2. Ledelse, styring og brukermedvirkning

Den som har det overordnede ansvaret for virksomheten, har ansvaret for at det etableres og gjennomføres systematisk styring av virksomheten og at kravene til styringssystemet etterleves.

Styringsansvaret innebærer at legevaktordningens ledelse skal:

• Planlegge for legevaktsentral og legevaktens oppgaver, rutiner og organisering
• Følge med på det som skjer i legevaktsentralen og legevakten, ha oversikt over områder med fare for svikt og ha oversikt over avvik, uønskede hendelser, klager mm.
• Følge opp risikoområder med risikoreduserende tiltak
• Evaluere driften og legge erfaringer til grunn for et løpende forbedringsarbeid.

Kommunen har det overordnede ansvaret for legevakttjenesten og har derfor den overordnede plikten til å planlegge, gjennomføre og korrigere virksomheten, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-1 tredje ledd (lovdata.no). Ansvaret ligger hos øverste leder i kommunen, i siste instans hos kommunestyret.

Leder for legevakten og legevaktsentralen i kommunen har i de fleste tilfeller fått ansvaret delegert, og er ansvarlig for at tjenesten oppfyller kravene til styringssystemet. Selv om ansvaret er delegert, er kommunens øverste ledelse ansvarlig for at legevakttjenesten oppfyller kravene til systematisk styring.

Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten § 9 (lovdata.no) beskriver nærmere hva innholdet i styringssystemet skal være.

For å kunne yte faglig forsvarlige tjenester, skal virksomheten ha et styringssystem som blant annet skal:

• Sikre tydelig ansvars- og oppgavefordeling mellom de ansatte.
• Sørge for at de ansatte har riktig og tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgavene sine. Ledelsen skal sikre at de ansatte har tilgang til og nødvendig kunnskap om de lover, forskrifter, retningslinjer og veiledere som er aktuelle for tjenesten.
• Sikre at avvik fra faglig forsvarlighet blir håndtert, og at det blir satt i gang tiltak for å rette opp feil og tiltak for å forebygge sårbare områder i tjenesten.
• Sørge for at erfaringer fra de ansatte og erfaringer fra brukerne brukes aktivt for å forbedre virksomheten.

Styringssystemet er avgjørende for å tilby forsvarlige tjenester. Tilsyn har vist at enkelte av områdene i internkontrollsystemet er særlig sårbare i legevakttjenesten (Helsetilsynet, 2024)

Mer informasjon om internkontroll

• Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no)
• Helsedirektoratets veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten

Enhver som yter helse- og omsorgstjenester, skal etablere et internkontrollsystem for virksomheten og sørge for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og vedlikeholdes i samsvar med krav fastsatt i eller i medhold av lover og forskrifter, jf. helsetilsynsloven § 5 (lovdata.no). Statsforvalter fører tilsyn med at virksomheter som yter helse- og omsorgstjenester har etablert internkontrollsystemer og at virksomheten fører kontroll for å forebygge svikt i tjenestene.

Styringssystemet er avgjørende for å sikre forsvarlighet i tjenestene. Tilsyn har vist at enkelte av områdene i internkontrollsystemet er særlig sårbare i legevakttjenesten (Helsetilsynet, 2024)

Det er opp til virksomheten å avgjøre hvordan kravene i forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten skal oppfylles. Det følger av forskriften § 5 (lovdata.no) at styringssystemet skal tilpasses virksomhetens størrelse, egenart, aktiviteter og risikoforhold og ha det omfang som er nødvendig for å etterleve krav fastsatt i eller i medhold av helselovgivningen.

Aktuelle dokumenter

• Helsetilsynet: Innspill til oppdatering av nasjonal veileder for legevakt, 03.09.2024 (helsetilsynet.no)
• Helsetilsynet: Helsetilsynet behandlet 22 alvorlige saker fra legevakt i fjor, 07.03.2024 (helsetilsynet.no)
• Statens undersøkelseskommisjon for helse- og omsorgstjenesten: Gjentatte henvendelser til legevakt, 20.02.2024, ISBN 978-82-8465-034-0 (ukom.no)

Målet med ROS-analysen er å

• identifisere områder der svikt kan inntre ofte
• identifisere områder der svikt kan få alvorlige eller uønskede følger for pasienter, brukere eller andre
• forebygge svikt og uønskede hendelser.

