16. Borreliainfeksjon
Se kapittelet Andre infeksjoner i nasjonal faglig retningslinje for antibiotika i primærhelsetjenesten.
Anbefalingen gjelder for pasienter med sikker eller sannsynlig nevroborreliose.
Spinalpunksjon bør alltid utføres ved mistanke om nevroborreliose. Oral behandling er førstevalg. Ved CNS-affeksjon (som encefalitt eller myelitt), vurder intravenøs behandling, med overgang til oral behandling ved klinisk bedring.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 14 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Klinikk: Det skilles ofte mellom perifer og sentral nevroborreliose, samt mellom tidlig (symptomer < 6 måneder) og sen (symptomer> 6 måneder) sykdom. Perifer nerveaffeksjon med smertefull meningoradikulitt og/eller hjernenerveaffeksjon er den vanligste manifestasjonen av tidlig nevroborreliose. CNS-affeksjon med encefalitt, myelitt, encefalomyelitt eller cerebral vaskulitt forekommer sjelden (<4%). Perifer nevropati som sen manifestasjon sees vanligvis i sammenheng med Acrodermatitis chronica atroficans, se egen anbefaling.
Diagnostikk: Diagnosen nevroborreliose stilles ved en kombinasjon av kriteriene 1) typiske nevrologiske symptomer 2) lymfocytose (> 5 x 106 /L) i spinalvæske og 3) påviste spesifikke Borreliaantistoffer i spinalvæsken forenelig med intratekal produksjon. NB: Serumprøve til borreliaantistoffer tas samme dag. Ved alle 3 kriterier oppfylt har man sikker nevroborreliose, mens 2 kriterier tilsier sannsynlig nevroborreliose.
For detaljer om diagnostikk, se:
- Lokale mikrobiologiske håndbøker
- Flåttsenteret.no
- Håndbok Infeksjonsmedisin OUS
Behandlingsvarighet: Vurder inntil 21 dager ved alvorlig CNS- affeksjon
Kunnskapsgrunnlag: Vi har lagt til grunn retningslinjer og anbefalinger fra henholdsvis den europeiske nevrologiske foreningen (EFNS) (Mygland et al., 2010), Sverige (Behandlingstid vid borreliainfektion, 2013; Svenska infektionsläkarföreningen, 2020), Danmark (Knudsen et al., 2018), Tyskland (Rauer et al., 2020), NICE (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) og USA (Lantos et al., 2021).
Behandlingsvalg:
Tidlig perifer nevroborreliose: Intravenøs benzylpenicillin, ceftriakson og oral doksysyklin har alle vist seg effektiv, og randomiserte studier har ikke vist forskjeller mellom de intravenøse og orale regimene. Oral behandling foretrekkes da det er billigere og mer hensiktsmessig for pasienten, og anbefales i de retningslinjene som legges til grunn her. Gravide, ammende og pasienter som ikke kan innta tabletter bør få intravenøs behandling.
Nevroborreliose med CNS manifestasjoner som encefalitt, myelitt eller encefalomyelitt er sjelden og forekommer oftest som sen sykdom. Ingen kontrollerte studier har sammenliknet effekt av intravenøs ceftriakson/cefotaksim/benzylpenicillin mot oral doksysyklin, men alle regimer antas å ha effekt. De fleste retningslinjene anbefaler intravenøs behandling med ceftriakson/cefotaksim eller benzylpenicillin, med overgang til oral behandling ved klinisk bedring. Vi har valgt å anbefale at intravenøs behandling kan vurderes ved CNS affeksjon, med overgang til oral behandling ved klinisk bedring. Høyere doser doksysyklin (400 mg/døgn) er anbefalt ved CNS affeksjon av både NICE og det svenske Vårdprogrammet. Vi har valgt å følge dette, til tross for svakt kunnskapsgrunnlag.
Behandlingsvarighet: 2-3 ukers behandling har vært vanlig i behandlingsstudier; ingen studier sammenlikner behandlingsvarighet. Anbefalingene varierer i de ulike retningslinjene og synes å være skjønnsmessig vurdert. Vi har valgt å anbefale 2 ukers behandling som standard , men at behandling opp mot 3 uker kan vurderes ved mer alvorlig CNS sykdom. Langtidsbehandling utover 3 uker har ikke vist noen tilleggseffekt og anbefales ikke.
Behandlingstid vid borreliainfektion. Stockholm: SBU. Hentet fra https://www.sbu.se/contentassets/616b4ba7c7324dcfb93c17ccddcd4af9/behandlingstid_borrelia_201305.pdf
Knudsen, J., Boel, J., Olsen, B., Benfield, T., Arpi, M., Frimodt-Møller, N., Østergaard, C. (. (2018). Antibiotika - dosering, forholdsregler og behandlingsrekommandationer håndbog. Hovedstadsregionen København: Region Hovedstaden. Hentet fra https://dskm.dk/wp-content/uploads/2018/09/Antibiotika_dosering_forholdsregler_og_behandlingsrekommandationer_h%c3%a5ndbog_regionH_2018.pdf
Lantos, P. M., Rumbaugh, J., Bockenstedt, L. K., Falck-Ytter, Y. T., Aguero-Rosenfeld, M. E., Auwaerter, P. G., ... Zemel, L. S. (2021). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Arthritis Rheumatol, 73(1), 12-20.
Mygland, A., Ljøstad, U., Fingerle, V., Rupprecht, T., Schmutzhard, E., & Steiner, I. (2010). EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis. European Journal of Neurology, 17(1), 8-16, e1-4.
National Institute for Health and Care Excellence (2018). Lyme disease. National Guideline 95 London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng95
Rauer, S., Kastenbauer, S., Hofmann, H., Fingerle, V., Huppertz, H. I., Hunfeld, K. P., ... Dersch, R. (2020). Guidelines for diagnosis and treatment in neurology - Lyme neuroborreliosis. German Medical Science: GMS E-Journal, 18, Doc03.
Svenska infektionsläkarföreningen (2020). Bakteriella CNS-infektioner Stockholm: Svenska infektionsläkarföreningen. Hentet fra https://infektion.net/vardprogram/cns-infektioner-bakteriella/
Anbefalingen gjelder for pasienter med artritt forårsaket av borreliabakterien. Pasienten bør vurderes av revmatolog. Ved betydelig leddinflammasjon etter initialbehandling kan rebehandling med intravenøst middel vurderes.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 21 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klinisk bilde og behandling: Artritt manifesterer seg som regel sent, det vil si flere måneder etter smitte. Vanligvis monoartritt, oftest kneledd, men kan affisere flere ledd og være migrerende. De fleste pasienter responderer på den initiale antibiotikabehandlingen. Rebehandling kan være nødvendig ved vedvarende betydelig leddinflammasjon, behandlingsvarighet 21-28 dager.
Diagnostikk: Typisk klinisk bilde og positiv borreliaserologi. Eventuelt påvisning av DNA fra borrelia-DNA (PCR) i leddvæske eller synovialvev.
For detaljer om diagnostikk, se:
- Lokale mikrobiologiske håndbøker
- Flåttsenteret.no
- Håndbok Infeksjonsmedisin OUS
Kunnskapskilder: Vi har lagt til grunn en anbefaling fra det svenske legemiddelverket (Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation, 2009) og en senere kunnskapsoppsummering fra SBU (Behandlingstid vid borreliainfektion, 2013) i tillegg til den britiske (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) og de amerikanske USA (de fagmedisinske foreningene for infeksjonsmedisin (IDSA), nevrologi (AAN) og revmatologi (ACR)) retningslinjene (Lantos et al., 2021).
Behandlingsvalg: Oral behandling med doksysyklin, eventuelt amoksicillin er anbefalt i de retningslinjene vi har lagt til grunn, eventuelt intravenøs ceftriakson hvis ingen av disse kan benyttes. Vi har valgt å følge disse anbefalingene. Vedrørende dosering er det diskrepans i anbefalt oral amoksicillindose mellom amerikanske retningslinjer (500mg x 3 ved både artritt og karditt), og britiske (NICE) som anbefaler 1g x 3 ved artritt, men ikke gir noen anbefaling for oral amoksicillin ved karditt. Vi har ikke funnet kliniske studier eller in vitro-studier som belyser optimal dosering. Vi velger en pragmatisk løsning med å anbefale oral amoksicillin 750mg x 3 ved både artritt og karditt.
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlaget er begrenset, og det finnes ikke studier som sammenlikner ulike behandlingsvarigheter. De britiske og amerikanske retningslinjene anbefaler 28 dagers behandling, begrunnet med redusert penetrasjon av antibiotika til synovialhinne. Den svenske kunnskapsoppsummeringen fra 2013 konkluderer med at det ikke finnes grunnlag for å anbefale lengre enn 14 dagers behandling. Vi har valgt 21 dager, da det ikke er dokumentasjon for at lengre behandling har fordeler.
Behandlingstid vid borreliainfektion. Stockholm: SBU. Hentet fra https://www.sbu.se/contentassets/616b4ba7c7324dcfb93c17ccddcd4af9/behandlingstid_borrelia_201305.pdf
Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation. Stockholm: Läkemedelsverket. Hentet 11.02.22 fra https://www.lakemedelsverket.se/48e6e7/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-borrelia.pdf
Lantos, P. M., Rumbaugh, J., Bockenstedt, L. K., Falck-Ytter, Y. T., Aguero-Rosenfeld, M. E., Auwaerter, P. G., ... Zemel, L. S. (2021). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Arthritis Rheumatol, 73(1), 12-20.
National Institute for Health and Care Excellence (2018). Lyme disease. National Guideline 95 London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng95
Anbefalingen gjelder for pasienter med mistenkt hjerteaffeksjon forårsaket av borreliabakterien.
Ved mild sykdom kan oral behandling gis fra start.
Ved symptomer eller tegn på alvorlig hjerteaffeksjon, bør pasienten legges inn på sykehus. Det anbefales da oppstart med intravenøs behandling, med overgang til oral behandling ved klinisk bedring. Se "Praktisk" for beskrivelse av symptomer på alvorlig hjerteaffeksjon.
Anbefalt behandlingsvarighet ved ukomplisert forløp (inkludert eventuell oral behandling): 14 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
BenzylpenicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
BenzylpenicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
BenzylpenicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
BenzylpenicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
BenzylpenicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Penicillin straksreaksjon
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Tidligere alvorlig reaksjon på penicillin gir økt risiko for reaksjon på andre legemidler uavhengig av klasse. Kan eventuelt henvises for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med cefalosporiner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
CeftriaksonKryssreaktivitet antagelig <1%. Kan benyttes dersom ikke alternative behandlingsregimer med antatt likeverdig effekt finnes. Gastrointestinale bivirkninger av antibiotika er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
CeftriaksonEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
CeftriaksonEldre cefalosporiner (1., 2. og 3.generasjon) anses som trygge til bruk i svangerskapet. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
CeftriaksonKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Med alvorlig hjerteaffeksjon menes AV blokk grad 3 eller annen alvorlig ledningsforstyrrelse, eller alvorlig symptomer som synkope, brystsmerter eller dyspne.
Klinikk: Borreliakarditt opptrer som regel 1-2 måneder etter infeksjon, og kan sees sammen med andre manifestasjoner av tidlig borreliainfeksjon slik som erytema migrans, nevrologiske symptomer eller artritt. Ledningsforstyrrelser er vanligste manifestasjon, og er vanligvis forbigående. Myokarditt, perikarditt og venstre ventrikkel svikt/ kardiomyopati er sjeldnere.
Diagnostikk: Typisk klinisk bilde og positiv borreliaserologi.
For detaljer om diagnostikk, se:
- Lokale mikrobiologiske håndbøker
- Flåttsenteret.no
- Håndbok Infeksjonsmedisin OUS
Behandlingsvarighet: Vurder opptil 21 dagers behandlingsvarighet ved alvorlig hjerteaffeksjon
Kunnskapskilder: Vi har lagt til grunn en anbefaling fra det svenske legemiddelverket (Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation, 2009) samt retningslinjer fra Storbritannia (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) og USA (de fagmedisinske foreningene for infeksjonsmedisin (IDSA), nevrologi (AAN) og revmatologi (ACR)) (Lantos et al., 2021). I tillegg legges til grunn Uptodateartikkel som omhandler temaet (Hu, 2021).
Behandlingsvalg: Intravenøs ceftriakson og oral doksysyklin er anbefalte behandlingsvalg. Det finnes ingen kontrollerte studier som sammenlikner disse alternativene. Kunnskapskildene anbefaler oppstart med intravenøs ceftriakson ved alvorlig hjerteaffeksjon som krever sykehusinnleggelse, og at oral behandling kan gis ved bedring eller fra start ved mild sykdom. Vi har valgt å følge disse anbefalingene. Vedrørende dosering er det diskrepans i anbefalt oral amoksicillindose mellom amerikanske retningslinjer (500mg x 3 ved både karditt og artritt), og britiske (NICE) som ikke gir noen anbefaling for oral amoksicillin ved karditt, men anbefaler 1g x 3 ved artritt. Vi har ikke funnet kliniske studier eller in vitro-studier som belyser optimal dosering. Vi velger en pragmatisk løsning med å anbefale oral amoksicillin 750mg x 3 ved både karditt og artritt.
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlag er begrenset. 14-21 dagers behandling anbefales i kildene vi har lagt til grunn. Vi har valgt å anbefale 14 dagers behandling ved ukomplisert forløp, da det ikke er dokumentasjon for at lengre behandling har fordeler.
Hu, L. (24.05.21). Lyme carditis. [Database]. Waltham, Ma.: UpToDate Inc.. Hentet 28.01.22 fra https://www.uptodate.com/contents/lyme-carditis?csi=13ff67f3-a69f-4bbc-89a4-dd428ee0ab5e&source=contentShare
Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation. Stockholm: Läkemedelsverket. Hentet 11.02.22 fra https://www.lakemedelsverket.se/48e6e7/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-borrelia.pdf
Lantos, P. M., Rumbaugh, J., Bockenstedt, L. K., Falck-Ytter, Y. T., Aguero-Rosenfeld, M. E., Auwaerter, P. G., ... Zemel, L. S. (2021). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Arthritis Rheumatol, 73(1), 12-20.
National Institute for Health and Care Excellence (2018). Lyme disease. National Guideline 95 London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng95
Anbefalingen gjelder for voksne pasienter med acrodermatitis chronica atroficans forårsaket av Borrelia burgdorferi. For andre hudmanifestasjoner av borreliose henvises til anbefalinger i nasjonal faglig retningslinje for bruk av antibiotika i primærhelsetjenesten
Anbefalt behandlingsvarighet: 21 døgn
Standardbehandling
Nedsatt nyrefunksjon
DoksysyklinDosering som ved normal nyrefunksjon.
Gravid
DoksysyklinTil og med 14. svangerskapsuke kan tetracykliner brukes etter nøye vurdering, men alternativt antibiotikum bør vurderes. Doksycyklin bør da foretrekkes på grunn av best dokumentasjonsgrunnlag. Etter 15. svangerskapsuke er tetrasykliner kontraindisert fordi tetrasyklinene inkorporeres i tannemalje (som kan føre til misfarging) og er mistenkt å påvirke beinvev hos det ufødte barnet.
Amming
Doksysyklin7-dagers kur er forenlig med amming. Liten overgang til morsmelk og felling med Ca++ i melken tilsier minimal systemisk absorpsjon. Langvarig bruk av tetrasykliner er kontraindisert i ammeperioden på grunn av en teoretisk risiko for misfarging av barnets tenner.
Behandlingsalternativer
Penicillin straksreaksjon
AmoksicillinPasienter som har hatt sikker straksallergisk reaksjon på penicillin skal ikke behandles med penicilliner. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Penicillin bivirkning
AmoksicillinReaksjonens type, alvorlighetsgrad, sikkert sammenfall i tid, nylig reaksjon, trekker i retning av at penicilliner bør unngås. Gastrointestinale bivirkninger av penicillin er vanlig, og utgjør ikke en kontraindikasjon. Kan eventuelt henvises allergolog for utredning av allergi mot betalaktam-antibiotika ved behov for behandling med penicilliner.
Mer om penicillin straksallergi og annen reaksjon på penicillin.
Nedsatt nyrefunksjon
AmoksicillinEndret dosering. Se OUS tabell for dosering av antiinfektiva ved redusert nyrefunksjon.
Gravid
AmoksicillinKan brukes. Gravide har økt eliminasjon, og det er viktig at anbefalt doseringsintervall overholdes for å sikre tilstrekkelig tid > MIC (Minimal Inhibitory Concentration).
Amming
AmoksicillinKan brukes. Overgang til morsmelk er minimal.
Klinikk: Acrodermatitis chronica atroficans (ACA) er en sen manifestasjon av borreliose karakterisert av langvarig utslett med misfarget og atrofisk hud på ekstensorside av hender/føtter. Kan være assosiert med nevropati.
Diagnostikk: Typisk klinisk bilde og positiv serologi for Borrelia burgdorferi. Høye IgG nivåer er typisk ved ACA. Hudbiopsi for påvisning av borrelia-DNA (PCR) kan være aktuelt.
For detaljer om diagnostikk, se:
- Lokale mikrobiologiske håndbøker
- Flåttsenteret.no
- Håndbok Infeksjonsmedisin OUS
Kunnskapskilder: Vi har lagt til grunn en anbefaling fra det svenske legemiddelverket (Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation, 2009), samt retningslinjer fra Storbritannia (National Institute for Health and Care Excellence, 2018) og USA (de fagmedisinske foreningene for infeksjonsmedisin (IDSA), nevrologi (AAN) og revmatologi (ACR)) (Lantos et al., 2021).
Behandlingsvalg: Oral doksysyklin er anbefalte behandlingsvalg i de kunnskapskildene vi har lagt til grunn. Oralt penicillin (amoksicillin eventuelt fenoksymetylpenicillin) er alternativ, da i relativt høydose på grunn av antatt redusert penetrasjon til inflammert hud.
Behandlingsvarighet: Kunnskapsgrunnlag er begrenset. 21-28 dagers behandling anbefales i kildene vi har lagt til grunn. Vi har valgt å anbefale 21 dagers behandling, da det ikke er dokumentasjon for at lengre behandling har fordeler.
Läkemedelsbehandling av borreliainfektion – ny rekommendation. Stockholm: Läkemedelsverket. Hentet 11.02.22 fra https://www.lakemedelsverket.se/48e6e7/globalassets/dokument/behandling-och-forskrivning/behandlingsrekommendationer/behandlingsrekommendation/behandlingsrekommendation-borrelia.pdf
Lantos, P. M., Rumbaugh, J., Bockenstedt, L. K., Falck-Ytter, Y. T., Aguero-Rosenfeld, M. E., Auwaerter, P. G., ... Zemel, L. S. (2021). Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA), American Academy of Neurology (AAN), and American College of Rheumatology (ACR): 2020 Guidelines for the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Lyme Disease. Arthritis Rheumatol, 73(1), 12-20.
National Institute for Health and Care Excellence (2018). Lyme disease. National Guideline 95 London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng95
Sist faglig oppdatert: 05. april 2022