Gå til hovedinnhold
ForsidenPsykisk helse- og rusarbeid for voksnePlanlegging og samarbeid om helhetlig behandling og oppfølging i kommunen

Kommunen og spesialisthelsetjenesten bør bruke helsefellesskapet som arena for samarbeid om helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer

Kommuner og helseforetak bør bruke helsefelleskapets samarbeidsstrukturer til å planlegge og utvikle helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer.

Også utover de lovpålagte samarbeidsavtalene bør det i helsefellesskapet utvikles lokale prosedyrer for samarbeid i et likeverdig partnerskap mellom kommunene og helseforetaket.

Kommuner bør, der det er hensiktsmessig, samarbeide med hverandre om lokale prosedyrer som utvikles og avtales i helsefellesskapet. Disse bør være mest mulig likelydende og utfylle ulike kommuners behov.

Ansvar og oppgaver behandling og oppfølging er ofte ikke avgrenset til enten spesialisthelsetjeneste eller kommunens helse- og omsorgstjeneste. I helsefellesskapet utvikler og organiserer kommunene og helseforetaket det helhetlige tjenestetilbudet ut fra lokale forutsetninger og behov.

Mange mottar mesteparten av tjenestene fra kommunen, men har samtidig behov for tjenester fra spesialisthelsetjenesten. Noen har allerede ved første kontakt med hjelpeapparatet en sammensatt tilstand som krever samordning av tjenester fra ulike fagområder og sektorer. Noen ganger er behovet for spesialisthelsetjenester avgrenset til tidlig fase. Andre trenger vedvarende tilbud fra begge nivåer. Spesialisthelsetjenestens ansvar for å yte nødvendige spesialisthelsetjenester opphører ikke ved utskrivning.

Lokale prosedyrer som understøtter samarbeidet om helhetlige og sammenhengende pasientforløp for brukere av psykisk helse- og rustjenester, utformes og begrunnes slik kommunen og helseforetaket anser hensiktsmessig ut fra lokale forutsetninger og behov. Bruker- og pårørendemedvirkning skjer på flere nivåer også i dette arbeidet.

Kommuner og helseforetak møtes i et likeverdig partnerskap i faglige samarbeidsutvalg i helsefellesskapet for å utvikle lokale prosedyrer. Benytt eventuelt helsefellesskapenes sekretariatsfunksjon til hjelp for å samordne arbeidet mellom kommuner.

Formålet med lokale prosedyrer:

  • brukere og/eller pasienter mottar riktig tilbud på rett tjenestenivå
  • bidra til utvikling av et helhetlig tjenestetilbud som oppfyller innbyggernes behov for psykiske helse- rustjenester, og utfylle de lovpålagte samarbeidsavtalene
  • å tilrettelegge for dialog og veiledning mellom tjenestenivåene
  • fagutvikling og forsvarlig arbeidsdeling
  • etablere felles forståelse for lokale behov og forutsetninger

Innholdet i lokale prosedyrer kan for eksempel være

  • avklaring av hvilke oppgaver som krever samhandling
  • helhetlig og omforent oppgavefordeling for tjenester til brukere og/eller pasienter med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer
  • lokalt tilpassede rutiner for samarbeid ved innskriving til og utskriving fra spesialisthelsetjenesten, slik at kommunens helse- og omsorgstjeneste kan følge opp og samarbeide rundt pasienter på best mulig måte
  • lokalt tilpassede rutiner for samarbeid rundt brukere og/eller pasienter med behov for samtidige tjenester – som strukturerte tverrfaglige oppfølgingsteam for de med behov for langvarig oppfølging og sammensatte tjenester
  • bruk av lokale samhandlingsarenaer
  • avklaring av oppgave- og ansvarsfordeling ved interkommunalt samarbeid inkludert informasjon om kontaktpersoner og kontakttider

Tvisteløsningsnemnda for helse- og omsorgssektoren kan benyttes for rådgivning og veiledning for å komme til enighet om avtaler og lokale prosedyrer dersom partene ikke selv kommer til enighet i helsefellesskapet.

Helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 6 (lovdata.no) regulerer kommunenes og helseforetakenes lovpålagte samarbeidsavtale. Samarbeidsavtalen skal bidra til at pasienter og brukere mottar et helhetlig tilbud om helse- og omsorgstjenester.  Helse- og omsorgstjenesteloven § 6- 2 første ledd (lovdata.no) angir minimumskravene til hva samarbeidsavtalene skal inneholde, og Veileder til lov og forskrift om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak normerer avtalens form og innhold ytterligere. Enighet om hvilke helse- og omsorgsoppgaver forvaltningsnivåene er pålagt ansvaret for og en felles oppfatning av hvilke tiltak partene til enhver tid skal utføre er blant minimumskravene til hva avtalen skal omfatte.

