Bestemmelsen åpner for at vedtak om legemiddelbehandling uten eget samtykke med hjemmel i phvl. § 4-4 kan gjennomføres på sykehjem, om nødvendig med fysisk makt. 

Formålet med bestemmelsen er å unngå at fysisk skrøpelige og sterkt forvirrede personer som bor på sykehjem og som motsetter seg legemiddelbehandling for sin alvorlig psykiske lidelse, må transporteres fra sykehjemmet til psykisk helseverninstitusjon for å få gjennomført nødvendig behandling. 

Hovedmålgruppen for bestemmelsen vil være pasienter som har en alvorlig demenssykdom i tillegg til en alvorlig sinnslidelse.  Det kan typisk være en pasient som har en alvorlig psykoselidelse i tillegg til demenssykdommen, eller at pasienten er så preget av alvorlige og omfattende adferdsmessige og psykologiske symptomer (APSD) at tilstanden må sidestilles med en alvorlig sinnslidelse. Se rundskriv til phvl. § 3-3 nr. 3 for nærmere kommentar til hva som er en alvorlig sinnslidelse. Se også Rettslig regulering av bruk av psykofarmaka ved demens. 

Disse pasientene kan ha nytte av at den psykiske lidelsen behandles med antipsykotika. Pasienter med demenssykdom har likevel ofte liten effekt av antipsykotiske legemidler, samtidig som de ofte får omfattende bivirkninger. Behandling av alvorlige sinnslidelser med antipsykotiske legemidler antas derfor kun å være aktuelt for noen få pasienter i sykehjem (Prop. 31L (2024-2025) kap. 6.2.5.2). Det helsefaglige grunnlaget for legemiddelbehandlingen fremgår blant annet av  Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje om demens, Veileder om vanedannende legemidler, spesielt kap.5  og Retningslinje psykoselidelser -legemiddelbehandling . 

Det tvungne vernet og den tvungne legemiddelbehandlingen er spesialisthelsetjenesten sitt ansvar. Det er bare den praktiske gjennomføringen av behandling med legemidler som etter avtale kan gjennomføres på sykehjem. Det betyr at vedtakene om tvungent vern (phvl. § 3-3 a) og tvungen legemiddelbehandling (phvl. § 4-4 a) skal fattes av faglig ansvarlig etter reglene i psykisk helsevernloven.  Pasienten vil da bo på sykehjemmet og være underlagt tvungent vern uten døgnopphold (TUD), jf. phvl. § 3-5 tredje ledd. 

Bestemmelsen får bare anvendelse for personer som bor på et sykehjem. Det betyr at bestemmelsen ikke åpner for å transportere personer som er underlagt tvungent vern uten døgnopphold fra eget hjem til et sykehjem for å gjennomføre tvangsmedisineringen der, for eksempel fordi det er langt til nærmeste poliklinikk/DPS. 

Dersom pasienten ikke motsetter seg legemiddelbehandlingen, kan den gis uten at det må fattes vedtak etter psykisk helsevernloven, jf. pasient- og brukerrettighetsloven § 4-6. Det betyr at bruk av legemidler til behandling av alvorlig sinnslidelse kan besluttes og administreres av ansvarlig lege på sykehjemmet, men sykehjemslegen må sørge for å informere kontrollkommisjonen om beslutningen. Se rundskriv kap. 2 til phvl. § 2-1 og rundskriv til pbrl. § 4-6 andre ledd. 

Av første ledd første setning fremgår vilkårene for å kunne gjennomføre tvungen legemiddelbehandling på sykehjem. Hovedvilkåret er at dette er en klart bedre løsning for pasienten enn å bli behandlet i institusjon for psykisk helsevern. 

For å finne ut hva som er den klart beste løsningen for pasienten forutsettes det et tett samarbeid mellom den faglig ansvarlige i psykisk helsevern og helsepersonellet som har ansvaret for pasienten på det aktuelle sykehjemmet. 

Det er derfor et vilkår for gjennomføring av legemiddelbehandlingen i sykehjem at spesialisthelsetjenesten og kommunen har inngått en avtale om dette. I forarbeidene presiseres det at det vil være mest aktuelt at kommunen tar initiativ til slike avtaler. Pasienten bor allerede på sykehjemmet og helsepersonellet der har i de fleste tilfeller best kjennskap til pasienten og dennes behov. 

Tvungen behandling av alvorlig sinnslidelse er ikke en del av kommunens sørge for-ansvar og det er derfor frivillig for kommunen om den vil inngå en slik avtale. Kommunen kan også sette betingelser knyttet til dekning av utgiftene forbundet med gjennomføringen. Se rundskriv til psykisk helsevernforskriften § 24, andre ledd. 

