2. Særlige samtykkebestemmelser

Bestemmelsens andre ledd kommenteres avslutningsvis nedenfor.

Her gis utfyllende kommentarer til bestemmelsens første ledd om samtykke til helsehjelp.   

• I kapittel 1 nedenfor gis en generell kommentar til regelen om samtykke til helsehjelp.  

• I kapittel 2 nedenfor gis en nærmere omtale av beslutning om helsehjelp til pasienter som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen, jf. pasient og brukerrettighetsloven (pbrl.) § 4-6.  

• I kapittel 3 nedenfor gis en nærmere omtale av kravet om manglende beslutningskompetanse ved bruk av tvang etter psykisk helsevernloven (kan være aktuelt uavhengig av motstand)  

1. Samtykke til helsehjelp  

Til § 2-1 første ledd første setning: Samtykkereglene i pasient- og brukerrettighetsloven gjelder med mindre annet følger av psykisk helsevernloven. Se psykisk helsevernloven kapittel 3 som handler om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern.  

Hovedregelen er at psykisk helsevern ytes på bakgrunn av pasientens eget samtykke.   

For at samtykket skal være gyldig, må pasienten ha fått nødvendig informasjon om sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1.  

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-2 stiller krav til samtykkets form. Samtykke kan gis:  

• Uttrykkelig, skriftlig eller muntlig, eller  

• Stilltiende  

For å kunne legge et stilltiende samtykke til grunn, må pasientens handlemåte og omstendighetene ellers gjør det sannsynlig at vedkommende godtar helsehjelpen. Fravær av motstand er ikke tilstrekkelig til å si at det foreligger et gyldig samtykke.  

I tillegg til kravene som er nevnt over, må pasienten ha beslutningskompetanse for å gi et gyldig samtykke, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3.  

Helsepersonell må alltid vurdere hvorvidt en pasient har beslutningskompetanse, fordi:  

• Beslutningskompetanse er en forutsetning for behandling basert på pasientens eget samtykke jf. over.   

• Ved manglende beslutningskompetanse kan helsehjelp etter pbrl. § 4-6 være aktuelt, se kapittel 2 nedenfor.  

• Pasientens nærmeste pårørende får selvstendige rettigheter til informasjon og medvirkning når pasienten mangler beslutningskompetanse jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1 tredje ledd og § 3-3 andre ledd.  

• Manglende beslutningskompetanse er et vilkår for bruk av tvang i det psykiske helsevernet, se kapittel 3 nedenfor.  

Barn og unge:  

For samtykke på vegne av barn og unge under 16 år er det gitt bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4. Kun unntaksvis kan barn under 16 år samtykke selv. Undersøkelse og behandling av pasienter under 16 år skjer på bakgrunn av samtykke fra foreldrene eller andre med foreldreansvaret, eller barneverntjenesten. Barnet har uttale- og medvirkningsrett.  

Foreldre/barnevern-samtykke kan gi grunnlag for både etablering og gjennomføring av psykisk helsevern, selv om barnet motsetter seg. Se nærmere om barn og unges klagerett i § 2-1 andre ledd med kommentarer nedenfor. Overfor denne pasientgruppen skal det dermed ikke fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern eller tvungen behandling. Dersom foreldrene ikke samtykker til innleggelse og nødvendig behandling, må det vurderes om det skal gis melding til barneverntjenesten, som deretter kan vurdere tiltak etter barnevernloven.  

For samtykke på vegne av barn og unge mellom 16 og 18 år uten beslutningskompetanse er det gitt bestemmelser i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-5. Ved undersøkelse og behandling av psykiske lidelser for ungdom mellom 16 og 18 år som motsetter seg helsehjelpen, kan helsehjelpen kun gis med hjemmel i psykisk helsevernloven kapittel 3, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd.  

For utfyllende beskrivelse av bestemmelsene om samtykke til helsehjelp, se pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4 og rundskrivet Pasient- og brukerrettighetsloven med kommentarer.   

2. Beslutning om helsehjelp til pasienter over 18 år som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen, jf. pbrl. § 4-6   

2. 1. Innledning  

I § 2-1 første ledd andre setning er det av informasjonshensyn tatt inn en henvisning til bestemmelsen om at undersøkelse og behandling av pasienter som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen, også kan skje etter pbrl. § 4-6. 

Muligheten for å gi helsehjelp til personer som mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg, er uavhengig av om pasienten har psykiske eller somatiske lidelser. Bestemmelsen omfatter også pasienter med alvorlig sinnslidelse.   

Det legges til grunn at innleggelse og legemiddelbehandling i psykisk helsevern vil være et "alvorlig inngrep", slik at helsehjelpen skal gis etter pbrl. § 4-6 andre ledd.   Etter denne bestemmelsen kan ansvarlig behandler beslutte behandling på gitte vilkår. Vilkårene er at det er sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp (presumert samtykke), og at helsehjelpen anses å være i pasientens interesse, se kapittel 2.2 og 2.3 nedenfor. I tillegg forutsettes det at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, se kapittel 2.4 nedenfor.   

Direktoratet har utarbeidet en mal for slike beslutninger, se Standard for vedtak etter psykisk helsvernloven kap. 4.9. 

Punktene nedenfor tar utgangspunkt i denne malen og kan benyttes som en mal/ huskeliste når slike beslutninger skal tas. 

Ved dokumentasjon av en slik beslutning i pasientjournal, skal følgende opplysninger inngå: 

• Hvilken helsehjelp som besluttes. 

• Hvorvidt pasienten vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse (slik at denne beslutningen skal fremlegges kontrollkommisjonen). 

• Opplysninger om at pasienten er gitt anledning til å uttale seg der det er mulig, samt hva pasienten mener. 

• At det er (forsøkt) innhentet informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ha ønsket, og hvilken informasjon som da ev. ble gitt. 

• Hvorfor det vurderes sannsynlig at pasienten ville ha gitt tillatelse til slik hjelp, og begrunnelse for hvorfor helsehjelpen anses å være i pasientens interesse. 

• At pasienten mangler beslutningskompetanse (begrunnelse, ev. henvisning til journalnotat om dette) 

• At pasienten ikke motsetter seg behandlingen 

• Navn og stilling til annet kvalifisert helsepersonell som er konferert, samt vedkommendes vurdering av tiltaket. 

• Tidspunkt for oppstart og planlagt varighet 

• Navn og stilling til ansvarlig helsepersonell som besluttet tiltaket. 

Ansvarlig helsepersonell har ansvar for å kontrollere om vilkårene for beslutningen er til stede under hele innleggelsen og behandlingen.   

2.2 Nærmere om vurderingen av hva pasienten ville ønsket  

Det oppstilles et krav om antatt samtykke til helsehjelpen, se rundskriv til pbrl. § 4-6 andre ledd. Ansvarlig helsepersonell må da vurdere hva pasienten ville ha ønsket om vedkommende var beslutningskompetent. Helsepersonell må altså i en viss grad sette seg inn i pasientens tidligere holdninger til behandling. Tidligere holdninger kan likevel ikke legges til grunn uten en vurdering av om holdningen fremdeles er gyldig. Det vil måtte legges vekt på hvor tydelig oppfatningen har kommet til uttrykk, hvor konsistent holdningen har vært og hvor nær den er i tid.  

En individuell plan/kriseplan vil kunne være til hjelp i vurderingen, da denne vil gi uttrykk for pasientens preferanser og syn på behandling. Det samme gjelder evalueringssamtaler etter tidligere tvangsbehandling, jf. § 4-2 tredje ledd nr. 2 og etter tidligere tvangsinnleggelser, se Helsedirektoratets Faglige råd for forebygging av tvang kap. 4 Evaluering av tvangsinnleggelser.   

Helsepersonell som har arbeidet tett med pasienten over tid, kan også bidra med informasjon som klargjør hvilke holdninger pasienten har med hensyn til den helsehjelpen som blir tilbudt.  

Det fremgår av pbrl. § 4-6 andre ledd at det skal innhentes informasjon fra pasientens nærmeste pårørende om hva pasienten ville ønsket, der det er mulig. Helsepersonell må være oppmerksom på at det kan være belastende for pårørende å formidle slik informasjon. Pårørende kan også ha andre ønsker og syn på helsehjelpen enn pasienten.   

Dersom det finnes lite informasjon om pasientens syn på behandlingstiltaket, er det relevant å se hen til i hvilken grad folk flest vil akseptere aktuell helsehjelp.   

