Kreft i tidlig stadium defineres som tilfeller med tumorinfiltrasjon begrenset til mukosa (T1a) eller submukosa (T1b), uavhengig av lymfeknutestatus. I Øst-Asiatiske høyinsidensland med masseundersøkelsesprogrammer utgjør denne gruppen 40-50 % av pasientene med kreft i magesekken, mens andelen i vestlige land er betydelig lavere, 6-20 % i norske reseksjonsmaterialer (Janssen, Lie, Maartmann-Moe, & Matre, 1991; Lindahl, Harbitz, & Liavåg, 1988; Wasmuth, Thorsen, Nordgård, & Gjesdahl, 1997). Sannsynligheten for lymfeknutemetastasering er < 5 % ved T1a, men øker til 11-20 % ved tumorinfiltrasjon i submukosa (T1b) (Yasuda et al., 1999).
I de japanske retningslinjene anbefales endoskopisk reseksjon når følgende kriterier er oppfylt: ikke infiltrasjon i submukosa, høyt eller middels differensiert tumor, tumor < 2 cm, ikke ulcererende tumor, ikke infiltrasjon i lymfekar (Nakajima, 2002; Tanaka et al., 2010). Det foreligger ingen randomiserte studier som sammenligner endoskopisk og kirurgisk behandling, men i observasjonsstudier har kreftspesifikk 5-års overlevelse etter endoskopisk behandling vært > 95 %, forekomsten av lokalt residiv lav og komplikasjonsraten lavere enn ved kirurgi (J. J. Kim et al., 2007; Retana, Silverstein, & Wassef, 2011). Det er også definert utvidede kriterier for endoskopisk behandling idet det har vist seg at sannsynligheten for lymfeknutemetastasering er svært liten ved infiltrasjon i submukosa når tumor er høyt eller middels differensiert og < 3 cm, eller lite differensiert, begrenset til mukosa og < 2 cm (Gotoda et al., 2000).
Forekomsten av lokalt residiv er lavere ved submukosal enn ved mukosal reseksjon, men med høyere perforasjonsrate (Oda et al., 2006). Eradikasjon av Helicobacter pylori etter endoskopisk behandling reduserer risikoen for metakron sykdom signifikant (Fukase et al., 2008). Det anbefales at pasientene følges med regelmessige endoskopiske kontroller i fem år (Kondo et al., 2001; Miyata et al., 2000).
Endoskopisk behandling av kreft i tidlig stadium stiller store krav til utredning (bl.a. endoskopisk ultralyd) og er teknisk krevende. Med den lave forekomsten vi har i Norge bør denne behandlingen samles på få steder. Endoskopisk behandling er tilstrekkelig hvis følgende kriterier er oppfylt:
- Tumores som er begrenset til mukosa (cT1a) eller øvre del av submukosa (cT1b)
- Lesjoner < 2 cm
- Høyt eller middels differensiert tumor
- Ikke ulcererende tumor
- Ikke påvist patologisk forstørrede lymfeknuter
Hos høyrisikopasienter kan endoskopisk behandling også vurderes ved:
- Tumores som infiltrerer dypere i submukosa, som er høyt eller middels differensiert og som er < 3 cm
- Tumores som er lite differensiert, begrenset til mukosa (cT1a) og er < 2 cm
Hvis histologisk undersøkelse av reseksjonspreparatet viser at kriteriene ikke er oppfylt, må risikoen ved en formell ventrikkelreseksjon veies opp mot risikoen for residiv.
Anbefaling
- Pasienter med kreft i tidlig stadium bør vurderes for endoskopisk behandling (evidensgrad D).
- Endoskopisk behandling av kreft i tidlig stadium bør sentraliseres til få sykehus (evidensgrad D).
- Det anbefales at pasientene følges med regelmessige endoskopiske kontroller i fem år (evidensgrad D).