1. Bakgrunn, metode og prosess

Om retningslinjen

Nasjonal faglig retningslinje for oppdagelse, utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser inneholder seks anbefalinger og gjelder pasienter i kommunal helse- og omsorgstjeneste, psykisk helsevern for barn og unge og psykisk helsevern for voksne.

Hovedbudskapet i retningslinjen er at det finnes effektiv behandling av personlighetsforstyrrelser. Økt kompetanse om dette blant helsepersonell, vil føre til at flere pasienter får behandling tilpasset lidelsen. Det vil gi pasientene bedre forutsetning for å håndtere hverdagen og fungere bedre sammen med andre.

Retningslinjen gjelder alle typer personlighetsforstyrrelser, og tar høyde for endringene i diagnostikk av personlighetsforstyrrelser som blir betydelige ved overgang fra ICD-10 til ICD-11. Kategoriene av personlighetsforstyrrelser i diagnosekodeverket ICD-10 erstattes av dimensjonal forståelse og diagnostikk i ICD-11. Omtaler av ICD-11 i retningslinjeutkastet er ikke godkjente oversettelser, og diagnostikk skal fortsatt gjøres i henhold til ICD-10. Arbeidet med overgangen fra ICD-10 til ICD-11 i Norge er igangsatt og utviklingen kan følges på denne nettsiden.

Ungdom og personlighetsforstyrrelser

Personlighetsforstyrrelser utvikles vanligvis i ungdomsår. En norsk undersøkelse av forekomst av personlighetsforstyrrelser blant ungdommer som var henvist til psykiatrisk poliklinikk, viste at 21,6 % av ungdommene oppfylte kriteriene for minst en personlighetsforstyrrelse. Undersøkelsen omfattet 153 ungdommer mellom 14 og 17 år. Det ble funnet sammenheng mellom antall personlighetsforstyrrelseskriterier som var oppfylt og  redusert livskvalitet (Korsgaard et al.2015). Emosjonelt ustabil og engstelig unnvikende personlighetsforstyrrelse er vanligst.

Tidlig oppdagelse og tilpasset behandling kan forbedre livskvalitet, redusere risiko for alvorlige helseproblemer og lidelse, samt forhindre  langvarige psykososiale vansker. Hutsebaut et al., (2023) presenterer syv etiske og vitenskapelige argumenter for at det er etisk riktig å diagnostisere og behandle personlighetsforstyrrelser hos ungdommer. Dette kan også bidra til å endre misoppfattelsen om at personlighetsforstyrrelser ikke kan behandles.

Der det i anbefalingene er behov for særskilt omtale rettet mot barn og unge, er det beskrevet i utvidet anbefaling og under praktisk informasjon.

Formål med anbefalingene

Anbefalingene er utarbeidet for å bidra til:

• at pasienter med personlighetsforstyrrelse får kunnskapsbasert utredning og behandling slik at de kan få et bedre forhold til seg selv og andre, og derved redusert lidelse og bedre psykososial fungering.
• å tilføre helsepersonell kunnskap om utredning og behandling av personlighetsforstyrrelse.

Målgruppe(r)

Ledere og helsepersonell i kommunal helse- og omsorgstjeneste og i psykisk helsevern for barn og unge og psykisk helsevern for voksne

Retningslinjen kan også være nyttig for andre fagområder i helsetjenesten, for eksempel tverrfaglig spesialisert rusbehandling, men gir ikke anbefalinger direkte rettet mot disse.

I tillegg kan bruker- og pårørendeorganisasjoner og pasienter, pårørende og andre som har en nær relasjon til pasienter i denne målgruppen ha nytte av innholdet.

Omfang og avgrensning

Retningslinjen gjelder for alle typer personlighetsforstyrrelser, og tar høyde for endringene i diagnostikk av personlighetsforstyrrelser som kommer med ICD-11.

Anbefalingene er avgrenset til oppdagelse, utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser. Pasienter som ikke ønsker, eller ikke kan nyttiggjøre seg, psykoterapi på tidspunktet for vurdering, tilbys tilpasset behandling avhengig tilstand og situasjon.

