10. Operativ behandling av karies hos barn og unge
Tannlege bør behandle dyp karies i primære tenner med vital og symptomfri pulpa
- med selektiv (delvis) ekskavering
Tannlege kan ved dyp karies i primære tenner med vital og symptomfri pulpa
- utføre trinnvis ekskavering etter vurdering i det enkelte tilfellet
- ikke behandle
- eksempelvis ved kronisk, hard karies som kan rengjøres (fjernes plakk) og hvis funksjon og estetikk gjør det forsvarlig
Selektiv (delvis) ekskavering - en seanse
- Fjern kariøst dentin til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
- Ekskaver kantene rene for karies til hardt dentin for tett fylling.
- Legg permanent fylling med glassionomersement eller kompositt.
Trinnvis ekskavering - to seanser
- Se prosedyre under egen anbefaling
Forskningsgrunnlaget viser at selektiv (delvis) ekskavering og trinnvis ekskavering reduserer hyppigheten av pulpaeksponering i symptomfrie vitale primære tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i en seanse. En systematisk oversikt konkluderer med at delvis ekskavering før restaurering anbefales, men evidensen er begrenset.
Selektiv ekskavering utføres i en seanse, som er en fordel for pasienten og kostnadseffektivt for tjenesten. Ved trinnvis ekskavering er det behov for minst to seanser.
Anbefalingen er i tillegg begrunnet med ekspertkunnskap, klinisk erfaring og brukerkunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler og ulemper
Fordeler med selektiv (delvis) ekskavering - en seanse:
- mer skånsomt for barnet og mindre ressurskrevende enn trinnvis ekskavering - to seanser
- kan redusere pulpakomplikasjoner og komplisert behandling.
- kan forebygge akutte komplikasjoner med smerte og forebygge tannbehandlingsangst forutsatt at behandling og kommunikasjon/samarbeid med barnet gjøres som anbefalt
Ulemper med selektiv ekskavering ikke funnet.
Fordeler med trinnvis ekskavering
- som selektiv ekskavering 2. og 3. kulepunkt
Ulemper med trinnvis ekskavering:
- medfører flere seanser og derfor mer krevende for barnet enn selektiv ekskavering.
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene, særlig for selektiv ekskavering.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat.
Verdier og preferanser
Viktige utfall: pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon, fyllingens varighet, tannbehandlingsangst.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Pulpaeksponering: 9
- Symptomer: 9
- Kariesprogresjon: 6
- Fyllingens varighet: 6
- Tannbehandlingsangst: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes en besparing fordi behandlingen kan gjøres i en seanse i forhold til trinnvis ekskavering som tidligere har vært praksis noen steder, og derfor
- er det mindre krevende for barnet og kan redusere antall barn som utvikler tannbehandlingsangst
- krever det færre ressurser fra tannhelsetjenesten
Det antas at noen behandlere i dag avventer å gjøre noe og lar tanna stå ubehandlet. Da vil karies utvikle seg og kan i noen tilfeller føre til akutte smerter for barnet og mer omfattende behandling. Sammenlignet med slik praksis vil også anbefalingen være besparende.
Forskningsgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet.
I en systematisk oversikt fra Cochrane med litteratursøk frem til 2012 (Ricketts et al., 2013) ble delvis-, trinnvis- eller ingen fjerning av kariøst dentin før restaurering, sammenlignet med fullstendig fjerning av kariøst dentin og fyllingsterapi i en seanse. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 8 studier, fire i det primære tannsett, tre i permanente tannsett og en i begge tannsett. Pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon og fyllingers varighet ble vurdert.
Rapporten viste at delvis ekskavering og trinnvis ekskavering reduserte risikoen for pulpaeksponering i symptomfrie og vitale kariøse primære og permanente tenner sammenlignet med fullstendig ekskavering, og at dette er en klinisk fordel. Kort oppfølgingstid og høy risiko for bias i studiene.
En oversikt omhandlet årsak til mislykket behandling ved ufullstendig ekskavering (Schwendicke et al., 2013). Oversikten var av god kvalitet men kvaliteten på de inkluderte studiene var lav. Evidens ble gradert ved GRADE til å være veldig lav. Både primære og permanente tenner var inkludert, 19 studier (2405 tenner på 1547 pasienter). Resultatene viste andel mislykkede fyllinger per år (annual failure rate) var på 3,8 % (median). Tenner med en-flaters restaureringer og delvis ekskavering utført i en seanse hadde lavere risiko for å mislykkes. Ved delvis ekskavering var de fleste komplikasjoner pulparelaterte.
To konsensus rapporter basert på systematisk litteraturgjennomgang og ekspertuttalelser ble identifisert utenom søk utført av FHI.
En konsensus rapport fra The International Caries Consensus Collaboration (Schwendicke et al., 2016) gir anbefalinger om fjerning av kariøst vev. I dype karieslesjoner i primære og permanente tenner med vital pulpa/reversibel pulpitt, bør det prioriteres å bevare en vital pulpa ved selektiv/delvis ekskavering til mykt dentin. I permanente tenner kan trinnvis ekskavering være et alternativ.
