Informasjon, rådgivning og veiledet egenaktivitet anbefales som første tiltak ved TMD-symptomer og bør inngå som basis for all behandling.
Utføres av: Alle helseprofesjoner.
I smertefulle tilfeller kan kortvarig bruk av smertestillende legemidler være aktuelt sammen med informasjon og råd om egenaktivitet.
Ved akutte TMD-tilstander (eks. akutt artritt) bør man være forsiktig med hensyn til øvelser.
Fokus på plager eller smerter gjør ofte at smertene eller plagene øker. Mekanismene bak dette er sammensatte, og omfatter både biokjemiske, nevrologiske og psykologiske forhold. Fra klinisk praksis ser vi hyppig at pasienter som er redd for en smerte eller plage får økte muskulære spenninger, som i neste omgang kan forsterke plagene, eller produsere nye plager i form av smerter og hemmet funksjon.
Omvendt har vi god dokumentasjon på at forventning om at det skal gå bra, medfører økt funksjon og smertelindring. De to viktigste faktorene bak dette er sannsynligvis forventninger og normalisert funksjon. Forventninger om smertelette medfører økt produksjon av endogene opioider og cannabinoider. Med andre ord blir det slik at hvis man forventer at det skal gå bra, utskiller kroppen automatisk smertelindrende substanser. Når det gjelder normalisert funksjon, er det mye som tyder på at aktivitet og normaliserte bevegelser er helt sentralt for at plager skal leges.
I en klinisk sammenheng betyr dette at man må trygge pasienten på at bevegelse og aktivitet ikke er farlig, og gi pasienten hjelp til hvordan de gradvis kan gjenoppta mest mulig normal funksjon.
Det refereres til artiklene fra Wertli et al. (2014), se referanseliste.
Vurdering av inkludert litteratur viser at informasjon, rådgivning og veiledet egenaktivitet har positiv effekt på linje med andre aktuelle tiltak. Tiltaket anbefales som første behandling av både muskel- og leddrelaterte TMD-symptomer. Tiltaket gir pasienten økt trygghet og bedre forutsetninger for mestring av og kontroll over egne plager.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Rådgivning og egenaktivitet er vurdert og gradert: Informasjon, rådgivning og veiledet egenaktivitet synes å redusere TMD-symptomer og er en vesentlig del av behandlingen.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Forutsetter informasjon og rådgivning som basis for all behandling og anbefaler forskjellige former for egenaktivitet (eks. tøyning og bevegelsestrening).
UpToDate (mars 2015): Anbefaler informasjon, rådgivning og veiledet egenaktivitet eventuelt sammen med bruk av legemidler (når indisert), og angir at dette ofte vil være tilstrekkelig behandling.
Økt trygghet og bedre forutsetninger for mestring av og kontroll over egne plager.
Ingen bivirkninger eller uønskede effekter.
GRADE kunne ikke benyttes, fordi ingen av studiene tilfredsstilte de metodiske og statistiske kravene for kvalitetsvurdering.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Tre oversiktsartikler og fire randomiserte kontrollerte studier (RCT) ble inkludert. GRADE kunne ikke benyttes, fordi ingen av studiene tilfredsstilte de metodiske og statistiske kravene for kvalitetsvurdering.
15. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D, et al. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain. 2002. 16. 1. 48-63.
18. de Freitas RF, Ferreira MA, Barbosa GA, Calderon PS. Counselling and self-management therapies for temporomandibular disorders: a systematic review. J Oral Rehabil. 2013. 40. 11. 864-874.
19. Manfredini D. A better definition of counselling strategies is needed to define effectiveness in temporomandibular disorders management. Evidence-Based Dentistry. 2013. 4. 118-119.
20. Michelotti A, Steenks MH, Farella M, Parisini F, Cimino R, Martina R. The additional value of a home physical therapy regimen versus patient education only for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles: short-term results of a randomized clinical trial. J Orofac Pain. 2004. 18. 2. 114-125.
21. Michelotti A, Iodice G, Vollaro S, Steenks MH, Farella M. Evaluation of the short-term effectiveness of education versus an occlusal splint for the treatment of myofascial pain of the jaw muscles. J Am Dent Assoc. 2012. 143. 1. 47-53.
22. Benedetti F, Amanzio M. Mechanisms of the placebo response. Pulm Pharmacol Ther. 2013. 26. 5. 520-523.
23. Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Held U, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. Fear-avoidance beliefs-a moderator of treatment efficacy in patients with low back pain: a systematic review. Spine J. 2014. 14. 11. 2658-2678.
24. Wertli MM, Rasmussen-Barr E, Weiser S, Bachmann LM, Brunner F. The role of fear avoidance beliefs as a prognostic factor for outcome in patients with nonspecific low back pain: a systematic review. Spine J. 2014. 14. 5. 816-836.
25. Niemelä K, Korpela M, Raustia A, Ylöstalo P, Sipilä K. Efficacy of stabilisation splint treatment on temporomandibular disorders. J Oral Rehabil. 2012. 39. 11. 799-804.
Øvelser (bevegelse/styrke/tøyning/avspenning) og eventuelt mobilisering, instruert og ledet av behandler, kan ha positiv effekt på funksjon og smerte ved TMD.
Mobilisering inkluderer bevegelse-/tøyningsøvelser og artikulering (rytmisk gjentatt passive bevegelser) for normalisering av bevegelighet. Mobilisering inkluderer ikke manipulasjonsbehandling.
Ved akutte inflammatoriske tilstander som ved akutt artritt bør øvelser unngås.
