10.1. Besvarelse av biopsier

Anbefalinger

• Biopsibesvarelsen skal gi svar på om det foreligger dysplasi (graderes) eller karsinom (klassifiseres)
• Vurdering av mukosaresektat: 
  • Klassifisere tumor
  • Differensieringsgrad
  • Dybdevekst
  • R-status
  • T-stadium (pT1a, pT1b)
  • Lymfovaskulær infiltrasjon
  • Perinevral infiltrasjon
  • Andre funn
• Biopsimaterialet bør testes mht MMR-/MSI- og PD-L1-status, og ved adenokarsinom også mht HER2-status

Generelt

Biopsibesvarelsen skal, så langt det er mulig, svare på følgende:

1. Foreligger det et infiltrerende karsinom eller bare dysplasi (evt annen lesjon)
2. Dersom det foreligger dysplasi, gradere denne
3. Dersom det foreligger et infiltrerende karsinom, klassifisere tumortypen (basert på WHO-kriterier) og angi andre funn av prognostisk betydning når dette er mulig

Opplysninger som bør oppgis på medfølgende remisse

• Kortfattet anamnese og indikasjon for prøvetakingen
• Tidligere behandlinger eller inngrep som kan påvirke den histopatologiske vurderingen
• Beskrivelse av endoskopiske funn
• Beskrive eventuelle markeringer dersom endoskopiske resektat (EMR/ESD)
• Tydelig spørsmålsstilling

Håndtering av materialet

Rutiner for håndtering av biopsier og endoskopiske resektat (EMR/ESD) bør utformes i nært samarbeid med det patologilaboratorium som skal utføre diagnostikken. Som utgangspunkt bør følgende gjelde:

• Prøver til histologisk undersøkelse fikseres i 10% nøytral bufret formalin (4% formaldehyd)
• For små preparater er det viktig at de kommer raskt i fikseringsvæsken og ikke får anledning til å tørke før fiksering. Mengden av fikseringsvæske bør være rikelig (i forholdet 1:10 med vev: formalin)
• Resektat (fragmentert eller i sin helhet) bør spennes opp på korkplate med mukosasiden opp og sidereseksjonsrender evt markert

Besvarelse av resektatet (EMR/ESD)

Følgende bør inngå i en biopsibesvarelse (se kap 10.2 for håndtering av og besvarelse av operasjonsresektater):

• Klassifikasjon av tumor
• Differensieringsgrad
• Dybdevekst i submukosa (µm, evt. sm-mål)
• R-status (µm)
• T-stadium (pT1a, pT1b)
• Lymfovaskulær infiltrasjon
• Perinevral infiltrasjon
• Andre patologiske funn (ulcerasjon +/-, intestinal metaplasi, dysplasi i plate- eller sylinderepitel, annet)

Spiserør

De to vanligste maligne epiteliale svulster i spiserøret er plateepitelkarsinom og adenokarsinom. I tillegg finnes andre sjeldnere svulsttyper. Dersom det morfologisk er vanskelig å avgjøre hva slags tumor som foreligger, bør det gjøres immunhistokjemisk undersøkelse (eks. CK5/6 og p40 for å påvise plateepiteldifferensiering, evt. nevroendokrine markører for å undersøke for nevroendokrine svulster).

Plateepiteldysplasi og plateepitelkarsinom

Dysplasi (lav- og høygradig) i plateepitelet øker risikoen for utvikling av plateepitelkarsinom. Karsinomene er oftest lokalisert i midtre tredjedel av øsofagus og graderes som høyt differensierte (grad 1), middels differensierte (grad 2) eller lavt differensierte (grad 3) basert på bl.a. graden av cytologisk atypi, mitotisk aktivitet og tilstedeværelse av keratinisering (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).

Intestinal metaplasi med dysplasi (Barretts dysplasi) og adenokarsinom

Man antar at de fleste tilfeller av adenokarsinom i spiserøret utvikles fra BØ (Barrett’s øsofagus). Dysplasi (lav- og høygradig) og lang BØ (≥10 cm) øker risikoen for kreftutvikling. Begrepet «usikre epitelforandringer» («indefinite for dysplasia») kan benyttes ved lett cellulær og/eller arkitektonisk irregularitet som ikke tilfredsstiller kriteriene for dysplasi, ved betennelse og ulcerasjon, dersom biopsimaterialet ikke er optimalt og dersom de cellulære forandringer ikke når overflateepitelet (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). Immunhistokjemisk undersøkelse med p53 kan av og til være til hjelp i vurderingen (Pimentel-Nunes et al., 2022). Førstegangs dysplasidiagnose bør bekreftes av to gastropatologer.

Adenokarsinom i spiserøret er oftest lokalisert distalt eller i overgangen mellom spiserør og magesekk (GØ-overgangen) og klassifiseres klinisk etter Siewert klassifikasjonen. Svulster som har sitt sentrum innenfor 2 cm distalt for denne overgangen og affiserer spiserøret, klassifiseres i henhold til TNM-klassifikasjonen (versjon 8) (Brierley et al., 2017) som spiserørskarsinom selv om tumor også affiserer første del av magesekken (Siewert II). Hvis tumorsentrum derimot har en avstand på mer enn 2 cm fra overgangen, klassifiseres det som kreft i magesekk (Siewert III).

Tumors vekstmønster varierer, tumor kan vokse tubulært, papillært, mucinøst eller med slimholdige enkeltceller (signetringceller). Adenokarsinom graderes på bakgrunn av andel kjerteldannelse som høyt differensiert (> 95% kjertler, grad 1), middels differensiert (50-95% kjertler, grad 2) og lavt differensiert (< 50% kjertler, grad 3) (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).

Magesekk

Over 90 % av maligne svulster i magesekken er adenokarsinomer, resten fordeles mellom lymfomer, nevroendokrine svulster, gastrointestinal stromal tumor (GIST) og andre mer sjeldne former.

Dysplasi

De to hovedkategoriene dysplasi som forekommer i magesekken, er intestinal og foveolær type. Disse graderes som enten lavgradig eller høygradig basert på bl.a. graden av kjerneatypi, mitotisk aktivitet og arkitektur. Betegnelsen «usikre epitelforandringer» benyttes dersom dysplasi er vanskelig å skille fra reaktive forandringer, typisk ved små biopsier med uttalt inflammasjon (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).

Adenokarsinom

Svulster som vokser i kardiaområdet nær GØ-overgangen, klassifiseres som spiserørskreft dersom de affiserer spiserøret og sentrum av svulsten ligger innenfor 2 cm fra GØ-overgangen (Brierley et al., 2017). Helicobacter pylori infeksjon er assosiert med kreft i magesekk, spesielt non-kardia karsinomer. Videre er autoimmun gastritt en risikofaktor for karsinomutvikling.

Det finnes flere klassifikasjonssystemer for inndeling av adenokarsinomer. Tidligere brukte  Laurèns klassifikasjon er nå erstattet av WHO’s klassifikasjon (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).

WHO’s klassifikasjon har fem hovedtyper og i tillegg flere sjeldne varianter. Hovedtypene er tubulær, papillær, mucinøs, lite kohesiv (inkludert signetringcellekarsinom) og blandet type. Karsinomet graderes på bakgrunn av kjerteldannelse som lavgradig eller høygradig (gjelder de tubulære og papillære hovedtyper).

Sjeldne varianter utgjør ca. 5 % av svulstene. En av disse er adenokarsinom med lymfoid stroma (medullært karsinom) som er karakterisert av betydelig lymfocyttinfiltrasjon i tumor. Epstein-Barr virus (EBV) er påvist i >80 % av svulstene. Denne varianten har relativt god prognose. En annen variant er hepatoid adenokarsinom som består av hepatocytt-lignende tumorceller. AFP kan påvises i tumorcellene immunhistokjemisk og også i serum. Denne svulsten responderer dårlig på kjemoterapi og har dårlig prognose (Søreide et al., 2016).

Videre undersøkelser av biopsimateriale

Ved etablert karsinomdiagnose ved mikroskopisk undersøkelse, bør vevsprøven samtidig undersøkes nærmere med spesifikke analyser for å kunne ta videre stilling til den onkologiske behandlingen. For plateepitelkarsinom i øsofagus er MMR-/MSI- og PD-L1-analyser aktuelt, mens HER2-, MMR-/MSI- og PD-L1-analyser er aktuelle for adenokarsinom i øsofagus og ventrikkel. I ventrikkel kan også analyser for Helicobacter pylori og EBV være aktuelt.

HER-2-analyse

HER2-analyse av biopsi- eller operasjonsmaterialet utføres primært ved immunhistokjemisk undersøkelse på endoskopiske biopsier. Minimum 5 vevsbiter/tumorfragment bør underssøkes (Bartley et al., 2017) . Innfargingsintensiteten av tumorcellenes membran graderes i henhold til nedenstående tabell:

Ved usikkert resultat (2+), kompletteres undersøkelsen med in-situ hybridisering.

Figur og tabell hentet fra Subasinghe et al. (2019). Copyright 2019 Elsevier. Gjengitt med tillatelse .

MMR-/MSI-analyse

Mismatch repair- (MMR-) analyse utføres som regel ved immunhistokjemisk undersøkelse av biopsi- eller operasjonsmaterialet. Fire ulike MMR-proteiner analyseres (MLH1, PMS2, MSH2 og MSH6) for å vurdere om proteinene uttrykkes i tumorcellenes kjerner eller ikke. Dersom ett eller flere MMR-proteiner ikke uttrykkes, foreligger MMR-defekt (dMMR). dMMR (mikrosatelittinstabilitet) i gastroøsofageal kreft er blant annet vist å redusere nytten av neoadjuvant behandling. På den annen side er svulster med dMMR-fenotype vist å være mer sensitive for immunterapi (Boutin et al., 2023; van Velzen et al., 2020).

Mikrosatelittinstabilitet- (MSI-) analyse er PCR-basert og vurderer mikrosatelittstatus ved ulike loci i genomet. Tumor klassifiseres enten som MSI-high eller som MSS (mikrosatelittstabil). Studier har vist god overensstemmelse mellom MMR- og MSI-analyser. 

PD-L1-analyse

PD-L1 analyseres ved immunhistokjemisk undersøkelse av snitt fra biopsi- eller operasjonsmaterialet. Snittene vurderes mht positivitet i tumorceller (TC) og tumorassosierte betennelsesceller (IC).

Fargekriterier:

• TC: membranøs (circumferential eller lateral) PD-L1-farging regnes som positiv.
• IC: membranøs, cytoplasmatisk eller punktat PD-L1-farging regnes som positiv.
• Cytoplasmatisk PD-L1-farging i TC ignoreres.

PD-L1 er en suboptimal biomarkør hvor cut-off-verdier og scoringssystemer stadig endres, forskjellige antistoffkloner benyttes, samt at det er variasjoner mellom laboratoriene. Ulike antistoffkloner for farging av PD-L1 er benyttet i studier som danner basis for behandlingsbeslutninger. Noen studier har vist høy overensstemmelse mellom ulike antistoff i ulike tumortyper, men andre studier har vist at resultatene kan være sprikende.  Man bør oppgi hvilket antistoff som er brukt til analysen.

Ved PD-L1 testing kan man rapportere uttrykk av PD-L1 som  «Tumor Proportion Score» (TPS), «Combined Positive Score» (CPS) og TAP (Tumor Area Positivity) score. 

Hva som skal rapporteres i hvilke tumortyper endres ofte og raskt, etter gjeldende kliniske retningslinjer og behandlingsindikasjoner. Nye medikamenter kan medføre nye terskelverdier, god toveis-dialog med kliniske miljø for relevant og oppdatert rapportering av PD-L1 er anbefalt. 

CPS og TPS beregnes på følgende måte (Agilent Technologies, 2019):

Selv om resultatet av utregningen av CPS kan overskride 100, er maksimal score definert som CPS 100. 

Inntil ytterligere sammenlikningsstudier av de ulike antistoffene foreligger, bør man være oppmerksom på at de sannsynligvis ikke kan behandles som helt ekvivalente (Pimentel-Nunes et al., 2022).Vedrørende rapportering med TPS, gjøres dette inntil videre for plateepitelkarsinom i spiserøret på samme måte som for lungekarsinomer (Agilent Technologies, 2018).

PD-L1 TAP-score (Agilent Technologies, 2019; Liu et al., 2023)

TAP (Tumor Area Positivity) score er en visuell estimasjonsmetode for vurdering av PD-L1-uttrykk i både tumorceller (TC) og tumor-assosierte immunceller (IC). Den er utviklet som et alternativ til cellebasert telling (f.eks. CPS), og er mer i tråd med patologisk praksis basert på mønstergjenkjenning.

Fremgangsmåte:

1. Identifiser tumorområdet på H&E-farget snitt, inkludert tumorceller og stroma med immunceller.
2. Utfør PD-L1 immunhistokjemisk farging
3. Estimer visuelt andelen PD-L1-positive TC og IC i forhold til hele tumorområdet.
4. TAP-score beregnes som: