Spontan bakteriell peritonitt, profylakse ved dekompensert leversykdom
Anbefalingen gjelder for pasienter med underliggende kronisk leversykdom og dermed høy risiko for spontan bakteriell peritonitt (SBP).
Se "praktisk" for vurdering av risiko og varighet av behandlingen.
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
CiprofloksacinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CiprofloksacinAndrehåndsvalg. Humandata tyder ikke på at kinoloner slik som ofloksacin eller ciprofloksacin er teratogene. Fordi dyrestudier har vist brusk- og skjelettskader etter eksponering for fluorokinoloner, anbefales fortrinnsvis et alternativt antibiotikum.
Ciprofloksacin bivirkning
CiprofloksacinInhalasjon eller systemisk bruk av ciprofloksacin, ofloksacin og levofloksacin gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren, og økt risiko for alvorlige bivirkninger fra muskler, skjelett og nervesystemet. Se mer på Legemiddelverket sine sider: Behandling med fluorokinoloner gir økt risiko for utposning eller brist i hovedpulsåren og Kinoloner skal kun brukes ved alvorlige infeksjoner.
Amming
CiprofloksacinBegrenset klinisk erfaring. Tredjehåndsvalg. Overgang til morsmelk er liten til moderat. Brysternærte barn bør observeres for diaré og andre gastrointestinale bivirkninger.
Behandlingsalternativer
Nedsatt nyrefunksjon
TrimetoprimEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
SulfametoksazolDet er ikke holdepunkter for at sulfa-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør brukes i tredje trimester på grunn av en teoretisk risiko for hyperbilirubinemi hos nyfødte.
Trimetoprim
Det er ikke holdepunkter for at trimetoprim-preparater er teratogene hos mennesker. Alternativt antibiotikum bør likevel benyttes i første trimester fordi trimetoprim er en folsyreantagonist, og mangel på folsyre kan øke risiko for nevralrørsdefekter.
Amming
SulfametoksazolAnbefales ikke til kvinner som ammer hvis barnet er prematurt og under 4 uker eller har gulsott (på grunn av en teoretisk risiko hyperbilirubinemi).
Trimetoprim
Kan brukes. Overgang til morsmelk er liten.
- Høy risiko for spontan bakteriell peritonitt er spesielt knyttet til pasientgrupper med underliggende kronisk leversykdom med cirrhose som har:
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
Denne pasientgruppen gis profylakse til leverfunksjon er stabilisert og ascites og proteininnhold er normalisert. - Tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt. Denne pasientgruppen gis langvarig sekundærprofylakse.
- Lavt protein-innhold (≤ 15 g/L) i ascites uten tidligere episode med spontan bakteriell peritonitt (primærprofylakse).
- Langvarig bruk av kinoloner kan være forbundet med alvorlige bivirkninger, vurder det alternative regimet.
- For behandling av etablert spontan bakteriell peritonitt: se egen anbefaling.
Lenker til nyttige ressurser for klinisk vurdering og mikrobiologisk diagnostikk:
- Håndbok infeksjonsmedisin. Oslo universitetssykehus Ullevål
- Metodebok i Akutt Indremedisin, Infeksjonssykdommer – 1. Infeksjonssykdommer - 2 Helse Bergen.
- Brukerhåndbok i mikrobiologi, Oslo universitetssykehus
- Brukerhåndbok mikrobiologi, St. Olavs hospital
- Laboratoriehåndbok mikrobiologi, Universitetssykehuset Nord-Norge
- Mikrobiologiportalen
Kunnskapsbaserte retningslinjer anbefaler primærprofylakse til pasienter med underliggende kronisk leversykdom og cirrhose som har høy risiko for å utvikle SBP (Aithal et al., 2021; EASL, 2018; Harrison, Hogan, Floros, & Davies, 2016; Runyon, 2012). Retningslinjene understreker at anbefalingen gjelder kun ved høy risiko. Anbefalinger er knyttet til en risikovurdering for SBP basert på leverstatus. Til grunn for denne statusvurderingen legges proteininnhold i ascites eller etablerte skåringssystemer som Child-Pugh.
Antatt nytte av behandlingen må veies opp mot risiko for bivirkninger og kolonisering med resistente bakterier. Europeiske legemiddelmyndigheter varslet i 2019 om alvorlige bivirkninger ved langtidsbruk av kinoloner.
Pasienter med underliggende kronisk leversykdom og cirrhose som overlever initial episode med SBP har høy risiko for residiv (>70 % innen 12 mnd). Leveutsikter er betydelig påvirket av disse forholdene. På dette grunnlag anbefales også langtidsbruk av antibiotika som sekundærprofylakse. En RCT som undersøkte sekundærprofylakse med kinolon til denne pasientgruppen fant en risikoreduskjon for SBP fra 68 % til 20 % (Ginés et al., 1990).
Det foreligger begrenset kunnskapsgrunnlag for anbefalingen på valg av antibiotikum. Hovedsakelig er norfloksacin studert, men dette middelet markedsføres ikke i Norge. Behandling med ciprofloksacin anses minst likeverdig. Det foreligger ikke studier som sammenligninger kinoloner og trimetoprm-sulfametoksazol.
Aithal, G. P., Palaniyappan, N., China, L., Härmälä, S., Macken, L., Ryan, J. M., ... Verma, S. (2021). Guidelines on the management of ascites in cirrhosis. Gut, 70(1), 9-29.
EASL (2018). EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis. Journal of Hepatology, 69(2), 406-460.
Ginés, P., Rimola, A., Planas, R., Vargas, V., Marco, F., Almela, M., ... et al. (1990). Norfloxacin prevents spontaneous bacterial peritonitis recurrence in cirrhosis: results of a double-blind, placebo-controlled trial. Hepatology, 12(4 Pt 1), 716-24.
Harrison, P., Hogan, B. J., Floros, L., & Davies, E. (2016). Assessment and management of cirrhosis in people older than 16 years: summary of NICE guidance. BMJ, 354, i2850.
Runyon, B. A. (2012). Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis: Update 2012. Practice Guideline Hentet fra https://www.aasld.org/sites/default/files/2019-06/141020_Guideline_Ascites_4UFb_2015.pdf
Sist faglig oppdatert: 01. mars 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2013). Spontan bakteriell peritonitt, profylakse ved dekompensert leversykdom [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (sist faglig oppdatert 01. mars 2022, lest 17. mai 2022). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen/spontan-bakteriell-peritonitt/profylakse-mot-spontan-periotonitt-ved-dekompensert-leversykdom