Støttemateriellet for denne anbefalingen er ment å være til nytte for manuellterapeuter, kiropraktorer, fysioterapeuter og spesialister i psykomotorisk fysioterapi. Støttemateriellet er utarbeidet av manuellterapeut Elisabeth Heggem Julsvoll basert på etterutdanningskurs arrangert av fagforeningene Norsk Kiropraktorforening (NKF) og Norsk Manuellterapeutforening (NMF).
Utføres av: Manuellterapeuter, kiropraktorer, fysioterapeuter og spesialister i psykomotorisk fysioterapi.
Manuellterapeuter, kiropraktorer, fysioterapeuter og spesialister i psykomotorisk fysioterapi har noe ulik tilnærming og benytter overlappende, men også forskjellige behandlingsmetoder. Valg av behandler vil være avhengig av flere forhold, som sykdomsbilde, pasientens preferanser og tilgjengelighet.
Behandlerinstruerte/-ledede øvelser (bevegelse/styrke/tøyning/avspenning/mobilisering) har som mål å optimalisere funksjon, samt redusere og begrense pasientens smerter. Vær oppmerksom på at enkelte pasienter kan være redde for å bevege kjeven ("fear avoidance behavior").
Ved akutte TMD-tilstander (eks. akutt artritt) bør man være forsiktig med hensyn til øvelser.
Vurdering av inkludert litteratur viser at øvelser kan ha en positiv effekt på smerte og funksjon ved TMD. Generelt er det ingen evidens for at en gitt tilnærming eller behandlingsmetode er mer effektiv enn en annen. Ved redusert gapeevne er det evidens for at øvelser har en positiv effekt på funksjon. Rett utført har øvelser ingen bivirkninger og kan forkorte sykdomsforløpet sammenlignet med informasjon / aktiv observasjon alene.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Fysioterapeutiske behandlingsmetoder er vurdert og gradert: Fysioterapi kan redusere symptomer og funn ved TMD, men det er ingen evidens for at noen behandlingsmetoder er mer effektive enn andre.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Bevegelsestrening, tøyning og holdningstrening har lav/middels effekt på smerte og funksjon, og dermed mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD. Mangelfull dokumentasjon.
UpToDate (mars 2015): Oppgir fysioterapi som et av flere behandlingstiltak ved TMD. Mangelfull dokumentasjon.
Japansk retningslinje (2013): Anbefaler fysioterapi/øvelser ved leddskiveforskyvning.
Ingen bivirkninger eller uønskede effekter.
GRADE av tre systematiske oversiktsartikler.
Alves BM et al.:
Resultatene viser ingen statistisk signifikante forskjeller i effekt på smerte og på mandibulær funksjon for mandibulær manipulasjon sammenlignet med artroskopi, artroplastikk eller bruk av legemidler. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Fricton J et al.:
Resultatene viser at bevegelsesøvelser og tøyning har positiv effekt på smertereduksjon for TMD-relatert hodepine. Dokumentasjonen er vurdert å være av veldig lav kvalitet.
Yuasa H et al.:
Resultatene viser positiv effekt på funksjon for øvelser sammenlignet med stabiliseringsskinne eller ingen behandling. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Resultatene viser ingen effekt på smerte for øvelser sammenlignet med stabiliseringsskinne eller ingen behandling. Dokumentasjonen er vurdert å være av veldig lav til lav kvalitet.
Resultatene viser en liten positiv effekt på daglig aktivitet for øvelser sammenlignet med stabiliseringsskinne eller ingen behandling. Dokumentasjonen er vurdert å være av veldig lav kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Seks oversiktsartikler ble inkludert. GRADE vurdering er utført for tre av dem.
7. Chortis AG, Chorti AG, Forrester G, Georgoudis G. Therapeutic exercise in the management of anterior disc displacement of the temporomandibular joint. Physical Therapy Reviews. 2006. 11. 2. 117-123.
8. Medlicott MS, Harris SR. A systematic review of the effectiveness of exercise, manual therapy, electrotherapy, relaxation training, and biofeedback in the management of temporomandibular disorder. Physical Therapy. 2006. 86. 7. 955-973.
9. Alves BM, Macedo CR, Januzzi E, Grossmann E, Atallah AN, Peccin S. Mandibular manipulation for the treatment of temporomandibular disorder. J Craniofac Surg. 2013. 24. 2. 488-493.
10. Yuasa H et. al. Primary treatment of temporomandibular disorders: The Japanese Society for the Temporomandibular joint evidence-based clinical practice guidelines, 2nd edition. Japanese Dental Science Review. 2013. 49. 3. 89-99.
11. Fricton J, Velly A, Ouyang W, Look JO. Does exercise therapy improve headache? A systematic review with meta- analysis. Current Pain and Headache Reports. 2009. 13. 6. 413-419.
12. Türp JC, Jokstad A, Motschall E, Schindler HJ, Windecker-Gétaz I, Ettlin DA. Is there a superiority of multimodal as opposed to simple therapy in patients with temporomandibular disorders? A qualitative systematic review of the literature. Clin Oral Implants Res. 2007. 18. suppl. 3. 138-150.
Avspenning i form av biofeedback og/eller mental avspenning, kan være et alternativ til eller benyttes sammen med annen aktuell behandling ved TMD.
Utføres av: Helsepersonell med denne kompetansen.
En rekke tiltak kommer inn under benevnelsen avspenning, blant annet biofeedback, mental avspenning og "mindfulness".
Effekten av denne typen tiltak er mangelfullt dokumentert, men tiltakene er uten bivirkninger og synes å ha bedre effekt enn ingen behandling.
