5. Ordinering, rekvirering, informasjon om legemiddelbruk og oppfølging av legemiddelbehandling (§§ 5, 7 og 10)

Figur 2 illustrerer sammenhengen mellom ordinering og rekvirering, og gir en generell oversikt over nødvendige trinn for at et legemiddel skal kunne tas av en pasient eller gis til en pasient.

Iverksettelse, videreføring eller endring av legemiddelbehandling starter med at helsepersonell med rekvireringsrett ordinerer legemiddelbehandlingen til en bestemt pasient. Dette skal dokumenteres i pasientjournal jf. pasientjournalforskriften (lovdata.no). Når pasienten befinner seg på en institusjon i helse- og omsorgstjenesten, for eksempel på sykehus eller sykehjem, kan helsepersonell ta legemiddel ut fra lokalt legemiddellager, i henhold til dokumentert ordinering i pasientjournal. Dersom legemiddel ordinert til pasient skal hentes ut fra apotek, må helsepersonell med rekvireringsrett rekvirere resept til pasienten. Dette gjelder for pasienter som håndterer legemidlene sine selv og for pasienter med hjemmebaserte tjenester, herunder omsorgsboliger. Rekvirering ved resept kreves også for legemidler som er tilpasset den enkelte pasient i sykehus eller sykehjem (for eksempel cytostatika, endose eller magistrelt fremstilte legemidler). Rekvirering av legemidler til lokalt legemiddellager eller direkte til pasient via resept gjøres i henhold til forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no) og tilhørende veileder.
 
Ordinering skal gjøres med utgangspunkt i en faglig vurdering og må ivareta krav til forsvarlighet. Vurderingen bør blant annet inkludere (listen er ikke uttømmende):

• om legemiddelbehandling er mest hensiktsmessige behandlingsform
• indikasjon/bruksområde
• mulige kontraindikasjoner
• mulige interaksjoner
• tidligere legemiddelreaksjoner
• dosering
• behandlingsvarighet
• pasientønsker

Bruk av nasjonale faglige anbefalinger, kunnskaps- og beslutningsstøtte kan være nyttig ved ordinering av legemidler. Helsepersonellet bør være ekstra oppmerksom ved ordinering av risikolegemidler eller legemidler til pasientgrupper som er særlig utsatt for skader ved legemiddelbruk.

Det er ikke regulert formkrav til hvordan ordineringen skal gjøres. Dette innebærer at en ordinering kan være muntlig eller skriftlig. Selv om annet helsepersonell står for utdeling av legemiddel som er ordinert muntlig, er det helsepersonellet med rekvireringsrett som er ansvarlig for ordineringen, og at ordineringen er forsvarlig. Muntlig ordinering er forbundet med økt risiko for feil som følge av kommunikasjonssvikt og utilstrekkelig dokumentasjon. Risikovurdering i virksomheten og innføring av egnede risikoreduserende tiltak kan bidra til å redusere dette. Ordineringen skal dokumenteres i pasientjournal i henhold til krav i pasientjournalforskriften § 6 første ledd bokstav e (lovdata.no) av helsepersonellet som har ordinert legemiddelbehandlingen. Det er helsepersonellet som har ordinert legemiddelbehandlingen som videre bør sørge for at helsepersonell med tjenstlig ansvar for pasienten får tilgang til nødvendig informasjon om ordinert legemiddelbehandling slik at legemiddelhåndtering kan utføres faglig forsvarlig. Se også veiledning om oppfølging av legemiddelbehandling.

I spesielle tilfeller kan helsepersonell uten rekvireringsrett iverksette legemiddelbehandling gjennom ordinering etter prosedyre.

Legemiddelhåndteringsforskriften stiller krav til at en oppdatert og samstemt liste over legemidler i bruk, i forståelse med pasienten, alltid skal følge pasienten ved skifte av omsorgsnivå. Bestemmelsen gjelder også ved overflytting av pasienten mellom virksomheter på samme omsorgsnivå. Oppdatert informasjon om pasientens legemiddelbruk er nødvendig for å sikre forsvarlig legemiddelbehandling og legemiddelhåndtering i hele pasientforløpet. Opprydding i aktive resepter slik at disse er i henhold til pasientens faktiske legemiddelbruk bidrar til dette. Oppdatert og fullstendig legemiddelliste bør inkluderes i de fleste henvisninger og epikriser, uavhengig av om pasienten skifter omsorgsnivå. Dersom det gjøres endringer i pasientens legemiddelbehandling, eller et legemiddel gis som tidsbegrenset behandling, bør dette markeres slik at det synliggjøres for mottaker.

