Spontan bakteriell peritonitt
Anbefalingen gjelder for pasienter med spontan bakteriell peritonitt (SBP).
Standardbehandling
Straksreaksjon på penicillin
CefotaksimPasienter som tidligere har hatt sikker straksallergisk reaksjon (anafylaktisk reaksjon) utløst av penicilliner eller cefalosporiner skal ikke behandles med cefalosporiner. Bruk retningslinjens alternative antibiotika. Pasienten bør henvises til allergologisk utredning.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CefotaksimIkke-straksallergiske reaksjoner som erytem, makler, papler eller lokalisert kløe ved behandling med penicilliner eller cefalosporiner er ikke kontraindikasjon mot behandling med cefalosporiner. Det gjelder også andre ikke-alvorlige bivirkninger, for eksempel symptomer fra gastrointestinaltraktus.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CefotaksimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CefotaksimEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CefotaksimKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
Straksreaksjon på penicillin
MeropenemKarbapenemer kan brukes ved penicillin- og cefalosporin straksallergi. Ved sikker karbapenem straksallergi skal karbapenemer ikke benyttes. Bruk retningslinjens alternative antibiotika.
Kontakt allergolog ved spørsmål.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
MeropenemEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
MeropenemErfaring med bruk hos gravide er begrenset. Tilgjengelige data har ikke gitt grunn for å mistenke økt risiko ved bruk i svangerskapet.
Amming
MeropenemBegrenset med dokumentasjon på bruk hos ammende. Ingen bivirkninger hos brysternærte barn rapportert. Overgang til morsmelk er minimal for meropenem og ertapenem. Opplysninger om overgang til morsmelk mangler for imipenem, men er trolig minimal.
Overgang til oral behandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinUtvis forsiktighet, vurder alternativt antibiotikum. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Amming
CiprofloksacinOvergang til morsmelk er liten til moderat. Ciprofloksacin og ofloksacin har tradisjonelt vært lite brukt til ammende på grunn av bekymringer for negative effekter på ledd, men observasjonsstudier har ikke gitt holdepunkter for slike effekter. Brysternærte barn bør observeres for diaré, trøske og andre gastrointestinale bivirkninger.
- Høy risiko for spontan bakteriell peritonitt er spesielt knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose som har:
- Lav protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med SBP.
- Tidligere episode med SBP.
- Diagnosen kan stilles ved aspirasjon av ascitesvæske til bakteriologisk undersøkelse (inokuleres i blodkulturmedium) og celletelling (nøytrofile granulocytter > 250 pr mm3)
- Vurder repunksjon for eksempel etter 48 timer for å vurdere effekt og varighet av behandling.
- Vurdering av risiko for infeksjon med ESBL eller andre multiresistente bakterier: Pasienter med kjent kolonisering/ infeksjoner med multiresistente mikrober siste 12 måneder (for eksempel ESBL-produserende Enterobacterales spp.) antas å ha høy risiko. Nylig bredspektret antibiotikabehandling, langvarig sykehusopphold og omfattende abdominalkirurgi gir økt risiko. Reiseaktivitet til land med høy forekomst av slike mikrober vektlegges også.
- For vurdering av mulig sepsis brukes en kombinasjon av klinisk evaluering og validerte skåringssystemer for eksempel qSOFA eller NEWS.
- Profylakse kan hindre spontan bakteriell peritonitt hos pasienter med spesiell høy risiko.
Se anbefaling om profylakse mot SBP ved GI-blødning og profylakse mot SBP ved dekompensert leversykdom. Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Nasjonal metodebok i infeksjonsmedisin
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kunnskapsbaserte retningslinjer og Uptodate anbefaler bred dekning mot grampositive og gramnegative aerobe bakterier, som regel cefotaksim (Aithal et al., 2021; EASL, 2018; Harrison, Hogan, Floros, & Davies, 2016; Runyon, 2012, 2020; STRAMA). Noen retningslinjer anbefaler også anaerob dekning med tillegg av metronidazol, men dette virker ikke godt begrunnet for SBP (Knudsen et al., 2018).