Dette samsvarer med anbefalingene for behandling av dyp karies i permanente tenner i European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp (Duncan et al., 2019) . For å unngå pulpaeksponering ved dyp karies anbefales selektiv/delvis ett- trinns kariesekskavering eller trinnvis ekskavering. Forutsetningene er tegn og symptomer på reversibel pulpitt (karieslesjonen er ikke dypere enn til pulpale ¼ på røntgen, positiv sensibilitetstest, kortvarig smerte). Okklusale lesjoner (en flate) har mer forutsigbart utfall av behandlingen enn flerflate lesjoner.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE : Operative caries management in adults and children. Cochrane database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD003808. doi: 10.1002/14651858.CD003808.pub3
- Schwendicke F, Meyer-Luckel H, Dörfer C, Paris S : Failure of incompletely excavated teeth – A systematic review. J Dent 2013 Jul;41(7):569-80. doi: 10.1016/j.jdent.2013.05.004. Epub 2013 May 15
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP : Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934.doi: 10.1111/iej.13080
Tannlege bør behandle pulpaeksponering grunnet karies i primære tenner med
-
partiell pulpotomi
Indikasjoner:- pulpa er vital og symptomfri og
- inflammert superfisielt eller
- infisert grunnet svært dyp karies eller
- eksponert ved ekskavering av karies
-
full pulpotomi - der pulpasåret dekkes med mineral trioxide aggregate (MTA)
Indikasjon:- dyp pulpainflammasjon som er begrenset til kronepulpa
-
ekstraksjon
Indikasjoner:- inflammasjon i hele pulpa
- avital nekrotisert pulpa
- forhold som medfører at partiell eller full pulpotomi ikke bør eller ikke lar seg gjennomføre (se under)
Forhold som kan påvirke valg av behandling slik at det bør gjøres unntak fra anbefalingene:
- tanntype, andre primære molar er viktig plassholder
- tid til tannfelling
- bittforhold
- andre forhold
- samarbeid og mestring
- medisinske forhold
Prosedyre ved partiell pulpotomi:
- Anestesi
- Kofferdam
- Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin
- Fjern inflammert del av pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
- Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og ved å trykke lett med sterile bomullspellets.
- Viktig å unngå blodkoagel.
- Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller mineral trioxide aggregate (MTA, egen prosedyre).
- Dekk med glassionomersement.
- Restaurer tanna
Prosedyre ved full pulpotomi
- Som for partiell pulpotomi, men hele kronepulpa fjernes og pulpasåret dekkes med MTA
The American Academy of Pediatric Dentistry presenterte i 2018 evidensbaserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpabehandling der pulpa ikke er eksponert (trinnvis ekskavering), direkte pulpaoverkapping (partiell pulpotomi), og pulpotomi (Dhar et al., 2017).
Panelet anbefalte ikke en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner de tre intervensjonene, men alle tre viser høy vellykkethet. Panelet anbefalte at
- behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper
- Mineral trioxide aggregate, MTA bør benyttes ved full pulpotomi i vitale primære tenner (sterk anbefaling, moderat evidens)
- indirekte pulpabehandling (trinnvis ekskavering) og partiell pulpotomi var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet. En Cochrane rapport (Smaïl-Faugeron et al., 2018) konkluderte med at pulpabehandling i primære tenner oftest er vellykket og evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi.
Fordeler og ulemper
Fordeler ved partiell pulpotomi:
- Større sannsynlighet for at resterende pulpa bevares vital.
- Barnet kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander, noe som kan forebygge tannbehandlingsangst.
- Bevaring av primære tenner tilstrekkelig lenge er gunstig for bittutviklingen.
Ulemper:
- For noen barn kan behandlingen være vanskelig å gjennomføre
Fordeler ved pulpotomi:
- Relativt stor sannsynlighet for at behandlingen lykkes og tanna kan bevares over tid.
- Barnet kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander, noe som kan forebygge tannbehandlingsangst.
- Bevaring av primære tenner tilstrekkelig lenge er gunstig for bittutviklingen.
Ulemper
- Mer komplisert enn ekstraksjon og krever at barnet er modent og kan samarbeide godt.
- For noen barn/i noen tilfeller kan pulpotomi være mindre krevende enn ekstraksjon
Fordeler ved ekstraksjon:
- Rask prosedyre
Ulemper:
- Kan medføre senere bittavvik og behov for kjeveortopedisk behandling
- For noen barn/i noen tilfeller kan ekstraksjon være mer krevende enn pulpotomi
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene for de fleste barn.
Kvalitet på dokumentasjonen
Svært lav
Verdier og preferanser
Viktige utfall: bevare pulpa, symptomer, kompliasjoner, tannbehandlingsangst, bittforhold.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Bevare vital pulpa: 9
- Symptomer: 9
- Komplikasjoner: 9
- Tannbehandlingsangst: 9
- Bittforhold: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes en økning i bruk av partiell og full pulpotomi, sammenlignet med nåværende praksis,. Det er et begrenset antall barn dette gjelder; selv om anbefalingen er sterk er det også presisert at flere forhold kan påvirke valg av behandling.
Det vil trolig være individuelle og fylkesvise variasjoner i tannlegenes praksis.
På kort sikt vil anbefalingen medføre behov for økte ressurser, først og fremst i form av tidsbruk. På lengre sikt forventes ressursbehovet å avta i tråd med bedring i tannhelsen i barnepopulasjonen.
