KAPITTEL 4
Samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten

Kapittel med beskrivelse av et tema

Dette kapittelet består av en beskrivelse av temaene; samarbeid mellom tjenester og henvisning til spesialisthelsetjenesten. Denne beskrivelsen har ikke status som normerende anbefalinger, men inneholder en relevant omtale av temaene.

Denne omtalen er basert på ulike styringsdokumenter, og andre dokumenter som arbeidsgruppen vurderte som relevante, samt en diskusjon av temaene.

Behov for samarbeid

Alvorlighetsgrad, sykdomsvarighet, omfang av tilleggslidelser og pasientgruppens totale psykososiale situasjon, kan utløse behov for tjenestetilbud over lengre tid både fra kommunehelsetjenesten, somatisk spesialisthelsetjeneste og psykisk helsevern. Dette stiller store krav til samhandling og samarbeid innad og mellom tjenestenivåene. Overganger mellom primær- og spesialisthelsetjenesten og innen spesialisthelsetjenesten er særlig utfordrende, ikke minst fordi pasienten selv ofte ikke ønsker eller syns de trenger behandling, eller ikke ønsker endring. Motivasjonsarbeid i forkant av henvisning vil derfor være avgjørende. Tett fastlegeoppfølging og at fastlegen tydelig viser interesse for pasientens situasjon vil kunne være med å minske den ambivalensen mange pasienter sitter med. Rett tidspunkt (timing) er helt avgjørende for at pasienten skal være motivert for å ta imot behandling. Overganger bør derfor planlegges nøye og sikres av etablerte samarbeidsavtaler.

Samarbeid innen primærhelsetjenesten

Kommunene har et viktig og bredt ansvar for pasienters behandling og rehabilitering, jfr. lov om kommunale helse- og omsorgstjenester. Relevante aktører i primærhelsetjenesten er fastlege, jordmødre, skolehelsetjeneste med helsesøstre, helsestasjon, tannhelsetjeneste, samt psykisk helsearbeid i kommunen. Hvordan kommuner organiserer sitt arbeid innen helse vil variere fra kommune til kommune.

 

Skolehelsetjeneste og helsestasjon

I veilederen for psykisk helsearbeid anbefales det at leder for helsestasjon og helsestasjon for ungdom etablerer et nært samarbeid med kommunelegen i form av skriftliggjorte rutiner rundt medisinske utredninger, konsultasjoner og annen oppfølging.

Det er viktig at helsepersonell i skolehelsetjenesten og ved helsestasjon har lav terskel for å ta kontakt med fastlege, og/eller annet helsepersonell med kompetanse på spiseforstyrrelser, for råd/veiledning eller videre henvisning.

Helsesøster bør ha kjennskap til de viktigste tegn på spiseproblemer og spiseforstyrrelser, og vurdere alvorlighetsgrad ut fra kunnskap om barn og unges normalutvikling. Se også kapittelet: Risiko- og sårbarhetsfaktorer ved spiseforstyrrelser; kapittelet: Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten og Retningslinje for skolehelsetjenesten.

Jordmor bør ha kjennskap til de viktigste tegn på spiseproblemer og spiseforstyrrelser og vurdere alvorlighetsgrad ut fra kunnskap om normalutvikling under svangerskap. For anbefaling om behandling av spiseforstyrrelser under svangerskap, se anbefaling for graviditet og barselperiode for kvinner med spiseforstyrrelser.

Fastlegens ansvar

Fastlegen er en viktig ressurs i behandling av spiseforstyrrelser for å utrede pasientene og påse at behandling tilbys ut fra alvorlighetsgrad. Fastlegen har også det koordinerende ansvar for pasienten gjennom hele pasientforløpet. For å ivareta hensynet til somatisk oppfølging av pasienter med spiseforstyrrelser, er det naturlig at fastlegen har et særlig ansvar for den medisinske oppfølgingen utenfor spesialisthelsetjenesten. Ved spiseforstyrrelser er det spesielt viktig at alle involverte parter vet hvem som har ansvaret for vektmåling og somatisk oppfølging for den enkelte pasient.

Det er viktig at fastlege har kompetanse til å identifisere spiseforstyrrelser og henvise til spesialisthelsetjenesten ved behov. Det er avgjørende at fastlegen bygger opp et sterkt tillitsforhold til pasienten og alltid gir pasienten ny time før pasienten forlater legekontoret. Dersom det vurderes at det ikke er behov for henvisning til spesialisthelsetjenesten, kan fastlege og psykologer i kommunehelsetjenesten behandle pasienter med spiseforstyrrelser, hvis de har relevant kompetanse.

Se også kapittelet: Identifisering og oppfølging i primærhelsetjenesten og anbefaling for utredning i primærhelsetjenesten.

I noen tilfeller bør det også innhentes råd og veiledning fra spesialisthelsetjenesten i henhold til deres veiledningsplikt, for å ivareta forsvarlighetskravet.

Henvisning til spesialisthelsetjenesten

Når pasienten skal henvises til spesialisthelsetjenesten avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad og fastlegens kompetanse på sykdommen.

Alle barn og unge med mistanke om spiseforstyrrelse kan henvises til lokal BUP. Rask oppstart av utredning og behandling i spesialisthelsetjenesten øker sannsynligheten for rask symptomkontroll og bedre prognose.

Som beslutningsstøtte ved vurderinger av henvisning er det utgitt prioriteringsveileder både for barn og unge og voksne, der det for både barn/unge og voksne med anoreksi er angitt en frist for utredning og behandling på 8 uker, for anoreksi med alvorlig forverring er fristen 4 uker, og for bulimi er fristen 12 uker. Dagens prioriteringsveileder angir ikke frist for behandling av overspisingslidelse.

Se også følgende prioriteringsveiledere:

Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for voksne

Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for barn og unge

Voksne med anoreksi og alvorlig bulimi bør henvises til spesialisthelsetjenesten. Dersom fastlege har kompetanse til å starte behandling av bulimi eller overspisingslidelse kan slik behandling igangsettes. Ved manglende bedring eller forverring skal pasienten raskt henvises videre.

For vurdering av alvorlighetsgraden, se kapittel: Om spiseforstyrrelser.

Se også:

Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for voksne

Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for barn og unge

Samarbeid mellom primærhelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten

Samhandling og helhet er spesielt viktig ved spiseforstyrrelser fordi behandling og rehabilitering kan strekke seg over mange år, fordi pasienten er ambivalent til behandling og tilfriskning. Samarbeid er særlig viktig blant annet knyttet til behov for å overvåke vektutvikling, somatisk helse og for å behandle samsykelighet. Videre vil fokus på tilrettelegging eller sykemelding i pasientens arbeid, skolegang være avgjørende for at pasienten faktisk kan nyttiggjøre seg en terapi. Det må sikres god dialog med fastlege under behandling i spesialisthelsetjenesten. Ansvaret for samarbeidsmøte/informasjonsutveksling bør ivaretas av behandler i spesialisthelsetjenesten.

Individuell plan

Pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester har rett til å få utarbeidet individuell plan. Dette er særlig viktig for pasienter med langvarig og alvorlig spiseforstyrrelser der det er nødvendig med et godt samarbeid mellom psykisk helsevern i spesialisthelsetjenesten, somatisk avdeling og primærhelsetjenesten, og andre kommunale hjelpetjenester.

Samarbeid innen spesialisthelsetjenesten

Behandling i spesialisthelsetjenesten varierer i forhold til intensitet og lengde, og hvilke instanser som er involvert ut fra alvorlighetsgrad av lidelsen. Ved poliklinisk behandling er behandlingsansvarlig i spesialisthelsetjenesten ansvarlig for at det er tydelig avklart hvem som følger opp pasienten somatisk, enten det er fastlegen eller lege i spesialisthelsetjenesten.

På flere poliklinikker finnes det spesialiserte team eller enkelt behandlere med særlig kompetanse innen spiseforstyrrelser som bør rådspørres av mindre erfarne behandlere, på tvers av seksjoner innen psykisk helsevern og somatiske avdelinger

I hver helseregion er det spesialiserte regionale enheter for behandling av spiseforstyrrelser for de mest alvorlig syke. Noen steder er det etablert lokale spesialiserte poliklinikker og/eller sengeposter. Det er opp til hvert regionalt helseforetak å finne frem til egnet organisering av spesialisert kompetanse innen arbeid med spiseforstyrrelser for alle aldersgrupper.

Ved manglende bedring over tid bør personal med spesialkompetanse kontaktes for råd og veiledning. Det er viktig at det utarbeides klare samarbeidsrutiner innad i spesialisthelsetjenesten. Dette gjelder særlig de mest alvorlig syke der innleggelse i somatisk avdeling kan være nødvendig.

Aktuelle dokumenter:

Lov om spesialisthelsetjenester

Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester

Forskrift til lov om spesialisthelsetjenesten

Revidert forskrift om prioritering og rett til spesialistbehandling

Forskrift om individuell plan

Nasjonale veiledere om samhandling i og mellom tjenestenivåene

Helsedirektoratets pårørendeveileder

Nasjonal retningslinje for helsestasjons- og skolehelsetjenesten

Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for voksne

Prioriteringsveileder - psykisk helsevern for barn og unge

Først publisert: 09. mai 2019 Sist faglig oppdatert: 25. april 2017