Samlet sett er dokumentasjonen for denne typen behandling av TMD-symptomer mangelfull. Tiltakene synes likevel klinisk godt begrunnet og totalt sett viser vurdert litteratur en tendens til effekt sammenlignet med ingen behandling. Tiltakene er uten bivirkninger.
For kroniske smertetilstander generelt viser Kunnskapssenterets rapport, "Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander", til en liten men positiv effekt på smerte, som varer over tid, for biofeedback og bruk av avspenningsteknikker.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Biofeedback er vurdert og gradert: Biofeedback alene eller sammen med kognitiv behandling eller avslapningsøvelser synes å redusere TMD-symptomer og funn hos voksne både på kort og lang sikt. Metodene er like effektive som annen TMD-behandling og mer effektivt enn ingen behandling.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Anbefaler kognitiv atferdsterapi og biofeedback ved langvarige smerter for TMD uten nærmere spesifikasjon. Oppsummerer middels effekt på smerte og psykisk helse, og lav effekt på funksjon.
UpToDate (mars 2015): Kognitiv atferdsterapi og biofeedback foreslås som tilleggsterapi til pasienter med TMD som er plaget med angst og/eller depresjon.
Ingen bivirkninger eller uønskede effekter.
GRADE av en systematisk oversiktsartikkel, Aggarwal VR et al.: Resultatene viser ingen signifikant effekt på smerte for biofeedback sammenlignet med annen aktuell behandling ("usual care") ved langvarige kjeve-/ansiktssmerter. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav til veldig lav kvalitet.
Kunnskapssenterets rapport "Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander", Steiro A et al.: Biofeedback og bruk av avspenningsteknikker viser en liten, men positiv effekt på smerte etter endt behandling og ved oppfølging i inntil ett år. Dokumentasjonen ble vurdert til å være av moderat til lav kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Fire artikler ble inkludert. GRADE vurdering er utført for en av dem (13.8.19: Lenke mangler). Kunnskapssenterets rapport «Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander» (Steiro et al.) er også del av kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen.
13. Crider AB, Glaros AG. A meta-analysis of EMG biofeedback treatment of temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 1999. 13. 1. 29-37.
14. Jedel E, Carlsson J. Biofeedback, acupuncture and transcutaneous electric nerve stimulation in the management of temperomandibular disorders: a systematic review. Physical Therapy Reviews. 2003. 8. 4. 217-223.
15. Dworkin SF, Huggins KH, Wilson L, Mancl L, Turner J, Massoth D, et al. A randomized clinical trial using research diagnostic criteria for temporomandibular disorders-axis II to target clinic cases for a tailored self-care TMD treatment program. J Orofac Pain. 2002. 16. 1. 48-63.
16. Aggarwal VR, Lovell K, Peters S, Javidi H, Joughin A, Goldthorpe. Psychosocial interventions for management of chronic orofacial pain. The Cochrane library. 2011. 11.
17. Steiro A, Strøm V, Dahm KT, Reinar LM. Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander. Rapport fra Kunnskapssenteret. 2012. 18. ISBN 978-82-8121-452-1 ISSN 1890-1298.
Heldekkende hard stabiliseringsskinne er vist å gi smertereduksjon både på kort og lang sikt for pasienter med TMD-plager.
Heldekkende myk skinne brukes til barn (blandingstannsett) for ikke å hemme vekst og tannfrembrudd.
Utføres av: Tannlege.
En heldekkende hard stabiliseringsskinne kan brukes i behandling av både muskel- og leddrelaterte TMD-symptomer. Effekt av skinnebehandling forventes innen fire uker ved godt tilpasset skinne. Ved ønsket effekt av skinnebehandling kan videre bruk utover 12 uker vurderes.
Bruk av andre typer bittskinne kan også gi ønsket effekt, men faren for bivirkninger er større enn ved bruk av heldekkende hard stabiliseringsskinne.
Heldekkende myk skinne er førstevalg til barn grunnet vekst og tannfrembrudd, og benyttes på samme indikasjoner som hard stabiliseringsskinne. Myk heldekkende skinne er også et alternativ for voksne som har vanskeligheter med å bruke hard stabiliseringsskinne.
All bittskinnebehandling følges opp med regelmessige kontroller hos tannlege.
Vurdering av inkludert litteratur viser at bruk av heldekkende hard stabiliseringsskinne har en bedre smertelindrende effekt sammenlignet med placebo eller ingen behandling. Rett utformet stabiliseringsskinne gir ingen alvorlige bivirkninger eller uønskede effekter.
Effekten av heldekkende myk skinne er ikke tilstrekkelig vitenskapelig dokumentert. Klinisk erfaring tilsier at heldekkende myk skinne er et aktuelt alternativ (til stabiliseringsskinne) for voksne og førstevalg ved skinnebehandling til barn.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Heldekkende hard stabiliseringsskinne er vurdert og gradert: Bruk av stabiliseringsskinne reduserer ledd- og muskelsmerter både på kort og lang sikt sammenlignet med plasebo-skinne hos voksne pasienter med TMD.
Heldekkende myk skinne kan redusere ledd- og muskelsmerter, men det vitenskapelige grunnlaget er utilstrekkelig. Myk skinne kan brukes ved behandling av TMD hos barn.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Hard stabiliseringsskinne har middels effekt på smerte og dermed mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD.
Myk bittskinne har middels effekt på smerte og dermed mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD.
UpToDate (mars 2015): Anbefaler bruk av bittskinne ved bruksisme (tanngnissing). Omtaler bruk av bittskinne for smertelindring ved TMD uten å ta stilling til om det anbefales eller ikke.
Japansk retningslinje (2013): Anbefaler bruk av stabiliseringsskinne ved muskelrelatert TMD.
Fare for bittforandring, dersom skinnen er feil utformet eller ved mangelfull oppfølging.
For pasienter med søvnapne vil tilstanden kunne forverres ved bruk av stabiliseringsskinne.
GRADE av to systematiske oversiktsartikler, Ebrahim et al. og Fricton et al.:
Resultatene viser en effekt på smertereduksjon i favør av heldekkende hard stabiliseringsskinne sammenlignet med placebo / ingen behandling / minimal behandling. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat til lav kvalitet.
Positiv effekt av andre typer bittskinne er i noen grad dokumentert (RCT), men faren for bivirkninger er større enn ved bruk av heldekkende hard stabiliseringsskinne.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Seks oversiktsartikler ble inkludert, hvorav GRADE-vurdering er utført for to av dem.
47. Al-Ani MZ, Davies SJ, Gray RJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilisation splint therapy for temporomandibular pain dysfunction syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2004.
48. Al-Ani MZ, Gray RJ, Davies SJ, Sloan P, Glenny AM. Stabilization splint therapy for the treatment of temporomandibular myofascial pain: a systematic review. J Dent Educ. 2005. 69. 1242-1250.
49. Ebrahim S, Montoya L, Busse JW, Carrasco-Labra A, Guyatt GH. The effectiveness of splint therapy in patients with temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc. 2012. 143. 847-857.
50. Forssell H, Kalso E, Koskela P, Vehmanen R, Puukka P, Alanen P. Occlusal treatments in temporomandibular disorders: a qualitative systematic review of randomized controlled trials. Pain. 1999. 83. 549-560.
51. Türp JC, Komine F, Hugger A. Efficacy of stabilization splints for the management of patients with masticatory muscle pain: a qualitative systematic review. Clin Oral Investig. 2004. 8. 179-195.
52. Fricton J, Look JO, Wright E, Alencar FG Jr, Chen H, Lang M, Ouyang W, Velly AM. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials evaluating intraoral orthopedic appliances for temporomandibular disorders. J Orofac Pain. 2010. 24. 3. 237-254.
Kognitiv behandling/atferdsterapi (CBT - cognitive behavioral therapy) er aktuelt ved langvarige smertetilstander og kan benyttes for bedret mestring av symptomer ved TMD.
Kognitiv atferdsterapi anbefales til personer som har også psykiske plager i tillegg til, eller som en følge av TMD-plager.
Utføres av: Psykolog, psykiater og allmennlege eller annet helsepersonell med denne kompetansen.
Kognitiv atferdsterapi omfatter en rekke ulike tiltak rettet mot hvordan man tenker og handler i utfordrende situasjoner. Kognitiv atferdsterapi er vist å ha effekt på smerte og funksjon, og at denne effekten holder seg over tid.
Kognitiv atferdsterapi krever lengre tids oppfølging (minimum 5 konsultasjoner) og er et tiltak som fortrinnsvis bør vurderes til pasienter som har hatt TMD-plager over lang tid, eller som har tilleggsutfordringer knyttet til psykiske plager.
Kognitiv behandling/atferdsterapi er en samling ulike tilnærminger som har dokumentert positiv effekt ved en rekke psykiske plager, spesielt angst og depresjon. I tillegg brukes kognitiv atferdsterapi for å hjelpe både barn og voksne med langvarige smerter, til å mestre eller leve best mulig med sine plager. Kunnskapssenterets rapport, "Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander", viser en liten, men positiv effekt på smerte og funksjonsnivå hos voksne både etter endt behandling og ved oppfølging i inntil ett år.
Vurdering av inkludert litteratur viser smertereduksjon (langtidseffekt) i favør av kognitiv atferdsterapi sammenlignet med annen aktuell behandling ved langvarige kjeve- og ansiktssmerter. Kognitiv atferdsterapi har ingen kjente bivirkninger eller uønskede effekter.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Kognitive behandlingsmetoder er vurdert og gradert: Kognitive behandlingsmetoder kan alene eller sammen med annen behandling minske symptomer og funn ved TMD.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Kognitiv atferdsterapi har middels effekt på smerte og derved mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD.
UpToDate (mars 2015): Oppgir kognitiv atferdsterapi som tilleggsbehandling for pasienter med angst og depresjon.
Bedre forutsetninger for mestring av og kontroll over psykiske og fysiske plager.
Ingen bivirkninger eller uønskede effekter.
GRADE av en systematisk oversiktsartikkel, Aggarwal VR et al.:
Resultatene viser langtidseffekt på smerte, funksjonsnivå og depresjon i favør av kognitiv atferdsterapi sammenlignet med annen aktuell behandling ("usual care") for langvarige kjeve- og ansiktssmerter. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat til lav kvalitet.
Kunnskapssenterets rapport "Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander", Steiro A et al.:
Psykologisk behandling viser en liten, men positiv effekt på smerte og funksjonsnivå etter endt behandling og ved oppfølging i inntil ett år.
Psykologisk behandling som del av en tverrfaglig behandling viser også en liten, men positiv effekt på smerte.
Dokumentasjonen ble vurdert å være av moderat til lav kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Tre oversiktsartikler og to randomiserte kontrollerte studier (RCT) ble inkludert, hvorav GRADE-vurdering er utført for en av dem. Kunnskapssenterets rapport «Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander» (Steiro et al.) er også del av kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen.
17. Steiro A, Strøm V, Dahm KT, Reinar LM. Psykologisk behandling ved kroniske smertetilstander. Rapport fra Kunnskapssenteret. 2012. 18. ISBN 978-82-8121-452-1 ISSN 1890-1298.
