6. Tannskader, tannutviklingsforstyrrelser, syreskader og TMD hos barn og unge 0-20 år

IADT-retningslinjene er i form av tre artikler med fri tilgang: 

• Fractures og luxations of permanent teeth
• Avulsion of permanent teeth (eksartikulasjon)
• Injuries in the primary dentition

Presiseringer av 

• klorhexidinvask etter dentale traumer

Informer foresatte etter luksasjonsskader og skader i bløtvev om å

• vaske tenner, gingiva og slimhinne med klorhexidin morgen og kveld i 1 uke etter skaden, eksempelvis med q-tips dyppet i klorhexidin
• bruke tannkrem uten natriumlaurylsulfat fordi natriumlaurylsulfat interfererer med klorhexidin.

• fiksering av tenner etter tannskade

  • bruk fleksibel fiksering, for eksempel TTS-bue (Titanium Trauma Splint) eller Twist-fleks-bue festet med kompositt.

Unntak fra IADT-retningslinjene ved kontroll eller oppfølging av tannskader:

Skader i det permanente tannsettet:

• Reaksjon på sensibilitetstest danner utgangspunkt for kontrollintervaller.
  • Positiv reaksjon umiddelbart etter skaden er et godt tegn, men utelukker ikke nekrose.
  • Vær oppmerksom på falsk positiv reaksjon, for eksempel fuktighet som gir ledning til gingiva.
     
•  Kontrollintervall ved positiv reaksjon:
  • 1 uke ved bløtvevsskader eller andre forhold som tilsier rask kontroll
  • 3 uker, med røntgen
  • 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder, alle med røntgen
  • Årlig i ca 5 år, med røntgen. 
     
• Kontrollintervall ved negativ reaksjon
  • Kontroll med røntgen hver 14. dag frem til endelig pulpadiagnose (nekrose eller vital pulpa)
  • Ved fortsatt negativ reaksjon etter 4 måneder kan intervallene forlenges fordi det er redusert sannsynlighet for infeksjonsrelatert rotresorpsjon.

 Skader i det primære tannsettet - kontroller:

• 1 uke ved bløtvevsskader eller andre forhold som tilsier rask kontroll
• 1 måned, med røntgen
• 3 måneder, 6 måneder, 12 måneder, vurder behovet for røntgen
• Årlig til tannen felles - vurder behovet for røntgen.

Økt risiko for tannskader kan eksempelvis forekomme

• hos barn og unge med funksjonshemning, epilepsi, cerebral parese, ADHD eller hos svært aktive barn. 

• hos barn og unge som praktiserer
  • kontaktidrett, for eksempel ishockey eller håndball 
  • hestesport
  • sykkelsport

Tannbeskyttere:

• Prefabrikkerte tannbeskyttere som varmes i vann og tilpasses individuelt er et godt alternativ for barn og unge
  • de må skiftes ut i takt med barnets vekst, tann- og bittutvikling
• Det kan være en utfordring å få laget gode tannbeskyttere for pasienter med bitt- og tannstillingsavvik, og de som er under aktiv kjeveortopedisk behandling
• Ved behov kan tannbeskytter fremstilles ved pasientens behandler på tannklinikken.

Kjeveortopedisk behandling

Tannregulering av barn og unge er ikke gratis, men noen diagnoser kan utløse rett til stønad fra folketrygden. Barn og unge med overbitt på 6 mm eller mer kan per 2021 få refusjon gitt at noen tilleggskriterier oppfylles.
 

Tannutviklingsforstyrrelser kan inndeles i:

•  Lokale (begrenset til en eller noen tenner)

Årsaker kan være

• traumer mot primære tenner som skader underliggende permanente anlegg
• dental mutilering på grunn av rituell fjerning av tannanlegg
• lokal infeksjon ved tannanlegg
• idiopatisk (for eksempel MIH)

• Generelle (alle tenner eller symmetriske tenner i tannsettet)

  • kronologiske (knyttet til tidspunktet for påvirkningen)
    • feilernæring
    • forgiftning
    • infeksjon
    • metabolsk
  • ikke-kronologiske
    • genmutasjoner
      • amelogenesis imperfekta 
      • dentinogenesis imperfekta
      • sykdom, syndromer
    • langvarig sykdom eller miljøpåvirkning
      • kronisk sykdom
      • kronisk miljøpåvirkning, eksempelvis dental fluorose (fluor i brønnvann, grunnvann i andre land).

Oversikt over tannutviklingsforstyrrelser er hentet fra Espelid et al., 2016, Pediatric Dentistry. A Clinical Approach. 3rd ed. Wiley-Blackwell 2016.
 