Anbefalingene gjelder kommunal helse- og omsorgstjeneste, psykisk helsevern for barn og unge og psykisk helsevern for voksne, som enten kan oppdage og/eller utrede og behandle personlighetsforstyrrelser.

Anbefalingene i retningslinjen gis innenfor eksisterende regelverk på området.

Bakgrunn

Nasjonal faglig retningslinje for utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser er utviklet på bakgrunn av flere kjente utfordringer i fagfeltet.

Forskning, klinisk erfaring og pasienterfaringer tilsier at personlighetsforstyrrelse er et alvorlig helseproblem forbundet med betydelig lidelse. I følge Skodol (2018), er lidelsen og funksjonsnedsettelsen betydelig og uavhengig av samtidige lidelser. 

Pasientgruppen har økt risiko for alvorlig selvskading og selvmord, rusmiddelproblemer/-avhengighet, andre psykiske lidelser, samt somatiske plager og sykdommer, og lever i gjennomsnitt 18 til 20 år kortere enn befolkningen for øvrig. Langvarige lidelser medfører negative effekter for den enkelte, familiene og samfunnet. Det medfører også større bruk av ressurser i helsetjenesten, utgifter til uføretrygd, tap av produktivitet og inntekter i samfunnet.

Behandling av pasienter med personlighetsforstyrrelser tilbys i hovedsak i distriktspsykiatriske sentre (DPS) og barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP), men tilgjengeligheten av kunnskapsbasert behandling med strukturerte manualbaserte behandlingstilbud varierer. De mest utbredte metodene i Norge er Dialektisk atferdsterapi (DBT) og Mentaliseringsbasert terapi (MBT), men det finnes også tilbud om Skjematerapi og Stepps and Stairways – systems training for emotional predictability and problemsolving.

Det er geografisk variasjon i hvor tilbudet gis og hvor stor andel av pasientene som får et tilbud. Variasjonen omhandler blant annet:

• helsepersonells kunnskap om effektiv behandling av personlighetsforstyrrelser
• om personlighetsforstyrrelser blir oppdaget og utredet
• holdninger til og forståelse av pasientgruppen
• kvaliteten på utredningen og behandlingstilbudet
• ulik tilgang til tilpasset behandling for personlighetsforstyrrelse

Pasienter med personlighetsforstyrrelse har komplekse emosjonelle behov, og opplever et stort hjelpebehov. De blir ofte gjengangere i helsetjenesten, noe som rapporten Forløp etter døgnbehandling i psykisk helsevern for pasienter med alvorlige psykiske lidelser (2024) viser. Her beskrives forbruk av helsetjenester det påfølgende året etter utskrivning fra døgnbehandling i psykisk helsevern for voksne. Av totalt 15 587 utskrivelser i 2020, hadde pasienter med personlighetsforstyrrelser kortest tid til ny døgnbehandling og høyest forekomst av mer enn tre innleggelser i løpet av året. Hovedtyngden av pasientene med personlighetsforstyrrelse hadde også høyt forbruk av konsultasjoner hos fastlege, kontakt med legevakt og andre kommunale helse- og omsorgstjenester.

Økonomiske og personellmessige konsekvenser av innføring av retningslinjen

Helsedirektoratet har gjort en vurdering av konsekvenser ved innføring av retningslinjen. Personlighetsforstyrrelser har varierende alvorlighetsgrad, og kunnskapsbasert behandling tilpasset den enkelte pasients lidelse og funksjonsnivå, kan tilbys individuelt og i grupper med og uten manualbaserte psykoterapimetoder.

Når det gjelder personellmessige konsekvenser knyttet til anbefalingene, slik de foreligger til ekstern høring, ligger det til grunn en vurdering av at det ikke er behov for å holde tilbake noen anbefalinger inntil kompetansehevende tiltak er bygget opp. Hvis virksomheten ikke har et tilbud om behandling etter en strukturert manualbasert psykoterapimetode, kan strukturert psykoterapi som er målrettet og fokusert på personlighetsutfordringene gis individuelt eller i gruppe. Denne behandlingen krever, i tillegg til kunnskap behandlere allerede har, bruk av praktisk informasjon i anbefalingene. Langsiktig systematisk kompetanseheving med opplæring i forståelse, utredning og behandling av personlighetsforstyrrelser anses gjennomførbart innenfor ordinær drift. Opplæringstilbudene er omtalt under anbefalingen om kompetanse. Videre opplæring i manualbaserte psykoterapimetoder planlegges etter at virksomheten har gjort et valg om hvilken eller hvilke metoder de vil tilby.

