nedfelt i § 3-2, pkt 5. Lovformuleringen dekker alle former for habilitering og rehabilitering.

Pasienter og brukeres rett til habilitering og rehabilitering

Retten til sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering utledes av § 2-1 a i pasient- og brukerrettighetsloven om pasienters og brukeres rett til nødvendige helse- og omsorgstjenester fra kommunen. Se rundskriv til pasient og brukerrettighetsloven. Målgruppene er nærmere beskrevet i kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.

Hva innebærer kommunens sørge-for-ansvar for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Kommunen skal sørge for at befolkningen får sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering på kommunalt nivå i samsvar med den enkeltes behov, jfr forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5, andre ledd. Henvisningen til § 1 og § 3 tydeliggjør at tilbudet skal legges opp i samsvar med prinsippene for tjenesteytingen i forskriftens formål og definisjonen av habilitering og rehabilitering.

Sørge-for-ansvaret innebærer at kommunene selv kan velge hvordan de organiserer tjenestene. Kommunene kan velge om de yter tjenestene selv eller inngår avtale med andre offentlige eller private tjenesteytere. Det må fremgå hvordan kommunens tilbud henger sammen i et samlet habiliterings- og rehabiliteringstilbud.

Kommunens sørge-for-ansvar grenser opp mot spesialisthelsetjenestens ansvar. Sørge-for-ansvaret for begge nivåer vil kunne endre seg over tid på grunnlag av faglig utvikling og helsepolitiske mål. Ansvar og oppgaver innen habilitering og rehabilitering er nærmere utdypet i kapitlet om ansvarsavklaring.

Hva skal tilbudet inneholde

I forarbeidene til helse- og omsorgstjenesteloven beskrives hva kommunale habiliterings- og rehabiliteringstilbud skal omfatte:

«Kommunale habiliterings- og rehabiliteringstjenester skal ikke bare være av medisinsk art, men også dekke sosiale og psykososiale behov. Det er av sentral betydning at kommunene også opprettholder den sosialfaglige tilnærmingen for å sikre en helhetlig oppfølging av mennesker med psykisk lidelser, rusmiddelavhengighet, varig nedsatt funksjonsevne og mennesker som må omstille seg i forhold til bolig, arbeid og sosial deltakelse som følge av sykdom eller skade.» (Prop. 91L (2010 - 2011) Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester, side 182)

Kommunen må sikre et differensiert tilbud som inneholder funksjonstrening, tilrettelegging og læringstilbud som dekker behovet til kommunens innbyggere. Dette bør blant annet omfatte

• døgnbasert tilbud i institusjon
• dagtilbud
• tilbud i brukerens hjem
• tilbud integrert i barnehage, skole, dagtilbud og arbeid
• lærings- og mestringstilbud
• hjelpemidler

Kommunen skal ha en synlig og lett tilgjengelig koordinerende enhet med tilstrekkelig bemanning og kompetanse. I tillegg må kommunen sikre system for tverrfaglig utredning og kartlegging av behov.

Det anbefales at kommunen sikrer et faglig tyngdepunkt med grunnleggende basiskompetanse innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Krav til faglig forsvarlighet

Tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 skal være forsvarlige, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Dette innebærer at standarden på tjenestene skal ligge på et visst nivå. Se også i kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet.

Avklaring av ansvar mellom kommunen og spesialisthelsetjenesten

Kommuner og helseforetak skal avklare ansvar og oppgaver seg imellom gjennom de lovpålagte samarbeidsavtalene. Så langt det er mulig, og innenfor rammen av faglig forsvarlighet, skal tjenestene tilbys i kommunene.

Grensen for hva som er kommunens og spesialisthelsetjenestens ansvar kan være vanskelig å trekke. Selv om det angis rammer for ansvaret på avtalenivå er det nødvendig med avklaringssamtaler for å sikre gode forløp rundt den enkelte pasient. Ved tvil om ansvarsforhold i enkeltsaker, må det likevel sikres at vedkommende får nødvendige tjenester. Tjenesteyterne må alltid sikre at egen tjenesteyting står i sammenheng med annet tjenestetilbud i tiltakskjeden.