Når det gjelder selve avtalen om gjennomføringen, herunder hvordan forsvarlighetskravet skal ivaretas for den enkelte pasient, er det opp til kommunen og spesialisthelsetjenesten å bestemme på hvilket nivå og hvordan dette skal organiseres og ivaretas. 

Som nevnt ovenfor er det faglig ansvarlig i psykisk helsevern som har ansvaret for det tvungne vernet og legemiddelbehandlingen av den alvorlige sinnslidelsen. Dette gjelder selv om behandlingen skal gjennomføres på sykehjemmet. Det innebærer blant annet at faglig ansvarlig må godtgjøre at pasienten har en alvorlig sinnslidelse og at de øvrige vilkårene i phvl. § 3-3 er oppfylt. Faglig ansvarlig må også ta stilling til vilkårene for tvungen legemiddelbehandling i phvl. § 4-4, herunder avgjøre hvilke legemidler og hvilke doser pasienten skal få. For en nærmere beskrivelse av det helsefaglige grunnlaget for legemiddelbehandlingen se Helsedirektoratets Nasjonal faglig retningslinje om demens, Veileder om vanedannende legemidler, spesielt kap.5 og Retningslinje psykoselidelser -legemiddelbehandling . 

Når det gjelder selve etableringen av det tvungne vernet skjer dette vanligvis i en døgninstitusjon for tvungent psykisk helsevern før det eventuelt treffes vedtak om overføring til tvungent vern uten døgnopphold, se phvl. §§ 3-3, 3-5 jf.  4-10.  På visse vilkår kan det tvungne vernet etableres utenfor døgninstitusjon i det psykiske helsevernet, for eksempel direkte på sykehjemmet. Vilkårene for en slik etablering er regulert i psykisk helsevernforskriften § 14 hvor pasientens beste er førende for faglig ansvarlig sine vurderinger. I tillegg må pasienten enten: 

a. ha en kjent sykdomshistorie og det på bakgrunn av pasientens symptomer og tidligere kunnskap om pasientens sykdomsforløp, er utvilsomt hvilken behandling pasienten trenger, eller 

b. ha vært observert i institusjon med døgnopphold og observasjonen har klargjort pasientens diagnose og hva slags behandlingsopplegg som må anses nødvendig. 

Sett hen til formålet med § 4-8 a, kan det i mange tilfeller være det beste for pasienter som er fysisk skrøpelige og sterkt forvirrede at etableringen skjer på sykehjemmet. Faglig ansvarlig må likevel gjøre en konkret vurdering i hvert enkelt tilfelle av om det tvungne vernet kan etableres direkte på sykehjemmet eller om etableringen må skje på en døgnavdeling i psykisk helsevern. 

Der pasienten er kjent i psykisk helsevern fra tidligere, f.eks. fordi pasienten har vært til behandling for en alvorlig sinnslidelse over tid, vil unntaket i forskriften § 14 bokstav a nevnt over mest sannsynlig være oppfylt. Det kan stille seg annerledes i de tilfellene hvor pasienten ikke har en historikk i psykisk helsevern, for eksempel der pasienten har utviklet så alvorlige og omfattende APSD symptomer at tilstanden kan sidestilles med en alvorlig sinnslidelse. I rundskriv til psykisk helsevernforskriften § 14 fremgår det at kravene i bokstav a over ikke betyr at helsepersonell ved psykisk helseverninstitusjonen nødvendigvis må ha hatt personlig kontakt med pasienten tidligere, men at tilgjengelig og oppdatert journal kan gi nødvendig informasjon. I utgangspunktet siktes her til journal fra samme eller annen psykisk helseverninstitusjon, men det kan ikke utelukkes at journaldokumentasjon fra sykehjemmet, etter en konkret vurdering av faglig ansvarlig, kan være tilstrekkelig. Dette kan typisk være tilfelle hvor det nettopp er forverring av APSD symptomene som er årsak til behov for behandling under tvungent psykisk helsevern og hvor dette er godt dokumentert fra sykehjemmets side. 

Faglig ansvarlig må uavhengig av om det tvungne vernet etableres på sykehjemmet eller i psykisk helseverninstitusjon foreta en personlig undersøkelse av pasienten før det kan treffes vedtak om etablering av tvungent vern se phvl. § 3-3 a jf. § 3-3, og deretter minst hver tredje måned jf. phvl. § 4-9. Det betyr at faglig ansvarlig selv må møte og undersøke pasienten på sykehjemmet. 