Øverste leder, kommunaldirektør eller den hun har delegert ansvaret til, må sørge for at risikoområder er identifisert i virksomheten og at risikonivået man vil akseptere defineres. Dette har betydning for hvilke tiltak som iverksettes. Gjennom systematiske risikokartlegginger kan ledelsen identifisere aktiviteter og prosesser der det er fare for svikt eller brudd på regelverk. Risikofaktorer forbundet med samhandling og overganger internt og eksternt bør særlig vektlegges.

Legevakten bør organiseres på bakgrunn av oppdaterte ROS-analyser av blant annet sykdoms- og skadeforekomst, bemanning og rekruttering og tilgang til ambulansetjeneste og spesialisthelsetjenester, samt strøm og vannforsyning og IKT-struktur.

ROS-analyser skal også danne grunnlag for kommunens helseberedskapsplan. Dette skal gjøres i samarbeid med lokalt helseforetak for å se på hele den akuttmedisinske kjede i sammenheng, jf. helse og omsorgstjenesteloven § 6-2 nr. 11 (tjenesteavtale 11) (lovdata.no), og bør inngå i arbeidet i helsefellesskapet.

I en ROS-analyse kartlegger man sannsynlighet for og konsekvenser av uønskede hendelser og beskriver tiltak for å begrense konsekvenser. Når det gjelder intern svikt i tjenesten kan man også redusere sannsynlighet. Eksempler på svikt kan for eksempel være feilmedisinering eller personellmangel. 

Eksempler på faktorer som bør inngå i legevaktens ROS-analyse

Nedenfor er listet viktige faktorer som bør inngå i legevaktens ROS-analyse. Listen er ikke uttømmende:

• Avstand og utrykningstid for ambulansetjeneste med tilgjengelig transport og utstyr, som medikamenter og 12 avlednings-EKG med digital overføring av EKG
• Avstand og utrykningstid for akutthjelpere
• Avstand og reisetid til sykehus med døgnkontinuerlig akuttmedisinsk beredskap
• Avstand reisetid til nærmeste sykehus eller poliklinikk med røntgen for diagnostikk og behandling ved bruddskader
• Bemanning av annet helsepersonell
• Forhold som forhindrer legevakten å tilby helsetjenester, for eksempel ekstremvær, ras, strømbrudd, brann og evakuering (jf. kommunens ROS-analyse)
• Informasjonssikkerhet
• Kommunikasjon og meldingsrutiner
• Kompetanse
• Legeberedskap og legebemanning
• Mulige samtidighetskonflikter
• Risiko ved økt pasienttilstrømning
• Risiko ved økt sykefravær, f.eks. ved smitteutbrudd
• Samarbeid med fastleger og øvrige kommunale tjenester, som øyeblikkelig hjelp døgntilbud
• Sikkerhet for ansatte og pasienter
• Spesielle forhold ved legevaktdistriktet, som sesongvariasjon i antall besøkende, turisme med spesielt særpreg (skiturisme med fare for bruddskader, ekstremsport med fare for mange typer skader)
• Stabilitet
• Tilgang til medisinsk utstyr
• Vaktdistriktets utbredelse (areal) og responstid
• Vikarbruk
• (ØHD), sykehjem m.v.

Gjennomføring av ROS-analyser

Det vises generelt til Veileder til forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. Det finnes flere beskrivelser av hvordan ROS-analyser kan gjennomføres. Beskrivelser kan for eksempel finnes på Helsebiblioteket (helsebiblioteket.no). Det finnes også enkle digitale verktøy for ROS-analyse i kvalitetssystemet TrinnVis (trinnvis.no), som en del fastlegekontor bruker.

ROS-analyse avdekkede risiko og sårbarhet skal reduseres ved iverksetting av forebyggende og skadebegrensende tiltak. ROS-analysen er grunnlaget for beredskaps-planen som skal bidra til å sikre en tilstrekkelig produksjon av tjenester også i kriser og krig.

Legevaktens beredskapsplaner skal samordnes med kommunens planverk, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 5-2 annet punktum (lovdata.no). Oppdatert og godkjent beredskapsplanverk, som beskriver samhandlingen mellom legevaktsentralen og kommunens beredskapsledelse, samt samhandling mellom kommunens og helseforetakets ledelse, skal være implementert og kjent i legevaktsentralen og for lege i vakt.

Interne hendelser som legevakten skal følge opp i beredskapsplanen kan være

• IKT-svikt i journalsystem, utfall av telefonsystemer, tap ev energi med behov for å flytte legevakten til hensiktsmessige lokaler i kommunen, mangel av kvalifisert personell mm.

Eksterne hendelser som legevakten skal følge opp i beredskapsplanen kan være

• større ulykker med masseskade, støtte smitteutbrudd og pandemi, CBRNE-hendelser, ekstremvær og hvordan legevakten skal fungere i krig

Beredskapsplanen skal være oppdatert, ha tiltak for scenarioer som ny pandemi, mottak av smitte, sammensatte trusler og tap av infrastruktur mm. Sentralt er at legevakten har planer for omstilling til nye oppgaver og raskt kan oppskalere sine kapasiteter i kriser. Det bør utvikles planverk for samarbeid mellom sivil og militær helsetjeneste for avklaring av legevaktens rolle, ansvar og myndighet i krise og krig. Dette for å sikre en felles situasjonsforståelse, og sørge for en helhetlig evakuerings- – og behandlingskjede, og for å utnytte ressursene innen helseberedskap effektivt.

Med hensyn til sivilt-militært samarbeid og endring av oppgavefordeling i helsetjenesten ved krig, bør både kommune og legevaktordningen sammen med helseforetaket, ha samordnet planverk og avtaler med militæret.

Beredskapsplanen skal bygge på planforutsetninger fra departementet, overordnet virksomhet, eier, eller fra virksomhet som er ansvarlig for samordning av beredskapsplaner. Meld. St. 5 (2023) om «En motstandsdyktig helseberedskap» (regjeringen.no) har konkrete forventninger til hva som forventes av kommunal helseberedskap, se vedlagte utdrag av meldingen.

For helsepersonell i vakt vil enkle, kortfattede og tydelige tiltakskort være et godt verktøy for å håndtere beredskapshendelser. Det bør minimum være etablert delplaner og tiltakskort for følgende områder:

• Alvorlige og større ulykker – rutiner for varsling, innkalling, organisering av legevaktens innsats ved ulykker med flere involverte, eller mindre ulykker med kritisk skadde og ev. omkomne, herunder helsetjenestens organisering på skadested hvor lege i vakt bør ta rollen som medisinsk leder helse.
• CBRNE – hvordan legevakten innretter sin innsats og ledelse ved ulykker med skadde og syke mennesker relatert til hendelser med kjemikalier, biologiske agens, radioaktive og kjernefysiske reaksjoner og eksplosjoner, herunder bruk av vernebekledning og dekontaminering av involverte pasienter og personell.
• Egnede lokaler med tilstrekkelig medisinsk utstyr og materiell ved mange skadde og selvevakuerte.
• Ekstremvær – bortfall av infrastruktur, vanskelige kommunikasjonsforhold, behov for desentralisert helsetjeneste.
• Vold og trusler mot eget personell.
• Evakuerte- og pårørendesenter koordinert sammen med helseforetak og politi.
• IKT-beredskap – reserveløsninger for datasystem og kommunikasjonsløsninger, herunder telefoni.
• Kommunikasjonsrutiner for nødnett med definert bruk av talegrupper til bruk ved hendelser der legevakten skal medvirke.
• Legemiddelberedskap – tilstrekkelig volum og forsyningsavtaler for kritiske medikament.
• Legevaktsentralene er ofte organisert interkommunalt, og det er viktig med beredskapsplaner som ivaretar varsling til beredskapsledelsen i den eller de kommuner de utfører tjeneste for.
• Pandemi – system for håndtering av mange syke samtidig og sikring av tilstrekkelig helsepersonell tilgjengelig i legevakten ved sykefravær.
• PLIVO – legevaktens håndtering av situasjoner med Pågående LIvstruende VOldhendelser.
• Psykososial støttetjeneste - til innsats ved kritiske og akutte hendelser som krever oppfølging av større grupperinger samtidig.
• Strømforsyning – reservekraft og evt. UPS for sentrale IKT -system, medisinsk teknisk utstyr, samt varme og lys i lokalene.