2.3 Nærmere om vurdering av at behandlingen skal være i pasientens interesse  

I pbrl. § 4-6 andre ledd oppstilles et krav om at helsehjelpen bare kan gis dersom det anses å være i pasientens interesse. Kravet til forsvarlig behandling gjelder, herunder forsvarlig bruk av antipsykotika.  

2.4 Nærmere om vurderingen av motstand  

Helsehjelp etter pbrl. § 4-6 forutsetter at pasienten ikke motsetter seg helsehjelpen, jf. pasient og brukerrettighetsloven § 4-6 tredje ledd og pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 femte ledd. Ved motstand må helsehjelpen skje etter reglene i psykisk helsevernloven kapittel 3.  

Pasientens motstand kan komme til uttrykk verbalt eller fysisk. Uttrykksformen er ikke avgjørende.   

Frivillighet skal være forsøkt så langt det er mulig, jf. §§ 1-1, 3-3 nr. 1 og 4-2.   

Det er viktig at helsepersonell er seg bevisst maktubalansen mellom helsepersonell og pasient, som gjør at det kan være vanskelig for pasienten å gi uttrykk for motstand. Det er viktig at helsepersonell legger til rette for en trygg relasjon hvor pasienten opplever at det er aksept for å uttrykke sin mening om helsehjelpen.  

Helsepersonell kan gi alminnelige oppfordringer til et behandlingstiltak ved mild verbal påvirkning.  Det kan ikke benyttes pågående "masing" eller trusler, for eksempel om fratakelse av goder.   

Relevant informasjon som blir gitt på en tilpasset måte er en forutsetning for at pasienten kan ta standpunkt til helsehjelpen som blir tilbudt. Motstand mot tiltaket kan ikke unngås ved at pasienten ikke informeres om behandlingen, for eksempel ved at legemidler gis i mat. (Dersom legemidler skal skjules i mat, vil dette kreve tvangsvedtak.) Informasjon kan gis på en måte som kan lette valgsituasjonen eller forhindre unødvendig engstelse, men sentral informasjon kan ikke utelates.  

I vurderingen av om pasienten viser motstand må det tas hensyn til pasientens evne til å vise motstand. Noen pasienter kan for eksempel være så preget av psykose at de har vanskeligheter med å gi klart uttrykk for sine ønsker, og også da vansker med å uttrykke motstand. Hvorvidt pasienten viser motstand, må baseres på en konkret vurdering.   

Uenighet i diagnose og behandling vil oftest tilsi at det foreligger motstand. En pasient som prinsipielt er uenig i diagnose og i behov av antipsykotika, kan likevel tenkes å ikke motsette seg, fordi medisinen har en beroligende effekt som vedkommende ønsker.  

Det kan oppstå situasjoner med ambivalens, der pasienten periodevis motsetter seg innleggelse/ helsehjelp. Ansvarlig helsepersonell må da vurdere om det er grunnlag for behandling etter pbrl. § 4-6 andre ledd, eller om behandlingen må avsluttes, eventuelt at det fattes tvangsvedtak.  

Ved tvil om det foreligger motstand skal det legges til grunn at pasienten motsetter seg. Dette kan for eksempel være tilfelle der pasienten har formidlingsvansker. Det for å styrke pasientens rettssikkerhet.  

Det er den ansvarlige for helsehjelpen som må vurdere om det foreligger motstand.  

Pasienter som er innlagt eller mottar helsehjelp etter pbrl. § 4-6, kan når som helst forlate institusjonen eller avslutte behandlingen. Beslutningen om å gi helsehjelp etter § 4-6 vil gjelde frem til pasienten eventuelt likevel motsetter seg.   

Dersom en pasient motsetter seg helsehjelp, kan denne bare iverksettes dersom psykisk helsevernlovens regler er oppfylt.   

2.5. Valg mellom beslutning etter pbrl. § 4-6 andre ledd og vedtak etter phvl. kap. 3 og/eller § 4-4  

Pasient med en «alvorlig sinnslidelse» som mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg helsehjelpen, kan få helsehjelp etter:  

• Beslutning av ansvarlig helsepersonell etter § 4-6 andre ledd, eller  

• Vedtak etter psykisk helsevernloven kap. 3 og § 4-4 (forutsatt at vilkårene er oppfylt)  

Beslutning etter pbrl. § 4-6 skal som hovedregel brukes før tvungent psykisk helsevern etter phvl. kap. 3, da frivillighet er hovedregelen og tvang skal innskrenkes til det strengt nødvendige, jf. phvl. §§ 1-1, 3-3 nr. 1 og 4-2.  

Dersom helsetjenesten mener at pasienten bør kunne holdes tilbake eller behandles på tross av motstand, må det treffes et tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven. Det følger av Den Europeiske Menneskerettighetsdomstol (EMD) sin praksis at dersom man ikke vil komme ut av institusjonen hvis man ombestemmer seg, skal det tvangsinnlegges.   

Det vil som hovedregel ikke være faglig forsvarlig å treffe beslutning etter pbrl. § 4-6 dersom det er fare for pasientens eget liv eller andres liv eller helse, eller dersom slik fare oppstår dersom pasienten velger å avslutte behandlingen, jf. phvl. § 3-3 nr. 3 bokstav b.   

Dersom pasienten er svært ambivalent til helsehjelpen, vil dette ofte tilsi at pasienten vurderes å yte motstand. Det må da treffes tvangsvedtak etter psykisk helsevernloven. Et eksempel kan være der pasienten noen dager tar imot legemidler, andre dager ikke, og hvor det vurderes faglig uforsvarlig å ikke ha kontinuerlig behandling med legemidler.  

Pasienter som er under tvungent psykisk helsevern med døgnopphold med grunnlag i § 3-3, kan underlegges tiltakene i lovens kapittel 4. Pasienter som er innlagt etter pbrl. § 4-6 andre ledd kan ikke underlegges tiltakene tvangsbehandling (§ 4-4), innskrenking i retten til kommunikasjon (§ 4-5 tredje ledd) eller rustesting (§ 4-7a andre ledd). Ved behov for disse tiltakene, må eventuelt tvungent psykisk helsevern etableres.   

2.6.  Ulike rettslige grunnlag for behandling av samme pasient   

Beslutningskompetanse må vurderes konkret opp mot aktuelle helsehjelp. En pasient kan vurderes å være beslutningskompetent knyttet til ett tiltak og ikke et annet, se kapittel 3.2 nedenfor.  

Pasienten kan samtykke til eller ikke motsette seg et tiltak, men motsette seg et annet.   

Helsehjelp gitt etter pasientens eget samtykke, etter beslutning iht. pbrl. § 4-6 og etter vedtak, jf. phvl. kap. 3 og § 4-4 kan derfor kombineres. Nedenfor gis noen eksempler på dette:  

Innleggelse  

• Ved innleggelse i psykisk helsevern etter eget samtykke eller etter beslutning, iht. pbrl. § 4-6 kan pasienten motta legemiddelbehandling etter eget samtykke eller etter beslutning jf. pbrl. § 4-6.   

• Ved innleggelse under tvunget psykisk helsevern med døgnopphold kan pasienten motta legemiddelbehandling etter eget samtykke, etter beslutning, iht. pbrl. § 4-6 eller etter vedtak, jf. phvl. § 4-4.  

    Poliklinisk behandling (inkl. oppsøkende team som ACT-, FACT-team.)  

• Ved poliklinisk oppfølging etter pasientens eget samtykke eller etter beslutning, jf. pbrl. § 4-6, kan pasienten motta legemiddelbehandling etter eget samtykke eller beslutning jf. pbrl. § 4-6.  

• Ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, jf. phvl. § 3-3 jf. § 3-5 tredje ledd, kan pasienten motta legemiddelbehandling etter eget samtykke, jf. pbrl. § 4-6 eller etter vedtak, jf. phvl. § 4-4.   

• Ved tvungent psykisk helsevern uten døgnopphold, jf. phvl. § 3-5 tredje ledd, kan pasienten ha en innleggelse i døgninstitusjon etter eget samtykke, eller etter beslutning pbrl. § 4-6. Dette kan for eksempel være et kort opphold på et DPS/ brukerstyrt seng etter eget ønske, i forbindelse med en krise/ angst/uro.  