26. Ferrando M, Galdon MJ, Dura E, Andreu Y, Jimenez Y, Poveda R. Enhancing the efficacy of treatment for temporomandibular patients with muscular diagnosis through cognitive-behavioral intervention, including hypnosis: a randomized study. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology. 2012. 113. 1. 81-89.
27. Litt MD, Shafer DM, Kreutzer DL. Brief cognitive-behavioral treatment for TMD pain: Long-term outcomes and moderators of treatment. Pain. 2010. 151. 1. 110-116.
28. Aggarwal VR, Lovell K, Peters S, Javidi H, Joughin A, Goldthorpe J. Psychosocial interventions for the management of chronic orofacial pain. The Cochrane Library. 2011. 11.
29. Liu HX, Liang QJ, Xiao P, Jiao HX, Gao Y, Ahmetjiang A. The effectiveness of cognitive-behavioural therapy for temporomandibular disorders: a systematic review. J Oral Rehab. 2012. 39. 1. 55-62.
30. Eccleston C, Palermo TM, Williams AC, Lewandowski Holley A, Morley S, Fisher E, Law E. Psychological therapies for the management of chronic and recurrent pain in children and adolscents. Cochrane Database Syst Rev. 2014. 5. 5.
Akupunktur er vist å gi kortvarig smertereduksjon ved TMD. Akupunktur er et alternativ til, eller kan benyttes sammen med annen TMD-behandling.
Utføres av: Helsepersonell med denne kompetansen.
Vurdering av inkludert litteratur viser en kortvarig effekt på smerte i favør av akupunktur sammenlignet med placebo eller ingen behandling. Langtidseffekt av akupunktur er ikke tilstrekkelig dokumentert. Det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger av akupunktur.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Akupunktur er vurdert og gradert: Akupunktur reduserer TMD-symptomer og -funn på kort sikt sammenlignet med placebo eller ingen behandling.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Akupunktur har middels effekt på smerte og dermed mulighet til positivt å påvirke den orale helsen (dette gjelder for TMD uten nærmere spesifikasjon, muskelrelatert TMD og TMD-relatert hodepine).
UpToDate (mars 2015): Nevner akupunktur som alternativ behandling ved langvarig TMD når annen behandling ikke gir symptomlindring.
Det er ikke rapportert om alvorlige bivirkninger.
GRADE av to systematiske oversiktsartikler.
Jung A et al.: Resultatene viser effekt på smerte og muskulær palpasjonsømhet i favør av akupunktur sammenlignet med placebo. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
La Touche R et al. 2010b: Resultatene viser kortvarig effekt på smerte ved muskelrelatert TMD sammenlignet med placebo eller ingen behandling. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Seks oversiktsartikler ble inkludert. GRADE-vurdering er utført for to av dem.
1. Cho SH, Whang WW. Acupuncture for temporomandibular disorders: a systematic review. J Orofac Pain. 2010. 24. 152-162.
2. Ernst E, White AR. Acupuncture as a treatment for temporomandibular joint dysfunction: a systematic review of randomized trials. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1999. 125. 269-272.
3. Jung A, Shin BC, Lee MS, Sim H, Ernst E. Acupuncture for treating temporomandibular joint disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized, sham-controlled trials. J Dent. 2011. 39. 341-350.
4. La Touche R, Angulo-Diaz-Parreno S, De-la-Hoz JL, Fernandez-Carnero J, Ge HY, Linares MT, Mesa J, Sanchez-Gutierrez J. Effectiveness of acupuncture in the treatment of temporomandibular disorders of muscular origin: a systematic review of the last decade. J Altern Complement Med. 2010. 16. 107-112.
5. La Touche R, Goddard G, De-la-Hoz JL, Wang K, Paris-Alemany A, Angulo-Diaz-Parreno S, Mesa J, Hernandez M. Acupuncture in the treatment of pain in temporomandibular disorders: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin J Pain. 2010. 26. 541-550.
6. Rosted P. The use of acupuncture in dentistry: a review of the scientific validity of published papers. Oral Dis. 1998. 4. 100-104.
Ved behandling av akutte TMD-smerter kan kortvarig bruk (inntil 7 dager) av smertestillende legemidler uten tilvenningsfare, paracetamol eller ibuprofen være aktuelt. Ibuprofen tilhører gruppen ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs).
Akutte sterke smerter kan føre til uheldige reaksjoner, som disponerer for komplikasjoner og forlengelse av sykdomsforløpet. Akutt smerte behandles med rett dosering analgetika (smertestillende legemidler).
Paracetamol og ibuprofen med pakningsbegrensninger er unntatt reseptpliktighet, mens naproksen er reseptpliktig for denne indikasjonen.
Vær oppmerksom på og ta hensyn til kontraindikasjoner og interaksjoner ved bruk av legemidler.
Informer pasienten om legemiddelbruk.
Det anbefales å følge allmenne prinsipper for smertelindring jamfør Legeforeningens retningslinjer.
Samlet sett er dokumentasjonen for bruk av paracetamol og ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) i behandling av TMD-smerter mangelfull. Det er derimot godt dokumentert at paracetamol og NSAIDs har smertelindrende effekt ved muskel- og skjelettlidelser (ryggsmerter).
