11. Habilitering og rehabilitering i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten

Lovgrunnlaget for lovpålagte samarbeidsavtaler

Plikten til å utarbeide samarbeidsavtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og krav til innhold i avtalene er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6-1 og 6-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. For kommunene er ansvaret lagt til kommunestyrene.

For spesialisthelsetjenesten er plikten til å utarbeide avtaler lagt til det regionale helseforetaket. Det regionale helseforetaket kan be helseforetakene om å inngå og være part i slike avtaler.

Helse- og omsorgsdepartementet har utgitt nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler som skal bidra til enhetlig praksis.

I samsvar med disse bestemmelsene skal habilitering og rehabilitering beskrives i avtalene. Formålet med samarbeidet er at pasienter og brukere kan motta helhetlige tilbud.

Når det avtales samarbeidstiltak, må samarbeidsavtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder arbeidsgiveransvaret. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, siste ledd.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering sin rolle i arbeidet med samarbeidsavtaler

Koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering i helseforetak og kommuner bør delta i arbeidet med samarbeidsavtaler innen habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Andre representanter fra fagfeltet kan også være aktuelle. Enhetene bør synliggjøres i den faste samhandlings- og avtalestrukturen mellom nivåene som følge av sin lovpålagte rolle innen samhandling. Se også kapitlet om avklaring av ansvar og oppgaver.

Implementering av samarbeidsavtaler

Kommuner og helseforetak må sikre implementering av samarbeidsavtalene. Avtalenes innhold må være kjent for de det er relevant for og innarbeides i daglig praksis. Dette bør tydeliggjøres som et ansvar for både ledere og ansatte.

Private rehabiliterings- og rusinstitusjoner bør tilsvarende ha kjennskap til innholdet i samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner. De må i tillegg sikre implementering av retningslinjer og rutiner der institusjonen har forpliktelser som del av forløp.

Det bør sikres kontinuerlig kvalitetsforbedring gjennom gjensidig avviksmeldingssystem, se kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet.

Beskrivelse av habilitering og rehabilitering i avtalene mellom helseforetak og kommuner

Krav til innhold i samarbeidsavtalene er opplistet i helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, punktene 1 - 11. Dette er minimumskrav. I avtalestrukturen benevnes avtaler knyttet til hvert av punktene som tjenesteavtaler. Det kan inngås avtaler på flere områder enn det som er konkretisert i loven.

Innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator er følgende tjenesteavtaler de mest sentrale:

• Tjenesteavtale 1: Avklaring av ansvar og oppgaver mellom helseforetak og kommuner
• Tjenesteavtalene 2, 3 og 5: Retningslinjer for samarbeid om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator
• Tjenesteavtale 6 og 7: Samarbeid om kompetanse og forskning

Utdypinger i den nasjonale veilederen for samarbeidsavtalene og erfaringer fra god praksis er lagt til grunn for anbefalingene som følger:

Avklaring av ansvar og oppgaver mellom helseforetak og kommuner

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 pkt 1:

• Tjenesteavtale 1
  «enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre,»

Avklaring av ansvar bør skje gjennom åpne og strukturerte prosesser med bred involvering fra ledelse, fagmiljøer, pasienter og brukere. Private institusjoner, herunder rehabiliteringsinstitusjoner og rusinstitusjoner, som yter tjenester etter avtale med kommuner og spesialisthelsetjeneste, bør delta der dette er relevant. Mer om dette i kapitlet om (avklaring av ansvar og oppgaver).

Pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering har ofte samtidig behov for tjenester fra helseforetak og kommuner. Partenes felles ansvar for at tjenestene virker sammen bør vektlegges slik at pasienter og brukere ikke blir "kasteballer" mellom nivåene. Noen omtaler dette som «samsoner». Roller og felles ansvar bør konkretiseres. Helseforetakets veiledningsplikt og ambulante tjenester, jfr spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 14 og § 15, er relevant her.

Avklaring av ansvar og oppgaver innen læring og mestring bør også inkluderes i avtalen.

Det anbefales at partene i fellesskap avklarer behov for, og utarbeider tilleggsavtaler for særlig sårbare grupper.

Partene kan ikke avtale seg bort fra sørge-for-ansvaret som fremgår av lovgivningen. Det kan for eksempel ikke avtales at en kommune skal sørge for oppgaver som spesialisthelsetjenesteloven legger til foretakene. Derimot kan partene avtale at de utfører tjenester for hverandre. Det kan være aktuelt på områder hvor det er vanskelig å rekruttere tilstrekkelig kompetanse. Reiseavstander og infrastruktur kan også være relevante faktorer for hvor tilbudet bør gis.