Følgende informasjon bør fremgå om hvert legemiddel:

• virkestoff og eventuelt produktnavn
• legemiddelform
• styrke
• dosering
• varighet av behandlingen
• bruksområde/indikasjon
• administrasjonsmåte der det ikke entydig kommer frem av legemiddelform
• spesielle merknader der dette er relevant, for eksempel:
  • behov for manipulering før inntak, for eksempel at tablett skal knuses
  • om legemiddelet skal gis på en særskilt måte, for eksempel i sonde
  • om legemiddelet skal tas i forbindelse med måltider eller ikke

Informasjon om kosttilskudd, naturlegemidler eller andre produkter som ikke er legemidler bør fremgå av legemiddellisten. 

Pasientens legemiddelliste er under utprøving i utvalgte områder i landet. Innføring av pasientens legemiddelliste betyr at helsepersonell med rekvireringsrett skal samhandle om å holde pasientens legemiddelliste oppdatert. Dette skal skje ved at hver rekvirent som gjør endringer i pasientens legemiddelbehandling oppdaterer pasientens legemiddelliste i den nasjonale reseptformidleren.

Legemiddelsamstemming

Legemiddelsamstemming er en strukturert metode der helsepersonell i samarbeid med pasienten sikrer fullstendig liste over legemidler pasienten faktisk bruker. Legemiddelsamstemming er viktig for å kvalitetssikre informasjonen om legemiddelbruk i pasientforløpet. Virksomheten bør sikre at legemiddelsamstemming gjennomføres når det er medisinsk nødvendig, eller når det er krav om dette i regelverket. Se veiledning i nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang.

Fastlegen skal koordinere legemiddelbehandlingen

Fastlegen har gjennom bestemmelsen i fastlegeforskriftens § 25 et koordinerende ansvar for pasientens legemiddelbehandling, og skal så lenge pasienten ikke motsetter seg dette, alltid motta den oppdaterte legemiddellisten fra andre tjenesteytere.

Fastlegen har ansvar for deling av oppdatert legemiddelliste til andre tjenesteytere i helse- og omsorgstjenesten med tjenstlig behov.

Forsvarlig legemiddelbehandling forutsetter at helsepersonell med rekvireringsrett vurderer behov for og ivaretar oppfølging av behandlingen når dette vurderes som nødvendig, alene eller i samarbeid med annen del av helse- og omsorgstjenesten. Når helse- og omsorgstjenesten er ansvarlig for utdeling, jf. definisjon i legemiddelhåndteringsforskriften § 3 bokstav l, bør ansvarlig lege gi tjenesten en oversikt over hvilke forhold som skal observeres og hvem resultatene skal kommuniseres tilbake til. Dersom legemidlene håndteres av pasienten selv eller pårørende, bør tilsvarende informasjon gis vedkommende.

Legemiddelgjennomgang er en nyttig metode for å følge opp legemiddelbehandlingen. Metoden utføres av lege, alene eller i samarbeid med annet helsepersonell. Sykehjem skal sørge for legemiddelgjennomgang for pasienter med langtidsopphold ved innkomst og minst én gang årlig, jf. legemiddelhåndteringsforskriften § 5a. Utover dette skal legemiddelgjennomgang utføres når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling. Se Nasjonale faglige råd om legemiddelsamstemming og legemiddelgjennomgang for veiledning om rutiner og gjennomføring av metoden.

Krav til gjennomføring av legemiddelgjennomgang er videre gitt i forskrift om fastlegeordning i kommunene § 25 (lovdata.no). Kravet gjelder for eksempel pasienter som følges opp av hjemmebasert helse- og omsorgstjeneste. For pasienter som innlegges på helse- og omsorgsinstitusjon skal fastlegens ansvar for legemiddelbehandling ivaretas av lege ved institusjonen. Det vil også for pasienter med midlertidig opphold på helse- og omsorgsinstitusjon være behov for å utføre legemiddelgjennomgang når det er nødvendig av hensyn til forsvarlig behandling.

Ordinering gjennom prosedyre er i legemiddelhåndteringsforskriften § 3 definert som «beslutning om iverksettelse av legemiddelbehandling gjennom skriftlig prosedyre som er fastsatt av virksomhetsleder».​

Legemiddelhåndteringsforskriften § 7: «Istandgjøring og utdeling av legemidler skal som hovedregel skje på grunnlag av ordinering gjort til enkeltpasient. Unntatt fra dette er utdeling av legemidler som skjer på grunnlag av ordinering gjennom virksomhetens prosedyre og gjelder kun situasjoner der slik ordinering er nødvendig for å kunne yte forsvarlig helsehjelp. Prosedyren skal være fastsatt av virksomhetsleder, og utarbeidet i samråd med helsepersonell med rekvireringsrett til pasient.»

