10.1. Spontan bakteriell peritonitt
Anbefalingen gjelder for pasienter med spontan bakteriell peritonitt (SBP).
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Høy risiko for spontan bakteriell peritonitt er spesielt knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose som har:
- Lav protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med SBP.
- Tidligere episode med SBP.
- Diagnosen kan stilles ved aspirasjon av ascitesvæske til bakteriologisk undersøkelse (inokuleres i blodkulturmedium) og celletelling (nøytrofile granulocytter > 250 pr mm3)
- Vurder repunksjon for eksempel etter 48 timer for å vurdere effekt og varighet av behandling.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA eller NEWS.
- Profylakse kan hindre spontan bakteriell peritonitt hos pasienter med spesiell høy risiko.
Se anbefaling om profylakse mot SBP ved GI-blødning og profylakse mot SBP ved dekompensert leversykdom. Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kunnskapsbaserte retningslinjer og Uptodate anbefaler bred dekning mot grampositive og gramnegative aerobe bakterier, som regel cefotaksim (Aithal et al., 2021; EASL, 2018; Harrison, Hogan, Floros, & Davies, 2016; Runyon, 2012, 2020; STRAMA). Noen retningslinjer anbefaler også anaerob dekning med tillegg av metronidazol, men dette virker ikke godt begrunnet for SBP (Knudsen et al., 2018).
I en studie med ca 1.500 bakterieisolater fra peritonealvæske var >50 % E coli eller Klebsiella Forekomst av S. aureus og enterokokker var <1% for begge (Dever & Sheikh, 2015).
Cefotaksim er oftest dosert 2g x 3 i internasjonale retningslinjer, men Eucast angir 1g x 3 som standarddosering for cefotaksim (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Cefotaksim har god penetrasjon til peritonealvæske (Hary, Andrejak, Leleu, Orfila, & Capron, 1989). Stafylokokkdekning er ikke nødvendig, og et er ingen grunn til å fravike standarddosering.
En RCT med 90 pasienter fant at 5 dager behandling ga like gode resultater som 10 dagers behandling (Runyon, McHutchison, Antillon, Akriviadis, & Montano, 1991). En annen RCT fant at antibiotikabehandling til 2 dager etter normalisering av tegn og symptomer på infeksjon var effektiv (Rimola et al., 1995)
Aithal, G. P., Palaniyappan, N., China, L., Härmälä, S., Macken, L., Ryan, J. M., ... Verma, S. (2021). Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 70(1), 9-29.
Dever, J. B., & Sheikh, M. Y. (2015). Review article: spontaneous bacterial peritonitis--bacteriology, diagnosis, treatment, risk factors and prevention. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 41(11), 1116-31.
EASL (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf
Harrison, P., Hogan, B. J., Floros, L., & Davies, E. (2016). Assessment and management of cirrhosis in people older than 16 years: summary of NICE guidance. BMJ, 354, i2850.
Hary, L., Andrejak, M., Leleu, S., Orfila, J., & Capron, J. P. (1989). The pharmacokinetics of ceftriaxone and cefotaxime in cirrhotic patients with ascites. European Journal of Clinical Pharmacology, 36(6), 613-6.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Rimola, A., Salmerón, J. M., Clemente, G., Rodrigo, L., Obrador, A., Miranda, M. L., ... et al. (1995). Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology, 21(3), 674-9.
Runyon, B. A. (2012). Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Practice Guideline Hentet fra https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/141020_Guideline_Ascites_4UFb_2015.pdf
Runyon, B. A. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. [Database]. Waltham, Ma.: Uptodate, Inc.. Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults-treatment-and-prophylaxis?search=spontane%20bacteri%C3%ABle%20peritonitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Runyon, B. A., McHutchison, J. G., Antillon, M. R., Akriviadis, E. A., & Montano, A. A. (1991). Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology, 100(6), 1737-42.
STRAMA Generel peritonit (sämhällsförvärvad). [Database]. Stockholm: Strama Nationell. Hentet 18.08.2021 fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/sjukhus/11292
Anbefalingen gjelder for pasienter med akutt gastrointestinal blødning og alvorlig underliggende leversykdom og dermed høy risiko for spontan bakteriell peritonitt (SBP).
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 7 døgn
Standardbehandling
Penicillin straksreaksjon
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Penicillin straksreaksjon
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler, uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med karbapenemer.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
MeropenemKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Høy risiko for spontan bakteriell peritonitt er spesielt knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose som har:
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
- Tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (sekundærprofylakse).
- For behandling av etablert spontan bakteriell peritonitt: se egen anbefaling.
- Intravenøs formulering med cefotaksim foretrekkes under fase hvor aktiv blødning pågår.
- Tablettovergang overveies når oralt inntak for øvrig tillates.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Profylakse kan hindre spontan bakteriell peritonitt hos pasienter med spesiell høy risiko og ved akutt gastrointestinal blødning (primærprofylakse) og til pasienter med tidligere gjennomgått spontan bakteriell peritonitt (sekundærprofylakse).
Høy risiko er knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom som får akutt gastrointestinal blødning, pasienter med lav total-protein i acites uten tidligere spontan bakteriell peritonitt, og tidligere gjennomgått spontan bakteriell peritonitt (EASL, 2018; Garcia-Tsao, Abraldes, Berzigotti, & Bosch, 2017).