Når det avtales slike samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder arbeidsgiveransvaret. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, siste ledd.

Nivåene ansvar og oppgaver kan aldri konkretiseres så spesifikt at man eliminerer behovet for faglig skjønn og tilpassede løsninger i enkeltsaker. Det bør nedfelles i avtalene hvordan dette håndteres.

Retningslinjer for samarbeid om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, punktene 2, 3 og 5:

• Tjenesteavtale 2:
  «retningslinjer for samarbeid i tilknytning til innleggelse, utskrivning, habilitering, rehabilitering og lærings- og mestringstilbud for å sikre helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester for pasienter med behov for koordinerte tjenester"

• Tjenesteavtale 3:
  «retningslinjer for innleggelse i sykehus»

• Tjenesteavtale 5:
  «retningslinjer for samarbeid om utskrivningsklare pasienter som antas å ha behov for kommunale tjenester etter utskrivning fra institusjon,»

Retningslinjene bør både omfatte vekslingspunkter i overgangene mellom aktørene i forløpet og samarbeid ved behov for samtidige tjenester fra begge nivåer. Samarbeid og utveksling av nødvendig informasjon ved inn- og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten bør konkretiseres på rutine- og prosedyrenivå. Det vil kunne forenkle implementeringen i kvalitetssystemet på begge nivåer. Rutinene bør inkludere private institusjoner eller tilsvarende som regelmessig er del av pasientforløp.

Kommunens rolle og forpliktelser i forbindelse med ambulant virksomhet og veiledning fra spesialisthelsetjenesten bør beskrives. Veiledningsplikten er nærmere utdypet i rundskriv I-3/2013 fra Helse- og omsorgsdepartementet. Se også kapitlet om ambulante tjenester og veiledningsplikten.

I nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler, punkt 5.2, 5.3 og 5.5, er det listet opp følgende punkter som bør beskrives i retningslinjene. Eksempler er

• samarbeid med fastlegen
• samarbeid mellom koordinerende enheter i helseforetak og kommuner
• samarbeid om individuell plan
• oppnevning av koordinator
• informasjonsutveksling
• ambulant virksomhet
• hjelpemidler
• lærings- og mestringstilbud
• særlig om oppfølging av mindreårige mm.

Rutinene bør sikre optimal forutsigbarhet for pasienter, brukere og samarbeidspartnere. Samhandling fram mot utskrivelse bør starte ved innleggelse.

Det bør lages egen delavtale om forpliktelser og avklaring av økonomiske spørsmål ved behov for ledsager fra kommunen i forbindelse med innleggelse i sykehus. Problemstillingen gjelder særlig barn og for øvrig pasienter med omfattende bistandsbehov. Overordnede retningslinjer om ansvar knyttet til dette er beskrevet i rundskriv til spesialisthelsetjenesteloven IS-5/2013, i kommentarene til §§ 2-1a og 5-2.

Samarbeid om kompetanse og forskning

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2, punktene 6 og 7:

• Tjenesteavtale 6:
  «retningslinjer for gjensidig kunnskapsoverføring og informasjonsutveksling og for faglige nettverk og hospitering,»
• Tjenesteavtale 7:
  «samarbeid om forskning, utdanning, praksis og læretid,»

Partene bør sammen identifisere temaer og områder for styrking av felles kompetanse og behov for kompetanseutveksling, veiledning og faste samarbeidsstrukturer. Eksempler på viktige temaer er utvikling og forbedring av pasientforløp, utvikling av samhandlingskompetanse herunder tverrfaglig samarbeid, koordinering og brukermedvirkning. I tillegg bør det konkretiseres områder hvor det er særlig viktig at spesialisthelsetjenesten bidrar med fagkompetanse i forbindelse med styrking av tilbudet i kommunene.

Samarbeidsavtalene bør også beskrive helseforetakets og kommunenes ansvar, deltakelse og forpliktelser innen forskning, jfr spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 og helse- og omsorgstjenesteloven § 8-3.

Regionale og lokale nettverk

Regionale og lokale nettverk med kontaktpunkt i koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering på helseforetaksnivå og i kommunene bør beskrives som integrert del av den faste samhandlingsstrukturen mellom nivåene. Eventuelle fagnettverk bør også inngå i denne.

Faste møteplasser for samhandling, informasjonsutveksling og faglig samarbeid bør konkretiseres. Det bør også beskrives hvordan nettverkene kan fremme saker for overordnet samarbeidsorgan, eksempelvis om tiltak for forbedring av forløp. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i kommunene og spesialisthelsetjenesten.