Det er evidens for at paracetamol og NSAIDs har lik smertelindrende effekt (ryggsmerter). NSAIDs gir flere og mer alvorlige bivirkninger enn paracetamol. Paracetamol er derfor førstehåndspreparat. NSAIDs er et anti-inflammatorisk legemiddel og er førstevalg ved inflammasjon (betennelse) og ved underliggende kjeveleddsartrose.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Paracetamol og NSAIDs er ikke vurdert/gradert. Det vises til allmenne prinsipper for medikamentell behandling av smerte.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Paracetamol og NSAIDs har middels effekt på smerte og mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD uten nærmere spesifikasjon. NSAIDs har middels effekt på smerte og mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD med inflammatorisk komponent, og ved TMD-relatert hodepine. Mangelfull dokumentasjon.
UpToDate (mars 2015): Anbefaler kortvarig bruk (10-14 dager) av NSAIDs i behandling av TMD-smerter. Effekten på langvarige smerter mangler dokumentasjon.
Både paracetamol og NSAID-preparater har flere kjente bivirkninger. De alvorligste er leversvikt (paracetamol), blødningsfare, hjerte- og nyresvikt (NSAIDs).
GRADE av en systematisk oversiktsartikkel for NSAIDs og paracetamol ved ryggsmerter (low back pain), Roelofs PDDM et al.:
Resultatene viser signifikant smertereduksjon ved bruk av NSAID-preparater sammenlignet med placebo hos pasienter med ryggsmerter. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Resultatene viser at NSAIDs er like effektivt som paracetamol i reduksjon av smerter hos pasienter med ryggsmerter. NSAIDs forårsaket flere bivirkninger enn paracetamol. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Resultatene viser ingen statistisk signifikant forskjell i smertereduksjon mellom selektive cox-2-hemmere og tradisjonelle NSAID-preparater hos pasienter med ryggsmerter. Dokumentasjonen er vurdert å være av høy kvalitet.
Resultatene viser at selektive cox-2-hemmere forårsaket mindre bivirkninger enn tradisjonelle NSAID-preparater hos pasienter med akutte ryggsmerter. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Seks oversiktsartikler ble inkludert, hvorav GRADE-vurdering er utført for en av dem.
34. De Souza RF, Lovato da Silva, CH Nasser M, Fedorowicz Z, Al-Muharraqi MA. Interventions for the managment of temporomandibular joint osteoarthritis.. The Cochrane Library. 2012. 4.
35. List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac Pain. 2003. 17. 4. 301-310.
36. Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R, Macfarlane TV. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. The Cochrane database of systematic reviews. 2010. 10.
37. Patel DN, Manfredini D. Two commentaries on interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Evid. 2013. 14. 1. 5-7.
38. Sommer C. Pharmacotherapy of orofacial pain. Schmerz. 2002. 16. 5. 381-388.
39. Roelofs PDDM, Deyo RA, Koes BW, Scholten RJPM, van Tulder MW. Non-steroidal anti-inflammatory drugs for low back pain. The Cochrane Library. 2008. 1.
Lokal applikasjon av NSAIDs som krem eller gel kan være et alternativ til paracetamol/NSAID-tabletter i behandling av TMD-smerter.
Lokal behandling med ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) i form av krem/gel påsmurt huden kan være aktuelt både som akutt og mer langvarig behandling av TMD-smerter. Lokal behandling med NSAIDs har færre bivirkninger en NSAIDs i tablettform. Hudirritasjon og fotosensitivitetsreaksjon kan forekomme.
Vær oppmerksom på og ta hensyn til kontraindikasjoner og interaksjoner ved bruk av legemidler.
Vurdering av inkludert litteratur viser at lokal applikasjon av NSAIDs har bedre smertelindrende effekt enn placebo ved kne- og håndleddsartrose. Positiv effekt på akutte muskelsmerter er også rapportert.
Lokal behandling med NSAIDs har færre bivirkninger enn NSAIDs i tablettform. Forbigående, milde og lokale bivirkninger kan forekomme.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Lokal applikasjon med NSAIDs er ikke vurdert/gradert. Det nevnes at det er manglende dokumentasjon for lokal applikasjon av legemidler, men at denne typen behandling er mye brukt.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Lokal applikasjon av NSAIDs har lav effekt på smerte og liten mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved TMD (gjelder for muskelsmerte). Manglende dokumentasjon.
UpToDate (mars 2015): Omtaler ikke lokal applikasjon av NSAIDs i behandling av TMD-smerter.
Det er rapportert om milde, lokale og forbigående bivirkninger (eks. hudirritasjon).
Fotosensitivitetsreaksjon kan forekomme.
GRADE av en systematisk oversiktsartikkel for lokalt applisert NSAIDs ved kne- og håndartrose, Derry S et al.:
Resultatene viser at lokalt applisert NSAIDs kan redusere smerter hos pasienter med kne- og håndartrose. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Resultatene viser at lokalt applisert NSAIDs har flere milde, lokale og forbigående bivirkninger enn placebo. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Resultatene viser at lokalt applisert NSAIDs har færre systemiske bivirkninger enn NSAIDs i tablettform. Dokumentasjonen er vurdert å være av moderat kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. To oversiktsartikler ble inkludert, hvorav GRADE-vurdering er utført for en av dem.
40. Massey T, Derry S, Moore RA, McQuay HJ. Topical NSAIDs for acute pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014. 6.
41. Derry S, Moore RA, Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic musculoskeletal pain in adults. The cochrane Library. 2012. 9.
I behandling av langvarige TMD-smerter kan muskelavslappende legemidler, visse antiepileptika, sentralt virkende analgetika og legemidler mot angst og depresjon, unntaksvis forsøkes over korte perioder. Denne typen behandling bør ledes av legespesialist med erfaring i behandling av langvarige TMD-smerter. Behandling av TMD er utenfor indikasjonsområdet for de fleste av disse legemidlene. Effektdokumentasjon for bruk av denne typen legemidler i behandling av TMD er mangelfull. Annen konservativ behandling skal være forsøkt først.