Journal for utviklingsforstyrrelser i tannemalje (Ivar Espelid Universitetet i Oslo), kan være et nyttig verktøy for å stille riktig diagnose.  

Behandling- og oppfølgingsplan

• Vurder behovet for behandling og oppfølging individuelt. Ikke alle tannutviklingsforstyrrelser er behandlingstrengende, for eksempel mild form av fluorose, MIH og amelogenesis imperfekta.
• Dental fluorose kan graderes med Thylstrup Fejerskovs (TF) indeks 1976
• Utarbeid en kortsiktig- og langsiktig behandlings- og oppfølgingsplan i et livsperspektiv.
• Trekk inn relevant tverrfaglig kompetanse og involver pasient og foresatte.
• Hypomineralisert emalje på primære andre molar er prediktivt for MIH. Følg derfor opp frembrudd av seksårsmolarene.

Nøkkelspørsmål ved alvorlig tannutviklingsforstyrrelse på seksårsmolarer

• Er det MIH eller en annen tannutviklingsforstyrrelse?
• Har barnet smerter eller problemer som krever rask behandling?
• Hvordan er prognosen for seksårsmolarene?
• Er det aktuelt å ekstrahere?
• Er stålkroneterapi indisert?
• Er det behov for premedikasjon, sedasjon og eventuelt behandling i generell anestesi?
• Hva er riktige kontrollintervaller?

Behandling

1.  Innledende behandling

• Avhjelp smerte, hindre ytterligere avskalling, sørg for god tannhygiene, beskytt svak emalje og tilfør fluor.
  • Kjemisk herdende glassionomer er førstevalget når det gjelder restaureringsmateriale, også ved fissurforsegling 
  • Kompositt og stålkroner kan være et alternativ
  • Kompositt kan benyttes på tenner med hypoplasi (emaljedefekt), eksempelvis Amelogenesis imperfekta hypoplasitypen eller hypoplasi som har oppstått etter traume i melketannsett

2. Observasjonsfase

• Avhjelp smerte hvis tannen fortsatt er smertefull
• Avhjelp estetiske problemer og motvirke symptomer og ytterligere skade på affiserte tenner.
• Evaluer tiltak og behov
• Planlegg mer permanent behandling i 8-10-årsalder, eventuelt  i samarbeid med spesialist i pedodonti og kjeveortopedi og eventuelt andre spesialister.
  • Kjeveortopediske momenter som bittfeil og agenesier inngår i vurderingen av eventuelle ekstraksjoner.
  • Vurder prognosen for annen terapi som bruk av støpte kroner og innlegg kontra konvensjonelle restaureringer i plastiske fyllingsmaterialer.

3. Permanent behandling

• Restaurer med vevsbesparende direkte fyllingsterapi. 
  • Kompositt er førstevalget og kavitetsbegrensningen skal ligge i frisk emalje.
  • Gullinnlegg eller keramisk innlegg.
  • Fullkroneterapi.
• Ekstraksjon og eventuell kjeveortopedisk behandling.
  • Ekstraksjoner av MIH-affiserte seksårsmolarer kan planlegges sammen med kjeveortoped og gjennomføres med godt resultat ved 6–10 årsalder. Andre molar vil ofte eruptere på sekserens plass uten behov for regulering.
• Fortenner med mild til moderat og ikke for dyp estetisk skjemmende hypomineralisering (opasitet) kan behandles med mikroabrasjon og ved behov i kombinasjon med bleking
• Estetisk behandling med resininfiltrasjon eller estetisk fyllingsterapi kan være et alternativ dersom minst mulig invasiv behandling ikke fører frem

Behandling ved MIH

Det er ofte ising fra den affiserte tannen som fører til dårlig tannpuss, mye plakk, hypersensitiv tann, enda mindre tannpuss. Forebyggende tiltak som er tilpasset det enkelte barn kan lindre symptomer og utsette behovet for restaurerende behandling.

• Hold affiserte tenner symptomfrie ved bruk av fluor og fjerning av plakk. Benytt solobørste, fluortannkrem og lunkent vann.
• MIH-tenner med symptomer: Sett opp timer minst en gang i måneden for å fjerne plakk og påføre fluorlakk. Etter hvert når hygienen stabiliserer seg og symptomene avtar, kan intervallet økes til to og tre måneder.

Mildt til moderat affiserte tenner:

• Restaurering med kompositt kan være et egnet behandlingsvalg.

Alvorlig affiserte tenner:

• Benytt gjerne glassionomersement for å avhjelpe smerte og tap av emalje til det er mulig å tilpasse stålkoner.
• Stålkroner hindrer smerte og tap av tannsubstans frem til permanent behandling utføres, se punkt 3 for alternativer.
• Ekstraksjon av MIH-affiserte seksårsmolarer:
  • Vurder dette i samarbeid med spesialist i pedodonti og kjeveortoped ved 6–10 årsalder. Ved gunstige forhold, kan 12-årsjekselen eruptere på sekserens plass uten behov for regulering.

