6.4. Oppfølging etter fjerning av polypper

Oppfølging – benigne polypper

Etter fjerning av benigne polypper avhenger videre oppfølging av risikostratifisering basert på polyppenes karakteristikker. Retningslinjer fra Storbritannia, ESGE og USMSTF (USA) (Gupta et al., 2020; Hassan et al., 2020; Rutter et al., 2020) varierer noe. Evidensgrunnlaget for risikostratifisering i de norske anbefalingene er som følger:

Antall: Det er en sammenheng mellom antall fjernede polypper og senere risiko for utvikling av kreft i tykk- og endetarm. Nyere studier vist at det ikke er økt risiko for senere utvikling av kreft for pasienter med 4 eller færre adenomer, gitt at disse er små (under 10 mm i diameter) og ikke har høygradig dysplasi (Atkin et al., 2017b; Hassan et al., 2020; He et al., 2020; Wieszczy et al., 2020). Pasienter med 5 eller flere adenomer har en noe høyere risiko for kreft senere i livet ((Atkin et al., 2017b; Hassan et al., 2020). I tråd med ESGE guidelines anbefales derfor at pasienter med ≥ 5 adenomer stratifiseres til å være i behov for kontroll koloskopi etter få år. Det foreligger per i dag begrenset litteratur på risiko ved multiple små sagtakkete polypper. Imidlertid er sagtakkete polypper forløper for 20–30 % av tarmkrefttilfellene. Samtidig forekomst av både adenomer og sagtakkete polypper kan øke kreftrisikoen. I overensstemmelse med de britiske retningslinjene har man derfor valgt at antall adenomer og sagtakkete polypper < 10 mm skal summeres. Det forventes publisering av nye ESGE retningslinjer i 2026, og anbefalinger i Handlingsprogrammet vil vurderes opp mot dem.

Størrelse: Økende polyppstørrelse gir større risiko for at en polypp inneholder høygradig neoplasi og malignitet (Hassan et al., 2020). For både adenomer og sagtakkede polypper benyttes 10 mm som en grense for å skille mellom polypper med lav og høy risiko.

Dysplasi: Pasienter som har adenomer med høygradig dysplasi har betydelig høyere risiko for å få påvist kreft ved neste undersøkelse enn de med lavgradig dysplasi (Atkin et al., 2017a; Click et al., 2018; Lee et al., 2013; Wieszczy et al., 2020). I multivariate analyser er dette en risikofaktor for senere utvikling av avanserte adenomer og kreft uavhengig av størrelse (Click et al., 2018). Det anbefales derfor at pasienter som har adenomer med høygradig dysplasi stratifiseres til å ha økt risiko for CRC forekomst og død. 

Bredbasede sagtakkede lesjoner og tradisjonelle sagtakkede adenomer (BSL/TSA): Pasienter med BSL med dysplasi og TSA har høyere risiko for CRC enn pasienter med adenomer (Erichsen et al., 2016). Det anbefales at pasienter med BSL med dysplasi, uavhengig av størrelse, stratifiseres til gruppen som har økt risiko for CRC og CRC dødelighet og at pasienter med TSA, uavhengig av størrelse og dysplasigrad, stratifiseres tilsvarende.

Risikostratifisering

Oppsummert anbefales en inndeling i en gruppe med økt risiko for CRC forekomst og død og en gruppe med ikke økt risiko ift kontrollintervaller med koloskopi.

Det finnes fortsatt begrenset randomisert dokumentasjon for effekten av koloskopikontroll etter polypektomi på forekomst av CRC og CRC-relatert død. Observasjonsstudier har vist bortimot halvert risiko for CRC for deltakere som gjennomførte en eller flere koloskopikontroller i høyrisikogruppen. Disse studiene er vanskelige å tolke på grunn av seleksjonsbias (Atkin et al., 2017b; Cottet et al., 2012; Cross et al., 2020).

Usikkerheten ved nytten av kontrollkoloskopier gir seg utslag i svært ulike anbefalinger i internasjonale retningslinjer. For individer med polypper i de ovennevnte kategoriene har man både i Europa og USA havnet på anbefaling om 3-års intervall, noe som også anbefales i Norge. 

