12.6. Sentrale oppgaver for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten

Oppgaver for koordinerende enhet i helseforetak

Oppgavene til koordinerende enhet i helseforetak omfatter de samme områdene som for de kommunale enhetene. Ansvars- og oppgavefordelingen mellom nivåene gjør imidlertid at oppgavene får en noe annerledes innretning. Sentrale oppgaver for koordinerende enheter i helseforetak er følgende:

• Ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen
• Ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunene
• Være kontaktpunkt for samarbeid med kommunene
• Legge til rette for brukermedvirkning
• Ha overordnet ansvar for individuell plan og koordinator
  • Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator
  • Utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator
  • Sikre oppnevning av koordinator
  • Opplæring og veiledning av koordinator
  • Kompetanseheving om individuell plan og koordinator
• Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Ha generell oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen

Tilbud innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering ytes fra et vidt spekter av avdelinger og institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Også enheter som ikke har habilitering og rehabilitering som sin primære virksomhet, men som ofte inngår som ett av flere tiltak i habiliterings- og rehabiliteringsforløp bør inkluderes.

Kravet om å ha generell oversikt innebærer å kunne gi informasjon om tilbud for ulike pasient- og brukergrupper. Informasjonen må tilrettelegges slik at den er tilgjengelig både for pasienter, brukere, pårørende og samarbeidspartnere.

I tråd med dagens praksis, bør de regionale koordinerende enhetene videreføre arbeidet med å samordne og formidle informasjon på sine nettsider. Informasjonen bør omfatte helseforetak og private institusjoner. Se også kapitlet om lovgrunnlaget for koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten.

Enhetenes oversikt over det helhetlige tilbudet er også sentralt i helseregionens oppfølging av hvordan de ivaretar sitt sørge-for-ansvar, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 2-1a.

Ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten i kommunene

Koordinerende enhet i helseforetaket må ha kunnskap om tilbudet i kommunene og hvordan relevant informasjon kan innhentes.

Formålet er både å kunne besvare konkrete spørsmål fra pasienter og pårørende samt å gi informasjon til personell på avdelingene om sentrale samarbeidspartnere i kommunene for å sikre riktige tjenester, koordinering og gode overganger.

Være kontaktpunkt for samarbeid med kommunene

Koordinerende enheter i kommunene og i spesialisthelsetjenesten er gjensidige kontaktpunkter for informasjon, kompetanseutvikling og samhandling. Enhetene i helseforetak bør delta i nettverk med enheter i kommunene og andre helseforetak i regionen, i tråd med etablert praksis.

De bør ha oppdatert kontaktinformasjon til de koordinerende enhetene i kommunene. Kontaktinformasjonen bør ligge på hjemmesiden slik at den er tilgjengelig for pasienter, brukere og samarbeidspartnere.

Legge til rette for brukermedvirkning

Koordinerende enhet har en sentral rolle i å tilrettelegge for god brukermedvirkning, jfr. Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 - 2015, (Helse- og omsorgsdepartementet 2010 - 2011). Med brukermedvirkning menes også god samhandling med pårørende. Enhetene bør bidra til formalisert samhandling med brukerorganisasjoner. Enhetene bør sikre at brukerrepresentanter inviteres til nettverksmøter.

Overordnet ansvar for individuell plan og koordinator

Helseforetakets koordinerende enhet har i utgangspunktet tilsvarende overordnet ansvar for individuell plan og koordinator som kommunene. Se også kapitlet om sentrale oppgaver for koordinerende enhet i kommunene.

Det overordnede ansvaret innebærer å sikre opplæring og rutiner for arbeidet, og gjennom dialog med avdelingene bidra til at helseforetaket oppfyller sine plikter. Koordinerende enhet må etablere et system for å følge med på at ordningen med individuell plan og koordinator fungerer etter hensikten i helseforetaket.

Arbeidet med individuell plan og koordinator bør være et sentralt samarbeidstema i samarbeidet mellom enhetene i helseforetak og kommuner.

Motta meldinger om behov for individuell plan og koordinator

Helsepersonelloven § 38a sier at meldinger om behov for individuell plan og koordinator skal gis til koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten. I spesialisthelsetjenesten vurderes det imidlertid som naturlig at det konkrete arbeidet med individuell plan og koordinator, ivaretas av den avdelingen som har ansvaret for pasienten. Dette gjelder også melding til kommunen om behov for individuell plan, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 18.

Utarbeide rutiner for individuell plan og koordinator

Koordinerende enhet må utarbeide rutiner for arbeidet med individuell plan og koordinator i helseforetaket. Disse bør inneholde både interne arbeidsprosesser og samhandlingen mellom nivåene knyttet til igangsetting og oppfølging av planarbeidet for den enkelte pasient, jfr spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 andre ledd. Enheten bør også utarbeide beskrivelse av koordinatorrollen i sykehus uavhengig av individuell plan. Samarbeidet mellom koordinator og kontaktlege bør beskrives.

Rutinene bør utarbeides sammen med representanter for avdelinger i helseforetaket. Det bør også være dialog med koordinerende enhet i kommunene slik at det sikres samsvar mellom helseforetakets og kommunens rutiner. Rutiner for samhandlingen mellom nivåene nedfelles i de lovpålagte samarbeidsavtalene. Se også kapitlet om samarbeidsavtaler. Rutinene må integreres i helseforetakets kvalitetssystem.

Rutinene bør blant annet beskrive følgende

• Informasjon om individuell plan og koordinator til pasient og pårørende
• Samtykke
• Oppnevning av koordinator
• Melding til kommunene
• Samhandling internt og med kommunene i løpet av oppholdet – samarbeidsmøter og meldingsutveksling
• Spesialisthelsetjenestens eventuelle medvirkning etter utskrivning
• Dokumentasjon i pasientens journal
• Kompetanseheving

For pasienter som har en plan ved innleggelse i sykehus bør det i tillegg beskrives

• Innhenting av individuell plan
• Samhandling med koordinator i løpet av oppholdet

Sikre oppnevning av koordinator i spesialisthelsetjenesten

Selv om det er kommunene som skal oppnevne koordinator i forbindelse med individuell plan, skal helseforetaket tilby og oppnevne koordinator i forbindelse med sykehusoppholdet. Det er naturlig at denne oppnevnes på avdelingsnivå. Koordinerende enhet må sikre rutiner for dette.

Opplæring og veiledning av koordinatorer

Det vil sjelden være aktuelt at personell i spesialisthelsetjenesten er koordinator i forbindelse med individuell plan. De som skal ha rollen som koordinator i forbindelse med sykehusoppholdet må imidlertid også sikres opplæring og veiledning om sin rolle Dette ansvaret ligger til koordinerende enhet. Se også kapitlet om koordinator i kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Kompetanseheving om individuell plan og koordinator

Koordinerende enhet bør ta et samordnet ansvar for å sikre kompetanse om individuell plan og koordinator til ledere og fagpersonell i helseforetaket. Formålet er å sikre enhetlig informasjon til brukere, pasienter og pårørende om rettigheter, og at personellet kjenner sine forpliktelser og helseforetakets rutiner. Opplæringen bør derfor gis til flere enn de som er i målgruppen for koordinatoropplæring.

I samsvar med etablert praksis i noen helseforetaksområder anbefales det at enheter i helseforetak og kommuner går sammen om å arrangere felles kurs for personell fra begge nivåene. Dette sikrer felles kunnskap både om rettigheter, plikter og gjeldende rutiner. Andre sektorer og private institusjoner bør også inviteres til slike kurs. Felles kompetanse bidrar til bedre samhandling.

Motta meldinger om mulig behov for habilitering og rehabilitering

Koordinerende enhet er kontaktpunkt for henvendelser om mulig behov for habilitering og rehabilitering, med mindre det regionale helseforetaket bestemmer et annet kontaktpunkt. Se også kapitlet om melding om mulige behov for habilitering og rehabilitering.