Tannlege bør behandle dyp karies i vitale permanente tenner med trinnvis eller selektiv ekskavering
Tannlege bør behandle dyp karies i permanente tenner med vital og symptomfri pulpa, med
- trinnvis eller selektiv (delvis) ekskavering
Tannlege må sørge for at
- kantene i prepareringen er rene for karies og at fyllingen er tett
- pulpavitalitet bevares så lenge som mulig
Trinnvis ekskavering - to seanser
- Fjern kariøst dentin delvis til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
- Ekskaver kantene rene for karies til hardt dentin for tett fylling.
- Legg kalsiumhydroksyd (Ca(OH)2).
- Legg glassionomer som midlertidig fylling, tett fylling i ventetiden er avgjørende for godt resultat.
- Vent 3-6 måneder for remineralisering av den demineraliserte sonen.
- Ekskaver kariøst dentin fullstendig.
- Legg permanent fylling.
Selektiv (delvis) ekskavering - en seanse
- Se anbefalingen Tannlege bør behandle dyp karies i vitale primære tenner med selektiv ekskavering.
- Legg permanent fylling med kompositt.
Forskningsgrunnlaget viser at trinnvis ekskavering og selektiv ekskavering reduserte forekomst av pulpaeksponering i symptomfrie vitale permanente tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i første seanse. Det er viktig å unngå unødvendig pulpaeksponering ved behandling av dyp karies for å unngå rotbehandling, noe som kan medføre ytterligere kompliserte behandlinger og forkorte tannens levetid. Det påpekes at de inkluderte kliniske studiene har relativt kort oppfølgingstid og risiko for bias.
Nyere forskning tyder på at selektiv ekskavering kan være et godt alternativ ved dyp karies og reversibel pulpitt i permanente tenner. Behandlingen reduserer faren for pulpaeksponering og bevarer vital pulpa like bra som ved trinnvis ekskavering.
Fordeler og ulemper
Fordeler ved trinnvis ekskavering:
- Kan redusere pulpakomplikasjoner og komplisert endodontisk behandling.
- Kan forebygge tannbehandlingsangst.
- En har mer erfaring med denne metoden sammenlignet med selektiv ekskavering
Ulemper ved trinnvis ekskavering:
- Medfører minst to seanser
Fordeler ved selektiv ekskavering:
- Kan redusere pulpakomplikasjoner og komplisert endodontisk behandling.
- Kan forebygge tannbehandlingsangst
- Utføres i en seanse
Ulemper med selektiv ekskavering ikke funnet
Fordelene veier opp for ulempene for begge behandlinger.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat
Verdier og preferanser
Viktige utfall: pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon, fyllingens varighet, tannbehandlingsangst.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Pulpaeksponering: 9
- Symptomer: 9
- Kariesprogresjon: 9
- Fyllingens varighet: 7
- Tannbehandlingsangst: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk, men kanskje en liten besparing fordi selektiv ekskavering, som kun krevet ett oppmøte på klinikken, er anbefalt som et sidestilt alternativ til trinnvis ekskavering. Praksis i dag antas å være trinnvis ekskavering.
Forskningsgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet:
- I en systematisk oversikt fra Cochrane med litteratursøk frem til 2012 (Ricketts et al., 2013) ble delvis-, trinnvis- eller ingen fjerning av kariøst dentin før restaurering, sammenlignet med fullstendig fjerning av kariøst dentin og fyllingsterapi i en seanse. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 8 studier, fire i det primære tannsett, tre i permanente tannsett og en i begge tannsett. Pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon og fyllingers varighet ble vurdert. Rapporten viste at delvis ekskavering og trinnvis ekskavering reduserte risikoen for pulpaeksponering i symptomfrie og vitale kariøse primære og permanente tenner sammenlignet med fullstendig ekskavering, og at dette er en klinisk fordel. Kort oppfølgingstid og høy risiko for bias ble påpekt. Det var ikke mulig å konkludere på om det var forskjell i varighet av fyllinger ved bruk av de forskjellige teknikkene.
- Rapporten påpekte korte oppfølgingstider og høy risiko for bias i de inkluderte studiene og at det er behov for randomiserte kliniske studier av høy kvalitet.
- En systematisk oversikt omhandlet årsak til mislykket behandling ved ufullstendig ekskavering (Schwendicke et al., 2013). Oversikten var av god kvalitet men kvaliteten på de inkluderte studiene var lav. Evidens ble gradert ved GRADE til å være veldig lav. Både primære og permanente tenner var inkludert, 19 studier (2405 tenner på 1547 pasienter). Resultatene viste at andel mislykkede fyllinger per år (annual failure rate) var på 3,8 % (median). Tenner med en-flaters restaureringer og delvis ekskavering utført i en seanse hadde lavere risiko for å mislykkes. Ved delvis ekskavering var de fleste komplikasjoner pulparelaterte.
Oppdatert søk ble utført av Folkehelseinstututtet (FHI) i 2019 og en oversiktartikkel ble inkludert:
- En oversiktsartikkel (Giacaman et al., 2018), undersøkte evidensbaserte strategier for minimalt invasive behandlingsstrategier for karieslesjoner. 56 artikler tilfredsstilte inklusjonskriteriene og man fant at ved dype karieskaviteter er selektiv fjerning av karies til mykt dentin og/eller trinnvis ekskavering støttet av sterk evidens.
To konsensus rapporter (systematisk litteraturgjennomgang og ekspertuttalelser) ble identifisert utenom søk utført av FHI:
- En konsensus rapport fra The International Caries Consensus Collaboration (Schwendicke et al., 2016) gir anbefalinger om fjerning av kariøst vev. I dype karieslesjoner i primære og permanente tenner med vital pulpa/reversibel pulpitt, bør det prioriteres å bevare en vital pulpa ved selektiv/delvis ekskavering til mykt dentin. I permanente tenner kan trinnvis ekskavering være et alternativ.
- Dette samsvarer med anbefalingene i European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp (Duncan et al., 2019). For å unngå pulpaeksponering ved dyp karies anbefales selektiv/delvis ett- trinns kariesekskavering eller trinnvis ekskavering. Forutsetningene er tegn og symptomer på reversibel pulpitt (karieslesjonen er ikke dypere enn til pulpale ¼ på røntgen, positiv sensibilitetstest, kortvarig smerte)). Okklusale lesjoner (en flate) har mer forutsigbart utfall av behandlingen enn flerflate lesjoner.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE : Operative caries management in adults and children. Cochrane database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD003808. doi: 10.1002/14651858.CD003808.pub3
- Schwendicke F, Meyer-Luckel H, Dörfer C, Paris S : Failure of incompletely excavated teeth – A systematic review. J Dent 2013 Jul;41(7):569-80. doi: 10.1016/j.jdent.2013.05.004. Epub 2013 May 15
- Giacaman RA, Munoz-Sandoval C, Neuhaus KW, Fontana M, Chalas R. Evidence-based strategies for the minimally invasive treatment of carious lesions: Review of the literature. Adv Clin Exp Med 2018;27(7):1009-16
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP : Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934. doi: 10.1111/iej.13080
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2003). Tannlege bør behandle dyp karies i vitale permanente tenner med trinnvis eller selektiv ekskavering [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 31. mars 2022, lest 26. mai 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/tannhelsetjenester-til-barn-og-unge-020-ar/operativ-behandling-av-karies-hos-barn-og-unge/Tannlege-b%C3%B8r-behandle-dyp-karies-i-permanente-tenner-med-trinnvis-eller-selektiv-ekskavering