Det er foretatt en økonomisk vurdering som tilsier at innføring av kunnskapsbasert manualbasert psykoterapi for pasienter med moderat til alvorlig personlighetsforstyrrelse, vil gi en reduksjon i bruk av helsetjenester for pasientgruppen som har gjennomført behandling. Dette forventes å gi en økonomisk gevinst etter to år. Særlig gjelder gevinsten reduksjon av døgninnleggelser i psykisk helsevern.

Kliniske erfaringer tilsier også at manualbaserte psykoterapimetoder i psykisk helsevern for voksne gir økt pasienttilfredshet og reduksjon av selvskading og selvmordsforsøk. Dette medfører, i tillegg til færre døgninnleggelser, nedgang i antall henvendelser til ambulante akutteam og redusert bruk av øyeblikkelig hjelptjenester. Erfaringene viser også at arbeidsmiljøet blir bedre med lavere sykefravær og redusert utskifting av behandlere.

Definisjoner

• Anamnese: Familiehistorie, oppvekst, psykososial utvikling og situasjon, skolegang, utdanning og arbeid, samt sykehistorie
• Behandlingstrengende personlighetsforstyrrelse: Personen har så store problemer med selvfølelse, egen identitet og forholdet til andre mennesker at det får betydelige sosiale og helsemessige konsekvenser. Mange strever også med isolasjon, selvskading, selvmordsproblematikk og aggresjon. Slike symptomer og gjentatte tilbakefall kan være et tegn på underliggende personlighetsforstyrrelse.
• Overføring: Følelser og væremåter som vekkes i pasienten ved kontakt med behandleren. Disse reaksjonene er som oftest automatiserte og ubevisste. De bygger på erfaringer i tidlige relasjoner, og kan oppstå i alle relasjoner.  
• Personlighetsfungering: Ferdigheter som alle kan ha større eller mindre problemer med. Personlighetsvansker omhandler utfordringer knyttet til seg selv (selvopplevelse og målsettinger i livet) og utfordringer knyttet til å fungere sammen med andre (innlevelse i andres perspektiver og nærhet til andre)
• Selvopplevelse: Uklar, vekslende eller uproporsjonert opplevelse av egen identitet, selvbilde og selvaktelse
• Målsettinger i livet: Vansker med å sette seg mål og oppnå personlige mål
• Innlevelse i andres perspektiver: Vansker med å forstå eller verdsette andres perspektiv eller motivasjon, og vansker med å forstå hvordan andre opplever en selv
• Nærhet til andre: Vansker med å stole på andre og knytte seg til andre, noe som gir problemer med å oppnå nære, trygge, langvarige og gjensidige relasjoner
• Manualbasert psykoterapi betyr at terapien følger en manual for etablering og gjennomføring av psykoterapien. Manualen gir et rammeverk for forståelse av pasientens vansker, terapiens struktur og arbeidsmåter blant annet for å fastholde fokus. Inkludert er også ulike verktøy til bruk i terapien.
• Selvrapporteringsverktøy: verktøy for kartlegging av egen tilstand som pasienten selv fyller ut
• Strukturert og fokusert psykoterapi: Strukturert betyr at terapien har forutsigbare rammer når det gjelder tid, sted, evalueringstidspunkt og arbeidsfordeling mellom pasient og terapeut. Fokusert betyr at terapien fastholder oppmerksomhet på pasientens hovedutfordringer slik de er nedskrevet i behandlingsplanen. Her handler det om utfordringer i personlighetsfungeringen. Personlighetsproblemene kartlegges i utredningen og danner grunnlag for utarbeiding av behandlingsplanen.

Grad av normering

Slik brukes begrepene "skal", "bør" og "kan" til å angi grad av normering i teksten:

• "skal" brukes der innholdet er regulert i lov eller forskrift, eller når anbefalingen/rådet er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å gjøre som anbefalt
• "bør" eller "anbefaler" er en sterk anbefaling/råd som vil gjelde de aller fleste
• "kan" eller "foreslår" er en svak anbefaling/råd der ulike valg kan være riktig

Rettslig betydning

Helsedirektoratet skal utvikle, formidle og vedlikeholde normerende produkter, det vil si nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonal faglige råd og pasientforløp, som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten. 

Nasjonale anbefalinger og råd skal baseres på kunnskap om god praksis og skal bidra til kontinuerlig forbedring av virksomhet og tjenester, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 7-3, helse- og omsorgstjenesteloven § 12-5 og folkehelseloven § 24. Det er et ledelsesansvar å sørge for at anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere implementeres i virksomheten, jf. Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten (lovdata.no).

Nasjonale faglige retningslinjer, råd og veiledere er med på å gi forsvarlighetskravet et innhold, uten at anbefalingene er direkte rettslig bindende. Anbefalinger/råd utgitt av Helsedirektoratet er faglig normerende for valg man anser fremmer kvalitet, god praksis og likhet i tjenesten på utgivelsestidspunktet. Dersom tjenestene velger en annen praksis enn anbefalt, bør dette være basert på en konkret og begrunnet vurdering som dokumenteres, jf. pasientjournalforskriften § 6, bokstav g. 

Anbefalinger og råd i nasjonale faglige retningslinjer, faglige råd og veiledere må forstås i lys av grunnleggende helserettslige plikter og rettigheter. Sentrale plikter for helsepersonell er plikten til forsvarlig tjenesteyting, taushetsplikt, dokumentasjonsplikt og opplysningsplikt. I tillegg skal pasient- og brukerrettigheter ivaretas, blant annet rett til informasjon og medvirkning og reglene om samtykke til å motta helsetjenester. Kommunikasjon må være tilpasset mottakerens forutsetninger relatert til alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn m.m. 

Tilstøtende normerende produkter

Normerende produkter er nasjonale faglige retningslinjer, nasjonale veiledere, nasjonale faglig råd og pasientforløp som understøtter målene som er satt for helse- og omsorgstjenesten.

Disse er særlig relevante for denne retningslinjen:

Nasjonal veileder for psykisk helsearbeid for barn og unge og Nasjonal veileder for psykisk helse- og rusarbeid for voksne omhandler kommunens ansvar og oppgaver innen planlegging, tjenesteyting og samhandling om helhetlige og sammenhengende pasientforløp.

Nasjonal faglig retningslinje for tidlig oppdagelse av utsatte barn og unge har anbefalinger som omhandler kommunens ansvar for at ansatte har kunnskap som sikrer at de vet hva de kan gjøre ved bekymring for barn og unge, hvem de kan samarbeide med og hvordan oppfølgingen kan være.

Nasjonal faglig retningslinje for helsestasjon, skolehelsetjeneste og helsestasjon for ungdom. Kapittel 6 Helsestasjon for ungdom har en anbefaling om Helsestasjon for ungdom bør bidra til å oppdage psykiske lidelser og plager hos ungdom.

Nasjonale pasientforløp beskriver organisering av utredning, behandling og oppfølging, kommunikasjon med pasient og pårørende, samhandling mellom aktørene, samt ansvarsplassering.

• Nasjonalt pasientforløp – psykiske lidelser voksne
• Nasjonalt pasientforløp – psykiske lidelser barn og unge

Pårørendeveilederen gjelder alle pasientgrupper og omhandler involvering og støtte til pårørende, inkludert barn som pårørende. Pårørendes rettigheter, helse- og omsorgstjenestens plikter og anbefalinger om god praksis er beskrevet.

Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling har et eget punkt om gjentakende suicidalitet som er særlig relevant for pasienter med personlighetsforstyrrelse.

Veiledende materiell for kommunene om forebygging av selvskading og selvmord framhever betydningen av samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunen i arbeidet med forebygging av selvmord, og ses i sammenheng med Nasjonal faglig retningslinje for forebygging av selvmord i psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling.