Bemanningen bør alltid vurderes ut fra hva som kreves av kompetanse for å drive en forsvarlig tjeneste. Kjerneoppgaver til personell på vakt er å vurdere pasientens helsetilstand, hastegrad og hvilke pasienter som må behandles først.

Annet helsepersonell i legevakt

Legevakten bør bemannes med helsepersonell som er faglig kompetente til å utføre de varierte arbeidsoppgavene i legevakt. I praksis vil annet helsepersonell oftest være sykepleiere og i noen grad paramedisinere, jf. akuttmedisinforskriften §13 f (lovdata.no).

For å sikre rekruttering, stabilitet, faglighet og vedlikehold av ferdigheter og kunnskap, anbefales det at helsepersonell ansettes i så store stillingsbrøker som mulig. For å løse dette, kan det være aktuelt å benytte kombinasjonsstillinger der ansatte ved legevakten også har andre relevante oppgaver i kommunen. Det kan være av betydning for legevakten å kunne tilby heltidsstillinger med tanke på rekruttering og stabilitet.

Operatører i legevaktsentral

Det fremgår av akuttmedisinforskriften § 13 f (lovdata.no) at operatører i legevaktsentral skal ha relevant helsefaglig utdanning på bachelornivå, nødvendig klinisk praksis og gjennomført tilleggsopplæring for arbeid som operatør. I tillegg skal de har gjennomført kurs i akuttmedisin og volds- og overgrepshåndtering. Personell i legevakt skal også gjennomgå kurs i bruk av nødnett.

Operatøren på legevaktsentralen skal kartlegge og vurdere pasientens helsetilstand, fastsette hastegrad, gi veiledning og medisinske råd og iverksette andre nødvendige tiltak.

Ledelsen ved legevaktsentralen har ansvar for ressursavsetting, opplæring, videreutdanning og verktøy. Det anbefales at nyansatte har minst 2 års relevant erfaring og at man har jobbet i legevakt før man begynner i en stor legevaktsentral. Egnethet for arbeid i legevaktsentral er vanskelig å vurdere. Først etter at den ansatte har gått gjennom opplæring og prøveperiode, kan man best vurdere om vedkommende egner seg i rollen. Eksempel på grunnopplæring for operatører finnes på Nasjonalt kompetansesenter for helsetjenestens kommunikasjonsberedskap sine nettsider (kokom.no).

Det bør tilstrebes at mindre erfarne operatører arbeider sammen med mer erfarne operatører. Det vil for alle operatører være behov for oppfølging/tilsyn tilpasset volum og kompetanse. Operatør skal kunne rådføre seg med vaktlege ved behov.

Legestudenter som operatør i legevaktsentral

Legestudent med studentlisens kan anses som helsearbeider med utdanning på bachelornivå. Slike studenter kan jobbe som operatører i legevaktsentral, men må ha tett oppfølging. Basale kompetansekrav er også gjeldende for dem.

Studentlisens (stud.med.) kan oppnås for legestudenter som har fullført minst 4 1/2 år av studiet med normal progresjon. Studenten søker om dette via Altinn og ved innvilgelse blir studenten oppført i Helsepersonellregisteret. Rammer rundt studentlisens finner du her.