Før faglig ansvarlig kan treffe vedtak om tvungen legemiddelbehandling er det som hovedregel et krav at pasienten er observert i minst fem døgn etter at tvungent vern er etablert. Observasjonen skal som utgangspunkt foregå i institusjon som er godkjent for tvungent psykisk helsevern, men observasjonen kan ivaretas på sykehjemmet dersom det er en klart bedre løsning for pasienten, se forskrift til psykisk helsevernloven § 22 første ledd.  Det er videre et krav at faglig ansvarlig personlig har undersøkt pasienten i løpet av de siste 48 timer før vedtaket treffes, se phvl. § 4-4 a, jf.  § 4-4 og forskriften § 22 tredje ledd. Også her må faglig ansvarlig selv møte og eventuelt undersøke pasienten på sykehjemmet, se forskriften § 22 femte ledd. 

Den praktiske gjennomføringen av behandlingen på sykehjemmet må skje innenfor rammen av forsvarlighetskravet. Virksomhetene har plikt til å legge til rette for at personell som utfører tjenestene blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-2 og helse- og omsorgstjenesteloven § 4-1. Kommunen må blant annet sørge for at personell som skal gjennomføre tvangsbehandlingen på sykehjemmet, får tilstrekkelig opplæring og det må være avklart hvem de skal konferere med hvis de er usikre. Kommunen kan si opp avtalen med spesialisthelsetjenesten dersom det viser seg at det ikke er mulig å gjennomføre tvangsvedtaket på en faglig forsvarlig måte. 

Dersom pasienten motsetter seg gjennomføringen av legemiddelbehandlingen kan det være behov for å bruke fysisk makt for å sikre at pasienten får den nødvendige behandlingen. Første ledd andre setning åpner derfor for mulighet til å treffe vedtak om bruk av kortvarig fastholding eller enkeltstående bruk av kortidsvirkende legemidler etter phvl. § 4-8. Tvangsmidlene kan bare benyttes dersom det er nødvendig i forbindelse med gjennomføring av legemiddelbehandlingen på sykehjemmet. Med korttidsvirkende legemidler menes beroligende legemidler for å dempe akutt uro i forbindelse med depotsetting. 

Det er faglig ansvarlig i psykisk helsevern som skal treffe vedtak om bruk av kortvarig fastholding eller bruk av kortidsvirkende legemidler etter phvl. § 4-8 og ikke helsepersonellet som gjennomfører den tvungne legemiddelbehandlingen i sykehjemmet. Det vil også i denne sammenheng stilles krav til løpende og god informasjonsutveksling mellom sykehjemmet og faglig ansvarlig i psykisk helsevern. 

Selv om det åpnes for bruk av ovennevnte tvangsmidler ved gjennomføring av tvungen legemiddelbehandlingen i sykehjem så vil det sjelden være nødvendig. Som følge av stor risiko for alvorlige bivirkninger vil det svært sjelden være aktuelt å gi pasienter med alvorlig demenssykdom og alvorlig sinnslidelse depotinjeksjoner. Det leggers derfor til grunn at den mest aktuelle formen for tvang vil være å blande legemiddelet inn i mat og drikke uten at pasienten får vite det (Prop. 31 L (2024–2025)  kap. 6.2.5.3). 

Hovedregelen er at pasienten skal informeres om legemidlene som gis, selv om det er fattet et vedtak etter phvl. § 4-4. Informasjon kan likevel unnlates dersom det er påtrengende nødvendig for å hindre fare for liv eller alvorlig helseskade for pasienten, jf. psykisk helsevernforskriften § 24 tredje ledd. Et eksempel kan være der informasjon til pasienten kan føre til at helsehjelpen ikke lar seg gjennomføre, for eksempel der det er aktuelt å skjule legemidlet i mat eller drikke. 

Av bestemmelsens andre ledd fremgår det at behandling som pasienten motsetter seg, som hovedregel ikke kan gjennomføres på pasientens rom eller i lokaler som pasienten bruker i det daglige. Av hensyn til pasientens privatliv og trygghet i eget hjem må derfor sykehjemmet tilrettelegge for at legemiddelbehandling som pasienten motsetter seg kan gjennomføres på annet egnet sted på sykehjemmet. I de tilfeller hvor det vurderes at den klart beste løsningen for pasienten er å motta behandlingen på eget rom, kan tvangsmedisineringen likevel gjennomføres der. Hva som er den klart beste løsningen for pasienten må vurderes konkret i hvert enkelt tilfelle, blant annet kan de samme hensynene som taler for å ikke flytte pasienten til en institusjon i psykisk helsevern, tale for at pasienten blir undersøkt og behandlet der de føler seg tryggest. I bestemmelsens forarbeide omtales det at dette særlig vil gjelde for pasienter som er sterkt forvirrede og som følge av forvirringen, tåler endringer dårlig.