Helsedirektoratets roller, finansiering og høring

Helsedirektoratet er et fag- og myndighetsorgan underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. Utredningsinstruksjonen (lovdata.no) legger krav for utredninger i staten, inkludert utarbeidelse av normerende produkter. Veileder til utredningsinstruksen (dfo.no) gir en veiledning til og nærmere beskrivelse av statlige utredninger.

Helsedirektoratet er et statlig myndighetsorgan som er helfinansiert via statsbudsjettet. Når fagpersoner og klinikere inviteres til deltakelse i arbeidsgrupper og referansegrupper, er hovedregelen at det ikke gis godtgjørelse for deltakelse hvis personen er offentlig ansatt. Praksis om godtgjøring i Helsedirektoratet bygger på veiledende bestemmelser i Statens personalhåndbok, men med presiseringer og utfyllende bestemmelser tilpasset Helsedirektoratets behov for ekstern bistand. 

Kunnskapsbasert tilnærming

Nasjonale anbefalinger og råd har en kunnskapsbasert tilnærming (Helsedirektoratet, 2012). Det innebærer at forskningslitteratur, klinisk erfaring og brukererfaring på en systematisk måte vurderes opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av et tiltak. På områder der det er funnet mindre forskningsbasert kunnskap og/eller overføringsverdien fra internasjonal til norsk helsetjeneste er lav, blir klinisk kunnskap og brukerkunnskap tillagt større vekt. 

Den forskningsbaserte kunnskapen i retningslinjen er basert på systematiske oversiktsartikler på tema der det finnes. Disse er identifisert ved hjelp av systematiske litteratursøk. Kunnskapen er supplert med primærstudier identifisert etter systematiske litteratursøk eller gjennom innspill fra deltakere i prosjektgruppen og arbeidsgruppen. Der det ikke er gjort systematiske søk, er det dokumentert i begrunnelsen til anbefalingen hvilke referanser som er benyttet. Anbefalingene bygger også på klinisk erfaring og bruker- og pårørendekompetanse/-erfaring.

Der det er gjort systematisk søk basert på en konkret problemstilling, er resultatene lagt inn under fanen Forskningsgrunnlag med lenker til:

• søkestrategi for systematisk litteratursøk
• oversikt over inkluderte og ekskluderte publikasjoner

Arbeidsform og deltakere

Helsedirektoratet har ledet arbeidet og fått innspill fra en bredt sammensatt arbeidsgruppe. 

Prosjektgruppe 

• Karin Irene Gravbrøt, seniorrådgiver, avdeling fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet - prosjektleder
• Ingeborg Ulltveit-Moe Eikenæs, spesialist i psykiatri, Phd, leder av Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri (NAPP). Fra 1.1.2025 leder av  Nasjonalt kompetansesenter for rus- og avhengighetslidelser, samtidige alvorlige psykiske lidelser og personlighetsforstyrrelser (NRAPP), Oslo Universitetsykehus – innleid faglig leder
• Johnny Joginder Singh, seniorrådgiver/spesialist i allmennmedisin, avdeling helse- og omsorgstjenester, Helsedirektoratet
• Tone Kaldestad, seniorrådgiver/spesialist i psykiatri, avdeling fagutvikling i spesialisthelsetjenesten, Helsedirektoratet
• Tove Ringerike, seniorrådgiver, avdeling legemidler og biomedisin/tidligere avdeling retningslinjer og fagutvikling, Helsedirektoratet

Prosjekt har hatt juridisk støtte samt støtte for metode, litteratursøk, kunnskapsoppsummeringer, samt digital utforming: 

• Bibliotek for helseforvaltningen, FHI, har bidratt med systematiske litteratursøk 
• Avdeling normering, Helsedirektoratet, har bidratt med metodestøtte og vurdering av økonomiske konsekvenser
• Avdeling rettssaker og helserett, Helsedirektoratet, har gitt juridisk bistand 
• Seksjon innhold og digitale kanaler i Helsedirektoratet har bidratt i digitalisering og publisering av produktet. 

Arbeidsgruppe 

• Eirik Hjermann, psykologspesialist/faglig ansvarlig Seksjon for gruppebehandling Kronstad DPS, Helse Bergen HF, Helse Vest RHF
• Elisabeth Mathilde Stura, fastlege Askøy kommune, Norsk forening for allmennmedisin
• Gunhild Hofstad, brukerrepresentant, Referansegruppe for Nasjonal kompetansetjeneste for personlighetspsykiatri
• Hanne Drøyvollsmo, faglig rådgiver, Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA)
• Hanne Regbo, teamleder, FACT Oslo Sør, Østensjø bydel og Søndre Oslo DPS, Oslo universitetssykehus HF
• Hanne Tuvnes, pårørenderepresentant, Landsforening for pårørende innen psykisk helse (LPP) fra august 2024
• Ingrid Hjulstad Johansen, Seniorforsker/lege, Nasjonalt kompetansesenter for legevaktsmedisin, NORCE Norwegian Research Centre AS og fastlege Andøy kommune
• Ingvild Kalsnes Jørstad Aurebekk, spesialist i barne- og ungdomspsykiatri/overlege Sykehuset Østfold, Norsk forening for barne- og ungdomspsykiatri
• Irene Svendsen, pårørenderepresentant, Landsforening for pårørende innen psykisk helse (LPP) til juni 2024
• Kristin Sveaas, helsesykepleier/barnesykepleier, leder Forebyggende helsearbeid Skien kommune, Landsgruppen av helsesykepleiere 
• Lone Irene Dragland, psykologspesialist, Voksenpsykiatrisk avdeling, Vinderen, Diakonhjemmet sykehus, Helse Sør-Øst RHF
• Sara Germans Selvik, avdelingsoverlege, Sykehuset Namsos og førsteamanuensis ved Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU), Helse Midt-Norge RHF
• Thomas Berg Lie, psykologspesialist, Voksenpsykiatrisk poliklinikk, Tromsø, Universitetssykehuset i Nord-Norge, Helse Nord RHF
• Tormod Stangeland, spesialist i barne- og ungdomspsykologi, Akershus universitetssykehus, Psykologforeningen
• Åse-Line Baltzersen, brukerrepresentant, Personlighetsalliansen

Habilitet

Arbeidsgruppemedlemmer har fylt ut Helsedirektoratets habilitetsskjema. Intellektuelle eller finansielle interesser som potensielt kan påvirke arbeidet er lagt frem for de andre deltakerne i arbeidsgruppen. Ingen interesser med konsekvenser for deltakelse i arbeidet er identifisert. 

Det er sjelden deltakere ekskluderes fra Helsedirektoratets retningslinjeutvikling på grunn av inhabilitet. Helsedirektoratet ønsker bidragsytere med ulike ståsted inn i arbeidet for diskusjoner som kan bidra til fagutvikling. Det etterstrebes faglig enighet, men det foretas ingen avstemninger i arbeidsgruppene. Eventuell dissens omtales her i metode- og prosesskapitlet. Det endelige produktet er besluttet av helsedirektøren. 

Referanser

Helsedirektoratet (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). ISBN-nr. 978-82-8081-225-4. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/ 

Helsedirektoratet (2024). Forløp etter døgnbehandling i psykisk helsevern for pasienter med alvorlige psykiske lidelse. Hentet fra https://www.helsedirektoratet.no/rapporter/forlop-etter-dognbehandling-i-psykisk-helsevern-for-pasienter-med-alvorlige-psykiske-lidelser

Hutsebaut J, Clarke SL, Chanen AM. The diagnosis that should speak its name: why it is ethically right to diagnose and treat personality disorder during adolescence. Front Psychiatry 2023; 14: 1130417.

Korsgaard, H. O., Torgersen, S., Wentzel-Larsen, T., & Ulberg, R. (2015). The relationship between personality disorders and quality of life in adolescent outpatients. Scandinavian Journal of Child and Adolescent Psychiatry and Psychology, 3(3), 180–189. https://doi.org/10.21307/sjcapp-2015-018

Skodol, A. E. (2018). Impact of personality pathology on psychosocial functioning. Current Opinion in Psychology, 21, 33-38.