I en studie med ca 1.500 bakterieisolater fra peritonealvæske var >50 % E coli eller Klebsiella Forekomst av S. aureus og enterokokker var <1% for begge (Dever & Sheikh, 2015).
Cefotaksim er oftest dosert 2g x 3 i internasjonale retningslinjer, men Eucast angir 1g x 3 som standarddosering for cefotaksim (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, 2021). Cefotaksim har god penetrasjon til peritonealvæske (Hary, Andrejak, Leleu, Orfila, & Capron, 1989). Stafylokokkdekning er ikke nødvendig, og et er ingen grunn til å fravike standarddosering.
En RCT med 90 pasienter fant at 5 dager behandling ga like gode resultater som 10 dagers behandling (Runyon, McHutchison, Antillon, Akriviadis, & Montano, 1991). En annen RCT fant at antibiotikabehandling til 2 dager etter normalisering av tegn og symptomer på infeksjon var effektiv (Rimola et al., 1995)
Aithal, G. P., Palaniyappan, N., China, L., Härmälä, S., Macken, L., Ryan, J. M., Wilkes, E. A., Moore, K., ... Verma, S. (2021). Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 70(1), 9-29.
Dever, J. B., & Sheikh, M. Y. (2015). Review article: spontaneous bacterial peritonitis--bacteriology, diagnosis, treatment, risk factors and prevention. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 41(11), 1116-31.
EASL (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing Dosages (v 11.0). Basel: EUCAST. Hentet 01.02.21 fra https://www.eucast.org/fileadmin/src/media/PDFs/EUCAST_files/Breakpoint_tables/Dosages_v_11.0_Breakpoint_Tables.pdf
Harrison, P., Hogan, B. J., Floros, L., & Davies, E. (2016). Assessment and management of cirrhosis in people older than 16 years: summary of NICE guidance. BMJ, 354, i2850.
Hary, L., Andrejak, M., Leleu, S., Orfila, J., & Capron, J. P. (1989). The pharmacokinetics of ceftriaxone and cefotaxime in cirrhotic patients with ascites. European Journal of Clinical Pharmacology, 36(6), 613-6.
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., ... Jarløv, J. O. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Rimola, A., Salmerón, J. M., Clemente, G., Rodrigo, L., Obrador, A., Miranda, M. L., Guarner, C., Planas, R., ... et al. (1995). Two different dosages of cefotaxime in the treatment of spontaneous bacterial peritonitis in cirrhosis: results of a prospective, randomized, multicenter study. Hepatology, 21(3), 674-9.
Runyon, B. A. (2012). Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Practice Guideline Hentet fra https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/141020_Guideline_Ascites_4UFb_2015.pdf
Runyon, B. A. Spontaneous bacterial peritonitis in adults: Treatment and prophylaxis. [Database]. Waltham, Ma.: Uptodate, Inc.. Hentet fra https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-bacterial-peritonitis-in-adults-treatment-and-prophylaxis?search=spontane%20bacteri%C3%ABle%20peritonitis&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
Runyon, B. A., McHutchison, J. G., Antillon, M. R., Akriviadis, E. A., & Montano, A. A. (1991). Short-course versus long-course antibiotic treatment of spontaneous bacterial peritonitis. A randomized controlled study of 100 patients. Gastroenterology, 100(6), 1737-42.
STRAMA Generel peritonit (sämhällsförvärvad). [Database]. Stockholm: Strama Nationell. Hentet 18.08.2021 fra https://strama-nationell.infosynk.se/category/sjukhus/11292
Siste faglige endring: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Spontan bakteriell peritonitt [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 01. mars 2022, lest 06. november 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/spontan-bakteriell-peritonitt/spontan-bakteriell-peritonitt