Dersom en pasient som er innlagt i psykisk helsevern etter eget samtykke eller etter pbrl. § 4-6 andre ledd, motsetter seg legemiddelbehandling, må det treffes § 3-3 vedtak og deretter § 4-4 vedtak, dersom vilkårene i bestemmelsene er oppfylt. Konverteringsforbudet gjelder, jf. § 3-4 første ledd.  

2.7.  Ved helsehjelp for en alvorlig sinnslidelse etter pbrl. § 4-6 andre ledd,  skal kontrollkommisjonen kontrollere beslutningen, jf. bestemmelsens femte og sjette ledd  

Ansvarlig helsepersonell må vurdere om en innleggelse eller et behandlingstiltak etter pbrl. § 4-6 andre ledd knytter seg til en "alvorlig sinnslidelse". Når det gis helsehjelp for en alvorlig sinnslidelse har kontrollkommisjonen en rolle, se kommentar til pbrl. § 4-6 femte og sjette ledd og psykisk helsevernforskriften §§ 48 og 49.   

Når det gjelder "alvorlig sinnslidelse" vises til § 3-3 nr. 3. Når det gjelder personer med demens, vises til artikkelen rettslig grunnlag av psykofarmaka ved demens. Se spesielt kap. 3.2. 

3. Nærmere om vilkåret om manglende beslutningskompetanse ved bruk av tvang etter psykisk helsevernloven 

Det er et vilkår at pasienten må mangle beslutningskompetanse ved følgende vedtak: 

• tvungen observasjon (psykisk helsevernloven § 3-2) 

• tvungent psykisk helsevern (psykisk helsevernloven § 3-3) 

• undersøkelse og behandling uten eget samtykke (psykisk helsevernloven § 4-4) 

Vilkåret om manglende beslutningskompetanse kommer i tillegg til de øvrige vilkårene i disse bestemmelsene (for eksempel «alvorlig sinnslidelse» og tilleggsvilkår). 

Ordlyden i vilkåret er likelydende i de tre bestemmelsene: «Det er et vilkår at pasienten mangler beslutningskompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. Vilkåret gjelder ikke ved nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse.» 

Vurdering av beslutningskompetanse har fokus på pasientens funksjonsnivå og selvbestemmelsesrett og harmonerer med prinsippene som ligger til grunn for FN-konvensjon om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne (CRPD). Denne er inkorporert i menneskerettighetsloven. 

Vilkåret medfører at pasienter som har beslutningskompetanse selv bestemmer om vedkommende takker ja eller nei til tilbudt helsehjelp fra psykisk helsevern. Pasienter som etter en tids behandling gjenvinner beslutningskompetansen, kan avslutte behandlingen etter eget ønske. Retten til å takke nei gjelder selv om pasienten har en alvorlig sinnslidelse og helsepersonellet mener at pasienten trenger behandling. Pasienten har ikke bare rett til å avslutte behandlingen, men kan også ha rett til å fortsette denne på frivillig grunnlag. Se kapittel 5 nedenfor. 

I tillegg til her i kommentarene til § 2-1 første ledd, omtales endringene følgende steder i rundskrivet: 

• Krav om manglende beslutningskompetanse gjelder ikke der pasienten utgjør en "nærliggende og alvorlig fare for eget liv eller andres liv eller helse". Se nærmere om dette unntaket i kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4. 

• Forholdet mellom beslutningskompetanse og vilkåret "alvorlig sinnslidelse".  Se kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 3. 

3.1. Hvem har beslutningskompetanse og når bortfaller beslutningskompetansen? 

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3  regulerer hvem som har beslutningskompetanse og i hvilke situasjoner beslutningskompetansen kan falle bort. Beslutningskompetanse vil si en persons evne til å ta avgjørelser i spørsmål om helsehjelp. 

Bestemmelsen ble endret ved lovvedtak 41 (2024-2025) og trådte i kraft 1. juni 2026. Forarbeidene er Prop. 31 L (2024-2025) og Innst. 168 L (2024-2025). Begrepet samtykkekompetanse ble erstattet av begrepet beslutningskompetanse. Endringen ble gjort blant annet for å synliggjøre at en persons selvbestemmelsesrett omfatter både det å samtykke til og det å nekte å ta imot helsehjelp. Samtidig ble kravet om at den manglende forståelsesevnen må skyldes sykdom opphevet og beviskravet for manglende beslutningskompetanse ble senket fra åpenbart til overveiende sannsynlig. 

Utgangspunktet er at personer over 16 år har beslutningskompetanse i helsespørsmål. Beslutningskompetanse er en forutsetning for å kunne gi et gyldig samtykke. For at samtykke skal være gyldig, må pasienten forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen. 

Pbrl. § 4-3 andre ledd regulerer når beslutningskompetansen kan bortfalle: 

"Beslutningskompetansen kan bortfalle dersom det er overveiende sannsynlig at pasienten ikke er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen." 

3.2 Beslutningskompetansen vurderes konkret 

En persons evne til å treffe avgjørelser om helsehjelp kan variere etter hva slags tiltak det gjelder, beslutningskompetansen må derfor vurderes konkret. Dette kommer til uttrykk i bestemmelsen ved at beslutningskompetansen skal vurderes for "den aktuelle" beslutningen. 

Selv om en pasient vurderes å mangle beslutningskompetanse vedrørende innleggelse, kan vedkommende likevel være beslutningskompetent til å ta en avgjørelse om for eksempel legemiddelbehandling. Videre kan eksempelvis en pasient som er underlagt tvungent vern uten døgnopphold og mangler beslutningskompetanse i relasjon til tvungent vern og behandling med legemidler, likevel ha kompetanse til å samtykke til et frivillig opphold i institusjon. Vedkommende mangler i tilfelle forståelse for og anerkjennelse av egen psykoselidelse og behov for legemiddelbehandling, men erkjenner en sykdomsfølelse eller en tilstand (for eksempel uro, angst) som han/hun av erfaring vet kan dempes med et opphold i trygge institusjonsrammer. 

3.3 Nærmere om bortfall av beslutningskompetansen 

For å kunne gi et gyldig samtykke til helsehjelp må pasienten ha nødvendige forutsetninger for å forstå hva han eller hun skal ta stilling til. Det er altså et krav til forståelsesevnen. Vurderingstemaet er om pasienten er i stand til å forstå både hva beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen. 

3.3.1 Forståelseskravet 

Det må vurderes om pasienten har tilstrekkelige forutsetninger til å forstå sin egen situasjon. Manglende forståelsesevne vil som oftest ha sammenheng med pasientens helsetilstand, men det er ikke et krav om årsakssammenheng mellom helsetilstanden og den manglende forståelsen. 

Vurderingen beror på en totalvurdering, hvor det avgjørende ikke er pasientens helsetilstand generelt, men pasientens tilstand på tidspunktet beslutningen tas, og i relasjon til spørsmålet pasienten skal ta stilling til. 

Det sentrale spørsmålet er i hvilken grad pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av pasientens tilstand. Både det å gi et gyldig samtykke og det å nekte forutsetter et visst nivå av konsekvensinnsikt. 

Det er tilstrekkelig med en alminnelig forståelse. Pasienten kan ha beslutningskompetanse selv om vedkommende ikke forstår medisinske prosedyrer eller årsakssammenhenger. Pasienten trenger heller ikke fullt ut å forstå alle konsekvensene av å nekte behandling. 

Likevel skjerpes kravet til forståelsesevnen der følgene av å ta imot (samtykke til) helsehjelpen eller konsekvensene av å nekte helsehjelpen vurderes å være store. I slike tilfeller må pasienten forholde seg til mer omfattende informasjon, og gjøre krevende vurderinger og avveininger. Dette stiller større krav til pasientens forståelsesevne og konsekvensinnsikt (se nærmere under 3.3.3). 

3.3.2 Rettspraksis om forståelsesevnen 

Kravet til pasientens forståelsesevne er nærmere utdypet i rettspraksis, blant annet i HR-2018-2204-A og HR-2021-1263-A. 

I HR-2018-2204-A uttaler Høyesterett at det avgjørende er i hvilken grad sykdommen påvirker personens evne til å foreta en realistisk vurdering av egen tilstand og konsekvensene av behandlingsvalget. En person som på grunn av sykdom ikke evner å forstå følgene av å motsette seg behandling, vil derfor mangle samtykkekompetanse (nå beslutningskompetanse). 