Plikt til å veilede spesialisthelsetjenesten

Personell som yter tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven har veiledningsplikt overfor spesialisthelsetjenesten etter helse- og omsorgstjenesteloven § 5-11. Personellet skal gi spesialisthelsetjenesten råd, veiledning og opplysninger om helsemessige forhold som er nødvendig for at spesialisthelsetjenesten skal kunne løse sine oppgaver i samsvar med lov og forskrift.

Bestemmelsen speiler spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3. Se kapitlet om spesialisthelsetjenestens veiledningsplikt.

Plikten til å planlegge habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten

Kommunen skal ha generell oversikt over behov

Kommunen skal ha generell oversikt over behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5, første ledd. Formålet er å sikre et tilstrekkelig grunnlag for å planlegge virksomheten slik at tilbudet til enhver tid samsvarer med befolkningens behov.

Oversikten må gi et godt nok kunnskapsgrunnlag for styring, dimensjonering og prioriteringer, og favne bredden i behovet hos ulike brukergrupper. I denne sammenhengen er det derfor ikke krav til oversikt på individnivå.

Kommunen skal ha et system for å registrere behov og for å følge med på om det er samsvar mellom tilbud og behov. Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering bør ha en sentral rolle i slik behovskartlegging og planlegging. Krav til styringssystem er utdypet i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten.

Oversikt på individnivå

Selv om kravet i § 5 ikke gjelder individnivået, bør det kunne hentes generell informasjon fra de som mottar meldinger, søknader og henvendelser om behov for habilitering og rehabilitering i kommunen. Koordinerende enhet vil, i tillegg til fastleger, bestiller- og forvaltningskontor, ha viktig informasjon.

Det kan også være nyttig informasjon å hente fra de regionale vurderingsenhetene som avgjør søknader fra fastlegene om opphold ved private rehabiliteringsinstitusjoner i spesialisthelsetjenesten om det er brukergrupper som ser ut til å mangle tilbud.

IPLOS

IPLOS-registeret er et lovbestemt helseregister, som er obligatorisk for kommunene. Formålet med registeret er å samle inn og behandle data fra kommunene om personer som har søkt, mottar eller har mottatt, helse- og omsorgstjenester for å gi grunnlag for overvåking, kvalitetssikring, planlegging, utvikling og overordnet styring av helse- og omsorgstjenesten, jfr forskrift om IPLOS-registeret § 1-3. Forskriften er hjemlet i helseregisterloven.

Hvordan tjenester og tiltak skal dokumenteres og rapporteres til IPLOS-registeret er utdypet i IPLOS-veilederen utgitt av Helsedirektoratet.

Folkehelseprofiler

Kommunens ansvar for å ha oversikt over og følge med på helsetilstanden i befolkningen er styrket gjennom folkehelseloven. Oversikten skal gi grunnlag for det brede sektorovergripende folkehelsearbeidet.

I forarbeidene til loven sies det at

«Oversikten kan også inngå som et av flere grunnlag for styring og prioritering av helse- og omsorgstjenestens arbeid, herunder planlegging og evaluering. Videre vil en løpende oppdatert oversikt være grunnlag for revidering av kommunens mål, strategier, handlingsprogram mv.» (Prop. 90L (2010-2011) Lov om folkehelsearbeid, side 108)

For å understøtte arbeidet har Folkehelseinstituttet utarbeidet Kommunehelsa statistikkbank. Her kan kommunene hente ut data om innbyggernes helsetilstand. Statistikken utgjør grunnlaget for folkehelseprofilene i kommuner og fylker.

Statistikken omfatter befolkning og levekår, miljø, skole, levevaner, helse og sykdom. Informasjonen kan være relevant for kommunenes arbeid med å planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet.