Leger

I henhold til akuttmedisinforskriften § 6 (lovdata.no) skal det alltid være minst en lege tilgjengelig for legevakt hele døgnet. Ut over dette, og kompetansekravene som fremkommer i akuttmedisinforskriften, vil kravet om forsvarlighet, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1 (lovdata.no), avgjøre hvilken legebemanning kommunens legevaktordning skal ha. Det følger av fastlegeforskriften § 13 (lovdata.no) at fastlegen plikter å delta i kommunal eller interkommunal legevakt utenfor åpningstid, samt delta i kommunens organiserte øyeblikkelig hjelp-tjeneste i kontortid, herunder være tilgjengelig i nødnett og ivareta utrykningsplikten. Det bemerkes at fastlegene har plikt, men ikke rett til å delta i legevakt. Dette er det opp til kommunen å avgjøre. Forhold som gir rett til fritak fra legevakt, er regulert i fastlegeforskriften § 13 (lovdata.no) og SFS 2305 § 7 punkt 7.2.

LIS1 skal delta i legevakt og kan ikke omfattes av avtaler om fritak fra legevakt. Det vil sikre at leger i spesialisering del 1 får den nødvendige erfaringen med legevaktsarbeid. Det vises også til SFS 2305 punkt 12.4 om at LIS1 ikke skal arbeide uten veiledning og tilsyn. Kommunen har plikt til å tilrettelegge for at leger i spesialisering får fullført sine legevakter innen rimelig tid.

På Helsedirektoratets nettside finnes en oversikt over godkjente kurstilbydere for de praktiske akuttmedisinkursene som går over to dager.

Nasjonalt kompetansesenter for legevaktmedisin har laget en «vaktomat» (norceresearch.no) som kan brukes til å finne ut om en gitt lege har selvstendig vaktkompetanse.

Alle legevakter bør ha en egen skriftlig opplæringsplan for leger og annet helsepersonell tilpasset lokale forhold. Kompetanseutvikling kan oppnås på flere måter.

Eksempler kan være:

• Fag- og temadager
• Gjennomgang av e-læringskurs
• Webinarer og podkaster hos NKLM (norceresearch.no) og KoKom (kokom.no)
• Tilrettelagt tid til egenlæring eller -oppdatering med studiedager integrert i arbeidstiden til hver enkelt arbeidstaker.
• Lokal akuttmedisinsk trening ved legevakten i team ved legevakten og sammen med andre samarbeidsaktører som AMK, ambulansetjenesten, politi og brannvesen.
• Møter med samarbeidende parter hvor man gjennomgår prosedyrer, håndtering av spesifikke scenarier, reelle eller teoretiske case og lignende.
• Kurs og fagdager som formidler tilbakemeldinger og erfaringer fra brukere, pårørende og etterlatte kan gi viktig læring i videre kvalitetsarbeid.
• Gjennomgang av lydlogger for legevaktsentraloperatører og evaluering av samtaler. se forslag fra NKLM (norceresearch.no) og KoKom (kokom.no).

Andre aktiviteter det kan tilrettelegges for er:

• Kurs innen forskjellige emner
• Formelle utdanningsløp, som for eksempel videreutdanning
• Formelle utdanningsløp og videreutdanning, som f.eks. Videreutdanning i medisinsk nødmeldetjeneste" på Oslomet (oslomet.no).
• Eksterne seminarer og konferanser
• Hospitering ved andre legevakter og andre samarbeidspartnere.
• Alt helsepersonell må få nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver. De skal også ha regelmessig trening i samhandling og samarbeid med alle leddene i den akuttmedisinske kjeden.
• Det kan være en eller flere ansatte med en fast stillingsbrøk avsatt til fagutviklingsarbeid.
• Eksempler på arbeidsoppgaver kan være opplæring av nyansatte, å identifisere områder der det trengs mer kompetanse, å organisere fagdager, samt å oppdatere prosedyrer og faglige rutiner.

Det er flere måter å organisere bakvakt på for leger som ikke oppfyller kravene til selvstendig vakt, såkalt kompetansebakvakt. På legevakter med flere leger på vakt, må leder sørge for at minst en lege på hvert vaktskift har selvstendig vaktkompetanse og har avsatt tid til å veilede de andre. På legevakter med en lege på vakt, kan det organiseres felles bakvakt for flere legevaktdistrikter dersom dette vurderes hensiktsmessig og faglig forsvarlig.