Forskningsgrunnlaget er basert på en systematisk oversikt fra søk, utført av biblioteket i Helsedirektoratet i 2015.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Smail-Fougeron et al., 2014) sammenliknet forskjellige materialer for behandling av eksponert pulpa ved dyp karies i primære tenner. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 47 studier som sammenliknet forskjellige materialer. Få av de omtalte materialene er i bruk i Norge. Konklusjonen var at man, basert på nåværende forskning, ikke kan si at noe materiale var bedre enn andre for behandling av eksponert pulpa i primære tenner. Mineral trioxide aggregate (MTA) viste noe bedre resultat(men ikke signifikant) enn kalsiumhydroksid (basert på 2 studier) hvor utfallsmålene var klinisk mislykket, radiologisk mislykket og patologisk rotresorpsjon.
Ved oppdatert litteratursøk i 2019 ble det funnet en systematisk oversikt som var en oppfølging av oversikten fra 2014 og en konsensusrapport.
Den oppdaterte systematiske oversikten fra Cochrane av oversikten fra 2014 (Smail-Fougeron et al., 2018) inkluderte 87 studier med uavklart eller høy risiko for bias. Konklusjonen fra 2014 ble bekreftet. Pulpabehandling i primære tenner er oftest vellykket og evidens tyder på at MTA er det beste materialet for tilheling av pulpa ved pulpotomi.
Et retningslinje- panel opprettet av the American Academy of Pediatric Dentistry presenterte evidens- baserte anbefalinger for tre typer behandlinger av vital pulpa ved dyp karies i primære tenner: indirekte pulpa behandling (også kjent som indirekte pulpaoverkapping), direkte pulpa overkapping, og pulpotomi (Dahr et al., 2017). Panelet kunne ikke anbefale en behandling fremfor en annen grunnet mangel på studier som direkte sammenligner disse tre intervensjonene, men alle tre behandlinger viser høy vellykkethet og behandlingsvalget bør basere seg på biologiske prinsipper. Panelet anbefaler MTA (sterk anbefaling) ved pulpotomi i vitale primære tenner (moderat evidens). Ved indirekte og direkte pulpaoverkapping var det lav evidens for bruk av et materiale fremfor et annet.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Smail-Faugeron V, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Glenny AM, Fron Chabouis H. : Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev 2014 Aug 6;(8) CD003220:doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub2
- Smaïl-Faugeron V, Glenny AM, Courson F, Durieux P, Muller-Bolla M, Fron Chabouis H Pulp treatment for extensive decay in primary teeth. Cochrane Database Syst Rev. 2018 May 31;5:CD003220. doi: 10.1002/14651858.CD003220.pub3
- Dhar V, Marghalani AA, Crystal YO, Kumar A, Ritwik P, Tulunoglu O, Graham L. Use of Vital Pulp Therapies in Primary Teeth with Deep Caries Lesions.Pediatr Dent. 2017 Sep 15;39(5):146-159 A guideline panel convened by the American Academy of Pediatric Dentistry formulated evidence-based recommendations on three vital pulp therapies: indirect pulp treatment (IPT; also known as indirect pulp cap), direct pulp cap (DPC), and pulpotomy.
Tannlege kan som førstevalg ved fyllingsterapi i primære tenner, benytte
-
konvensjonell glassionomersement
Kontraindikasjoner:
- Ikke mulig å oppnå fravær av saliva og gingivalvæske og lett tørrlegging av kaviteten.
Tannleger kan som alternativer benytte
-
resinbasert glassionomersement
- forutsatt at fabrikantens anbefalinger om herdedybde følges
Kontraindikasjon; samme som konvensjonell glassionomer
-
kompositt
Indikasjoner:
- Emalje i kavitetsgrensen
- Behov for en sterkere fylling enn glassionomer
- Lav eller moderat kariesaktivitet
Kontraindikasjon:
- Ikke mulig å oppnå fravær av saliva og gingivalvæske og fullstendig tørrlegging av kaviteten.
-
stålkroner
Indikasjoner:
- Optimal tørrlegging av kaviteten er ikke mulig
- Tanna er utenfor estetisk sone (molarer)
- Tanna skal bevares over år, og er viktig som plassholder
- Nedkarierte molarer som er viktig å beholde av hensyn til bittet
- Redusere risikoen for smerter etter behandlingen
- Andre forhold (listen er ikke uttømmende)
Forhold som kan påvirke valg av behandling:
-
Tannens levetid
- Kariesaktivitet
- Om barnet kan samarbeide
- Hva tannlegen er vant med og hvordan han/hun behersker de ulike behandlingene
Ut fra forskningsgrunnlaget kan det ikke med sikkerhet sies at noen fyllingsmaterialer er bedre enn andre til restaurering av primære tenner hos barn. Dette med hensyn til restaureringens varighet, risiko for sekundærkaries og eventuelle bivirkninger. Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer fra Sundhedsstyrelsen i Danmark sier at glassionomer kan brukes til alle typer fyllinger i primære tenner.
Det er enkelt og tar kortest tid å legge en fylling med konvensjonell glassionomersement og den er mest biologisk. Det er hensiktsmessig ved behandling av barn. Fyllingen varer ikke lenge, men dette er ikke noe krav i de fleste primære tenner.
Fabrikantene av resinbasert glassionomer (med plast) anbefaler en herdedybde på 1,7-2,0 mm. Ved dype lesjoner kan denne herdedybden lett overskrides dersom materialet legges i en omgang. Det kan medføre uønsket lekkasje av uherdet monomer fordi herdingen i dybden er mangelfull. Uherdet monomer i så små er ikke dokumentert å være helseskadelig, men konvensjonell glassionomer foreslås ut fra et føre-var-hensyn.
Fordeler og ulemper
Fordeler med konvensjonell glassionomer:
- Avgir fluor
- Forholdsvis lett å legge fyllingen
Ulemper
- Ikke så sterkt materiale
Verdier og preferanser
Viktige utfall: fyllingens holdbarhet, sekundærkaries, håndteringsegenskaper, bivirkninger (lekkasje av uherdet monomer), avgivelse av fluor
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Fyllingens holdbarhet: 8
- Materialets håndteringsegenskaper: 8
- Potensielle bivirkninger: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
Fire systematiske oversikter funnet etter søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet ble inkludert og i forskningsgrunnlaget, men en(Yengopal et al., 2009) er trukket tilbake grunnet pågående revidering.
En systematisk oversikt fra Sverige (Socialstyrelsen 2014) så på om noen fyllingsmaterialer viser bedre overlevelse og mindre risiko for sekundærkaries enn andre hos barn og ungdom. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 7 studier, hvorav 6 i primære tenner (RCT). Alle de inkluderte studiene var små (57 eller færre deltakere) og hadde middels god metodologisk kvalitet. Alle studier sammenliknet forskjellige restaureringsmaterialer: kompositt, glassionomer, sølvforsterket glassionomer, resinforsterket glassionomer, kompositt, og flytende kompositt (kl I, II og V). Oversikten konkluderte med at basert på nåværende forskning kan man ikke si at ett fyllingsmateriale var bedre enn andre for restaurering av primære tenner hos barn og unge.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Innes et al., 2007) sammenliknet stålkroner med restaureringsmaterialer (amalgam og glassionomer) for restaurering av primære tenner. Oversikten var av god metodologisk kvalitet men fant ingen studier av god kvalitet som sammenliknet utfall ved bruk av stålkroner kontra andre restaureringsmaterialer i primære tenner. Det var noe evidens fra kliniske studier av lav/moderat kvalitet at stålkroner har lengre varighet sammenliknet med fyllinger i primære tenner.
En systematisk oversikt (Toh og Messer, 2007) sammenliknet forskjellige restaureringsmaterialer for behandling av approximal karies i primære tenner. Oversikten var av moderat til lav metodologisk kvalitet og inkluderte 21 studier som sammenliknet forskjellige materialer (glassionomer, resinmodifisert glassionomer, kompositt og kompomer) med oppfølgingstid fra ett til seks år. Konklusjonen var at resinmodifisert glassionomer hadde best overlevelse sammenliknet med de andre materialene med oppfølging på minst ett år.
Relevante systematiske oversikter fra oppdatert søk utført av Folkehelseinstituttet 2019 ble inkludert.
En systematisk oversikt fra Cochrane (Innes et al., 2015) evaluerte 1) alle typer prefabrikkerte kroner som brukes for å restaurere primære kariøse tenner og sammenlignet med konvensjonelle fyllingsmaterialer og 2) om omfanget av karies innvirket på utfallet. Fem studier ble inkludert hvor tre sammenligninger ble evaluert. To sammenlignet bruk av stålkrone med fyllinger lagt ved åpen sandwich teknikk og to sammenlignet stålkroner (Hall teknikken) med fyllinger. En av studiene inkluderte også en sammenligning med "non-restorative" kariesbehandling. Den femte studien sammenlignet stålkroner med hvite skallfasetter. Bare en studie sammenliknet bruk av stålkroner med ingen behandling. Det var moderat evidens for lavere feilrate i kronegruppen og for lavere risiko for smerte for Hall teknikken enn for fyllinger. Konklusjonen var at primære tenner med karies eller pulpabehandling som behandles med kroner har mindre risiko for mislykket behandling og smerte sammenlignet med behandling med fyllinger.
En systematisk oversikt(10 studier) og metaanalyse (9 studier) sammenlignet bruk av GIC og kompositt i klasse II restaureringer i kariøse primære tenner( Dias et al., 2018). Seks av studiene ble klassifisert med lav risiko for bias. Og fire var usikre. Konklusjonen var at begge materialer gav likt klinisk resultat for alle kriterier, unntatt for sekundær karies hvor GIC var best, særlig resinforsterket GIC lagt med kofferdam isolering av tannen.
En systematisk oversikt undersøkte holdbarheten til restaureringer i primære tenner og årsaken til feilslag (Chisini et al., 2018). Det ble inkludert 31 studier (12047 tenner), men høy risiko for bias ble observert. Årlig feilrate varierte (0-30%) og gjennomsnittet var 12,5%. Stålkroner hadde høyest suksess rate. Klasse I restaureringer som ble lagt med kofferdam isolering hadde bedre årlig feilrate. Hovedårsaken til at feilslag av restaureringer var sekundær karies. Konklusjonen var at tannhelsepersonell bør fokusere på å holde kariesaktiviteten lav og at det grunnet barns adferd i behandlingssituasjonen bør velges prosedyrer som ikke tar lang tid og som kan kontrolleres.