Voksne personer

Personer  som ikke lenger har rett til vederlagsfrie eller delvis  finansierte offentlige tannhelsetjenester, vil i stor grad oppsøke privat tannhelsetjeneste og dokumentasjon av diagnose er viktig.

• Gi pasienten kopi av behandlingsplan. Digipost kan eventuelt benyttes.
• Gi pasienten tannlegeerklæring med diagnose
• Gi pasienten brev til fastlegen med aktuell informasjon som kan legges inn i kjernejournalen
• Informer pasienten om at tannutviklingsforstyrrelser kan kvalifisere for stønad til tannbehandling ved Lov om folketrygd, se Folketrygdloven § 5-6, § 5-6 a og § 5-25 – Undersøkelse og behandling hos tannlege og tannpleier for sykdom og skade. 

Årsaksrettet utredning

• Vurder om erosjonen er aktiv eller inaktiv
• Kostholdsanamnese over flere dager (mat og drikke)
• Salivasekresjon
• Legemidler eller sykdommer
• Trening, idrett

Forebyggende tiltak og behandling av dentale erosjoner

• Informer og motiver for et kosthold som reduserer risiko for utvikling av erosjoner, se anbefalingen om kostholdsveiledning.
• Unngå hyppig inntak av syreholdig mat og drikke, eksempelvis brus, juice og sure godterier.
• Fluorskylling, fluortabletter og tannkrem med arginin og kalsiumkarbonat eller kaliumitrat kan brukes mot ising.
• Salivastimulerende produkter ved redusert sekresjon.
• Operativ behandling ved behov og med vevsbesparende direkte teknikk med kompositt.

Oppfølging

• Følg opp og vurder progresjonen av erosjonene ved hver konsultasjon eksempelvis ved gradering, foto eller studiemodeller. 
• Vurder individuelt behovet for mer og tilpasset oppfølging.

Gastroøesofageal reflukssykdom (GØRS)

• Noen pasienter er ikke klar over at de har gastroøesofageal refluks («stille refluks»)

Spiseforstyrrelser eller andre tilstander med oppkast

Dentale erosjoner kan ha sammenheng med en spiseforstyrrelse med oppkast, for eksempel bulimi, og andre tilstander med hyppig oppkast. Erosjoner hos pasienter med spiseforstyrrelse kan også være forårsaket av valg av sur mat og drikke.

• Gi pasienten nødvendig informasjon ved mistanke om spiseforstyrrelse, men gå varsomt fram.
• Spør om pasienten er til behandling i helsetjenesten og om samtykke til å kontakte behandler. Samarbeid med relevant helsepersonell er viktig for å gi god tannbehandling og stanse videre utvikling av erosjonene eller forebygge at nye erosjoner oppstår.

TMD opptrer hos barn og unge med en forekomst på rundt 4-11 %. Generelt øker forekomsten med alder hos barn og unge. TMD forekommer hyppigere hos jenter enn hos gutter. Denne forskjellen øker med alder. TMD-plager hos barn og unge er som oftest muskulære, men forandringer i kjeveleddene kan også forekomme.

Utredning

Utredning av barn og unge følger samme retningslinjer som for voksne, men må individuelt tilpasses barnets alder og modenhet (språk, forståelse, mv.). Se kapitlet Utredning og diagnostikk ved TMD - Helsedirektoratet

«Skrapelyd» fra kjeveledd, med eller uten andre TMD-symptomer, kan være tegn på degenerative forandringer. Følg opp slike tilfeller og henvis til spesialist i pedodonti, eventuelt til spesialist i kjeve- og ansiktsradiologi eller oral kirurgi og oral medisin, for klinisk utredning og radiologisk undersøkelse av kjeveledd.

Tanngnissing er vanlig hos barn under tannfelling og kjevevekst for eksempel i 5–7 årsalder. Vær oppmerksom om tanngnissing vedvarer i perioder hvor det ikke er noen forandringer i kjeven eller hvis tanngnissing pågår døgnet rundt, for eksempel hos enkelte barn med habiliteringsbehov.

Behandling

Behandlingen av TMD-plager hos barn og unge skal være konservativ og reversibel, og negativ påvirkning av vekst og tannfrembrudd må unngås.

Se kapitlet Behandlingstiltak ved TMD - Helsedirektoratet og  forslag til hjemmeøvelser ved TMD under anbefalingen Informasjon, rådgivning og veiledet egenaktivitet anbefales som første tiltak ved TMD