Før oppstart med legemidler ved langvarige TMD-plager skal annen behandling for eksempel informasjon, hjemmeøvelser, paracetamol/NSAIDs (kortvarig bruk), bittskinne, fysioterapi og/eller kognitiv atferdsterapi være forsøkt.
Ta hensyn til kontraindikasjoner for bruk av legemidler og vær oppmerksom på at flere av disse legemidlene kan ha alvorlige bivirkning. TMD-symptomer er generelt ikke indikasjon for bruk av disse legemidlene, se helsepersonellovens § 4 om faglig forsvarlighet og vurdering av mulig nytte/risiko av behandling med disse legemidlene.
Se Legeforeningens retningslinjer for smertelindring og Helsedirektoratets nasjonal faglige veiledere Vanedannende legemidler - Rekvirering og forsvarlighet og Bruk av opioider - ved langvarige ikke-kreftrelaterte smerter.
Samlet sett er dokumentasjonen for bruk av legemidler i behandling av langvarige TMD plager mangelfull.
Det er rapportert noe evidens for å bruke tricykliske antidepressiva ved TMD plager (Cascos-Romero et al.). I en Cochrane oversikt fra 2010 rapporteres det smertereduserende effekt i favør av gabapentin, mens benzodiazepiner ikke viste noen effekt, sammenlignet med placebo (Mujakperuo et al.). En annen Cochrane oversikt viser til en studie fra 2001 som rapporterer lik smertereduserende effekt av glukosaminsulfat og ibuprofen ved artrose i kjeveledd (De Souza et al.). En RCT fra 2013 rapporterer at melatonin både gir bedre søvn og mindre smerter sammenlignet med placebo (Vidor et al.), men studien har store svakheter. Det er imidlertid svært lite som tyder på at disse legemidlene er bedre enn paracetamol/NSAID eller konservativ behandling som informasjon, hjemmeøvelser og kognitiv atferdsterapi.
Manglende vitenskapelig dokumentert effekt og at flere av de aktuelle legemidlene har sløvende virkning på sentralnervesystemet, dels med tilvenningsfare, tilsier at man må utvise stor varsomhet.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Det mangler evidens for å bruke benzodiazepiner, muskelavslappende legemidler, søvnmedisin og antidepressiva i behandling av TMD. Tricykliske antidepressiva kan ha effekt særlig ved langvarige TMD smerter.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013):
UpToDate (mars 2015): Omtaler muskelavslappende legemidler ved muskulær TMD i kombinasjon med et NSAID preparat. Tricykliske antidepressiva kan ha effekt, særlig ved samtidig generelle og langvarige muskelsmerter. De finner ingen evidens for langvarig bruk av opioider eller benzodiazepiner i behandling av TMD. Langtids bruk av denne typen legemidler bør unngås. Kortvarig bruk av benzodiazepiner i akuttbehandling av alvorlige TMD symptomer er omtalt, men er ikke bedre enn paracetamol/NSAIDs.
Legemidlene har flere kjente og alvorlige bivirkninger.
GRADE av fire systematiske oversiktsartikler.
Cascos-Romero J et al.: Annen vurderingsmetode enn GRADE. Vitenskapelig evidens av grad B (A-E) i favør av tricykliske antidepressiva i behandling av TMD plager.
de Souza RF et al.: Resultatene viser at både glucosaminsulfat og ibuprofen har positiv effekt på smerte og funksjon i behandling av degenerativ kjeveleddsykdom(osteoartritt/-artrose). Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Mujakperuo HR et al.: Resultatene viser ingen forskjell i effekt av benzodiazepiner sammenlignet med placebo i behandling av TMD smerte. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Resultatene viser en signifikant forskjell i smerteintensitet og palpasjonsømhet ved TMD i favør av gabapentin sammenlignet med placebo. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Vidor LP et al.: Resultatene viser at melatonin både gir smertereduksjon og redusert bruk av smertestillende legemidler, sammenlignet med placebo i behandling av TMD plager. Dokumentasjonen er vurdert å være av veldig lav kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. Seks oversiktsartikler og tre randomiserte kontrollerte studier RCT ble inkludert, hvorav GRADE-vurdering er utført for fire av artiklene.
35. List T, Axelsson S, Leijon G. Pharmacologic interventions in the treatment of temporomandibular disorders, atypical facial pain, and burning mouth syndrome. A qualitative systematic review. J Orofac Pain. 2003. 17. 4. 301-310.
36. Mujakperuo HR, Watson M, Morrison R, Macfarlane TV. Pharmacological interventions for pain in patients with temporomandibular disorders. The Cochrane database of systematic reviews. 2010. 10.
37. Patel DN, Manfredini D. Two commentaries on interventions for the management of temporomandibular joint osteoarthritis. Evid. 2013. 14. 1. 5-7.
38. Sommer C. Pharmacotherapy of orofacial pain. Schmerz. 2002. 16. 5. 381-388.
42. Cascos-Romero J, Vázquez-Delgado E, Vázquez-Rodríguez E et al. 2009;14. The use of tricyclic antidepressants in the treatment of temporomandibular joint disorders: systematic review of the literature of the last 20 years. Med Oral Patol Oral CirBucal. 2009. 14. 3-7.
43. Vidor LP, Torres ILS, De Souza ICC, Fregni F, Caumo W. Analgesic and sedative effects of melatonin in temporomandibular disorders: A double-blind, randomized, parallel-group, placebo-controlled study. Journal of Pain and Symptom Management. 2013. 46. 3. 422-432.