Sunhetsstyrelsen i Danmark publiserte en revidert utgave av Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer i 2018. Plastmateriale kan finde anvendelse ved alle typer tandfyldninger. Ved førstegangsfyldninger, hvor der ikke anvendes glasionomer, skal det primære valg være plastmateriale. Glasionomer finder typisk anvendelse ved fyldningsterapi af gingivale cariesangreb, usurer, ved tunnel- og brøndpræparationer, som isolations- og opfyldningsmateriale, som langtidsprovisorium, samt til alle typer fyldninger i primære tænder.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Socialstyrelsen: Material för fyllningar och fissurförseglingar inom barn- og ungdomstandvården. 2014;Socialstyrelsen: https://www.sbu.se/sv/publikationer/SBU-utvarderar/material-for-fyllningar-och-fissurforseglingar-inom-barn--och-ungdomstandvarden--en-systematisk-oversikt/
- Innes NPT, Ricketts D, Evans DJP : Preformed metal crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;(1):CD005512
- Toh SL, Messer LB : Evidence-based assessment of tooth-colored restorations in proximal lesions of primary molars. Pediatr Dent 2007;29(1):8-15
- Innes NP, Ricketts D, Chong LY, Keightley AJ, Lamont T, Santamaria RM. Preformed crowns for decayed primary molar teeth. Cochrane Database Syst Rev 2015;(12):CD005512.
- Dias AGA, Magno MB, Delbem ACB, Cunha RF, Maia LC, Pessan JP. Clinical performance of glass ionomer cement and composite resin in Class II restorations in primary teeth: A systematic review and meta-analysis. J Dent 2018;73:1-13
- Chisini LA, Collares K, Cademartori MG, de Oliveira LJC, Conde MCM, Demarco FF, et al. Restorations in primary teeth: a systematic review on survival and reasons for failures. Int J Paediatr Dent 2018;28(2):123-39.
- Sundhetsstyrelsen. Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer (Revidert utgave) 2018. https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/vejledning-om-anvendelse-af-tandfyldningsmaterialer
Tannlege bør behandle dyp karies i permanente tenner med vital og symptomfri pulpa, med
- trinnvis eller selektiv (delvis) ekskavering
Tannlege må sørge for at
- kantene i prepareringen er rene for karies og at fyllingen er tett
- pulpavitalitet bevares så lenge som mulig
Trinnvis ekskavering - to seanser
- Fjern kariøst dentin delvis til læraktig mykt dentin i det pulpanære området.
- Ekskaver kantene rene for karies til hardt dentin for tett fylling.
- Legg kalsiumhydroksyd (Ca(OH)2).
- Legg glassionomer som midlertidig fylling, tett fylling i ventetiden er avgjørende for godt resultat.
- Vent 3-6 måneder for remineralisering av den demineraliserte sonen.
- Ekskaver kariøst dentin fullstendig.
- Legg permanent fylling.
Selektiv (delvis) ekskavering - en seanse
- Se anbefalingen Tannlege bør behandle dyp karies i vitale primære tenner med selektiv ekskavering.
- Legg permanent fylling med kompositt.
Forskningsgrunnlaget viser at trinnvis ekskavering og selektiv ekskavering reduserte forekomst av pulpaeksponering i symptomfrie vitale permanente tenner med dyp karies, sammenlignet med fullstendig ekskavering i første seanse. Det er viktig å unngå unødvendig pulpaeksponering ved behandling av dyp karies for å unngå rotbehandling, noe som kan medføre ytterligere kompliserte behandlinger og forkorte tannens levetid. Det påpekes at de inkluderte kliniske studiene har relativt kort oppfølgingstid og risiko for bias.
Nyere forskning tyder på at selektiv ekskavering kan være et godt alternativ ved dyp karies og reversibel pulpitt i permanente tenner. Behandlingen reduserer faren for pulpaeksponering og bevarer vital pulpa like bra som ved trinnvis ekskavering.
Fordeler og ulemper
Fordeler ved trinnvis ekskavering:
- Kan redusere pulpakomplikasjoner og komplisert endodontisk behandling.
- Kan forebygge tannbehandlingsangst.
- En har mer erfaring med denne metoden sammenlignet med selektiv ekskavering
Ulemper ved trinnvis ekskavering:
- Medfører minst to seanser
Fordeler ved selektiv ekskavering:
- Kan redusere pulpakomplikasjoner og komplisert endodontisk behandling.
- Kan forebygge tannbehandlingsangst
- Utføres i en seanse
Ulemper med selektiv ekskavering ikke funnet
Fordelene veier opp for ulempene for begge behandlinger.
Kvalitet på dokumentasjonen
Moderat
Verdier og preferanser
Viktige utfall: pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon, fyllingens varighet, tannbehandlingsangst.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Pulpaeksponering: 9
- Symptomer: 9
- Kariesprogresjon: 9
- Fyllingens varighet: 7
- Tannbehandlingsangst: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk, men kanskje en liten besparing fordi selektiv ekskavering, som kun krevet ett oppmøte på klinikken, er anbefalt som et sidestilt alternativ til trinnvis ekskavering. Praksis i dag antas å være trinnvis ekskavering.
Forskningsgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet:
- I en systematisk oversikt fra Cochrane med litteratursøk frem til 2012 (Ricketts et al., 2013) ble delvis-, trinnvis- eller ingen fjerning av kariøst dentin før restaurering, sammenlignet med fullstendig fjerning av kariøst dentin og fyllingsterapi i en seanse. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 8 studier, fire i det primære tannsett, tre i permanente tannsett og en i begge tannsett. Pulpaeksponering, symptomer, kariesprogresjon og fyllingers varighet ble vurdert. Rapporten viste at delvis ekskavering og trinnvis ekskavering reduserte risikoen for pulpaeksponering i symptomfrie og vitale kariøse primære og permanente tenner sammenlignet med fullstendig ekskavering, og at dette er en klinisk fordel. Kort oppfølgingstid og høy risiko for bias ble påpekt. Det var ikke mulig å konkludere på om det var forskjell i varighet av fyllinger ved bruk av de forskjellige teknikkene.
- Rapporten påpekte korte oppfølgingstider og høy risiko for bias i de inkluderte studiene og at det er behov for randomiserte kliniske studier av høy kvalitet.
- En systematisk oversikt omhandlet årsak til mislykket behandling ved ufullstendig ekskavering (Schwendicke et al., 2013). Oversikten var av god kvalitet men kvaliteten på de inkluderte studiene var lav. Evidens ble gradert ved GRADE til å være veldig lav. Både primære og permanente tenner var inkludert, 19 studier (2405 tenner på 1547 pasienter). Resultatene viste at andel mislykkede fyllinger per år (annual failure rate) var på 3,8 % (median). Tenner med en-flaters restaureringer og delvis ekskavering utført i en seanse hadde lavere risiko for å mislykkes. Ved delvis ekskavering var de fleste komplikasjoner pulparelaterte.
Oppdatert søk ble utført av Folkehelseinstututtet (FHI) i 2019 og en oversiktartikkel ble inkludert:
- En oversiktsartikkel (Giacaman et al., 2018), undersøkte evidensbaserte strategier for minimalt invasive behandlingsstrategier for karieslesjoner. 56 artikler tilfredsstilte inklusjonskriteriene og man fant at ved dype karieskaviteter er selektiv fjerning av karies til mykt dentin og/eller trinnvis ekskavering støttet av sterk evidens.
To konsensus rapporter (systematisk litteraturgjennomgang og ekspertuttalelser) ble identifisert utenom søk utført av FHI:
- En konsensus rapport fra The International Caries Consensus Collaboration (Schwendicke et al., 2016) gir anbefalinger om fjerning av kariøst vev. I dype karieslesjoner i primære og permanente tenner med vital pulpa/reversibel pulpitt, bør det prioriteres å bevare en vital pulpa ved selektiv/delvis ekskavering til mykt dentin. I permanente tenner kan trinnvis ekskavering være et alternativ.
- Dette samsvarer med anbefalingene i European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp (Duncan et al., 2019). For å unngå pulpaeksponering ved dyp karies anbefales selektiv/delvis ett- trinns kariesekskavering eller trinnvis ekskavering. Forutsetningene er tegn og symptomer på reversibel pulpitt (karieslesjonen er ikke dypere enn til pulpale ¼ på røntgen, positiv sensibilitetstest, kortvarig smerte)). Okklusale lesjoner (en flate) har mer forutsigbart utfall av behandlingen enn flerflate lesjoner.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Ricketts D, Lamont T, Innes NP, Kidd E, Clarkson JE : Operative caries management in adults and children. Cochrane database Syst Rev. 2013 Mar 28;(3):CD003808. doi: 10.1002/14651858.CD003808.pub3
- Schwendicke F, Meyer-Luckel H, Dörfer C, Paris S : Failure of incompletely excavated teeth – A systematic review. J Dent 2013 Jul;41(7):569-80. doi: 10.1016/j.jdent.2013.05.004. Epub 2013 May 15
- Giacaman RA, Munoz-Sandoval C, Neuhaus KW, Fontana M, Chalas R. Evidence-based strategies for the minimally invasive treatment of carious lesions: Review of the literature. Adv Clin Exp Med 2018;27(7):1009-16
- Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L, Maltz M, Manton DJ, Ricketts D, Van Landuyt K, Banerjee A, Campus G, Doméjean S, Fontana M, Leal S, Lo E, Machiulskiene V, Schulte A, Splieth C, Zandona AF, Innes NP : Managing Carious Lesions: Consensus Recommendations on Carious Tissue Removal. Adv Dent Res 2016;28(2):58-67. doi: 10.1177/0022034516639271
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934. doi: 10.1111/iej.13080
Tannlege bør ved pulpaeksponering grunnet karies i unge permanente tenner, utføre
-
partiell pulpotomi
Indikasjoner:
- vital og symptomfri pulpa og reversibel pulpainflammasjon
- pulpa er eksponert under ekskavering av karies.
- pulpa er infisert grunnet svært dyp karies eller
- pulpa er inflammert superfisielt eller
-
pulpektomi
Indikasjoner:
- irreversibel pulpainflammasjon
- symptomer eller kliniske tegn på pulpanekrose
-
ekstraksjon
- i spesielle tilfeller
- kartlegg agenesier og bittforhold
Partiell pulpotomi – prosedyre unge permanente tenner:
- Anestesi
- Kofferdam
- Vask kaviteten med fysiologisk saltvann eller klorheksidin
- Fjern inflammert del av pulpa (1-2 mm) ved kassepreparering med sylinderdiamant og god vannavkjøling.