Dersom man ved 3-års kontroll ikke finner nye polypper som gir grunnlag for fortsatt å være i gruppen med økt risiko for CRC, anbefales ny koloskopi etter ​​​​5 år. Om det ved denne 5 års kontrollen heller ikke påvises polypper som kvalifiserer til kontroll i gruppen med økt CRC risiko anbefales regulær deltagelse i screeningprogram. Ved manglende screeningtilbud for aldersgruppen kan det vurderes henvisning til koloskopi etter 10 år. 

Ved funn av multiple polypper må man vurdere om det kan foreligge et polyposesyndrom (se kapittel om arvelig tykk- og endetarmskreft) og ev. henvise pasienten til genetisk vurdering og veiledning. 

En meta-analyse viste ingen signifikant økt risiko for CRC død i gruppen uten funn av polypper som gir grunnlag for 3-års kontroll sammenlignet med en gruppe uten adenomer ved koloskopi. Gjennomsnittlig oppfølgingstid var 8,​​5 år (Duvvuri et al., 2021). For gruppen uten polypper som krever 3-års oppfølging, varierer anbefalingene fra ingen anbefalt endoskopisk kontroll til ny koloskopi etter 5 eller 10 år (Gupta et al., 2020; Hassan et al., 2020; Rutter et al., 2020).

Retningslinjer fra Storbritannia og ESGE anbefaler at personer uten polypper som krever 3-års kontroll deltar i screeningprogrammer for tarmkreft på lik linje med befolkningen for øvrig. Hvis screening ikke er tilgjengelig, anbefaler ESGEs retningslinjer å vurdere en ny koloskopi etter 10 år. 

For lavrisikogruppen anbefales det etter gjennomføring av høykvalitets koloskopi med fjerning av alle polypper unntatt små hyperplastiske polypper i rektum å delta i screeningprogram på lik linje med befolkningen ellers. I Norge tilbys screening med test for blod i avføringen til personer det året de fyller 55 år og inntil 65 års alder. For særlig unge personer som faller utenfor screeningprogrammets målgruppe kan man på individuell basis vurdere å anbefale ny koloskopi etter 10 år. 

Det anbefales å avslutte postpolyppektomi-overvåkning ved fylte 80 år, eventuelt tidligere om pasienten har kort forventet levetid (Hassan et al., 2020).

Anbefaling 

• Personer i høyrisikogruppen bør tilbys koloskopikontroll etter 3 år og etter ytterligere 5 år med mindre første kontroll gir grunnlag for ny 3 års kontroll. (Evidensgrad C).
• Personer i lavrisikogruppen tilbys ikke rutinemessig koloskopikontroll, men bør oppfordres til å delta i Tarmscreeningprogrammet. For personer som faller utenfor målgruppen for Tarmscreeningprogrammet, bør det på individuell basis vurderes koloskopi etter 10 år. Det samme gjelder for personer etter avsluttet polyppkontroller (Evidensgrad D) 

Forutsetning for anbefalte kontrollintervaller:

Det er en forutsetning for de veiledende kontrollintervallene i figur 4 at den initiale koloskopien er av høy kvalitet: cøkum intubert, god tømmingskvalitet (BBPS ≥ 2 i alle avsnitt) og komplett fjerning av alle polypper unntatt små (<5 mm) hyperplastiske polypper i rektum. 
 

Kontrollintervall etter piecemeal- reseksjon:

Dersom polyppen er fjernet i flere stykker (piecemeal-reseksjon), har studier vist at opptil hver fjerde ikke-stilkede lesjon fjernes ufullstendig (Hassan et al., 2020). Mer enn 90 % av residivene oppdages innen 6 måneder etter indeksskopi (Belderbos et al., 2014). Senresidiv forekommer i opptil 12% av tilfellene 15–18 måneder etter indeksskopien (Belderbos et al., 2014; Klein et al., 2019; Moss et al., 2015; Pellise et al., 2017)Kohortstudier vurderer dog risikoen for kreftutvikling ved lesjoner < 20 mm som lav og anbefaler ingen tidlig kontrollkoloskopi så lenge indeksskopien var av høy kvalitet (Hassan et al., 2020). Ved store lesjoner, høygradig dysplasi og om lesjonen var fjernet i multiple biter øker faren for residiv (Hassan et al., 2020) og det anbefales både en tidlig kontroll innen 6 måneder og en ytterligere koloskopi 18 måneder etter indekskoloskopien.