Samtidig fremhever Høyesterett at pasienter med alvorlig sinnslidelse som har noenlunde realistisk innsikt i sin situasjon, som hovedregel skal anses beslutningskompetente. Dette gjelder også der forståelsesevnen er gjenopprettet som følge av medikamentell behandling. I slike tilfeller kan pasienten velge å avslutte behandlingen, selv om helsepersonellet vurderer dette som uheldig. 

3.3.3  Sammenhengen mellom kravet til informasjon og forståelsesevne 

Forståelsesevnen henger tett sammen med helsepersonellets plikt til å gi nødvendig informasjon. Etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-1 forutsetter et gyldig samtykke at pasienten har fått nødvendig informasjon om egen helsetilstand, og innholdet i helsehjelpen. Dette er en forutsetning for at pasienten skal ha et tilstrekkelig beslutningsgrunnlag. 

Informasjonskravet er nærmere regulert i pasient- og brukerrettighetsloven § 3-2. Informasjonen må tilpasses den enkelte, inngrepets art og omstendighetene for øvrig. Pasienten skal også ha nødvendig informasjon om mulige risikoer og bivirkninger, og om konsekvensene av at helsehjelpen ikke gis. Informasjon om risikoen for andre, for eksempel pårørende, er også relevant i denne sammenheng. 

Jo mer inngripende helsehjelpen er, desto større krav stilles det til informasjon som gis. Det samme gjelder der konsekvensene av å nekte helsehjelp er store. 

Et praktisk eksempel kan være en person med gjentagende historikk med stort lidelsestrykk og utagerende, truende og/eller voldelig opptreden i psykotisk tilstand.  Dersom vedkommende motsetter seg nødvendig behandling, må informasjonen omfattede de mulige alvorlige konsekvensene av psykotisk motivert utagering. 

Parallelt med dette skjerpes også kravet til pasientens forståelsesevne. Hvordan vedkommende forholder seg til tidligere utagerings- og voldsepisoder, samt evnen til å reflektere over hvordan nye psykotiske episoder kan unngås, vil være betydningsfullt i vurderingen av om pasienten forstår konsekvensene av å motsette seg nødvendig behandling. 

Å nekte tilbudt helsehjelp kan få ulike alvorlige konsekvenser, både for pasienten selv og for andre. Dette kan gjelde både der lovens farevilkår er oppfylt, og i andre tilfeller, for eksempel der beslutningen får store konsekvenser for sosiale relasjoner, herunder omsorg for barn, privatøkonomi, arbeid eller bolig. Kravet til forståelse skjerpes også i slike tilfeller 

3.4 Nærmere om beviskravet "overveiende sannsynlig" 

Det er et krav i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd at det er "overveiende sannsynlig at pasienten ikke er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen". 

Med «overveiende sannsynlig» menes alminnelig sannsynlighetsovervekt, altså mer enn 50 % sannsynlig. Helsepersonell må altså finne det mer sannsynlig at pasienten mangler beslutningskompetanse enn at pasienten er beslutningskompetent. Det tillates med andre ord en viss grad av usikkerhet knyttet til vurderingen av pasientens beslutningskompetanse. 

Beviskravet gjelder vurderingen av om pasienten er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen. 

Tvang utgjør et alvorlig inngrep i selvbestemmelsesretten. Dette tilsier at terskelen for å vurdere en pasient for ikke å være beslutningskompetent bør være høy. Samtidig er det svært alvorlig når pasienter som ikke er i stand til å ivareta seg selv, ikke mottar hjelp. Beviskravet "overveiende sannsynlig" skal bidra til å ivareta balansen mellom pasientens rett til selvbestemmelse på den ene siden, og rett til helsehjelp på den andre. 

Beviskravet er det samme ved tvungen observasjon som ved tvungent psykisk helsevern. 

3.5 Hvem avgjør spørsmålet om beslutningskompetansen? 

Det går frem av pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd at det er det helsepersonellet som yter helsehjelp, som avgjør om pasienten har beslutningskompetanse. Med dette forstås den som har det faglige ansvaret for behandlingen. Dette innebærer at det er den som er faglig ansvarlig for vedtak om tvungen observasjon, tvungent psykisk helsevern og behandling uten eget samtykke som skal vurdere om pasienten har eller mangler beslutningskompetanse. Faglig ansvarlig vil være en psykiater eller psykologspesialist (psykisk helsevernloven § 1-4). Ved frivillig innleggelse eller behandling skal kompetansevurderingen foretas av den som beslutter innleggelsen eller behandlingen. Det vil vanligvis være en lege. Det presiseres at også andre helsepersonellgrupper som er ansvarlige for helsehjelp, må vurdere beslutningskompetansen dersom det er behov for det, eller sørge for at det blir innhentet en kompetent vurdering. 

Vedtak om behandling uten eget samtykke (psykisk helsevernloven § 4-4 a) skal faglig ansvarlig fatte i samråd med «annet kvalifisert helsepersonell». 

3.6 Nærmere om formkrav til selve avgjørelsen 

Avgjørelse om manglende beslutningskompetanse etter pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 andre ledd skal være begrunnet og skriftlig, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 fjerde ledd. I begrunnelsen må det gå fram hvilke faktiske forhold avgjørelsen bygger på. Det vil si at det blant annet må fremgå hvordan beslutningskompetansen er undersøkt, herunder en kort oppsummering av spørsmål og svar fra den kliniske samtalen, og hva som er gjort for å informere pasienten. Ved bruk av hjelpeverktøy, se kapittel 4 nedenfor, skal oppsummeringen av denne enten inngå i, eller henvises til, i avgjørelsen. 

I avgjørelsen skal det også fremgå hvem som er faglig ansvarlig og vedkommende sin endelige vurderinger og konklusjon. 

Avgjørelsen skal videre, om mulig, straks legges frem for pasienten og dennes nærmeste pårørende. At avgjørelsen er godt begrunnet og straks skal gjøres kjent, er viktig for pasientens rettsikkerhet. 

Opplysninger om pasientens samtykke, herunder selve vurderingen av beslutningskompetansen, skal nedtegnes i pasientjournalen, jf. forskrift om pasientjournal § 8 første ledd bokstav c og j. 

Kravene til skriftlighet, begrunnelse, og informasjon til pasienten er sammenfallende med krav til vedtak i psykisk helsevernloven. Vurderingen av beslutningskompetansen bør fremgå både i selve tvangsvedtaket og i løpende journal. Årsaken til at vurderingen av akkurat dette vilkåret også bør gå frem i løpende journal, er at avgjørelsen er relevant også i andre sammenhenger enn for tvangsvedtaket, for eksempel for nærmeste pårørendes rettigheter. 

Når det gjelder avgjørelsen om manglende beslutningskompetanse, skal denne alltid legges frem for nærmeste pårørende, selv om pasienten motsetter seg dette. 

3.7. Sentrale momenter i vurderingen av beslutningskompetansen, herunder verktøy med hjelpespørsmål 

Pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 beskriver når beslutningskompetansen kan falle bort, hvem som beslutter dette og formkrav. Bestemmelsen sier imidlertid ingenting om hvordan selve vurderingen skal gjøres. 

Det sentrale i vurderingen av forståelsesevnen er hvorvidt pasienten klarer å ta en beslutning som ikke i for stor grad er påvirket av den psykiske lidelsen. I rettspraksis (HR-2018-2204-A) er det, som beskrevet over i 3.3.2, uttalt at det avgjørende i vurderingen vil være om pasienten har evne til å treffe et behandlingsvalg basert på noenlunde realistiske forutsetninger. 

Vurderinger av beslutningskompetanse kan noen ganger være utfordrende, på samme måte som vurderingen av de øvrige vilkårene for tvungent psykisk helsevern. Andre ganger er det klart for helsepersonellet om pasienten er beslutningskompetent eller ikke. 

Det er utviklet verktøy for hjelp ved vurdering av beslutningskompetanse hos pasienter, se nedenfor. Verktøyene er blant annet utviklet gjennom empirisk forskning, etisk refleksjon og rettspraksis. Det er i de tilfellene helsepersonellet er i tvil at det er nødvendig med en grundigere vurdering, herunder eventuell bruk av slike verktøy. 

Verktøyene er ikke utviklet for å gi et eksakt svar, men mer for å hjelpe faglig ansvarlig til en strukturert dialog med pasienten. Disse vil kun være et supplement i en helhetsvurdering. 

Verktøyene fokuserer som regel på følgende fire områder (FARV-kriteriene): 

• evnen til å forstå informasjon som er relevant for beslutningen om helsehjelp. 

• evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt knyttet til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene 

• evnen til å resonnere med relevant informasjon i en avveining av de ulike behandlingsalternativene 

• evnen til å uttrykke et valg 

Evnen til å «forstå relevant informasjon» handler om evnen til å ta imot opplysninger og forstå den informasjonen som blir gitt. 

I vurderingen av pasientens evne til «anerkjennelse eller anvendelse av informasjonen i egen situasjon» er vurderingen orientert mot pasientens opplevelse av egen situasjon, og erkjennelse av hjelpebehov. Det er i denne sammenheng viktig at informasjonen som gis er knyttet til pasientens egen situasjon og at pasienten klarer å bruke denne informasjonen. Dersom pasienten ikke erkjenner lidelsen og at vedkommende har det vanskelig, og ikke vurderer eller føler at det er behov for hjelp, vil informasjonen ofte ikke kunne sies å være anerkjent i den aktuelle situasjonen. 

Evnen til «å resonnere med relevant informasjon» dreier seg om vurdering av fordeler og ulemper knyttet til ulike handlingsalternativer. Denne evnen er særlig viktig for å kunne treffe et informert valg i en situasjon med flere ulike handlingsalternativer, der disse innebærer fordeler og ulemper som må holdes opp mot hverandre. Avveininger av slike alternativer vil avhenge av en rekke verdier og prioriteringer hos pasienten. Pasientens verdier og beslutninger kan stride mot helsepersonellets oppfatning av hva som er «til det beste for pasienten». 

Evnen til å «uttrykke et valg» er rettet mot pasientens beslutning om behandling. At en pasient ikke kan snakke, er ikke ensbetydende med at vedkommende ikke kan kommunisere en avgjørelse. Noen kan gi uttrykk for et valg på ikke-verbal måte, ved skrift, eller respons med hender eller øyne. På den annen side kan ikke en pasient vurderes beslutningskompetent bare fordi vedkommende klarer å si «ja» eller «nei». I vurderingen må det da også sees hen til om pasienten klarer å foretrekke ett av flere alternativer, på bakgrunn av tilstrekkelig og tilpasset informasjon, slik at dette utgjør et kvalifisert valg. 

Nedenfor følger eksempler på aktuelle spørsmål som kan være til hjelp ved vurdering av pasientens beslutningskompetanse. Det bør tilstrebes at spørsmålene besvares mer utdypende enn med ja eller nei. 

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å forstå sin helsetilstand og det som foreslås av helsehjelp. 

• Hva tenker du om din situasjon/tilstand? 

• Hvilke muligheter finnes i din situasjon/for din tilstand? 

• Hva tenker du om nytten av behandling og sannsynligheten for at behandling vil hjelpe deg? 

• Hva er risiko ved behandlingen og hva er sannsynligheten for at du kan få bivirkninger eller et uønsket resultat? 

• Hva tror du vil skje med deg hvis ingenting blir gjort? 

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å anerkjenne hvordan denne informasjonen angår hans eller hennes egen situasjon: 

• Fortell meg hva du egentlig tenker om din medisinske tilstand. 

• Hvorfor tror du legen har anbefalt [navn på behandling eller undersøkelse] for deg? 

• Tror du [navn på behandling/undersøkelse] er den beste behandlingen/undersøkelsen for deg? Hvorfor eller hvorfor ikke? 

• Hva tror du egentlig vil skje med deg hvis du sier ja til denne behandlingen? Hvis du sier nei? 

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å resonnere med denne informasjonen på en måte som er konsistent med fakta og pasientens egne verdier: 

• Hvilke faktorer/tema er mest viktig for deg for å kunne ta en beslutning om din behandling? Hva er det du tenker på når du vurderer hva du vil? 

• Hvordan vurderer du fordelene opp mot ulempene ved behandlingen? 

• Stoler du på legen din? Hvorfor eller hvorfor ikke? 

• Hva tror du vil skje med deg nå? 

Spørsmål for å vurdere pasientens evne til å kommunisere og uttrykke et valg klart: 

• Du har fått mye informasjon om din tilstand. Har du bestemt deg for hvilken behandling som er best for deg akkurat nå? 

• Vi har diskutert flere ulike alternativ, hva ønsker du å gjøre? 

MacCAT-T er et verktøy som er utviklet for vurdering av beslutningskompetanse (i Grisso og Appelbaum, 1998). Det er ikke oversatt til norsk. ACE (Aid to Capasity Evaluation) er en enklere versjon som kan gjennomføres på 5-10 minutter. Den er oversatt til norsk av Dahlberg og Pedersen, Senter for medisinsk etikk, Universitetet i Oslo. 

Det er mange misforståelser knyttet til å vurdere pasienters beslutningskompetanse, for eksempel: 

• "pasienter som ikke følger legens råd har redusert beslutningskompetanse" 

• "pasienter som er tvangsinnlagt eller er demente mangler beslutningskompetanse" 

• "når beslutningskompetanse mangler så mangler den for alle beslutninger om helsehjelp" 

• "mangel på beslutningskompetanse er permanent" 

• «alle som er psykotiske/har diagnosen schizofreni mangler beslutningskompetanse» 

Det er viktig at helsepersonell påser at slike «kjappe konklusjoner» og misforståelser ikke får påvirke vurderingen av beslutningskompetansen.  

E-læringskurs: 

Senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo og Helsedirektoratet har i samarbeid utviklet et e-læringskurs om vurdering av beslutningskompetanse i psykisk helsevern. 

Kurset finner du her: https://studmed.uio.no/elaring/fag/etikk/samtykke/index.shtml#/ 

3.8. Nærmere om vurdering av beslutningskompetanse ved alvorlige psykiske lidelser 

Praktisk gjennomføring av vurdering av beslutningskompetanse, herunder innhenting av nødvendig informasjon 

Vurderingen inkluderer skjønnsmessige og etiske overveielser og krever tid til refleksjon og diskusjon, blant annet for å unngå vilkårlige variasjoner i skjønnsutøvelsen og for å begrense tvangsbruk. Beslutningene i den enkelte sak kan med fordel kvalitetssikres ved en tverrfaglig vurdering i team som representerer et bredt kunnskapsgrunnlag. Samtidig er det er krav om at vedtak om tvungen observasjon og tvungent vern skal treffes innen 24 timer. 

På systemnivå bør vurdering av beslutningskompetanse tematiseres for eksempel i interne fagmøter, refleksjonsgrupper og i drøftinger med kliniske etikk-komiteer. 

Personlig undersøkelse og samtale med pasienten 

Faglig ansvarlig må gjennom personlig undersøkelse og samtale pasienten skaffe tilstrekkelig kjennskap til og kontakt med pasienten slik at avgjørelsen kan tas på et forsvarlig grunnlag. 

Pasientens forutsetninger for å kunne samtykke må optimaliseres. Det er et lovpålagt krav at helsepersonellet ut fra pasientens alder, modenhet, erfaring og tilstand skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten kan forstå og selv treffe avgjørelse om helsehjelp, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3 tredje ledd. 

Pasienten må få muntlig informasjon, men det kan også brukes bilder og skriftlig materiell som hjelpemidler der dette er hensiktsmessig (dette kan for eksempel være aktuelt for pasienter som i tillegg til den psykiske lidelsen har en demens eller psykisk utviklingshemning). Når det gjelder nektelse av helsehjelp, må det gis informasjon om hvilke helsemessige og andre konsekvenser det kan få at psykisk helsehjelp ikke gis. Pasienten må få god og tilpasset informasjon om helsepersonells vurderinger av diagnose, behandlingsmuligheter, virkninger og bivirkninger, og prognose med og uten behandling og noe om sannsynligheten for de ulike effektene. I tillegg må man spørre om hva pasienten tenker om det samme, og hvorfor pasienten tenker slik. Se for øvrig kapittel 4 ovenfor. 

Pasientens historikk og tidligere uttalelser 

En pasient som har erfaring med hvordan et konkret legemiddel eller en annen behandlingsform virker, vil lettere ha kompetanse – både til å si ja og nei – enn der det er snakk om (for vedkommende) nye behandlingstiltak. 

Ved historikk med gjentatte tilbakefall hvor pasienten har avsluttet behandling og raskt blitt psykotisk, må pasientens erkjennelse og refleksjon rundt tidligere erfaringer være med i vurderingen av beslutninsgkompetansen. 