44. Alpaslan C, Kahraman SA, Durmuslar C, Cula S. Comparative efficacy of four muscle relaxants on signs and symptoms of the myofascial pain syndrome associated with temporomandibular disorders: A randomized clinical trial. Journal of Musculoskeletal Pain. 2012. 20. 4. 310-316.
45. Pramod GV, Shambulingappa P, Shashikanth MC, Lele S. Analgesic efficacy of diazepam and placebo in patients with temporomandibular disorders: A double blind randomized clinical trial. Indian Journal of Dental Research. 2011. 22. 3. 404-409.
46. De Souza RF, Lovato da Silva, CH Nasser M, Fedorowicz Z, Al-Muharraqi MA. Interventions for the managment of temporomandibular joint osteoarthritis. The Cochrane Library. 2014. 4.
Reversibel konservativ behandling skal være forsøkt før artrosentese og/eller leddinjeksjon vurderes.
Ved inflammatorisk TMD (degenerativ kjeveleddsykdom: osteoartritt/-artrose) og ved leddskiveforskyvning kan artrosentese vurderes.
Ved inflammatorisk TMD (degenerativ kjeveleddsykdom: osteoartritt/-artrose) kan leddinjeksjon med kortikosteroider eller hyaluronsyre benyttes.
Utføres av: Spesialist i oral kirurgi eller spesialist i maxillofacial kirurgi.
Artrosentese kan gjøres ved hjelp av artroskop. I tillegg til skylling og fjerning av eventuelle adherenser, vil man kunne inspisere leddet og dermed stille en mer presis diagnose.
Leddinjeksjonsbehandling er klassifisert under kirurgiske tiltak og kan deles i to grupper:
Vurdering av inkludert litteratur viser at leddinjeksjon enten med hyaluronsyre eller med kortikosteroider er effektiv i behandling av inflammatorisk TMD (degenerativ kjeveleddsykdom: osteoartritt/-artrose). I 2013 utga Kunnskapssenteret en rapport, "Effekt av kirurgisk behandling for personer med temporomandibulær dysfunksjon". Denne kunnskapsoppsummeringen inkluderer studier med pasienter diagnostisert med intraartikulære TMD-tilstander (diskusforskyvning med eller uten normalisering) og/eller degenerative kjeveleddsforandringer (artrose). Rapporten viser til at artrosentese kan ha positiv effekt både på smerte og funksjon.
Finland (Finske Legeforeningen Duodecim og Finske Tannlegeselskapet Apollonia, 2013): Leddinjeksjonsbehandling er ikke vurdert/gradert. Leddinjeksjon med kortikosteroider eller hyaluronsyre ved inflammatorisk TMD har vist gode resultater.
Sverige (Socialstyrelsen, 2013): Både kortikosteroider og hyaluronsyre har middels effekt og dermed mulighet til positivt å påvirke den orale helsen ved inflammatorisk TMD. Hyaluronsyre blir rangert lavere grunnet uforholdsmessig høy pris sammenlignet med kortikosteroider.
UpToDate (mars 2015): Foreslår leddinjeksjon med kortikosteroider som et alternativ ved vedvarende TMD-symptomer, og ved manglende respons på konservativ behandling. Leddinjeksjon med hyaluronsyre er et alternativ for pasienter som ikke responderer på leddinjeksjonsbehandling med kortikosteroider.
Kirurgiske inngrep innebærer alltid en risiko for infeksjon, blødning og nerveskade.
For hyaluronsyre er det rapportert forbigående postoperative smerter og hevelse. Denne behandlingen er kostbar sammenlignet med kortikosteroidbehandling.
GRADE av to systematiske oversiktsartikler.
de Souza RF et al.: Resultatene viser at leddinjeksjon enten med hyaluronsyre eller med kortikosterider har positiv effekt på smerte og funksjon i behandling av inflammatorisk TMD. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav kvalitet.
Kunnskapssenterets rapport "Effekt av kirurgisk behandling for personer med temporomandibulær dysfunksjon", Strøm V et al.: Pasientene i studiene som ble vurdert var diagnostisert med intraartikulære TMD tilstander (diskusforskyvning med eller uten normalisering) og/eller degenerative kjeveleddsforandringer (artrose). Resultatene viser en effekt på både smerte og gapeevne i favør av artrosentese sammenlignet med ikke-kirurgisk behandling. Dokumentasjonen er vurdert å være av lav til veldig lav kvalitet.
Litteratursøket ble utført våren 2014. En oversiktsartikler ble inkludert. Kunnskapssenterets rapport «Effekt av kirurgisk behandling for personer med temporomandibulær dysfunksjon» (Strøm et al.) er også del av kunnskapsgrunnlaget for denne anbefalingen. GRADE-vurdering er utført for dem begge.
31. De Souza RF, Lovato da Silva, CH Nasser M, Fedorowicz Z, Al-Muharraqi MA. Interventions for the managment of temporomandibular joint osteoarthritis. The Cochrane Library. 2012. 4.
32. Strøm V, Dalsbø TK, Lund Håheim L, Kirkhei I, Reinar LM. Effekt av kirurgisk behandling for personer med temporomandibulær dysfunksjon. Rapport fra Kunnskapssenteret. 2013. 2. ISBN 978-82-8121-515-3 ISSN 1890-1298.
33. Strøm V, Dalsbø TK, Lund Håheim L, Kirkhei I, Reinar LM. Effekt av kirurgisk behandling for personer med temporomandibulær dysfunksjon. Rapport fra Kunnskapssenteret. 2013. 2. ISBN 978-82-8121-515-3 ISSN 1890-1298.
Siste faglige endring: 21. november 2016