Anbefaling 

• Piecemeal reseksjon av polypper ≥20 mm og/eller polypper med høygradig dysplasi: Polypptomten bør kontrolleres 6 og 18 måneder etter indeksskopien (Evidensgrad B).
• Ved normale tomtekontroller, anbefales koloskopi kontroll i henhold til flytskjema, 3 år etter siste fullstendige koloskopi (se figur) (Evidensgrad D).

Oppfølging – maligne polypper (T1-kreft)

Vedlegg:

For leger: Pasientinformasjon og delt beslutningstaking ved maligne polypper (T1-kreft) (PDF)

Pasientinformasjon – tidlig tarmkreft (T1) (PDF)

Pasientinformasjon – tidlig endetarmskreft (T1) (PDF)

Histopatologisk beskrivelse og risikofaktorer 

Den histologiske vurderingen av maligne polypper er avgjørende for videre behandling. En bloc reseksjon gir beste forutsetning for en sikker vurdering av histopatologiske risikofaktorer. 

I histologirapporten skal det angis avstand til vertikale og horisontale marginer og hvorvidt lesjonen er fjernet komplett med frie marginer, om reseksjonsmargin ikke er vurderbar, eller om reseksjonsmargin er ufri. Fri margin har ved tradisjonelt vært definert som > 1 mm sikker fri margin (Shaukat et al., 2020), men oppdaterte retningslinjer fra ESGE, ESMO og JSCCR (Argilés et al., 2020; Hashiguchi et al., 2020; Pimentel-Nunes et al., 2022) og nylig konsensus fra World Endoscopy Organization (Djinbachian et al., 2024) angir at reseksjonsmarginer under 1 mm ikke lenger er ensbetydende med ufri rand. Andre studier viser at reseksjonsmargin ≥ 0,1 mm ved T1 CRC uten andre risikofaktorer kan sammenliknes med reseksjonsmarginer >1 mm med tanke på forekomst av intramural resttumor (Gijsbers et al., 2022). Dersom tumorcellene ikke ligger i eller grenser til koagulasjonsartefaktsonen, er en reseksjonsmargin på ≥ 0,1 mm ikke vist å gi høyere risiko for lokoregionalt tilbakefall enn en margin >1 mm (Scott et al., 2023). Reseksjonskanten defineres derfor som fri dersom den er ≥ 0,1 mm, forutsatt at tumorceller ikke er identifiserbare i koagulasjonsartefaktsonen.

Stilkede polypper med påvist adenokarsinom klassifiseres histopatologisk etter Haggitts klassifikasjon som vist i figur 5 (Haggitt et al., 1985). Bredbasete og flate polypper med tidlig kreft (T1), samt stilkede polypper Haggitt nivå 4, klassifiseres etter ​​sm-klassifikasjonen (Kikuchi) som vist i figur 5, eller dybdevekst i mm dersom muskularis propria ikke er med i preparatet som ved (u)EMR og ESD. Dette er nærmere beskrevet i kapittel om systematisk oppfølging etter kurativ behandling for kreft i tykk- og endetarm. 

Tumorgraderingen angitt som lav- eller høygradig skal alltid oppgis (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).

Risikofaktorer for lymfeknutemetastaser ved T1 kreft

• Lymfovaskulær invasjon (LVI) 
• Tumor budding Bd 2-3 (> 5 buds per synsfelt) 
• Høygradig karsinom 
• For stilkede polypper: Haggitt 4 
• For rektum: Dyp submukosal infiltrasjon (sm3/infiltrasjonsdybde >2 mm)

Risiko for lymfeknutemetastaser er i utgangspunktet høyest for karsinomer med lymfovaskulær invasjon, deretter karsinomer med tumor budding Bd 2-3, deretter høygradige karsinomer (Ichimasa et al., 2021; Nascimbeni et al., 2002; Rönnow et al., 2022; Zwager et al., 2022b). I rektum regnes i tillegg dyp submukosal infiltrasjon (DSI) (sm3/infiltrasjonsdybde > 2mm) som en selvstendig risikofaktor.