Det kan også være relevant å se hen til hva pasienten tidligere har ment om aktuelle tiltak. Etter psykisk helsevernloven § 4-2 tredje ledd skal blant annet tvangsbehandling evalueres sammen med pasienten i etterkant. Slike tidligere evalueringer vil kunne hjelpe behandler i forståelsen av om pasientens uttalelser er utslag av aktiv sykdom eller dennes ønske uavhengig av sykdomsfase. 

For pasienter med gjentatte innleggelser bør det utarbeides en kriseplan som er skrevet i en periode hvor pasienten er beslutningskompetent. I planen kan det fremgå hva pasienten selv ønsker av tiltak dersom vedkommende igjen skulle bli syk. 

Selv om en «forhåndserklæring» ikke vil være bindende for helsepersonell, vil den kunne være nyttig for vurderingen av beslutningskompetansen. 

Informasjon fra nærmeste pårørende m.v. 

Det fremgår av phvl. § 3-3a sjette ledd at faglig ansvarlig skal vurdere om det er behov for å innhente opplysninger fra nærmeste pårørende, kommunal helse- og omsorgstjeneste og andre relevante instanser i forbindelse med vurderingen av vilkåret om manglende beslutningskompetanse, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-3. 

Etter denne bestemmelsen har altså faglig ansvarlig en plikt til å vurdere om det skal innhentes informasjon fra nærmeste pårørende, samt nevnte instanser i forbindelse med vurdering av pasientens beslutningskompetanse. Det vil si at vurderinger av beslutningskompetanse som hovedregel, og i samsvar med taushetsplikten, bør inkludere informasjon fra nevnte personer og instanser. 

Pasientens nærmeste pårørende kan ha viktig informasjon om hvordan pasienten fungerer i hverdagen, for eksempel om pasientens tilstand uten legemiddelbehandling, pasientens syn på tvang og legemidler i friske perioder og om pasienten utgjør en fare. Epikriser fra tidligere behandling i psykisk helsevern og den kommunale helsetjenesten, deriblant fastlege og psykisk helsetjeneste i kommunen kan være viktige for vurderingen. Det samme kan gjelde informasjon fra andre relevante instanser. 

Formålet med informasjonsinnhentingen er å få et best mulig grunnlag til å foreta en forsvarlig vurdering av pasientens beslutningskompetanse. I forarbeidene til bestemmelsen (Prop. 31L (2024-2025) kommer det blant annet frem at: "Samtykkeutvalget fikk innspill om at nærmeste pårørende og kommunehelsetjenesten i liten grad blir trukket inn ved vurderinger av pasientens beslutningskompetanse og vurderingen av om pasienten utgjør en nærliggende og alvorlig fare. Kommunehelsetjenesten hadde erfaring for at vurderinger av beslutningskompetanse i psykisk helsevern tar utgangspunkt i hvordan pasienten fungerer i institusjon og at det ikke tas tilstrekkelig hensyn til situasjonen i kommunen som personen eventuelt skal skrives ut til." 

Når det gjelder nærmeste pårørende har disse en rett til å uttale seg før vedtak om tvungen observasjon og tvungent psykisk helsevern treffes, jf. psykisk helsevernloven § 3-9. Nærmeste pårørende kan som nevnt bidra med viktige opplysninger knyttet til pasientens sykdomshistorie. 

Når «annet kvalifisert helsepersonell» skal inn i vurderingen av behandling uten eget samtykke (§ 4-4 a), vil denne også kunne bidra til et bredere grunnlag for vurderingen. Ved vurderingen av beslutningskompetansen, vil det være en fordel å ha kjennskap til pasienten over tid, gjerne også fra bedrefungerende perioder. Se for øvrig om krav til dokumentasjon av vedtak i kommentarer til § 3-3 a første ledd. 

3.9 Forholdet mellom beslutningskompetanse og sykdomsinnsikt 

Beslutningskompetanse har noen elementer felles med begrepet sykdomsinnsikt, som har stått sentralt i begrunnelsen for tvang i psykisk helsevern. Det er derfor relevant å se disse to begrepene i sammenheng. 

Redusert sykdomsinnsikt kan være en følge av en alvorlig psykisk lidelse. Redusert sykdomsinnsikt er imidlertid ikke ensbetydende med manglende beslutningskompetanse. I motsetning til tidligere enten/eller-tenkning, er det nå vanligere å betrakte sykdomsinnsikt som noe flerdimensjonalt, der sentrale dimensjoner er individets erkjennelse av å ha en psykisk lidelse, gjenkjenning av symptomer som patologiske, og det å innse behovet for behandling. 

En pasient kan ha beslutningskompetanse, selv om vedkommende har mangelfull sykdomsinnsikt. Pasienten kan for eksempel erkjenne sykdomsfølelse eller annerledeshet og ønske bistand eller hjelp av annen art enn det behandleren primært anbefaler. Når pasienten selv skjønner at noe er unormalt og ber om helsehjelp, er vedkommende oftest beslutningskompetent. En pasient som ikke har noen grad av sykdomsinnsikt, vil sjelden vurderes å ha beslutningskompetanse, da vedkommende ikke vil forstå informasjon om den aktuelle helsehjelpen og konsekvenser av å nekte denne. 

Skepsis til diagnoser og legemidler kan være velbegrunnet og referere seg til manglende virkning eller bivirkning, og ikke til manglende sykdomsinnsikt. 

3.10 Forhold som kan påvirke beslutningskompetansen 

Mange med alvorlig psykisk lidelse kan ha høyt funksjonsnivå og leve godt med lidelsen, mens andre kan få et stort funksjonstap. Ved vurdering av om det foreligger beslutningskompetanse ved alvorlig psykisk lidelse må det gjøres en individuell og konkret vurdering ut fra den aktuelle situasjonen, erfaringer fra tidligere, og andre forhold som kan påvirke beslutningskompetansen, som sykdomsfase, grad av symptomtrykk, rusmiddelbruk, legemiddelbruk og forekomst av samtidige lidelser (komorbiditet). 

Sykdomsforløp ved alvorlig psykisk lidelse 

Beslutningskompetanse er diagnoseuavhengig, men noen lidelser vil i større grad enn andre kunne medføre redusert beslutningskompetanse. 

De fleste pasienter med alvorlig psykisk lidelse vil ha sin beslutningskompetanse i behold det meste av tiden. For noen kan sykdomsforløpet være fluktuerende eller svingende og utvikle seg i faser. Symptomer kan øke og minske i grad, avhengig av ulike faktorer, blant annet opplevd stressnivå. 

Det kan være perioder hvor beslutningskompetansen mangler, og da kun korte perioder, som ved akutte episoder med uttalte psykosesymptomer. Unntaksvis kan noen pasienter mangle beslutningskompetanse i en lengre periode. 

Behandler må vurdere hvilken sykdomsfase pasienten er i. I en aktiv ubehandlet fase vil noen pasienter ikke være beslutningskompetanse. Noen vil da kunne ha symptomer som realitetsbrist i form av hallusinasjoner, vrangforestillinger, tankeforstyrrelser og mani. Disse symptomene kan påvirke personens evne til å ta til seg informasjon, bearbeide av denne, relatere den til seg selv og formidle et valg. 

For vurderingen av beslutningskompetansen, vil det være avgjørende hvor sterke symptomene er og omfanget av dem. Jo flere og sterkere symptom(er), jo mer vil de kunne påvirke pasientens handlingsmønster (atferd og tenkemåte). 

For eksempel kan en pasient med avgrensede hallusinasjoner og/eller vrangforestillinger være beslutningskompetent. En person som har en mer omfattende realitetsbrist, for eksempel i form av sterke vrangforestillinger av paranoid karakter, og som handler ut fra disse, har ofte manglende evne til å forstå informasjon knyttet til helsehjelp og bearbeide denne. 

Pasienter som på grunn av en alvorlig spiseforstyrrelse vurderes å ha en alvorlig sinnslidelse, og ønsker å redusere eller ikke øke næringsinntaket med overhengende fare for livstruende eller vesentlig somatisk helseskade, må som hovedregel anses å mangle beslutningskompetanse. Ved vurdering av beslutningskompetanse hos pasienter med en alvorlig spiseforstyrrelse er det særlig evnen til å anerkjenne informasjonen i sin egen situasjon, spesielt i forhold til egen lidelse og mulige konsekvenser av de ulike behandlingsalternativene som mangler. Det kan foreligge en manglende forståelse av, eller benektelse av, at det foreligger en egentlig sykdomstilstand som krever behandling. 