En metaanalyse med 12 studier og over 1.200 pasienter med risiko for spontan bakteriell peritonitt ved akutt gastrointestinal blødning fant at antibiotikaprofylakse var assosiert med redusert mortalitet uansett årsak, redusert mortalitet ved bakteriell infeksjon, redusert forekomst av bakteriell infeksjon, reblødning og kortere liggetid i sykehus (Chavez-Tapia et al., 2011).
Cefotaksim er oftest dosert 2g x 3 i internasjonale retningslinjer, men Eucast angir 1g x 3 som standarddosering for cefotaksim (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Cefotaksim har god penetrasjon til peritonealvæske (Hary, Andrejak, Leleu, Orfila, & Capron, 1989). Stafylokokkdekning er ikke nødvendig, og det er ingen grunn til å fravike standarddosering.
Ved gastrointestinal blødning kan profylakse med cefotaksim overveies under pågående blødning, med tablettovergang når oral inntak for øvrig tillates. Varighet av slik profylakse bør avgrenses til 7 dager (Barshak, 2021; Runyon, 2012).
Barshak, M. Antimicrobial approach to intra-abdmonial infections in adults. [Database]. Waltham, MA: UpToDate Inc. Hentet 27.04.21 fra https://www.uptodate.com/contents/antimicrobial-approach-to-intra-abdominal-infections-in-adults?search=antimicrobial%20approach&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
Chavez-Tapia, N. C., Barrientos-Gutierrez, T., Tellez-Avila, F., Soares-Weiser, K., Mendez-Sanchez, N., Gluud, C., & Uribe, M. (2011). Meta-analysis: antibiotic prophylaxis for cirrhotic patients with upper gastrointestinal bleeding - an updated Cochrane review. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 34(5), 509-18.
EASL (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf
Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., & Bosch, J. (2017). Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology, 65(1), 310-335.
Hary, L., Andrejak, M., Leleu, S., Orfila, J., & Capron, J. P. (1989). The pharmacokinetics of ceftriaxone and cefotaxime in cirrhotic patients with ascites. European Journal of Clinical Pharmacology, 36(6), 613-6.
Runyon, B. A. (2012). Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Practice Guideline Hentet fra https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/141020_Guideline_Ascites_4UFb_2015.pdf
Anbefalingen gjelder for pasienter med underliggende kronisk leversykdom og dermed høy risiko for spontan bakteriell peritonitt (SBP).
Se "praktisk" for vurdering av risiko og varighet av behandlingen.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Høy risiko for spontan bakteriell peritonitt er spesielt knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose som har:
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
Denne pasientgruppen gis profylakse til leverfunksjon er stabilisert og ascites og proteininnhold er normalisert. - Tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt. Denne pasientgruppen gis langvarig sekundærprofylakse.
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
- Langvarig bruk av kinoloner kan være forbundet med alvorlige bivirkninger, vurder det alternative regimet.
- For behandling av etablert spontan bakteriell peritonitt: se egen anbefaling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kunnskapsbaserte retningslinjer anbefaler primærprofylakse til pasienter med underliggende kronisk leversykdom og cirrhose som har høy risiko for å utvikle SBP (Aithal et al., 2021; EASL, 2018; Harrison, Hogan, Floros, & Davies, 2016; Runyon, 2012). Retningslinjene understreker at anbefalingen gjelder kun ved høy risiko. Anbefalinger er knyttet til en risikovurdering for SBP basert på leverstatus. Til grunn for denne statusvurderingen legges proteininnhold i ascites eller etablerte skåringssystemer som Child-Pugh.
Antatt nytte av behandlingen må veies opp mot risiko for bivirkninger og kolonisering med resistente bakterier. Europeiske legemiddelmyndigheter varslet i 2019 om alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk av kinoloner.
Pasienter med underliggende kronisk leversykdom og cirrhose som overlever initial episode med SBP har høy risiko for residiv (>70 % innen 12 mnd). Leveutsikter er betydelig påvirket av disse forholdene. På dette grunnlag anbefales også langtidsbruk av antibiotika som sekundærprofylakse. En RCT som undersøkte sekundærprofylakse med kinolon til denne pasientgruppen fant en risikoreduksjon for SBP fra 68 % til 20 % (Ginés et al., 1990).
Det foreligger begrenset kunnskapsgrunnlag for anbefalingen på valg av antibiotikum. Hovedsakelig er norfloksacin studert, men dette middelet markedsføres ikke i Norge. Behandling med ciprofloksacin anses minst likeverdig. Det foreligger ikke studier som sammenligninger kinoloner og trimetoprm-sulfametoksazol.
Aithal, G. P., Palaniyappan, N., China, L., Härmälä, S., Macken, L., Ryan, J. M., ... Verma, S. (2021). Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 70(1), 9-29.
EASL (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
Ginés, P., Rimola, A., Planas, R., Vargas, V., Marco, F., Almela, M., ... et al. (1990). Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology, 12(4 Pt 1), 716-24.
Harrison, P., Hogan, B. J., Floros, L., & Davies, E. (2016). Assessment and management of cirrhosis in people older than 16 years: summary of NICE guidance. BMJ, 354, i2850.
Runyon, B. A. (2012). Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Practice Guideline Hentet fra https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/141020_Guideline_Ascites_4UFb_2015.pdf
Sist faglig oppdatert: 01. mars 2022