Ordinering gjennom prosedyre er et unntak fra hovedregelen om at det er leger og tannleger som skal ta beslutninger om ordinering og rekvirering av legemidler, jf. helsepersonellovens § 11 (lovdata.no). Formålet med bestemmelsen er å sikre forsvarlig helsehjelp i situasjoner der rekvirent ikke er tilgjengelig for å igangsette og instruere legemiddelbehandling av den enkelte pasient. At rekvirent ikke er tilgjengelig innebærer at personell med rekvireringsrett ikke kan nås for skriftlig eller muntlig ordinering av legemidler, eller at hastegraden i situasjonen er av en slik art at det å kontakte rekvirent for ordinering forsinker og hindrer faglig forsvarlig behandling av pasienten. Virksomhetsleder må vurdere i hvilke situasjoner det er nødvendig med ordinering gjennom prosedyre fordi helsepersonell med rekvireringsrett ikke er tilgjengelig for ordinering av legemiddelet. For noen virksomheter vil ordinering gjennom prosedyre være en nødvendig del av driften, for eksempel i ambulansetjenesten, mens det i andre typer virksomheter er mindre behov for å ta ordningen i bruk. Ordinering gjennom prosedyre kan skje til grupper av pasienter som er definert ut fra nærmere bestemt helsetilstand og vil kunne erstatte en individuell ordinering til enkeltpasienter gjort av helsepersonell med rekvireringsrett. All bruk av legemidler etter slik prosedyre skal dokumenteres. Når helsepersonell med rekvireringsrett er tilgjengelig, skal ordinering av legemidler skje på vanlig måte.

Ved behov for ordinering gjennom prosedyre i virksomheten bør virksomhetsleder, i samarbeid med eventuell faglig rådgiver, gjennomføre risikovurdering for å vurdere forsvarligheten ved utdeling av legemidler etter slik prosedyre.

Vurderingen bør ta utgangspunkt i

• konkret situasjon hvor det kan være behov
• aktuell pasientgruppe
• type legemidler og administrasjonsformer som håndteres
• tilgang på helsepersonell i den aktuelle situasjonen

Virksomhetsleder skal utarbeide prosedyre for utdeling av legemidler som ordineres på denne måten i samarbeid med helsepersonell med rekvireringsrett, fortrinnsvis lege.

Prosedyren skal inneholde regler om

• kompetanse hos helsepersonell som kan benytte prosedyren 
• hvilket helsepersonell i virksomheten som kan benytte prosedyren
• i hvilke situasjoner prosedyren gjelder
• hvilke legemidler som kan utdeles og tilhørende kriterier for indikasjon, anbefalt dosering, de vanligste kontraindikasjoner og helsetilstand hos pasient
• dokumentasjon, både for den som utdeler legemiddelet og for lege i ettertid, rapportering og oppfølging av pasient etter utlevert legemiddel

Krav til kompetanse hos helsepersonell som kan ha ansvar for utdeling etter prosedyren skal være tilpasset risikoen tilknyttet de ulike pasientgrupper, legemidler og administrasjonsformer. Det enkelte helsepersonellet som utdeler legemiddel ut fra ordinering gjennom prosedyre har et personlig og selvstendig ansvar for at kravet til faglig forsvarlighet i helsepersonellovens § 4 (lovdata.no) oppfylles.

Virksomhetsleder har etter legemiddelhåndteringsforskriften § 10 rett til å rekvirere de legemidlene virksomheten trenger å ha i virksomhetens legemiddellager til enhver tid. Virksomhetsleder kan delegere denne oppgaven/beslutningsmyndigheten videre i virksomheten. Det samme følger av forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. § 7-5 (lovdata.no). Det vil ofte være hensiktsmessig at oppgaven/beslutningsmyndigheten delegeres til leder eller andre navngitte fagpersoner på den enhet der lageret er plassert. Virksomheten skal gi aktuelt apotek en oversikt over hvem som kan rekvirere til lager. Rekvirering skal gjøres ut fra en liste som er godkjent av lege og være i samsvar med krav til rekvisisjon i forskrift om rekvirering og utlevering av legemidler m.m. (lovdata.no). Det kan utover dette rekvireres legemidler til lokalt legemiddellager som lege har ordinert til en bestemt pasient som befinner seg under virksomhetens omsorg. I slike tilfeller skal det fremgå av rekvisisjonen hvilken lege som har ordinert legemiddelet.