Innsatte kan ha behov for hjelp og bistand på flere livsområder. Når den innsatte har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester skal kommunen tilby individuell plan, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-1 (lovdata.no). Tilsvarende bestemmelser for spesialisthelsetjenesten, følger av spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 og psykisk helsevernloven § 4-1.
Kommunen skal på eget initiativ vurdere om det kan foreligge rett til individuell plan, og skal tilby individuell plan uten krav til søknad (lovdata.no). Kommunen skal gi innsatte nødvendig informasjon og bør motivere innsatte til å samtykke til individuell plan.
Det er kommunen der fengselet ligger som har ansvaret for å utarbeide eller videreføre individuell plan og som dermed skal sørge for at arbeidet med individuell plan blir satt i gang eller videreført. Helsepersonell skal snarest mulig gi melding om innsattes behov for individuell plan til koordinerende enhet, jf. helsepersonelloven § 38 a (lovdata.no). Ansvaret for individuell plan er også regulert i forskrift om individuell plan ved ytelse av velferdstjenester i §§ 7 og 8 (lovdata.no). Se også Helsedirektoratets Nasjonale veileder for samarbeid om tjenester til barn, unge og deres familier.
Individuell plan bør ses i sammenheng med andre planer og inngå i et felles, helhetlig planverk. Dette gjelder for eksempel behandlingsplan, kriseplan, og kriminalomsorgens plan for oppfølging og progresjon (POP). Samlet sett kan planverket sikre forsvarlig og helhetlig oppfølging på tvers av sektorer og ved sårbare situasjoner og overganger, eksempelvis ved permisjoner og løslatelse. En plan for oppfølging og progresjon utarbeidet av kriminalomsorgen under straffegjennomføring kan ikke erstatte en individuell plan for helse- og omsorgstjenester, men aktuelle punkter i plan for oppfølging og progresjon kan være relevante å ta inn i den individuelle planen.
Bostedskommunen bør inviteres til et samarbeidsmøte dersom det er behov for videreføring av individuell plan ved innsettelse eller ved løslatelse fra fengsel. Overføring av ansvaret for individuell plan bør planlegges i god tid før løslatelse. På den måten kan innsatte lettere nyttiggjøre seg tiltak som er igangsatt under straffegjennomføringen, og sikres nødvendig oppfølging etter løslatelse.
Tverrfaglig oppfølgingsteam kan være en hensiktsmessig arbeidsform ved oppfølging av innsattes individuelle plan, se Helsedirektoratets nasjonale veileder for personer med store og sammensatte behov kapittel 7 om tverrfaglig team.
Innsatte med behov for langvarige og koordinerte tjenester skal tilbys koordinator, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 (lovdata.no). Koordinerende enhet i kommunen mottar melding om behov for koordinator og oppnevner en koordinator når vilkårene for dette er oppfylt. En koordinator skal sørge for nødvendig oppfølging av innsatte som er pasient eller bruker, sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan.
For barn under 18 år må kommunen vurdere om det foreligger rett til barnekoordinator, jf. helse- og omsorgstjenesteloven § 7-2 a (lovdata.no). Se også anbefaling om unge innsatte.