Kommunens plan for habilitering og rehabilitering

Kommunen skal planlegge sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet slik at den oppfyller krav i lov og forskrift. Kommunens plan for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering bør konkretisere hvordan kommunen skal ivareta befolkningens behov både på kort og lang sikt. Plikten til å planlegge følger også av forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring § 6, og aktivitetene skal inngå i virksomhetens lovpålagte styringssystem. Strategisk kompetanseplanlegging er utdypet i veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov, (Helsedirektoratet 2017).

Det anbefales at planen innarbeides i kommunens helhetlige planstruktur/kommuneplan. Dette gjør det mulig å synliggjøre sammenhenger innad i helse- og omsorgstjenesten og på tvers av nivåer og sektorer. Slik kan kommunen på overordnet nivå konkretisere hvordan de vil realisere mål om helhetlige og koordinerte tjenester. Planen bør beskrive prioriteringer og framtidig utvikling av virksomheten.

Ved å integrere planen i den helhetlige planstrukturen sikres både administrative og politiske beslutninger, samt at tiltakene knyttes til økonomiplan og langtidsbudsjettering. Dersom en velger å lage egen plan for dette tjenesteområdet, bør det likevel synliggjøres hvordan denne inngår i helheten sammen med andre relevante delplaner.

Plankravet innebærer også regelmessig evaluering og korrigering jfr kravene til styringssystem, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1, tredje ledd og § 4-2.

Helhetlige og integrerte tjenester

Kommunen skal legge til rette for at tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven §§ 3-1 og 3-2 inngår i et samlet tverrfaglig habiliterings- og rehabiliteringstilbud, uavhengig av hvordan tjenestene er organisert eller finansiert.

Pasient og brukers behov skal være utgangspunktet for sammensetningen av det tverrfaglige tilbudet. Dette følger også av krav til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Kommunen plikter å legge til rette for slik samhandling etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4. Koordinering og samhandling er områder med behov for sterkere lederforankring.

Kommunens ansvar for fastlegeordningen og fastlegenes ansvar følger av fastlegeforskriften. Bestemmelsene omfatter både tjenester og samhandling.

Nødvendig utredning og oppfølging

Kommunene skal sikre nødvendig utredning og oppfølging ved behov for habilitering og rehabilitering. Utredning av behov følger av krav til forsvarlig saksbehandling. Dette utdypes nærmere i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 8. Mer om dette i kapitlet om undersøkelse og utredning av behov.

Uavhengig av boform

Den enkeltes boform skal ikke innvirke på hvorvidt det gis et tilbud eller ikke. Personer som eksempelvis har opphold i sykehjem eller annen institusjon, skal gis tilbud på linje med hjemmeboende og etter de samme faglige retningslinjer ved behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering.

Tverrsektorielt samarbeid

Helse- og omsorgstjenesten skal samhandle med tjenesteytere i andre sektorer og etater når pasient og bruker trenger det. Med dette menes blant andre NAV, utdanning, oppvekst, barnevern og kultur. Dette følger også av kravene til forsvarlighet i helsepersonelloven § 4. Kommunen skal samarbeide med «fylkeskommunene, regionalt helseforetak og stat», jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4.

Behovet for tverrsektoriell samhandling er særlig fremtredende ved behov for tjenester over lengre tid og gjennom ulike livsfaser. Barn og unge samt personer med psykiske problemer og rusavhengighet er eksempler på grupper som nesten uten unntak har behov for slik samhandling i sin habiliterings- eller rehabiliteringsprosess.

Dette er også sentralt innen rehabilitering med arbeid som mål. Mange av disse kommer først i kontakt med NAV og andre velferdstjenester. Det er derfor viktig å etablere et samarbeid med disse slik at de kan bistå pasient og bruker i å få kontakt med helse- og omsorgstjenesten. Koordinerende enhet har ansvar for å legge til rette for slik samhandling.