Samtidig har flere studier vurdert DSI som en ikke‑selvstendig risikofaktor for lymfeknutemetastaser (Nakadoi et al., 2012; Rönnow et al., 2022; Yamaoka et al., 2022; Yoshii et al., 2014; Zwager et al., 2022b). De fleste av disse studiene er imidlertid basert på heterogene materialer som kombinerer kolon- og rektumlesjoner med både stilket og flat morfologi. Dette kan bidra til å undervurdere betydningen av DSI i rektum og overvurdere den i kolon. 

Rektale lesjoner er sjeldnere stilkede (Kajiwara et al., 2023) og vil ut ifra dette være i gruppen hvor DSI har større prognostisk betydning. I tillegg har T1‑kreft i rektum en høyere risiko for lymfeknutemetastaser enn tilsvarende lesjoner i kolon (Deng et al., 2022). Samlet tilsier dette at betydningen av DSI bør vurderes ulikt i kolon og rektum, med større vekt på DSI som risikofaktor ved rektale T1‑lesjoner. DSI inkluderes derfor ikke som selvstendig risikofaktor i kolon, men sm3/infiltrasjonsdybde >2mm opprettholdes som risikofaktor i rektum. 

Videre behandling etter endoskopisk fjerning av maligne polypper (T1 kreft)

Alle maligne polypper skal diskuteres i MDT møte med tanke på videre behandling og oppfølging. Dersom malignitet påvises i en polypp uten at staging er utført før reseksjon (se 6.3.1.), anbefales baseline radiologisk staging ved intermediær- og høyrisiko kreft (se figur 6 og 7). 

Valget om å utføre kompletterende kirurgi eller ikke må vektes mellom risiko for tilbakefall av kreft (lymfeknutemetastaser, lokalt residiv, fjernmetastaser) og risiko ved det kirurgiske inngrepet. 

Risiko for alvorlige komplikasjoner etter kirurgi er ikke ubetydelige (NORGAST, 2026). Høy alder og komorbiditet øker risikoen for dødelighet og komplisert postoperativ forløp (van den Bosch et al., 2021; Warps et al., 2022; Widdison et al., 2011). Livskvaliteten er redusert for pasienter som lever med kolostomi etter tarmkirurgi (Skibsted et al., 2022), og etter total mesorektal eksisjon (TME) har om lag 40% stomi >1 år etter kirurgi (Moolenaar et al., 2026). Omkring 40% av pasienter som gjennomgår sfinkterbevarende rektumkirurgi vil oppleve low anterior resection syndrome (LARS), som medfører redusert livskvalitet (Croese et al., 2018; Zhang et al., 2023). Sannsynligheten for at pasienten utvikler lokalt residiv eller metastaser innen 5 år etter kompletterende kirurgi for T1-kreft er høyere ved endetarmskreft (rundt 4 %) enn ved tykktarmskreft (rundt 2,5 %) (Nian et al., 2022; Nilsson et al., 2024; van Oostendorp et al., 2020; Yeh et al., 2020).

Risikoen for lymfeknutemetastaser med lymfovaskulær invasjon alene ved T1 kreft i tykk- og endetarm er estimert til 12-15 % (Hassan et al., 2005; Kawachi et al., 2015; Williams et al., 2013; Yasue et al., 2019). Ved lymfovaskulær invasjon alene eller tilstedeværelse av flere risikofaktorer er risikoen for lymfeknutemetastaser så stor at kompletterende kirurgi er det beste alternativet dersom pasienten ansees som operabel. Ved tumor budding Bd 2-3 eller høygradig karsinom som eneste positive risikofaktorer, er risikoen for lymfeknutemetastaser og lokalt residiv 5 til 10% (Hassan et al., 2005; Kawachi et al., 2015; Williams et al., 2013; Yasue et al., 2019). I slike tilfeller og samtidig moderat/høy risiko ved kirurgi kan man vurdere annen onkologisk behandling (som kjemoradioterapi (CRT) ved endetarmskreft) og/eller intensiv oppfølging istedenfor kirurgi. 

T1-tykktarmskreft 

Det er utviklet et flytskjema for behandling og oppfølging av fritt fjernet T1-tykktarmskreft (figur 6). En malign tykktarmspolypp, enten stilket (Haggitt 1-3) eller flat/bredbaset, med T1-karsinom kan betraktes som kurativt behandlet endoskopisk med svært lav risiko for lymfeknutemetastaser dersom følgende kriterier er oppfylt: Polyppen er fjernet en bloc med fri reseksjonsmargin, tumorbudding Bd 1, lavgradig karsinom og fravær av lymfovaskulær invasjon. Etter fritt fjernet T1-tykktarmskreft med en eller flere risikofaktor(er) og samtidig høy risiko ved kolonkirurgi (alder, komorbiditet), kan man vurdere intensiv oppfølging etter diskusjon ved MDT og i samråd med pasient (samvalgssamtale, se pasientinformasjon vedlegg 1). Merk at risiko for lymfeknutemetastaser, lokalt residiv og fjernmetastaser øker jo flere risikofaktorer som foreligger. 

Ved endoskopisk piecemeal reseksjon av T1-tykktarmskreft uten risikofaktorer vil det alltid være usikkert om lesjonen er kurativt behandlet selv om endoskopør har vurdert lesjonen som komplett fjernet.  Pasienten må derfor diskuteres i MDT-møte med tanke på kirurgi. Dersom ufri vertikal rand er pasienten ikke ferdigbehandlet og pasienten må vurderes på MDT-møte med tanke på kirurgi (Kano et al., 2024).

T1-endetarmskreft 

Det er utviklet et flytskjema for behandling og oppfølging av fritt fjernet T1-endetarmskreft (figur 7). Flytskjema oppgir estimater for risiko for lokalt residiv, samtidig er behandlingsrelatert risiko angitt – MDT bør bruke flytskjema for å vekte risiko for tilbakefall av kreft mot behandlingsrelatert risiko. MDT bør også vekte individuelle pasientfaktorer som alder, komorbiditet og pasientønske (samvalgssamtale, se pasientinformasjon vedlegg 1). 

Fritt fjernet T1-endetarmskreft er delt inn i tre risikokategorier; lav risiko (ingen risikofaktor), intermediær risiko (en risikofaktor) og høy risiko (≥ to risikofaktorer). Adjuvant CRT oppgis som ett av behandlingsvalgene for intermediær- og høyrisikogruppen.

Den eneste randomiserte studien som undersøker adjuvant CRT som behandlingsalternativ til kompletterende TME er TESAR (n=197) (Moolenaar et al., 2026). Denne studien sammenliknet adjuvant CRT med kompletterende TME etter lokal eksisjon av høyrisiko pT1 og lavrisiko pT2 endetarmskreft, men oppnådde ikke sitt primære endepunkt. Studien understøtter likevel at CRT kan vurderes som et alternativ til TME for pasienter med intermediær og høy risiko T1-endetarmskreft i samvalgsamtalen, i tråd med en tidligere metaanalyse (van Oostendorp et al., 2020). 

T1-endetarmskreft med ufri eller usikker reseksjonsmargin 

Ved ufri eller usikker reseksjonsmargin anbefales det i utgangspunktet kompletterende reseksjon – enten lokal arr-reseksjon eller formell kirurgi. Hos utvalgte pasienter (pasientønske, komorbiditet, høy risiko ved kirurgi, lokalisasjon i rektum) med ufri eller usikker reseksjonsmargin av T1-endetarmskreft kan man om ingen andre risikofaktorer er avdekket, etter diskusjon i MDT-møte og i samråd med pasienten vurdere lokal arr-reseksjon av tomten, forutsatt negativ MR rektum. Dersom arr-reseksjon fremfor kirurgisk segmentreseksjon gjennomføres, anbefales det eFTR (kun øvre rektum), EID eller kirurgiske lokale teknikker (TEM/TAMIS) (Zwager et al., 2020). 