- Stans blødning ved å irrigere med fysiologisk saltvann og ved å trykke lett med sterile bomullspellets.
- Viktig å unngå blodkoagel.
- Dekk pulpasåret med kalsiumhydroksyd-pasta eller mineral trioxide aggregate, (egen prosedyre).
- Dekk med glassionomersement.
- Restaurer tannen
Prosedyre ved pulpektomi forutsettes kjent
Forskningsgrunnlaget er begrenset. Det består av to primærstudier og en konsensusrapport og viser at ved pulpaeksponering grunnet karies i permanente tenner, er partiell pulpotomi utført under aseptiske forhold vist å være en god behandlingsmetode med høy vellykkethet. Forutsetningen er asympotomatisk pulpa og reversibel pulpitt. Bruk av kalsiumhydroksid gir like god overlevelse av pulpa som mineral trioxide aggregate (MTA).
European Society of Endodontology anbefaler pulpektomi under aseptiske forhold når eksponert pulpa viser tegn på irreversibel pulpitt og ekskaveringen ikke har foregått under aseptiske forhold med kofferdam.
Anbefalingen er også begrunnet med ekspertkunnskap, klinisk erfaring og brukerkunnskap.
Fordeler og ulemper
Fordeler:
- Bevarer vital pulpa lengst mulig. Bevaring av permanente tenner lengst mulig kan være gunstig for bittet.
- Barnet eller ungdommen kan unngå smerter og ubehag ved akutte tilstander og forebygge tannbehandlingsangst.
- Medfører mindre uønsket variasjon i tjenesten.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdier og preferanser
Viktige utfall: bevare vital pulpa, symptomer, komplikasjoner, bittforhold.
Den relative viktigheten av utfallene er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Bevare vital pulpa: 9
- Symptomer: 9
- Komplikasjoner: 9
- Bittforhold: 9
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i ressursbruk eller kostnader fordi praksis stort sett er den samme som anbefalingen.
I litteratursøk utført av biblioteket i Helsedirektoratet i 2015 ble ingen systematiske oversikter relatert til tema funnet. Forskningsgrunnlaget er derfor basert på to primærstudier og en konsensusrapport (funnet utenom søk utført av biblioteket):
- Ved pulpaeksponering på grunn av karies i permanente tenner er partiell pulpotomi vist å være en god behandlingsmetode med 89-91 % vellykkethet etter 3-4,5 års observasjon (Mejare et al, 1993). Forutsetningen er at tannen er symptomfri, og at det ikke er tegn til infeksjon i pulpa.
- Bruk av kalsiumhydroksid gir like god overlevelse som bruk av MTA (Chailertvanitkul et al., 2013).
- European Society of Endodontology position statement: (Duncan et al., 2019) publiserte anbefalinger om Management of deep caries and the exposed pulp:
- Ved pulpaeksponering grunnet karies forutsatt asymptomatisk pulpa med reversibel pulpitt, anbefales partiell pulpotomi under aseptiske forhold.
- Når eksponert pulpa viser tegn på irreversibel pulpitt og ekskaveringen ikke har foregått under aseptiske forhold med kofferdam, anbefales pulpektomi under aseptiske forhold.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
- Mejàre I, Cveck M : Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions.Endod Dent Traumatol 1993;9:238-42.
- Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N, Pumas N, Pairojamornyoot W, Leela-apiradee N, Abbott PV : Randomized control trial comparing calcium hydroxide and trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of permanent molars. Int Endod J 2013;47 835-42
- Duncan HF, Galler KM, Tomson PL, Simon S, El-Karim I, Kundzina R, Krastl G, Dammaschke T, Fransson H, Markvart M, Zehnder M, Bjørndal L. European Society of Endodontology position statement: Management of deep caries and the exposed pulp. Int Endod J. 2019 Jul;52(7):923-934.doi: 10.1111/iej.13080
Tannlege bør som førstevalg ved permanent restaurering av barn og unges permanente tenner, benytte
- kompositt
Tannlege bør vurdere materialvalget i forhold til
- om full fuktighetskontroll er mulig
- barnets eller ungdommens samarbeidsevne kan indisere semipermanent behandling
- anbefalingen om tannutviklingsforstyrrelser dersom tanna har en utviklingsforstyrrelse.
midlertidig
- konvensjonell eller resinmodifisert glassionomersement,
- IRM hvis optimal fuktighetskontroll ikke er mulig
- prefabrikerte stålkroner
- kan vurderes i spesielle tilfeller med omfattende destruksjoner av molarene.
Tannlege må følge opp den semipermanente behandlingen.
Samlet forskningsgrunnlag viser at komposittfyllinger har god overlevelse i anteriore og posteriore permanente tenner. Faktorer som kan redusere holdbarheten av komposittfyllinger er høy kariesaktivitet og kariesrisiko, antall flater, dårlig utforming som fører til frakturer og kantdefekter.
Fordeler og ulemper
Fordeler ved kompositt:
- Best holdbarhet
- Best estetikk
- Best slitestyrke.
Ulemper ved kompositt:
- Teknikkfølsomhet
- Allergi hos pasient og behandler kan forekomme.
- Lekkasje av monomeren Bisphenol A (minimalt).
Det vurderes at fordelene veier opp for ulempene.
Kvalitet på dokumentasjonen
Lav
Verdier og preferanser
Viktige utfall: fyllingens holdbarhet, bivirkninger, estetikk.
Den relative viktigheten av utfallene over er vurdert etter en skala fra 1-9 (høyest):
- Fyllingens holdbarhet: 9
- Bivirkninger: 9
- Estetikk: 8
Det antas å ikke være noen betydelig usikkerhet eller variasjon med hensyn til hvordan "folk" verdsetter de viktigste utfallene.
Ressurshensyn
Det forventes ingen økning i kostnader eller ressursbruk.
Forskningsgrunnlaget er basert på to systematiske oversikter funnet i søk utført av biblioteket i Helsedirektoratet. I tillegg ble en studie fra Norge inkludert.
- En systematisk oversikt fra Sverige (Socialstyrelsen 2014) så på om noen fyllingsmaterialer viser bedre overlevelse og mindre risiko for sekundærkaries enn andre hos barn og ungdom. Oversikten var av god metodologisk kvalitet og inkluderte 7 studier, kun 1 i permanente tenner (RCT). Det var en liten studie (n=41) som sammenliknet tre kompositter-mikrohybrid, nanohybrid og nanokompositt utført i okklusale kl I fyllinger. Studien fant ingen forskjeller i fyllingens overlevelse og utvikling av sekundærkaries. Konklusjonen var at man, basert på nåværende forskning, ikke kan si at noen fyllingsmaterialer var bedre enn andre for restaurering av permanente tenner hos barn og unge.
- En systematisk oversikt (Opdam et al., 2014) studerte overlevelse av posteriore kompositt fyllinger med minst 5 års oppfølgingstid. Oversikten var av moderat metodologisk kvalitet og inkluderte 11 studier. Konklusjonen var at overlevelse av posteriore kompositt restaureringer (klasse I og II) var god, med gjennomsnittlig andel mislykkede fyllinger (failure rate) på 1,8 % etter 5 år og 2,4 % etter 10 år. Faktorene som påvirket overlevelsen av fyllinger var pasientens kariesrisiko og antall flater i restaureringen.
- I en studie fra Norge (Kopperud et al., 2012) ble overlevelse av klasse II fyllinger lagt i offentlig tannhelsetjeneste studert. Resultatene viste at andel mislykkede fyllinger (failure rate) var på 0,6 % etter 1 år og 12,3 % etter 5 år. Prediktorer for mislykket fylling var ung alder hos pasienten, høy karieserfaring (DMFT), dype kaviteter og skålformede prepareringer. Sekundærkaries var vanligste årsak til utskifting av fyllingen, etterfulgt av mistet fylling, fyllingsfraktur og kantdefekter.
Oppdatert søk utført av Folkehelseinstituttet 2019 fant en litteraturoversikt.
- Litteraturgjennomgangen undersøkte 1) hvordan restaurering med direkte kompositt teknikk fungerer klinisk og 2) hvilke faktorer (pasientfaktorer, karies, bruksisme, alder, sosioøkonomisk status, estetiske krav, operatør, fyllingsmateriale og teknikk) som påvirker holdbarheten. Konklusjonen var at kompositt fyllinger er et pålitelig behandlingsvalg i posteriore og anteriore tenner hvis både tannlege og pasient er bevisste på hva som innvirker på holdbarheten. Type kompositt betyr mindre hvis man bruker korrekte tekniske prosedyrer. Hovedårsaken til feilslag av fyllinger er sekundær karies og fraktur (Demarco et al., 2017).
En nasjonal veileder fra Danmark inngår i forskningsgrunnlaget.
- Sundhetsstyrelsen i Danmark publiserte i 2018 en revidert utgave av Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer. Plastmateriale kan finde anvendelse ved alle typer tandfyldninger. Ved førstegangsfyldninger, hvor der ikke anvendes glasionomer, skal det primære valg være plastmateriale. Glasionomer finder typisk anvendelse ved fyldningsterapi af gingivale cariesangreb, usurer, ved tunnel- og brøndpræparationer, som isolations- og opfyldningsmateriale, som langtidsprovisorium, samt til alle typer fyldninger i primære tænder.
Doumentasjon av litteratursøk 2014 (pdf)
Dokumentasjon av oppdatert litteratursøk 2019 (pdf)
Referanser
Material för fyllningar och fissurförseglingar inom barn- och ungdomstandvården – en systematisk översikt Statens beredning før medicinsk och social utværdering (SBU) Sosialstyrelsen Rapportnr: SoS 2014-1-22: https://www.sbu.se/sos_2014122
Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E, Cenci MS, Bottenberg P, Pallesen U, Gaengler P, Lindberg A, Huysmans MC, van Dijken JW : Longevity of Posterior Composite Restorations: A Systematic Review and Meta-analysis. J Dent Res 2014;93(10):943-949
Demarco FF, Collares K, Correa MB, Cenci MS, Moraes RRd, Opdam NJ. Should my composite restorations last forever? Why are they failing? Braz oral res (Online) 2017;31(supl.1):e56-e.
Sundhetsstyrelsen 2018 Vejledning om anvendelse af tandfyldningsmaterialer (Revidert utgave). https://www.sst.dk/da/udgivelser/2018/vejledning-om-anvendelse-af-tandfyldningsmaterialer
Sist faglig oppdatert: 31. mars 2022