I Rt-2015-913 la Høyesterett til grunn at anoreksi i enkelte tilfeller kan karakteriseres som en "alvorlig sinnslidelse". Høyesterett la til grunn av vedkommende på grunn av sin sykdom hadde en "alvorlig svikt i evnen til å foreta en realistisk vurdering av egen kropps utseende, vekt og fungering og av de helsemessige konsekvensene av å innta mindre næring enn hun trenger. Hennes vrangforestillinger er så dominerende og styrende at hun, om hun får anledning, tar til seg så lite næring at det er livstruende". 

Høyesteretts uttalelser gjaldt spørsmålet om alvorlig sinnslidelse, men er relevant ved vurderingen om manglende beslutningskompetanse. 

Andre ytre og indre forhold kan også påvirke beslutningskompetansen. For eksempel kan det å være i en akutt stress- eller krisesituasjon, der en person er sterkt følelsesmessig i ubalanse, gjøre at vedkommende tar valg som han eller hun ikke ville gjort under rolige og vanlige forhold. Manglende søvn, somatisk sykdom og smerter kan også påvirke beslutningskompetanse. I denne forbindelse viser vi til kravet om at helsepersonell skal legge forholdene best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til helsehjelpen. 

Kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse 

Kognitive vansker kan ses ved alvorlig psykisk lidelse. Kognitive vansker kommer vanligvis til uttrykk som problemer med å ta inn og bearbeide informasjon om omverdenen. Kognitive vansker ved alvorlig psykisk lidelse er ikke det samme som nedsatt evnenivå eller intelligens. 

Kognitive vansker kan påvirke for eksempel evne til å forstå og resonnere så mye at man kommer til at beslutningskompetansen mangler, men kognitive vansker er isolert sett ikke grunnlag for manglende beslutningskompetanse. Redusert kognisjon på visse områder, som svake verbale evner, kan dekke over faktisk beslutningskompetanse. Også i denne sammenheng er det viktig å minne om at forholdene skal legges best mulig til rette for at pasienten selv kan samtykke til eller nekte å motta helsehjelp. 

Ved demens og symptomer på alvorlig psykisk lidelse vil flere forhold kunne påvirke beslutningskompetansen. Pasienter med demens og vrangforestillinger vil kunne mangle beslutningskompetanse både på grunn av den kognitive svikten i seg selv, som alvorlig svekket vurderingsevne, og/eller på grunn av sine vrangforestillinger, for eksempel om å bli forgiftet eller om å bli utsatt for et komplott. 

Noen pasienter med demens vil i en tidlig fase kunne være plaget med synshallusinasjoner, men med full eller delvis innsikt i at dette ikke er reelle fenomener. De vil derfor kunne være beslutningskompetent med tanke på for eksempel medikamentell behandling av disse hallusinasjonene. I tillegg kan pasienter med en slik diagnose ha fluktuerende kognitiv svikt. De kan mangle beslutningskompetanse på ett tidspunkt av dagen, men ha beslutningskompetanse på et annet tidspunkt samme dag. 

Pasienter med noen former for demens kan ofte virke mentalt redusert med uttalte hukommelsesproblemer, men med litt hjelp og tips kommer de ofte på det de blir spurt om. Det blir derfor ekstra viktig å bruke god tid på vurderingen av beslutningskompetansen hos slike pasienter. 

Legemidlers virkning på beslutningskompetansen 

Legemidler med antipsykotisk eller stemningsstabiliserende effekt kan ha god virkning på symptomer. Dersom en pasient vurderes å mangle beslutningskompetanse, kan behandling med legemidler redusere symptomer slik at kompetansen gjenvinnes. I hvilken grad og hvor fort symptomene reduseres, vil variere fra person til person, og være avhengig av blant annet hvilket legemiddel som er brukt, dosering og administrasjonsform. Normalt vil virkningen inntreffe i løpet av en tid fra dager eller uker til få måneder, se retningslinje for behandling av psykose med legemidler (Helsedirektoratet 2025). Det må derfor gjøres individuelle vurderinger, og vurderinger bør skje fortløpende sammen med vurdering av effekt av legemiddel og eventuelle bivirkninger. 

En rekke legemidler kan redusere den kognitive funksjonen som igjen kan medvirke til redusert beslutningskompetanse. Dette vil gjelde både legemidler som påvirker den kognitive funksjonen mer akutt, som bedøvende, søvngivende og beroligende legemidler, men det gjelder også bruk av legemidler som er en del av behandlingen for den psykiske lidelsen, som antipsykotika. Dersom slik bruk medfører redusert beslutningskompetanse, må det fortløpende vurderes om ønsket effekt av legemiddelbruken kan oppnås ved annen behandling. 

Rusmidlers virkning på beslutningskompetansen 

En pasient med en rusutløst psykose vil kunne ha manglende beslutningskompetanse under den akutte fasen. Dersom det ikke foreligger en underliggende primærpsykose vil symptomene ofte være kortvarige og pasienten vil gjenvinne beslutningskompetansen relativt raskt. 

Psykisk helsevernloven § 4-4 femte ledd har bestemmelser om obligatorisk undersøkelsestid før vedtak om tvangsmedisinering kan fattes. Gjeldende bestemmelse er utvidet slik at undersøkelsestiden som hovedregel skal være minst fem døgn (tidligere tre døgn). Bakgrunnen for forlengelsen er å kunne forhindre unødig oppstart av legemiddelbehandling, der for eksempel en rusutløst psykose etter noen dager uansett går over og beslutningskompetansen gjenvinnes. 

3.11 Hvor hyppig bør beslutningskompetansen vurderes? 

Beslutningskompetansen kan være raskt skiftende. Se ovenfor. 

Ved manglende beslutningskompetanse vil denne ofte gradvis gjenvinnes som følge av den behandlingen som gis. Som en konsekvens, må det gjøres løpende vurderinger (se også § 3-7 første ledd). I praksis vil det foreligge naturlige stopp- og startpunkter i et behandlingsforløp hvor kompetansevurderingen naturlig vil høre inn. Det vesentlige er at beslutningskompetansen vurderes på tidspunkter der pasientens tilstand og/eller fungering synes endret. Ved mistanke om rusutløste tilstander, der man har vurdert at beslutningskompetansen ikke foreligger, bør det foretas løpende vurderinger etter hvert som virkningen av rusmiddelet avtar. 

Pasientens beslutningskompetanse skal vurderes når det fattes vedtak om tvungen observasjon, tvungent vern og tvungen behandling. Status for beslutningskompetansen må også vurderes ved tre måneders kontroller (§ 4-9) og i forbindelse med søknad om ett års forlengelser (§ 3-8 tredje ledd). Det vil også være naturlig å vurdere beslutningskompetansen når det fattes overføringsvedtak (§ 4-10). 

3.12 Oppfølging av pasienter som vurderes beslutningskompetente eller gjenvinner beslutningskompetansen 

Dersom pasienten vurderes beslutningskompetent, må helsepersonell respektere pasientens beslutning om ikke å motta eller å avslutte behandlingen, med mindre unntaket om fare er oppfylt (se kommentarene til psykisk helsevernloven § 3-3 nr. 4). Dette gjelder selv om helsepersonell vurderer beslutningen som svært uheldig. Det er viktig at helsetjenesten fremdeles tilbyr behandling og støtte, selv om pasienten ikke (lenger) ønsker den behandlingsformen som er behandlerens anbefaling. Den kompetansebaserte modellen gir helsetjenesten en større oppfordring til å kartlegge pasientens ønsker og behov og et sterkere insentiv til å nå frem med hjelpen ved frivillighet, for eksempel ved ambulerende eller aktivt oppsøkende hjelp. Forutsatt at pasienten samtykker, kan samarbeid med pårørende eller andre i pasientens nettverk bidra til å skape tillit. 

Pasienten har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 3-1. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelig og forsvarlig undersøkelses- og behandlingsmetoder. Brukermedvirkning er et bærende prinsipp i behandling og oppfølging av personer med alvorlige psykiske lidelser og øker pasientens opplevelse av kontroll og bidrar til å sikre verdighet. 

Dette innebærer ikke at pasienten gis rett til å velge et alternativ som ikke er faglig forsvarlig, jf. helsepersonelloven § 4. Hva som ligger innenfor det forsvarlige, vil bero på pasientens helsetilstand og hvilke behandlingsalternativer som er tilgjengelige. Hovedkravet til forsvarlig behandling er at den metoden som anvendes er egnet til å gi kurativ eller lindrende effekt. Valg av behandlingsmetoder beror på faglig skjønnsmessig avveining. Viktige hensyn vil være pasientens sykdom, alder, allmenntilstand, inngrepets omfang og behandlingsutsikter. 

Noen pasienter ønsker behandling uten legemidler. Dette var bakgrunnen for at alle regionale helseforetak i 2016 ble pålagt å etablere tilbud for medikamentfri behandling for pasienter i psykisk helsevern. De som ikke ønsker antipsykotiske legemidler, har oftest erfart at virkningen av legemidlene ikke oppveier for ubehaget av bivirkningene. Flere brukere har erfart at trygge rammer, omsorg og struktur i hverdagen hjelper godt for å redusere den kaotiske opplevelsen en psykose kan være. Det finnes flere andre behandlingsmetoder enn legemidler å velge imellom, se retningslinje for behandling av psykose med legemidler (Helsedirektoratet 2025). 

Tjenestene som tilbys personer med alvorlig psykisk lidelse, skal være kunnskapsbaserte og av god kvalitet. Uavhengig av valg av behandlingsmetode eller oppfølging, er viktige elementer en tillitsfull relasjon, og et forløp preget av kontinuitet, forutsigbarhet, samt samtidige og helhetlige tjenester. Mange av tjenestene skal gis i kommunal helsetjeneste, og ikke nødvendigvis i spesialisthelsetjenesten. 

Det vises for øvrig til direktoratets faglige retningslinjer for behandling av psykiske lidelser: 

• Retningslinje for behandling av psykose med legemidler 

• Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølgning av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelser 

• Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse, utredning og behandling av spiseforstyrrelser 

I psykisk helsevernloven § 2-1 andre ledd fremgår at dersom et barn har fylt 12 år og ikke selv ønsker behandling med opphold i institusjon, må spørsmålet om etablering av psykisk helsevern bringes inn for kontrollkommisjonen.  

Barnet/ungdommen kan også senere be om at vernet skal opphøre, jfr. psykisk helsevernforskriften § 46 andre ledd. Prøvelsesretten er begrenset til «opphold i institusjon». Begrunnelsen for at adgangen ble begrenset til tilfeller med døgnopphold i institusjon, var at institusjonsopphold generelt sett vil oppleves mer inngripende enn for eksempel en konsultasjon på poliklinikk (Ot.prp. nr. 65 (2005-2006) s. 58). Etter Helsedirektoratets vurdering vil også døgnkontinuerlig behandling etter en type arenafleksibel modell omfattes av prøvelsesretten, selv om pasienten i hovedsak sover hjemme og mottar behandling gjennom dagen på ulike arenaer. Avgjørende må være grad av intensitet i behandlingsopplegget, og om den kan anses like inngripende som en tradisjonell døgninnleggelse.  

Adgangen til å bringe saken inn for kontrollkommisjonen er etter ordlyden begrenset til barn som har fylt 12 år. Noe av begrunnelsen for adgangen var et ønske om å gi barnet adgang til å fremme sine synspunkter og til å fremme barnets mulighet til å bli hørt. Barns uttale- og medbestemmelsesrett er siden styrket i både internasjonal og norsk rett, herunder Grunnloven § 104. Der settes ingen aldersgrense, men det slås fast at barnets mening skal vektlegges i overenstemmelse med alder og modenhet. På denne bakgrunn, og i lys av at etablering av psykisk helsevern kan fremstå inngripende for barn og unge og kun er basert på samtykke fra foreldre eller barnevern, bør kontrollkommisjonen vurdere i hvert enkelt tilfelle hvorvidt barnets alder og modenhet tilsier at det gis rett til å overprøve etablering også før fylte 12 år. Det antas uansett kun å være aktuelt hvis barnet nærmer seg 12 år.  

Fordi barnet/ungdommen er innlagt med grunnlag i samtykke fra den eller de som har foreldreansvaret, skal kontrollkommisjonen ikke foreta prøving av lovens vilkår for tvungent psykisk helsevern. I disse sakene skal kontrollkommisjonen ta stilling til om pasientens nektelse bør respekteres ut fra en helhetsvurdering av pasientens tilstand og alder, pasientens grunner for å nekte, samt behandlingens planlagte varighet og intensitet. I vurderingen vil det være naturlig å se hen til vilkårene for etablering av tvungent psykisk helsevern, og å vurdere om det foreligger et gyldig samtykke til behandlingen (pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4).  

Barnet/ungdommen har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel ( psykisk helsevernloven § 1-7).  

Når barn/ungdom utskrives fra psykisk helsevern og foreldrene er uenige i dette, er statsforvalteren rette klageinstans, ikke kontrollkommisjonen.  

Se også brosjyrene Rettigheter i psykisk helsevern for deg under 16 år og Rettigheter i psykisk helsevern for deg mellom 16 og 18 år.  

Første ledd gir hjemmel for, i forbindelse med etablering av frivillig psykisk helsevern, å stille vilkår om pasientens samtykke til å være underlagt reglene om tvungent psykisk helsevern (§ 3-5) i inntil tre uker. Slik samtykkebasert tvangsinnleggelse kan etableres både i forbindelse med innleggelsen og underveis i innleggelsen eller behandlingsforløpet. Samtykket innebærer ikke at det kan fattes vedtak om behandling uten eget samtykke (§ 4-4 a) eller at det kan vedtas innskrenkninger i pasientens forbindelse med omverdenen (§ 4-5 andre ledd). 

Vedrørende krav til beslutningskompetanse, se rundskriv til § 2-1. Merk imidlertid at samtykket skal være skriftlig, jf. tredje ledd. 

Det må utvises tilbakeholdenhet med å kreve et slikt samtykke. Et krav kan for eksempel være berettiget overfor en pasient som har varierende behandlingsmotivasjon på grunn av avhengighet av rusmidler. Muligheten til å stille vilkår om tidsbegrenset tilbakeholdelsesrett vil kunne være et alternativ til etablering av tvungent vern, som er mer inngripende. Muligheten må imidlertid ikke brukes i utide for å hindre en pasients rett til å begjære seg utskrevet fra psykisk helsevern. 

Tidsgrensen på tre uker tilsier at det bør gå noe tid mellom hver gang en begjæring blir fremsatt. Hvor lang tid, må vurderes konkret. 

I andre ledd kommer det frem at for barn under 16 år kreves slikt samtykke etter bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven § 4-4. Se kommentarer til forrige bestemmelse. 

I tredje ledd kommer det frem at begrunnelsen for å kreve samtykke og selve samtykket skal nedtegnes i et dokument som undertegnes av faglig ansvarlig og pasienten. 

Dersom en pasient mangler beslutningskompetanse, men ikke motsetter seg helsehjelpen, kan faglig ansvarlig skrive under, sammen med den som handler på pasientens vegne. Sistnevnte vil omfatte både advokat, annen fullmektig og pasientens nærmeste pårørende. 

Dersom pasienten begjærer seg utskrevet, og det ikke vurderes som nødvendig å benytte seg av retten til å holde pasienten tilbake, kan pasienten utskrives selv om den aktuelle tidsperioden ikke er utløpt. 

Fjerde ledd fastslår at den faglig ansvarliges beslutning om å kreve samtykke kan bringes inn for kontrollkommisjonen av pasienten, nærmeste pårørende eller den som handler på pasientens vegne. Gjelder beslutningen barn som har fylt 12 år, og barnet selv ikke er enig i tiltaket, skal beslutningen bringes inn for kontrollkommisjonen. 

Vurderingstemaet ved kontrollkommisjonens prøving av slik klage, vil være om faglig ansvarlig hadde rimelig grunn til å stille krav til pasientens om å samtykke til å være underlagt reglene i § 3-5 eller ikke. Kontrollkommisjonen bør se hen til om en slik avtale er til det beste for pasienten av behandlingsmessige grunner. Det er ikke tilstrekkelig at det fremstår som den mest hensiktsmessige løsning for helsetjenesten. Pasientens fordel av psykisk helsevern i denne formen må stå i rimelig forhold til helsetjenestens behov for forutsigbarhet. 

Pasienten har rett til å la seg bistå av advokat eller annen fullmektig, og har krav på fri sakførsel (§ 1-7).