Veileder til lov og forskrift om samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak beskriver krav til inngåelse, organisering og innhold i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak. Den lovpålagte samarbeidsavtalen kan inngås og følges opp i helsefellesskapet.

I Nasjonal veileder – Rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator (kapittel 10) beskrives nærmere juridiske og praktiske rammer for "Avklaring av ansvar og oppgaver mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten innen habilitering og rehabilitering" som også gjelder for psykisk helse- og rustjenester i kommunene.

Helsefellesskap ble først etablert i 2019 i forbindelse med Nasjonal helse- og sykehusplan 2020-2023. Helsefellesskapene er arena for samhandling og felles tjenesteutvikling mellom helseforetak og kommuner i helsefellesskapets opptaksområde. Der møtes helseforetak, kommuner, fastleger og brukere i et likeverdig partnerskap i helsefellesskapets opptaksområde for å planlegge og utvikle tjenestene sammen. Alvorlig psykisk lidelse er et prioritert område for helsefellesskapene. Kommuner har ulike lokale forhold, og felles planlegging av arbeidet mellom kommuner i helsefellesskapet vil gi mer hensiktsmessige lokale prosedyrer.

Avtale mellom regjeringen og KS om innføring av helsefellesskap for å skape en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no) i 2019 og videreført i Avtale mellom regjeringen og KS om videreutvikling av helsefellesskapene for en mer sammenhengende helse- og omsorgstjeneste (regjeringen.no) beskriver at målet for helsefellesskapene er mer sammenhengende og bærekraftige helse- og omsorgstjenester. Dette ønskes oppnådd ved at helsefellesskapene er en felles arena der kommunene og helseforetakene møtes som likeverdige partnere. Særlig prioritet for helsefellesskapene er å skape gode tjenester og trygge overganger, både internt i og mellom tjenestenivåene, for pasienter med store og sammensatte behov som har behov for helhetlige og sammenhengende tjenesteforløp.

Når det avtales samarbeidstiltak, må ansvarsforholdene avklares, herunder må arbeidsgiveransvaret klargjøres for avklare hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres. Dette vil gjelde både når det avtales lovpålagte minimumskrav til samarbeidstiltak etter helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr.  1-13 (lovdata.no), og når det avtales øvrige samarbeidstiltak, som i lokale prosedyrer.

Utviklingen av lokale prosedyrer bidrar til en dialog med ulike problemstillinger som medvirker til bedre forståelse mellom de ulike aktørene. Utviklingen av lokale prosedyrer som detaljerer og supplerer kravene i den lovpålagte samarbeidsavtalen gir mer helhetlige helse- og omsorgstjenester, til pasienten og brukerens beste. For personer som har en sammensatt tilstand som krever samordning av tjenester fra ulike fagområder og sektorer fungerer det i mange tilfeller ikke optimalt som for eksempel avdekket i UKOM rapporten "Ingen kan hjelpe meg" - Hvorfor ble Malin nødetatenes ansvar? (ukom.no)

Den kommunale helse- og omsorgstjenesten og spesialisthelsetjenesten skal, i tillegg til å følge opp pasienter, samarbeide på systemnivå slik at de kan ivareta sine oppgaver etter lov og forskrift, se helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 tredje ledd (lovdata.no) og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e andre ledd (lovdata.no)


Siste faglige endring: 26. februar 2025 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2025). Kommunen og spesialisthelsetjenesten bør bruke helsefellesskapet som arena for samarbeid om helhetlige og sammenhengende helse- og omsorgstjenester for voksne med psykisk helse- eller rusmiddelproblemer [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 26. februar 2025, lest 10. juli 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/psykisk-helse-og-rusarbeid-for-voksne/planlegging-og-samarbeid/kommunen-og-spesialisthelsetjenesten-bor-bruke-helsefellesskapet-som-arena-for-samarbeid-om-helhetlige-og-sammenhengende-helse-og-omsorgstjenester-for-voksne-med-psykisk-helse-eller-rusmiddelproblemer

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Om Helsedirektoratet

Om oss
Jobbe hos oss
Kontakt oss

Postadresse:
Helsedirektoratet
Postboks 220, Skøyen
0213 Oslo

Aktuelt

Nyheter
Arrangementer
Høringer
Presse

Om nettstedet

Personvernerklæring
Tilgjengelighetserklæring (uustatus.no)
Besøksstatistikk og informasjonskapsler
Nyhetsvarsel og abonnement
Åpne data (API)
Følg oss: