Kapittel 8Poliklinisk behandling og indikasjon for innleggelse
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Pasienter med spiseforstyrrelse som har en stabil somatisk tilstand og mindre alvorlig undervekt, bør behandles poliklinisk, forutsatt at DPS/BUP har kompetanse til dette.
Ved starten av behandling i spesialisthelsetjenesten ved spiseforstyrrelser anbefales det behandling 1-2 ganger i uken vurdert ut fra alvorlighetsgrad.
Ved forverring eller manglende bedring bør behandlingen ved poliklinikken intensiveres.
Poliklinisk behandling av spiseforstyrrelser i spesialisthelsetjenesten bør ivareta både somatiske og psykologiske/psykiatriske sider ved sykdommen.
Med poliklinisk behandling menes individuell-, ambulant-, gruppebasert- og dagbehandling, inklusiv måltidsstøtte.
Ved forverring eller manglende bedring bør behandlingen ved poliklinikken intensiveres.
Intensivering bør vurderes senest 3-4 uker etter igangsatt behandling hos barn/unge og nysyke. Spesialisert dagbehandling kan være et alternativ der individuell poliklinisk behandling ikke fører frem.
Ved manglende effekt av poliklinisk behandling bør døgnbehandling vurderes som en del av en mer intensivert behandling.
For mer informasjon om vurdering av alvorlighetsgrad, se kapittel: Alvorlighetsgrad.
Hyppig behandlingskontakt i startfasen er viktig for å fremme tidlig atferdsendring og skape nødvendig tillit.
Anbefalingen er basert på klinisk konsensus i arbeidsgruppen og gjennomgang av internasjonale retningslinjer (NICE 2004 og APA 2006). Det er ikke funnet relevant forskningsdokumentasjon. Arbeidsgruppen valgte å tilråde en sterk anbefaling på bakgrunn av konsensus.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Intensiv poliklinisk behandling i starten kan motvirke at spiseforstyrrelsen blir langvarig, og dermed redusere risikoen for somatiske, psykiske og sosiale skader. Poliklinisk behandling innebærer at pasienten kan være i sitt vanlige miljø og i større grad enn ved døgnbehandling opprettholde sin sosiale fungering i forhold til familie, venner, skole og arbeid.
Ulemper: Dersom DPS/BUP ikke har et egnet behandlingstilbud, kan den polikliniske behandlingen være utilstrekkelig.
For pasienter med spiseforstyrrelser som har en stabil somatisk tilstand, bør poliklinisk behandling være førstevalg.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det ble ikke funnet noen oversiktsartikler som kan svare på hvor ofte mennesker med spiseforstyrrelser skal gå til poliklinisk behandling og når eventuelt den polikliniske behandlingen skal intensiveres.
To retningslinjer, NICE (2004) og APA (2006), har beskrevet problemstillingen.
Ressurshensyn
Poliklinisk behandling er mindre ressurskrevende enn døgnbehandling. Kostnadene ved intensiv poliklinisk behandling (for eksempel 2 ganger per uke) sammenlignet med ukentlig poliklinisk behandling veies antagelig opp av at behandlingen blir mer effektiv/reduserer risikoen for langvarig sykdom/uførhet.
Det ble søkt etter systematiske oversikter som kunne besvare hvor ofte mennesker med spiseforstyrrelser skal gå til poliklinisk behandling og når eventuelt den polikliniske behandlingen skal intensiveres. Det ble ikke funnet noen oversiktsartikler som kunne besvare dette. Det ble også undersøkt om internasjonale retningslinjer omhandlet informasjon om denne problemstillingen, og to retningslinjer inneholdt relevant informasjon som støtter opp om anbefalingen:
NICE clinical guideline. (2004). Eating Disorders core intervention in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
American Psychiatric Association (APA). (2006). Practice Guideline for the treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 163, 4-54.
16. American Psychiatric Association (APA).
Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders NGC-4987. Am J Psychiatry. 2006. 163. 4-54.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. British Psychological Society. 2004.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Det anbefales å vurdere henvisning til døgnbehandling for pasienter med anoreksi ved en eller flere av følgende tilstander:
Stort vekttap på kort tid eller med alvorlig undervekt (barn med vekt under 2,5 persentil, voksne med kroppsmasseindeks (KMI/BMII) <15)
Ustabile somatiske parametre
Sammenbrudd i omsorgssituasjonen hvor familien ikke makter å ivareta barnet, eller ta ansvaret for å sikre at barnet spiser tilstrekkelig, er en sekundær indikasjon for henvisning til døgnbehandling.
Ved manglende effekt av poliklinisk behandling bør døgnbehandling vurderes som en del av en mer intensivert behandling.
Det forutsettes at det finnes kompetanse og rammer for behandling av pasienter med anoreksi ved døgnenheten.
Vanligvis bør barn med vekt under nedre 2,5 persentil legges inn på somatisk barneavdeling eller i annen egnet døgnenhet. Ved raskt vekttap hos barn, eller ved andre somatiske komplikasjoner eller ved behov for en snarlig differensialdiagnostisk avklaring, kan det være aktuelt med innleggelse selv om vekten skulle være over nedre 2,5 persentil.
For voksne med mer enn 30 % vekttap over tre måneder bør innleggelse vurderes.
Med ustabile somatiske parametre menes for eksempel lavt blodtrykk, lav puls, lav kroppstemperatur, elektrolyttforstyrrelser eller tegn på organsvikt. Ved hvilken avdeling pasienten skal legges inn, vil avhenge av lokal organisering av tilbudet.
Ved sammenbrudd i omsorgssituasjonen, hvor familien ikke makter å ivareta barnet, må det vurderes å kontakte barnevernstjenesten.
Ved utilstrekkelig respons på poliklinisk behandling er det viktig å vurdere døgnbehandling, så en sikrer at pasienter ikke blir gående lenge undervektig fordi de ikke regnes som tynne nok for døgnbehandling. Dette gjelder både barn, unge og voksne med anoreksi, med unntak av voksne som har hatt gjentatte innleggelser og hvor tilstanden er stabil.
Døgnbehandling av mennesker med anoreksi må skje i en enhet som har tilstrekkelig struktur og kompetanse.
For mer informasjon om vurdering av alvorlighetsgrad, se kapittel: Alvorlighetsgrad.
Anoreksi er en alvorlig lidelse, hvor det er stor risiko for å utvikle alvorlige somatiske komplikasjoner. Lidelsen har store, negative konsekvenser for psykisk helse, livskvalitet, sosial fungering, og for ungdom, muligheten for normal utvikling og læring i ungdomstiden.
Arbeidsgruppen valgte å tilråde en sterk anbefaling. Den sterke anbefalingen er basert på klinisk konsensus i arbeidsgruppen og gjennomgang av konsensus-baserte anbefalinger i internasjonale retningslinjer.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Pasienten kan få tett oppfølging av måltider, noe som ofte er påkrevet for å snu en alvorlig undervekt. Den somatiske tilstanden kan følges tett opp, slik at en unngår fortsatt underernæring og kan håndtere somatiske komplikasjoner i re-ernæringsfasen. En får som regel til raskere vektøkning enn ved poliklinisk behandling.
Ulemper: Døgnbehandling over tid fører ofte til redusert kontakt med personens vanlige miljø, som familie, venner, skole og arbeid. Det kan forsterke følelser som ensomhet, av å være annerledes og ikke mestre det samme som andre, noe som kan være en belastning for identitetsutviklingen i ungdomstiden. Det kan føre til "institusjonalisering", noe som er uheldig for å stole på seg selv i forhold til dagliglivets utfordringer etter utskrivning. Døgnbehandling innebærer at en stor personalgruppe involveres i problemet, noe som stiller store krav til kommunikasjon og konsistens i personalgruppen.
Totalt: Ved anoreksi med alvorlig undervekt er det svært viktig å reversere underernæringen, noe som vanligvis ivaretas best ved døgnbehandling.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det mangler forskingsdokumentasjon til grunn for denne anbefalingen, da det ikke ble funnet oversiktsartikler som kan svare på når mennesker med anoreksi bør henvises til døgnbehandling.
Anbefalingen er basert på klinisk konsensus i arbeidsgruppen, samt gjennomgang av konsensus-baserte anbefalinger fra internasjonale retningslinjer.
Verdier og preferanser
For helsepersonell med ansvaret for å behandle pasienter med anoreksi, har tilgang på døgnbehandling ved alvorlig undervekt avgjørende betydning. Noen pasienter ønsker innleggelse, mens andre foretrekker poliklinisk behandling selv der helsepersonell vurderer innleggelse som nødvendig.
Populasjon (P)
Pasienter med anoreksi
Tiltak (I)
Henvisning til døgnbehandling
Sammenligning (C)
Poliklinisk oppfølging
Utfall (O)
Tilfredsstillende vektutvikling, Reduksjon av undervekt, Symptomlette, Stabilisering av somatisk status
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingen er basert på konsensus i arbeidsgruppen og gjennomgang av konsensus-baserte anbefalinger i internasjonale retningslinjer.
Det ble søkt etter systematiske oversikter som kunne besvare når det var mer effektivt å behandle ved innleggelse enn ved poliklinisk behandling, men det ble ikke funnet relevant forskningsdokumentasjon. Det ble også undersøkt om relevante retningslinjer omhandlet denne problemstillingen, og tre retningslinjer inneholder informasjon som støtter opp om anbefalingen:
NICE clinical guideline. (2004). Eating Disorders core intervention in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
American Psychiatric Association (APA). (2006). Practice Guideline for the treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 163, 4-54.
Herpertz, S., Hagenah, U., Vocks, S., von Wietersheim, J., Cuntz, U., & Zeeck, A. (2011). The Diagnosis and Treatment of Eating Disorders. Deutsches Ârzteblatt International, 108(40), 678-685.
29. S Herpertz, U Hagenah, S Vocks, J von Wietershiem, U Cuntz, A Zeeck.
The diagnosis and treatment of eating disorders. Deutsches Ärzeblatt International. 2011. 108. 40. 678-685.
16. American Psychiatric Association (APA).
Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders NGC-4987. Am J Psychiatry. 2006. 163. 4-54.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. British Psychological Society. 2004.
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Det anbefales døgnbehandling for pasienter med bulimi ved høy frekvens av overspising, oppkast og andre kompenserende strategier som gir alvorlige somatiske komplikasjoner, og hvor poliklinisk behandling ikke har ført frem.
Sammenbrudd i omsorgssituasjonen hvor familien ikke makter å ivareta barnet kan være en sekundær indikasjon for henvisning til døgnbehandling for barnet.
Døgnbehandling er kvalitativt forskjellig fra poliklinisk behandling, og døgnbehandling kan gi bedre effekt for alvorlig syke personer med bulimi, når poliklinisk behandling ikke har ført frem.
Ved sammenbrudd i omsorgssituasjonen, hvor familien ikke makter å ivareta barnet, må det vurderes å kontakte barnevernstjenesten.
For mer informasjon om vurdering av alvorlighetsgrad, se kapittel: Alvorlighetsgrad.
De fleste pasienter med bulimi bør behandles poliklinisk, men det er viktig å ha tilgang på døgnbehandlingsplasser for de som trenger tettere oppfølging eller en mer omfattende behandling.
Bulimi kan medføre en så ustabil somatisk tilstand at tett oppfølging i døgnenhet er påkrevet. Lidelsen kan også ledsages av psykiske symptomer som alvorlig depresjon, selvskading og suicidalfare, som i perioder kan gjøre poliklinisk behandling utilstrekkelig. Ved uttalte symptomer og manglende respons på poliklinisk behandling kan det være hensiktsmessig å intensivere behandlingen ved å tilby døgnbehandling.
Arbeidsgruppen valgte å tilråde en sterk anbefaling på bakgrunn av konsensus i arbeidsgruppen, selv om det mangler forskingsdokumentasjon for denne problemstillingen.
Fordeler og ulemper
Fordeler: Pasienten kan følges tettere opp, og få mer støtte ved døgnbehandling. Dette kan også være et godt alternativ der lokal spesialisthelsetjeneste ikke har et egnet poliklinisk behandlingstilbud.
Ulemper: Døgnbehandling medfører at pasienten får redusert kontakt med sitt vanlige sosiale miljø. Mange pasienter med bulimi har sammensatte psykiske vansker, bl.a. vansker med personlighetsfungering, der langvarig døgnbehandling kan være lite hensiktsmessig.
Kvalitet på dokumentasjonen
Det mangler forskingsdokumentasjon til grunn for denne anbefalingen, da det ikke ble funnet noen oversiktsartikkel som kan svare på når mennesker med bulimi bør henvises til døgnbehandling
Anbefalingen er basert på klinisk konsensus i arbeidsgruppen, samt gjennomgang av konsensus-baserte anbefalinger fra internasjonale retningslinjer.
Verdier og preferanser
Det vil variere hvorvidt pasienter med bulimi ønsker døgnbehandling eller poliklinisk behandling.
Populasjon (P)
Pasienter med bulimia nervosa
Tiltak (I)
Henvisning til døgnavdeling
Sammenligning (C)
Poliklinisk oppfølging
Utfall (O)
Tilfredsstillende vektutvikling, Reduksjon av undervekt, Symptomlette, Stabilisering av somatisk status
Beskrivelse av inkluderte studier
Anbefalingen er basert på konsensus i arbeidsgruppen og gjennomgang av konsensus-baserte anbefalinger i internasjonale retningslinjer.
Det ble søkt etter systematiske oversikter som kunne besvare når det var mer effektivt å behandle ved innleggelse enn ved poliklinisk behandling, men det ble ikke funnet relevant forskningsdokumentasjon. Det ble også undersøkt om relevante retningslinjer omhandlet denne problemstillingen, og tre retningslinjer inneholder informasjon som støtter opp om anbefalingen:
NICE Clinical guideline. (2004). Eating disorders core intervention in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders.
American Psychiatric Association (APA). (2006). Practice Guideline for the treatment of patients with eating disorders. Am J Psychiatry 163, 4-54.
Herpertz, S., Hagenah, U., Vocks, S., von Wietersheim, J., Cuntz, U., & Zeeck, A. (2011). The Diagnosis and Treatment of Eating Disorders. Deutsches Ârzteblatt International, 108(40), 678-685.
29. S Herpertz, U Hagenah, S Vocks, J von Wietershiem, U Cuntz, A Zeeck.
The diagnosis and treatment of eating disorders. Deutsches Ärzeblatt International. 2011. 108. 40. 678-685.
16. American Psychiatric Association (APA).
Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders NGC-4987. Am J Psychiatry. 2006. 163. 4-54.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE).
Eating disorders: core interventions in the treatment and management of anorexia nervosa, bulimia nervosa and related eating disorders. British Psychological Society. 2004.