Fritt fjernet T2-endetarmskreft  

Med EID eller TEM/TAMIS lykkes det ofte å oppnå frie marginer også ved T2-endetarmskreft. T2-stadie er en selvstendig risikofaktor for lymfeknutemetastaser, lokalt residiv og til dels fjernmetastaser (Moolenaar et al., 2026; van Oostendorp et al., 2020). Det anbefales kompletterende behandling etter fritt fjernet T2-endetarmskreft. I en subgruppeanalyse fra TESAR-studien hadde pasienter med fritt fjernet T2-endetarmskreft uten øvrige risikofaktorer en lokal residivrate på 5,9% etter adjuvant CRT vs. 5,3% etter kompletterende TME. Begge alternativene kan vurderes av MDT i samråd med pasienten ved fritt fjernet T2 i endetarm uten risikofaktorer (Moolenaar et al., 2026). T2 med en eller flere risikofaktorer har omkring 15% risiko for lokalt residiv, selv etter adjuvant CRT, og derfor anbefales kompletterende TME. For T2 med risikofaktorer bør organbevarende strategi kun tilbys for ikke-operable pasienter (van Oostendorp et al., 2020).

Oppfølging og kontroll etter endoskopisk behandling av maligne polypper 

Etter endoskopisk reseksjon med frie marginer av en malign T1-polypp uten ytterligere risikofaktorer for lymfeknutemetastaser, anbefaler europeiske retningslinjer kontrollkoloskopi 12 måneder og 48 måneder etter indekskoloskopi (Hassan et al., 2019; Integraal Kankercentrum Nederland, 2023; Pimentel-Nunes et al., 2022).

Pasienter med T1-tykktarmskreft med én eller flere risikofaktorer for lymfeknutemetastase og som etter diskusjon i MDT-møte og i samvalg med pasienten ikke gjennomgår kompletterende kirurgi, men vurderes til å tåle ytterligere terapi ved senere tilbakefall, bør følges tett med kontroller. Det forutsettes at det foreligger komplett reseksjon, enten ved primærreseksjonen eller etter lokal arr-reseksjon, dersom marginene opprinnelig var ufrie eller usikre. For denne gruppen med tykktarmskreft anbefales følgende kontroll.

• CT thorax/abdomen/bekken årlig i 3 år
• inspeksjon av polypptomt innen 6 måneder
• koloskopi etter 12 måneder og 48 måneder 

For pasienter med T1-endetarmskreft med intermediær risiko som velger aktiv overvåkning/ingen aktiv behandling eller adjuvant CRT, samt pasienter i høy risikogruppen som anbefales adjuvant CRT bør følgende kontrollopplegg skissert nedenfor følges. I fravær av internasjonale retningslinjer har man valgt å lene seg på nederlandske retningslinjer (Integraal Kankercentrum Nederland, 2023).

• MR rektum (ev. rektal ultralyd) hver 6. mnd i 2 år, deretter årlig i 3 år
• CT thorax/abdomen/bekken etter 12 mnd
• Sigmoidoskopi med arr-inspeksjon etter 6, 18, 24, 36 og 60 mnd
• Koloskopi etter 12 mnd og 48 mnd
• CEA: hver 6. mnd i 2 år, deretter årlig i 3 år 

Hos pasienter med begrenset forventet levetid eller betydelig komorbiditet som gjør dem uegnet for kirurgi, kjemoradioterapi eller annen onkologisk behandling ved eventuelt residiv, bør det vurderes å avstå fra strukturert oppfølging. Beslutningen om å fravike oppfølging bør tas i samvalg med pasienten og begrunnes i journalen. 

Anbefaling 

• Alle maligne polypper skal formelt diskuteres ved MDT møte
• Behandling og oppfølging etter komplett lokal eksisjon av maligne polypper med T1 kreft i tykk- og endetarm følger egne flytskjema (figur 6 og figur 7)

Behandling og oppfølging etter komplett lokal eksisjon av T1 tykktarmskreft

Behandling og oppfølging etter komplett lokal eksisjon av T1 endetarmskreft